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LIMITES EXTERNOS
PERINE0
LIMITES INTERNOS
Ramos isquiopubianas
Tuberosidad isquitica Ligamento sacrotuberoso, sacro y coxis Musculo elevador del ano Piel y tegumentos
FASCIAS
TRINGULOS
M. isquiocavernoso
Cltoris
Uretra
Vagna Tuberosidad Isquitica
M. bulbocavernoso
Ligamento sacrocitico
M. transverso superficial
Fosas isquiorrectales
Isquiocavernoso
VASCULARIZACIN
Arteria dorsal del cltoris
A. perineal
A. Pudenda interna
Arteria perineal
INERVACIN
Nervio perineal
MSCULOS
MUSCULOS ORIGEN INSERCION IRRIGACION INERVACION BULBOCAVERNOSO Tendn central Tuberosda d Isquiatica Tuberosid ad isquitica Rafe anococcgeo Ramas isquiopubi ca Cuerpo cavernoso y L. del Clitoris Snfisis del pubis Tendn central Rafe medio Pudenda interna Pudenda interna -Perineal profunda Hemorroidal Inferior Pudenda interna Nervio perineal Nervio perineal Pudendo interno Nervio anal (S3 y S4) Nervio perineal
ISQUIOCAVERNOSO
TRANSVERSO S.
Rafe anovaginal
DIAFRAGMA PELVICO
Es una divisin msculo tendinosa en forma de
embudo Sirve de punto de fijacin Formado por el elevador del ano , coccgeo, piriforme y obturador interno Pasa la uretra, vagina y el recto
importante del diafragma Constituido por dos pociones: 1. P. anteromedial: M. pubococcigeo 2. P. posterolatral: M. iliococcgeo
MUSCULO PUBOCOCCIGEO
Origen: borde superior de la
MUSCULO PUBOCOCCIGEO
MUSCULO ILIOCOCCGEO
Origen: espinas citicas del arco
tendinoso
Insercin: cccix y da fibras que
y vagina; interviene en la defecacin, miccin , contraccin vaginal y mantiene la esttica de visceras huecas
IRRIGACIN
Hipogstrica Rama anterior
Hemorroidal
Pudenda interna: Perineal
Dorsal del
cltoris
INERVACIN
COCCGEO
msculo par, triangular. Constituye la porcin posterior del diafragma plvico. Origen: vrtice de la espina citica. Recorrido: de forma oblicua hacia atrs. Insercin: cara inferior y posterior del sacro y del cccix. Funcin: sostn, y vasculacion del cccix. Irrigacin: arteria sacra lateral, rama de la hipogstrica. Inervacin: IV del nervio sacro.
PIRIFORME
Es de forma triangular
Se sita junto a la pared posterior de la pelvis menor. Origen: el sacro Inserta: trocnter femoral.
OBTURADOR INTERNO
Tiene forma de abanico Recubre la pared lateral de la pelvis. Las fascias plvicas que la recubren, forman el arco tendinoso
brinda sostn y apoyo al elevador del ano.
hipodinamias. Debe evitarse que la parturienta puje antes de completar la dilatacin total
En el segundo periodo:
Se debe evitar la hipodinamia y el expulsivo prolongado Durante el desprendimiento de la cabeza fetal, la pte debe evitar el
pujo
EPISIOTOMIA
OBJETIVO
Impedir los desgarros del piso plvico y vulvo-
vagino-peritoneales
Abreviar la duracin del periodo expulsivo
Disminuye la compresin de la cabeza del feto
REQUISITOS
Operador cmodo
Asepsia y antisepsia Instrumental adecuado
Anestesia
Conocimiento de la tcnica Qx Sutura adecuada
Hemostasia
Cierre por planos
INDICACIONES MATERNAS
Abreviar el expulsivo y la intensidad de los esfuerzos de pujo (M. valsalva forzada) importante en las sigtes patologas: Hipertensin arterial Pre-eclampsia y eclampsia H endocraneana y patologas vasculares del SNC H ocular Cardiopatas Neuropatas
INDICACIONES FETALES
Macrosomia, Prematurez, feto por RCIU, sufrimiento fetal agudo en el 2do periodo del parto, presentacin podlica, presentacin ceflicos en variedades
CONTRAINDICACIONES
Relajacin y flacidez del piso plvico P.P elstico, sin inminencia de desgarro durante el desprendimiento Enf granulomatosas activas Condilomatosis florida con extenso compromiso vulvoperineal Fistulas recto-perineales Antecedentes de perineoplastia Ca ano-rectal
APLICACIN Y TECNICA
TEMPRANAMEN TE Perdida sangunea puede ser importante mediolateral
TARDIAMENTE
Una vez observado que la presentacin esta apoyada en el piso plvico en estacin de +2, al final o inicio de la contraccin distiende y adelgaza la cua perineal, entre abriendo el ano y la horquilla vulvar a travs de la cual se visualiza un dimetro de 3-4 cm de la presentacin fetal.
Angulacin de sus hojas permite realizar el corte del cuerpo perineal de manera cmoda Al no ser punzante, evita penetrar y lesionar la luz rectal La hoja ant o int termina en un borde transversalmente romo
TIPOS DE EPISITOMIA
INSICION MEDIANA
Horquilla vulvar post Direccin medial corta el rafe medio extendindose hasta las
MEDIO-LATERAL
Horquilla vulvar post
Se orienta el sitio de la incisin (D-I) en un ngulo 45 en
una lnea imaginaria que pasa por el borde ant mucocutnea del ano
MEDIANA
Corte limpio Perpendicular a la cua
MEDIO-LATERAL
> perdida sangunea Corte oblicuo a las fibras
perineal Sangrado escaso Reparacin fcil y anatmica < cant sutura < fibrosis < dolor post Qx y coital
musc de la cua perineal + dificultad para reparar > cant sutura > fibrosis > dolor post Qx y coital
INDICACIONES (MEDIANA)
Presentacin ceflica, vrtice, variedad ant Feto con peso estimado como promedio
amplia Comprobado bienestar fetal en el expulsivo adecuada act uterina y pujos eficientes
COMPLICACIONES
INMEDIATAS
DESGARROS Y PROLONGACIONES
La prolongacin se extiende tanto en sus vrtices como en la profundidad de la incisin pero siguiendo siempre la misma orientacin de la lnea de corte
Los desgarros se clasifican del I - IV Grado I: Compromiso de la piel o mucosa vaginal Grado II: Compromete piel, mucosa, msculos perineales superficiales respetando el esfnter externo Grado III: compromete el esfinter externo del ano Grado IV: compromete la mucosa anal
SANGRADOS
En el caso de la medio lateral que se practica precozmente
o que se prolongan Hay posibilidades de pinzar y ligar directamente los vasos grandes que sangran cuando se demora el nacimiento de la cabeza
DOLOR Cuando no esta asociado a hematomas, es te
intensidad moderada a leve, cede con analgsicos suaves y a baos de asientos con soluciones astringentes fras
HEMATOMA
con prolongaciones Aparece tempranamente Dolor perineal intenso y mas subyacente de crecimiento rpido Hematoma que compromete episio drenar inmediatamente
MEDIATAS
INFECCION Aparece entre las 48 y 72 hrs sig.
celulitis altamente sintomtica Pocos casos evoluciona a un absceso que amerita el drenaje y cierre por segunda intencin Los antibiticos deben cubrir gram y estafilococo.
TARDIAS FIBROSIS Mas frecuente con las medio laterales sobre todo las que se prolongan Cuando se utiliza el material de sutura inadecuado o en cantidades exageradas FISTULAS Resulta de una episio mediana prolongada hasta la luz rectal, cuya reparacin fue inadecuada o por infeccin secundaria.
EPISIORRAFIA
DEFINICION
Tcnica quirrgica, para la reparacin de los tejidos del
perine, debido a lesiones causadas por un desgarro o por episiotoma, durante el parto.
Se realiza una vez completado el alumbramiento y
Episiotoma
TENER EN CUENTA
Previo anestesia con lidocaina Se prefieren suturas reabsorbibles Catgut cromado 2/0, para los planos muscular, mucosa y submucosa El cromado 0, para el esfnter y su fascia El cromado intestinal 3/0, para mucosa rectal. Aguja CT1. Exposicin manual del canal del parto.
CLASIFICACIN
Asegura la hemostasia.
Mucosa vaginal se afronta, con puntos continuos cruzados. Se evita suturar carunculas himeneales. Se sutura posterior anterior y se anuda.
sin cruzar.
Se evita piel. Hasta llegar al vrtice perineal inferior .
anuda.
rectal.
derecho con extremo inferior izquierdo, y extremo superior izquierdo con extremo inferior derecho.
Al termino de reparacin
EPISIORRAFIA MEDIANA
CUIDADOS
Aplicar compresas de hielo en el perin.
EVIDENCIA ACTUAL
Falla en la prevencin del dao perineal
Aumenta el sangrado Aumenta dolor post operatorio No mejora los resultados peri natales Aumenta el tiempo quirrgico