CIRUGÍA

LAPAROSCÓPICA
RESIDENTE : Juan Solorzano Pacheco
 ◦ Lápara : Abdomen 1
◦ Skopein: Examinar
◦ Examinar la cavidad abdominal mediante un
laparoscopio
Definición

Técnica diagnostica
terapéutica y basada en
sistemas de visión y
manipulación especiales
(Trocar) introducidos a la
cavidad abdominal,
reemplazando de esta
forma la visión directa del
cirujano por un sistema óptico
de visualización directa a
distancia.
Antecedentes Históricos
◦ Abulcasis Siglo X
◦ Desormeaux : primer endoscopio portatil el 29 de
noviembre de 1843

•Vejiga
•Cervix
•Utero
◦ Stein en Frankfurt : 1874  Fotoendoscopio
◦ Nitze 1878

Lámpara
incandescente

Cistoscopía
◦ Kelling: 1902
◦ Visualizo cavidad abdominal
 Laparoscopia en humanos

◦ Jacobeus: 1919  “Laparoscopia”

◦ Steiner: 1924  “Abdominoscopia”

◦ Redi: 1925  “Splacnoscopia”

◦ Fervers: 1933  primera adherensiolisis abdominal
laparoscópica

◦ Boesch: 1936  primera esterilización tubárica

◦ Palmer: 1944  Reconoció que la presión intraabdominal no
debería exceder de 25 mmHg.

◦ Fourestier: 1952  Fuente de luz de fibra de vidrio, que producía

luz intensa a bajas temperaturas.

◦ Hopkins: 1953  Lentes en barra, el cual proporcionó imágenes de

mayor claridad, brillo y color.

◦ Kurt Semm: 1960  Desarrollo un insuflador automático con

monitor depresión y sistema de irrigación, el aplicador Endoloop,
tijeras de gancho, disector de tejidos y el entrenador pélvico,
◦ Salpingoclasia, salpingostomía, biopsias, disección de tumores,
apendicectomías, etc.
◦ El mayor avance fue el invento de la videocámara
computarizada en 1985
◦ Eric Mühe 1985  Realizó la primer colecistectomía
laparoscópica

◦ Mouret y Dubois en París

◦ McKernan y Saye en Georgia
◦ Reddick y Olsen en Tennessee
◦ Cuschieri y Nathanson en Escocia
◦ Leopoldo Gutiérrez: 1990  Primer colecistectomía en
América Latina.
◦ En la actualidad se han realizado numerosos procedimientos
laparoscopicos como:

◦ apendicectomías, linfadenectomías, histerectomías, nefrectomías,

hernioplastías, esplenectomías, vagotomías, cirugía de intestino delgado
y grueso, estómago, esófago, etc.
 VENTAJAS Y
DESVENTAJAS
VENTAJAS DE LAPAROSCOPÍA
◦ No herida dolorosa y grande

◦ ↓ complicaciones respiratorias por ↓ de reposo y dolor

◦ ↓ complicaciones relacionadas con herida, desaparecen

las
hernias y las dehiscencias incisionales.

◦ El instrumental de disección es pequeño y delicado

◦ La operación se realiza dentro de límites cerrados de una cavidad

corporal, lo que evita el enfriamiento, desecación, manipulación
excesiva y separación forzada de órganos internos.

◦ La recuperación completa de la actividad es mas rápida.

17
DESVENTAJAS DE LAPAROSCOPÍA
◦ Generales y Organizativas

◦ Tiempo: más lentas, sobre todo cuando se incluye el tiempo de preparación.

◦ Habilidad: es necesaria una formación especializada en estas técnicas.

18
◦ Fisiológicas y patológicas

◦ Un neumoperitoneo exagerado puede comprimir el diafragma y la base

de los pulmones, con hipoxia postoperatoria.

◦ Las adherencias previas pueden impedir la obtención de

un
neumoperitoneo.

◦ Existe el riesgo de embolia gaseosa, aunque es muy escaso.

◦ Se pierde la información táctil, lo que es importante en

la evaluación de algunos trastornos localizados.

◦ El control preciso de la hemorragia es mas difícil.

◦ Extracción de órgano

19
CONTRAINDICACIONES
◦ Absolutas Relativas
◦ Peritonitis gralizada avanzada
⦿ Antecedentes de cx abdominal o pelviana
◦ Distensión abdominal masiva
⦿ Antecedentes de peritonitis gralizada
◦ Obstrucción Intestinal

◦ Hernia irreductible ⦿ Obesidad

◦ Coagulopatía no tratada ⦿ Enfermedad cardiopulmonar avanzada

◦ Shock hipovolémico
⦿ Embarazo
◦ Incapacidad para tolerar la cirugía

◦ Inexperiencia del cirujano ⦿ AAA o arteria ilíaca

20
INSTRUMENTOS
Laparoscopio
◦ Metálicos

◦ Tamaño: de 2, 3.5, 5, 7 y 10 mm de
diámetro
◦ Cavidad abdominal: 10 mm

◦ Extremo plano u oblicuo

◦ Plano: 0°
◦ Oblicuo: 30 ° o 45 ° o 70 °
◦ Existen 70° y 80° hasta 135°

22
Monitor

•Monitor: se requiere de un monitor de

al menos 700 líneas de resolución
•Se recomienda pantallas de 19
pulgadas

23
TROCARES
 Descripción
◦ Deshechables y reutilizables
◦ Componentes en común:
◦ Camisa o cánula.
◦ Punta o punzón
◦ Sistema de Llenado
◦ Llave de insuflación

27
◦ La camisa constituye el canal de trabajo.
◦ Diámetros de 2,3,5,7,9,10,11,12,15 e incluso de 30 mm.
◦ Longitudes de 7.5, 10 a 15 cm.
◦ Instrumentos que permiten el acceso a
la cavidad abdominal parala de
introducción endoscopios e
instrumentos

◦ Todos tiene conductos de aire, válvulas y

seguros para mantener el neumoperitoneo.
Trócares reutilizables de
varios tamaños.
Trócares desechables de varias marcas.
INSTRUMENTA
L
Pinza endoscópica
Partes de una pinza endoscópica
◦ El Mango.-
◦ Se fabrican de plástico o metal

◦ Pueden tener sistemas para mantenerlos cerrados (cremallera de fijación o rachet)

◦ Conector para coagulación o no.

◦ Además pueden tener un sistema para rotación.

⦿El Tubo o Camisa.-
› Las camisas de las pinzas y tijeras pueden ser de metal o aislada

› Disponer o no de conector para corriente monopolar

› Medir 30, 36 o 43 cm.

› Tener 5 o 10 cm de diámetro exterior.

◦ El Insert (Inserto o Punta).- Es el dispositivo de trabajo, este puede ser cambiado para
adaptarnos a las necesidades de cada caso.
Puntas de instrumental
(disectores, tijeras, pinzas
de agarre, gancho…)
Mangos y puntas de instrumental
37
◦ Tienen la finalidad de sujetar en una determinada posición o de
traccionar los tejidos

◦ Son en su mayoría giratorios en 360 y cuentan con seguro en sus

asas.

38
Portaclips y aplicadores de grapas
◦ “Endoclips”
◦ Son finas láminas metálicas que se aplican dobladas sobre sí mismas con el fin de ocluir estructuras tubulares.

◦ Pueden ser de diferentes tamaños (“medium” o standard, “small” y “large”) y se aplican con pinzas
llamadas portaclips
Aplicadores de clips
reutilizables de 10 y 5 Detalle de los extremos,
mm donde se encaja la carga
desechable
Aplicadores de clips
desechables de diversas
marcas
Dispositivos de coagulación
◦ Monopolar.- barata y fácil de modular pero mas probabilidad de lesión
térmica.

◦ Bipolar.- menos probabilidad de lesión térmica

42
◦ Disectores: el disector Maryland se caracteriza por la curva y fineza
de sus asas; también está el de Mixter con ángulo recto y el de Kittner.

◦ Instrumentos de corte: reutilizables o desechables.

◦ Sutura: el portaagujas de Dorsey tiene superficies cortantes en la

parte proximal y la distal es para sujetar agujas; Reddick tiene asa en
punta de diamante.

◦ Irrigacion y aspiracion: diámetros van de 3-10mm y sus longitudes

de 30-45mm.

◦ Grapadora: se clasifican en grapado único y de disparo multiple, en

lineares y circulares; son grapas de titanio.

43
Portaclips y aplicadores de grapas
◦ “Endoclips”
◦ Son finas láminas metálicas que se aplican dobladas sobre sí mismas con el fin de ocluir estructuras tubulares.

◦ Pueden ser de diferentes tamaños (“medium” o standard, “small” y “large”) y se aplican con pinzas
llamadas portaclips
Aplicadores de clips
reutilizables de 10 y 5 Detalle de los extremos,
mm donde se encaja la carga
desechable
Aplicadores de clips
desechables de diversas
marcas
LAPAROSCOPIA
DIAGNOSTICA
Y
TERAPÉUTICA
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
◦ Laparoscopia diagnostica: Técnica o intervención Laparoscópica con fines de explorar y estudiar los
órganos y aparatos.

◦ La Laparoscopia Diagnostica se emplea para evaluar: el dolor abdominal agudo y crónico, a pacientes
críticos con examen abdominal inconcluyente, patologías hepáticas diversas, ascitis, la estadificación de
enfermedades neoplásicas malignas intraabdominales, trauma abdominal, procesos de origen
ginecológico y en cirugía pediátrica.
Indicaciones
 Las contraindicaciones de Laparoscopia
Diagnóstica son:
■Absolutas: Relativas:
◦ Inestabilidad hemodinámica persistente
• Cirugía abdominal previa
◦ Estado de Choque
• Infección de pared abdominal
◦ Sepsis • Hipertensión Portal
◦ Peritonitis • Obesidad extrema
• Hernia hiatal
◦ Obstrucción Intestinal • Cardiopatía isquémica
◦ Trastornos graves de la coagulación no corregida • Paciente no cooperador
• Trastornos de la coagulación corregida
◦ Grandes Tumores abdomino-pelvicos(Cáncer
■ abdominal)
◦ Enfermedades cardiorrespiratorias severas(ASA IV)
◦ Hernia externa irreducible
 LAPAROSCOPIA TERAPEUTICA
◦ Definición: La Laparoscopia terapeutica es la técnica quirúrgica que permite el acceso al
abdomen a través de incisiones pequeñas.

◦ ANESTESIA:
◦ La mayoría de los procedimientos laparoscopicos terapéuticos son realizados con anestesia general, sin
embargo una laparoscopia diagnostica puede ser realizada sin mayores inconvenientes con anestesia
local. La cooperación del paciente es fundamental cuando este procedimiento se realiza con anestesia
local, por lo que no debe realizarse en pacientes muy jóvenes o pacientes poco cooperativos.
Procedimientos
VENTAJAS
◦ Minimiza el trauma quirúrgico
◦ Menor pérdida sanguínea.
◦ Menor edema tisular y visceral.
◦ Menor alteración endocrina y metabólica.
◦ Menor reacción inflamatoria e inmunitaria de los tejidos.
◦ Menor posibilidad de adherencias postoperatorias.
 Ventajas de la recuperación post
operatoria

◦ Preservación del peristaltismo por menor manipulación

intestinal.
◦ Disminución del riesgo de infección.
◦ Postoperatorio menos doloroso.
◦ Menor tiempo de hospitalización.
◦ Menor tiempo de convalecencia y recuperación.
◦ Menor impacto estético.
Desventajas

◦ Inversión económica elevada en equipos de alta tecnología.

◦ Instrumental quirúrgico más caro.
◦ Preparación y entrenamiento de profesionales.
◦ El periodo de formación es mayor que en la cirugía convencional.
◦ El grado de desarrollo de la cirugía laparoscópica en los distintos
hospitales es muy desigual
SELECCION Y PREPARACION
DE LOS PACIENTES
◦ Los pacientes deben ser cuidadosamente evaluados
antes de la operación para determinar su elegibilidad para un abordaje
laparoscópico.

◦ La selección de pacientes y la preparación para un procedimiento

laparoscópico es el primer paso para asegurar un resultado exitoso.
 Contraindicaciones

◦ Pacientes con múltiples cirugías previas.

◦ En general las contraindicaciones vienen dadas por el paciente de
alto riesgo, cuyo problema principal lo constituye el
neumoperitoneo.
◦ El tamaño de la pieza a extirpar puede ser un factor limitante en la
cirugía.
Contraindicaciones
◦ Es importante destacar que los beneficios documentados del abordaje
laparoscópico como una recuperación postoperatoria acelerada y mejor estética
no justifican la exposición del paciente a un mayor riesgo de algún resultado
adverso por la cirugia.
 Contraindicaciones Absolutas
1. Choque hipovolémico:

◦ Poco probable que toleren la disminución de retorno venoso

causada por el neumoperitoneo.
◦ Procedimiento abierto mas rápido
◦ Contraindicado en pacientes con importante sangrado abdominal
debido tanto a la hipovolemia como a cuestiones técnicas.
2. Inestabilidad hemodinámica:

◦ Hipovolemia, función cardiaca deprimida, sepsis no son

buenos candidatos para laparoscopia.
◦ Los efectos de neumoperitoneo son poco
tolerados por los pacientes ya comprometidos desde el
punto de vista cardiovascular.
3. Distensión abdominal masiva

◦ Probabilidad de perforación del intestino.

◦ Disminuye el espacio de trabajo para el cirujano.
4. Incapacidad para tolerar una laparotomía

◦ Los pacientes que no son candidatos a una

laparotomía debido a la enfermedad sistémica grave no debe ser
considerado para procedimientos laparoscópicos.
5.- Inexperiencia del cirujano:

◦ Si el cirujano no tiene la formación adecuada, el

procedimiento no debe ser intentado.
◦ Las habilidades laparoscópicas avanzadas son
necesarias para completar con éxito muchos de los
procedimientos.
Contraindicaciones Relativas
1. La peritonitis generalizada con origen no identificado:
Dificultad exploración abdominal.

2. Enfermedad cardiopulmonar avanzada:

Los efectos de cardiopulmonares neumoperitoneo.
3. Procedimientos laparoscópicos avanzados con el embarazo:
◦ Sobre todo en la parte inferior abdomen.
◦ El útero a finales de embarazo, limita el acceso al
apéndice o los órganos pélvicos.
◦ Primer y segundo trimestres  seguros madre y
feto,
adecuadas precauciones y por personas con
experiencia.
VIGILANCIA Y
SEGUIMIENTO
◦ Los pacientes a los que se les realizó laparoscopía y/o Laparotomía deben ser valorados en las primeras
horas del postoperatorio inmediato y durante su hospitalización con fines de detectar alguna
complicación por los procedimientos.

◦ Todo paciente con resolución quirúrgica no complicada será citado a su UMF para retiro de
puntos a los 7 a 10 días de postoperatorio.

◦ Todo paciente con resolución quirúrgica será citado a los 15 días en la para valoración y alta del servicio
de cirugía en donde fue intervenido.
NEUMOPERITONEO
NEUMOPERITONEO
◦ Las principales razones para su uso es
por su eliminado por los pulmones
luego de su absorción por el peritoneo

◦ Presenta solubilidad en sangre y no

provoca una acidosis

◦ Es un gas que no favorece la

combustión evitando los riesgos de
explosión
◦ Aire ambiente: producir embolismo aéreo y es más fácil crear
puede
lesiones térmicas.
◦ Helio, Neón, Argón causan embolias gaseosas.

◦ Óxido nitroso puede ser peligroso por su rápida e incontrolable absorción

69
VENTAJAS CO2
◦ Gas más inocuo

◦ Más fácil de adquirir

◦ Bajo costo

◦ Fácil manejo.

◦ Altamente difusible

◦ Soluble en sangre y se metaboliza rápidamente por vía

respiratoria

◦ No es muy irritante para el peritoneo

◦ No favorece la combustión.
70
DESVENTAJAS CO2

71
 Fisiopatología del Neumoperitoneo
◦ Primeros efectos

◦ Ligera elevacion de Tensión arterial 12-14 mmHg.

◦ Disminución del retorno venoso y gasto cardiaco.
◦ Resistencia vascular periférica y pulmonar.
◦ Isquemia esplacnica.
◦ Se observan mas los cambios cuando el paciente se en encuentra en Fowler.
◦ Pueden prevenirse con una insuflación lenta (1 L/min)

72
 Aparato respiratorio
◦ Hipercapnia y Acidosis respiratoria
◦ Se observa mas en pacientes con patrón restrictivo.

◦ Aumento de la frecuencia respiratoria.

◦ Posición trendelemburg agrava la perfusión ventilación al aumentar la presión intraabdominal.

73
 Aparato Urinario
◦ Disminuyen el filtrado glomerular y perfusión renal.
◦ Compresión del parénquima renal.

◦ Alteración el eje renina-angiotensina.

◦ Se soportan presiones 15 mmHg.

74
 Circulación abdominal
◦ Elevación de enzimas hepáticas por aumento de la presión intraabdominal.

◦ Produce compresión mecánica de los vasos mesentéricos y microcirculacion esplacnica.

75
 Inmunidad
◦ Produce menos traumatismo quirurgico (IL-6 y PCR)

◦ Menos inmunosupresión compara con la abierta.

76
Instrumentos para el Neumoperitoneo
◦ La aguja de Veress es de calibre 14 con longitudes variables
de 12,15,18cm

◦ La aguja cuenta en el extremo proximal con una valvula y una llave de

paso donde se conecta la mangera del insuflador

77
Inducción al neumoperitoneo
1. Cuando no existe cirugía previa

2. Cuando existe cirugía previa

78
Cuando no existe cirugía previa
Técnica Cerrada Técnica Abierta

79
 Técnica cerrada con aguja de Veress
◦ Decúbito dorsal
◦ Vejiga vacía
◦ Sitio ideal para puncionar con al aguja de Veress es la zona peri umbilical, pero también se utiliza el
cuadrante superior izquierdo
◦ Conveniente infiltrar 2 ml de anestésico local con epinefrina.

80
 ◦ Paciente relajado, se inserta la aguja,
◦ Con un bisturí hoja 15 o 11 se practica una pequeña incisión en la piel peri umbilical
de 5–10 mm de longitud que permita la entrada del trocar que se va utilizar.
◦ Con una mano se toma la pared en la línea media infra umbilical y se eleva y con la
otra mano en sentido vertical, se introduce la aguja hasta llegar a la cavidad, en
donde, se produce el ruido ocasionado por el sistema de protección.

81
 ◦ Se puede introducir aguja en ángulo de 45° en dirección de la pelvis.

◦ Existen 5 procedimientos para corrobar que se encuentra en cavidad.

◦ 1.- Se realiza movimientos laterales de la aguja; cuando se halla en cavidad abdominal
no deberá moverse mas de 45°; en cambio, si no la penetro se podrá lateralizar y hasta
acostar por completo, sobre la piel de abdomen, (haciendo ángulo agudo)

82
 ◦ 2.- Se coloca una gota de agua en el orificio superior de la aguja y se observa
que se succionada, en el momento de entrar a la cavidad, por la diferencia de
presiones que existe entre la atmosfera y el ambiente.

83
 ◦ 3.- Después de la punción, con una jeringa se inyecta a
2-3 cc de solución fisiológica estéril y si la aguja se
encuentra en la cavidad no debe percibirse resistencia en
el embolo.

◦ 4.- Debe aspirarse a través de la aguja de Veress

después de la punción; lo correcto es que no se aspire
ningún liquido y que el embolo no presente
resistencia.
◦ La salida de sangre indica punción de un vaso.
◦ Si se encuentra en el espacio pre peritoneal se aspirara
liquido.
◦ Si se encuentra en intestino se aspirara liquido verde y aire.

84
 ◦ 5.- En las agujas comerciales existe un señalador de color en su parte superior que
permite contar con su prueba visual de haber penetrado en la cavidad abdominal.

85
86
Maniobras para valoración del daño por
Aguja de Veress
◦ 1.- La sensación que la punta de la aguja esta libre al moverla con suavidad.

◦ 2.- Que al irrigar una pequeña cantidad de solución fisiológica a través de la aguja,
ésta pase sin dificultad.

◦ 3.- Que al tratar de aspirar con la jeringa a través de la aguja no se obtenga

ningún tipo de líquido.

◦ 4.- Que al retirar la jeringa con solución el líquido restante en la cámara de la aguja
pase libremente hacia el interior de la cavidad abdominal.

◦ 5.- Que al conectar la aguja al tubo que lleva el CO2 el insuflador muestre una
presión inicial intraabdominal de menos de 5 mmHg

◦ 6.- Que al elevar la pared abdominal con la tracción, la lectura de la presión

intraabdominal baje.

87
Cuando existen cirugías previas
a) Si la cirugía previa se encuentra lejos del ombligo se puede intentar la
inducción de la misma manera que si no las hubiera.

b) Aguja en un sitio alejado de la cirugía anterior, teniendo cuidado para no

entrar de golpe y puncionar alguna víscera. Es aconsejable alejarse de la
línea media.

c) Técnica de Hassan

d) Técnica de Kurt Semm

88
◾ “Técnica abierta”

◾ Abordaje se efectúa a través de una mini-laparotomía infraumbilical por la que se introduce un trócar de Hasson.
◦ c) Técnica de Hasson
Se hace una incisión con bisturí en el ombligo, aponeurosis y peritoneo
hasta entrar en la cavidad, introducir un dedo para liberar las adherencias y
valorar que se encuentre libre la cavidad. En este caso ya no es necesario
insertar la aguja y se inserta el trócar de 10 mm. en forma directa en el
abdomen. Se fija el trócar a la pared con sutura utilizando las salientes que
este trócar.

◦ d) Técnica de Kurt Semm

Incisión en el ombligo en piel y aponeurosis sin abrir el peritoneo. Se
introduce el trócar de 10 mm. con el laparoscopio dentro del trócar para
visualizar a través de peritoneo las posibles adherencias de epiplón o
visceras y se localiza un área libre para penetrar con el laparoscopio y trócar
bajo visión laparoscópica y tracción de la pared evitando así la lesión
visceral.

92
93
Insuflación
◦ PIA: 3-5 mmHg

◦ Se prefija los parámetros del insuflador a una PIA de 15 mmHg

◦ Flujo: 1-2 lt/min

◦ Insertar el resto de los trócares con PIA de 15 mmHg y conducir la cirugía a presiones
más bajas entre 10-12 mmHg.

◦ No usar presiones >20 mmHg.

92
Complicaciones
◦ Lesión visceral o vascular

◦ Hipercapnia

◦ Acidosis

◦ Embolia Gaseosa

◦ Enfisema Subcutáneo

93