Polticas Mundiales en Salud (1993 - B.M.
MEJORAR EL GASTO
PBLICO EN SALUD
Financiamiento y Prestacin
Asegurada de un conjunto de
servicios clnicos esenciales
Reduccin Gasto Pblico
Financiamiento y aplicacin
conjunto medidas Salud
Pblica.
Mejoramiento de la GESTION
DE LOS SERVICIOS DE
SALUD ESTATALES
Autonoma Institucional,
descentralizacin,
subcontratacin.
PROMOVER LA
DIVERSIDAD Y LA
COMPETENCIA
Fomento de los SEGUROS
Mejorar la sociales o privados
Salud
Fomento a los proveedores
de servicios e insumos /
competencia
Generar y difundir
Fomentar entorno: Unidades Informacin sobre
Familiares Mejoren la Salud desempeo / acreditacin
Adopcin Polticas de
crecimiento econmico que
beneficien los ms pobres
Aumentar inversiones
Educacin/nias
REFORMAS A LOS SISTEMAS DE SALUD
EN LATINOAMERICA
Las reformas al sector salud en nuestros
pases se han centrado en:
a) Cambios estructurales
b) Cambios financieros
c) Ajustes en la prestacin de los servicios
d) Cambios en la organizacin de los
Sistemas de Salud
LA LEY 100
23 DE DICIEMBRE DE 1993
 LEY 100
23 de diciembre de 1993

Sistema de Seguridad Social Integral

Sistema General de Pensiones
Sistema General de Seguridad Social en Salud
Sistema General de Riesgos Profesionales
Servicios Sociales Complementarios

Servicio Pblico, Obligatorio, Esencial

Salud Pensiones

Transformacin de la Seguridad Social y del SNS

 Ley 100 , diciembre 23 de 1993

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL

COMPLEMENTARIOS
PROFESIONALES

SERVICIOS
RIESGOS

SOCIALES
EFICIENCIA, UNIVERSALIDAD, SOLIDARIDAD,
INTEGRALIDAD, UNIDAD, PARTICIPACIN
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
MINPROTECCIN SOCIAL
S N
u a F d
CONSEJO NACIONAL DE o e
p c
e SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD n Y
i
r o d S
i o o G
n a
n a $$$ l
N i r
t l EPS EPS EPS $$$ a
e a d
n c a n
d t
d e i r
e Afiliados Afiliados o i
n S R. Contributivo R. Subsidiado n d a
c a a a
i l l d
a u IPS IPS
IPS IPS IPS IPS IPS
d
 PRINCIPIOS
CONSTITUCIONALES
EFICIENCIA

UNIVERSALIDAD

SOLIDARIDAD
 Ley 100
Planes de Beneficios
PAB
POS-C
POS-S
ECAT
ATENCIN INICIAL
DE URGENCIAS
 Planes Adicionales de Salud
PAS
1. Opcionales y voluntarios
1. Planes 2. Pago adicional
complementarios 3. Afiliacin obligatoria R.C.
4. Oferentes
2. Medicina
EPS
prepagada
Entidades adaptadas
3. Plizas de seguros Medicina prepagada
Empresas de seguros
 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
Artculo 162

El sistema crea las condiciones de acceso a un Plan

Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio
nacional antes del ao 2.001

Este plan permitir la proteccin integral de las familias a la

maternidad y enfermedad general, en las fases de promocin y
fomento de la salud y la prevencin, diagnstico, tratamiento
y rehabilitacin para todas la patologas, segn la intensidad
de uso y los niveles de atencin y complejidad que se definan

El Contenido del Plan est regulado por el

Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
 DOCUMENTOS PARA AFILIACIN
Decreto 1703 de 2002

1. Cnyuge: Registro de matrimonio

2. Compaera (o) permanente: Declaracin
juramentada de convivencia.
3. Hijos, padres, parientes: Registros civiles
4. Estudiantes: Certificado del establecimiento
educativo: Edad, escolaridad, perodo y dedicacin
acadmica
5. Hijos > 18 aos incapacitados permanentes:
Certificado Junta de Calificacin de Incapacidades
6. Dependencia econmica: Declaracin juramentada
 POS
CONTRIBUTIVO
 AFILIADOS
REGIMEN CONTRIBUTIVO

Trabajadores con contrato

Servidores pblicos
Pensionados y jubilados
Trabajadores independientes con
capacidad de pago (= > 1 SMMLV)
Madres comunitarias
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD

No se atienden actividades,
procedimientos e
intervenciones
excludas
Estticas
Cosmticas
Suntuarias
 EXCLUSIONES

1. Ciruga esttica o con fines de

embellecimiento
2. Trat. nutricionales con fines estticos
3. Tratamientos para infertilidad
4. Trat. no reconocidos por asociaciones
mdicas o trat experimentales
5. Trat. o curas de reposo o sueo
6. Medias elsticas, corss, fajas, sillas de
ruedas, plantillas, zapatos ortopdicos y
lentes de contacto
7. Medicamentos que no estn en el
manual de medicamentos y teraputica
8. Tratamientos con drogas experimentales
9. Trasplantes de rganos, excepto los 5
autorizados
10. Psicoterapias individual y prolongada y
psicoanlisis
11. Periodoncia, ortodoncia y prtesis
12. Trat. de vrices con fines estticos
13. Trat. para enf. crnicas, degenerativas,
carcinomatosis, traumticas o
terminales
14. Actividades, procedimientos e
intervenciones educativas,
instruccionales o de capacitacin
durante la rehabilitacin
15. Actividades, procedimientos e
intervenciones no autorizados
ENFERMEDADES DE ALTO COSTO
CATASTRFICAS O RUINOSAS

1. Quimioterapia y radioterapia
2. Trasplantes y dilisis renal
3. SIDA y sus complicaciones
4. Trauma mayor
5. Unidad de Cuidados Intensivos
6. Tratamiento quirrgico del corazn y SNC
7. Tratamiento quirrgico de enfermedades
genticas y congnitas
8. Reemplazos articulares
 POS - S
SUBSIDIADO
 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO
POS-S

Niveles 2001
Secundario
100% Terciario No
prestaciones
"Enf. Ruinosas" econmicas
98

P
50% O 95
97

S
PAMI
 PRIORIZACIN PARA AFILIACIN
RGIMEN SUBSIDIADO
POBLACIN POBRE Y VULNERABLE
Poblacin
1. Recin
1. Mujeres embarazadas o lactantes
nacidos
2. Nios < 5 aos
2. Menores
3. Discapacitados
desvinculados
del conflicto
4. Mujeres cabeza de familia
armado 5. Tercera edad
3. rea rural 6. Desplazados forzados
4. Indgenas 7. Familiares madres comunitarias
5. rea urbana 8. Desmovilizados
Acuerdo 253
 SISBEN
SISTEMA DE SELECCIN DE BENEFICIARIOS
PARA PROGRAMAS SOCIALES

Encuesta de caracterizacin socio-econmica

Para todos los sectores sociales
Responsable el Alcalde
Puntaje: 1 a 100 Niveles Sisben
Comit Tcnico
Vigilancia
SISBEN
NIVEL ZONA URB ZONA RUR
1 0 - 36 0 - 18
2 36 - 46 18 - 30
3 47 - 58 30 - 45
4 58 - 69 45 - 61
5 69 - 86 61 - 81
6 86 - 100 81 - 100
 LISTADO CENSAL
1. Poblacin infantil abandonada
2. Poblacin indigente
3. Poblacin desplazada forzada
4. Comunidades indgenas
5. Poblacin desmovilizada
6. Familiares madres comunitarias
7. Tercera edad en ancianatos
8. Poblacin rural migratoria
9. Poblacin ROM: Gitanos
Acuerdo 244
 EVENTOS CATASTRFICOS Y
ACCIDENTES DE TRNSITO
ECAT

SOAT
Seguro que ampara daos corporales
en accidentes de trnsito
Conductores
Pasajeros
Peatones
 SOAT
* Gastos de Transporte
Hasta 10 SMD
* Servicios Mdicos Quirrgicos
Inicialmente hasta 500 SMD: Aseguradora
Adicionalmente hasta 300 SMD: FOSYGA
Luego asumen EPS, ARS, ARP, MP, responsable
* Incapacidad permanente
Hasta 180 SMD
* Muerte
600 SMD
* Gastos Funerarios
Hasta 150 SMD
 SOAT

* Vehculo sin SOAT

Multa de 10 SMD cada vez

* Incapacidad temporal
ARP: Accidente de trabajo
EPS: No accidente de trabajo

* 3% de primas SOAT
Campaas de prevencin vial nacional
ATENCIN INICIAL DE URGENCIAS

1. Estabilizar signos vitales

2. Hacer impresin diagnstica
3. Definir el destino del paciente
Nivel de atencin
Grado de complejidad
Principios ticos y normas
4. Solicitar autorizacin a la EPS o ARS

Decreto 047 de 2000, artculo 10

Decreto 783 de 2000, artculo 12
ATENCIN INICIAL DE URGENCIAS

ZAPATERO A TUS ZAPATOS

Mdicos y enfermeras no demorar la
atencin por
w Carn de afiliacin
w Tipo de pagador
w Carn del SOAT
w Estado de embriaguez
w Otros motivos
 SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

POBLACIN COLOMBIANA Afiliacin Asegurador Plan Prestador Plan

Servicios Privados
Entid.
Evasores Seguros Privados
Privadas
Sistemas Medicina Prepagada

V l P
a S E
Pobres: Sisben III y IV Sisben
n d L ? S
I y II no afiliados
c o S E
u s

R
S
Pobres y vulnerables afiliados: e P A
u
Sisben I y II, segn grupos g A O I
b
prioritarios Listados i R S P
s
censales m S - S
i
e S
d
n

R C
Trabajadores con contrato P B
e o
Trabajadores independientes g n E O I
Empleados pblicos i t P S P
Pensionados m r S - S
Madres comunitarias e i C
n b
 FINANCIACIN
REGIMEN CONTRIBUTIVO

1. Cotizaciones
2. Cuotas moderadoras y copagos
3. UPC adicionales
4. Soat
5. Intereses
COTIZACIN SALUD
Artculo 204

12% del salario

8% Empleador
4% Trabajador
Distribucin
1.0% Punto Solidaridad para Rgimen Subsidiado
0.41% Promocin Salud
0.25% Incapacidades por enfermedad general
10.34% Plan Obligatorio de Salud

IBC: 1 - 20 SMM
 UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIN
UPC

El Sistema de Seguridad Social en Salud paga a

la EPS por la organizacin y garanta de la
prestacin de los servicios incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud, por cada afiliado, un
valor percpita denominado UPC
Artculo 182

La UPC ser definida por el Consejo

Nacional de Seguridad Social en Salud
UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIN
UPC

Se establece en funcin de

El perfil epidemiolgico
Los riesgos cubiertos
Los costos de los servicios
Cules son mis deberes en la
Seguridad Social en Salud?
 DEBERES DE LOS AFILIADOS
ARTICULO 160

1. Procurar el cuidado integral de su salud y de su comunidad

2. Afiliarse con su familia
3. Facilitar el pago y/o pagar las cotizaciones
4. Suministrar informacin sobre su salud e ingresos
5. Vigilar el cumplimiento de las obligaciones de los empleadores
6. Cumplir las normas
7. Cuidar y hacer uso racional de los diferentes recursos,
servicios, prestaciones sociales y laborales
8. Trato digno al personal de salud y respetar la intimidad de los
dems pacientes
Cules son mis derechos en
la Seguridad Social en Salud?
 DERECHOS DE LOS AFILIADOS
ARTICULO 159

Atencin de los servicios del POS

Atencin de urgencias en todo el pas

Escogencia y traslado de EPS e IPS

A participar en asociaciones, representaciones, veedura y

en las diferentes entidades del Sistema
 IMPLICACIONES

Empresas de salud

Instituciones centradas en el cliente

Mejoramiento continuo

Sistema de Salud Prepagada

Reacomodamiento del sector

COBERTURA DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
POR QUINTILES DE INGRESO
1993 - 1997

QUINTIL 1993 (%) 1997 (%)

1 4.3 47.1
2 11.7 53.4
3 21.8 58.3
4 33.8 61.7
5 46.9 65.4
TOTAL 23.7 57.2
 POBLACION COLOMBIANA AFILIADA
AL SGSSS 2006
PERSONAS *COBERTURA
REGIMEN
AFILIADAS

CONTRIBUTIVO 16.029.505 36.43%

SUBSIDIADO 20.107.223 45.70%
TOTAL AFIL. SGSSS 36.136.728 82.13%

REGIMENES ESPEC. 1.910.351 4.34%

TOTAL AFIL. SALUD 38.038.079 86.45%
POBLACION SIN COBERTURA 5.961.921 13.55%
* Sobre 44 millones de habitantes