O

MÚLTIPLE

DRA. ROSA MARÍA BAÑUELOS IBÁÑEZ

INTRODUCCION
 • Incidencia 1 a 1,5%.

 • Incremento debido a técnicas de reproducción asistida y a la

paridad en mujeres mayores.

 • Los embarazos múltiples tienen mayor riesgo tanto para la

madre como para el feto.

 • Representan el 10% de toda la morbimortalidad perinatal

INCIDENCIA LEY DE
HELLIN
• Dobles---------1 cada 80 RN

• Triples---------1/6400 RN

• Cuádruples---1/512000

• Quíntuples----1/40960000
FACTORES DE RIESGO

 EDAD MATERNA Y MULTIPARIDAD

 • HERENCIA: Historia familiar.

 • ESTIMULACION OVARICA: clomifeno, gonadotrofinas.

 • TECNICAS DE REPRODUCCION ASISTIDA.

FORMAS DE EMBARAZOS
SUPER IMPREGNACION

Fecundación de varios óvulos por espermatozoides de coitos

distintos

SUPER FECUNDACION

Dos óvulos de un mismo ciclo son fecundados por

espermatozoides diferentes.

SUPER FETACION
Dos óvulos de dos ciclos diferentes son fecundados por
espermatozoides de coitos diferentes con lo que los fetos
tendrán distintas edades
EMBRIOLOGIA
 2 OVOCITOS

DICIGOTICOS
GEMELOS
FRATERNOS,
MELLIZOS
CLASIFICACION

UN SOLO OVULO

MONOCIGOTICOS

GEMELOS
IDENTICOS
CLASIFICACION
 Monocigóticos:
 – idénticos, uniovulares,
 • Genotipos idénticos
 • Del mismo sexo
 – Son el resultado de una división precoz de un óvulo fecundado por un
espermatozoide
 • 1/3 de los embarazos gemelares

 • Dicigóticos:
 – Fraternos, biovulares, no idénticos,
 • Genotipos diferentes
 • Pueden ser de distinto sexo
 – Son el resultado de la fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides
 DIVISION
BICORIONICO
25%
MORULA 1-4 DIAS
BIAMNIOTICO

MONOCORIONICO
BLASTULA 4-8 DIAS 75%
BIAMNIOTICO

MONOCORIONICO
GASTRULA 9-13 DIAS 1%
MONOMNIOTICO
MORULA

BLASTUL
A

GASTRULA
CIGOCIDAD ¿ POR QUE ES
IMPORTANTE?
 Monocigóticos
 –Mayor riesgo de malformaciones
 –Mayor riesgo de comunicaciones vasculares
 –Se quintuplica la mortalidad perinatal
 GEMELO EVANESCENTE
 La frecuencia de gemelos en el
primer trimestre es mucho mas
elevada que la frecuencia de gemelos
al nacer. Los estudios en los cuales
se valoraron los fetos mediante
ecografía durante el primer trimestre
han demostrado que un gemelo
desaparece o se “desvanece” antes
del segundo trimestre hasta en 20 a
60% de las fecundaciones gemelares
espontaneas.
 Los gemelos monocorionicos tienen un
riesgo significativamente mayor de aborto
que los gemelos dicorionicos. En algunos
casos, hay aborto completo. En muchos
casos, solo un feto muere y el restante nace
como único.
 Un gemelo evanecente puede causar una
elevación de las concentraciones séricas de
fetoproteinas alfa en la madre, o en el liquido
amniótico y un resultado positivo de la
acetilcolinesterasa en el liquido amniótico
(winsor)
DIAGNOSTICO DE MÚLTIPLES FETOS

ANTECEDENTES Y EXPLORACION CLINICA

 Antecedentes familiares o personal de gemelos de la madre

 Edad materna avanzada
 Paridad elevada
 En el caso de los fetos múltiples, el tamaño del útero suele
ser mas grande durante el 2do trimestre que el esperado.
 ANALISIS BIOQUIMICOS

 Las concentraciones de gonadotropina corionica humana en

plasma y orina en promedio son elevadas que las
observadas en un embarazo único.
 Los gemelos se dx a menudo durante la valoración de una
concentración aumentada de fetoproteina alfa sérica en la
madre
RESULTADOS DEL EMBARAZO

ABORTO

 El aborto espontaneo es mas frecuente con los embarazos múltiples.

 Los abortos monocorionicos superan con mucho a los abortos dicorionicos
en una proporción de 18:1
DURACION DEL EMBARAZO

 Al aumentar en numero de los fetos, disminuye la duración de la gestación.

GEMELISMO ANÓMALO
 Gemelos conjuntos, atribuidos a un desdoblamiento incompleto del
embrión en dos gemelos separados.
 (FIGURA 39-13)
 GEMELOS CONJUNTOS
 Suelen designarse como gemelos siameses

 La unión de los gemelos puede comenzar en cualquiera de los

polos y producir formas características
 De estas, el PARÁPAGO es la mas habitual
 No esta bien establecida la frecuencia de gemelos conjuntos.
 Los gemelos conjuntos pueden identificarse mediante la
ecografía en el segundo trimestre.
 La separación quirúrgica de los gemelos casi completamente unidos
puede dar resultado si los órganos esenciales no están compartidos.
GEMELOS PARASITARIOS EXTERNOS

 Feto con malformaciones macroscópicas o simplemente partes fetales,

adheridas de manera externa a un gemelo relativamente normal.
 Es característico que no haya un corazón o un cerebro funcional.
 FETO EN FETO

 Un embrión puede estar envuelto en el

interior del gemelo.

 El desarrollo normal de este gemelo

parasitario inusual casi siempre se detiene en
el primer trimestre.

 Es característico que los huesos vertebrales o

axilares se encuentren en esta masa fetiforme,
en tanto que hay agenesia del corazón y del
cerebro.
 GEMELO ACARDIACO

 La perfusión arterial inversa gemelar es inusual pero es una complicación

grave del embarazo multiple monocorionico .
 En la secuencia TRAP, suele haber un gemelo donador normalmente
formado que tiene manifestaciones de insuficiencia cardiaca y también un
gemelo receptor que carece de un corazón (acardiaco) y otras estructuras.
 Se a planteado que esto es debido a un cortocircuito placentario
arterioarterial de gran tamaño, que se acompaña a veces de un
cortocircuito venoso.
 Dentro de esta placenta única compartida, la presión de perfusión
arterial de gemelo donante supera la del gemelo receptor, quien por
tanto recibe un flujo sanguíneo inverso de sangre arterial
desoxigenada de su gemelo
 Esta sangre arterial utilizada llega al gemelo receptor a
través de sus arterias umbilicales y de preferencia va a sus
vasos iliacos. Por consiguiente solo la parte inferior del
cuerpo recibe flujo sanguíneo y sobrevienen alteraciones del
crecimiento y desarrollo de la parte superior del cuerpo
 La deficiencia del crecimiento cefálico se denomina acefalia
acardiaca; una cabeza parcialmente desarrollada con
extremidades identificables se denomina acardius amorfus.
 Debido a esta conexión vascular el gemelo donante normal debe no
solo brindar sostén a s propia circulación sino también bombear
sangre a través del receptor acardiaco no desarrollado. Esto puede
desarrollar cardiomegalia e insuficiencia cardiaca de gasto elevado
en el gemelo normal.

 Sin tratamiento los porcentajes de muertes de un donante o un

gemelo “bomba” fluctuan entre 50 a 75%.
SX DE TRANSFUSIÓN GEMELO-GEMELO

 La sangre pasa de un gemelo donante a su hermano receptor de manera que

el donante se vuelve anémico y se restringe su crecimiento.
 El receptor se vuelve policitemico y quizá presente una sobrecarga
circulatoria que se manifiesta como hidropesia.
 El gemelo donante está pálido y el hermano receptor se halla
pletorico. (figura 39-21)
 GEMELOS DISCORDANTES

 La desigualdad del tamaño de los fetos

gemelares, quizá sea un signo de
restricción anómala del crecimiento de
un feto, se calcula al utilizar el gemelo
mas grande como el índice.
 Conforme la diferencia de peso en un
par de gemelos aumenta, las tasas de
mortalidad perinatal se incrementan de
forma proporcional.
ANATOMIA PATOLOGICA

 La causa de la desigualdad en el peso al nacer en fetos gemelares casi

nunca se aclara, pero se presume que la causa difiere en los gemelos
monocorionicos, por contraposición con los discorionicos.
 La discordancia en los gemelos monocorionicos suele
atribuirse a las anastomosis vasculares placentarias que
generan desequilibrio hemodinamico entre los gemelos.
 La discordancia en los gemelos discorionicos posiblemente
se debe a diversos factores. Es importante que los fetos
dicigotos pueden tener diferente potencial de crecimiento
genético, sobre todo si son géneros opuestos.
ÓBITO GEMELAR
MUERTE DE UN
FETO

 En ocasiones un feto muere mucho antes del término pero el

embarazo sigue con un feto vivo.
 Después del fallecimiento de un gemelo, el riesgo de muerte
subsiguiente en el gemelo sobreviviente era seis veces
mayor en gemelos del mismo genero.
MUERTE DE DOS FETOS GEMELARES

 Fallecían en 0.5% de los embarazos gemelares.

 Las causas fueron la placentación monocorionica y el crecimiento fetal
discordante.