Hemorragias de La 2nda Mitad Del Embarazo

Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
 Se define como el sangrado del
tracto genital en la segunda
mitad de la gestación, pero
antes del nacimiento fetal.
 Es causa importante de
mortalidad perinatal
morbilidad materna y
presenta en el 3,5% de todos losy
embarazos. se
Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web:
http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf
 La principal causa es el Desprendimiento
prematuro de placenta seguido por la placenta
previa, la vasa previa y la ruptura uterina.
 Sin embargo, en aproximadamente el 50% de

los casos de hemorragia anteparto, la etiología
no se conoce.
•Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2do y 3er trimestre del embarazo en el segundo y tercer nivel de atención. México
DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2008
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
 Es la pérdida sanguínea de origen obstétrico con

presencia de alguno de los siguientes criterios:
-pérdida del 25% de la volemia.
-caída del hematocrito mayor de 10 puntos.
-presencia de cambios hemodinámicas ó
pérdida mayor de 150ml/min.
•Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. México DF. Centro Nacional de
Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2009
CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS DE LA
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
 Las causas de hemorragia en
la segunda mitad del
embarazo pueden clasificarse
por su etiología en dos
grupos:
1) Por causa OBSTÉTRICA

y
2) Por NO
causa OBSTÉTRICA.
•Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Secretaría de Salud. Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. Lineamiento Técnico.
México D.F. (2009). Sitio Web: www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx
HEMORRAGIA POR HEMORRAGIA POR
CAUSA OBSTÉTRICA CAUSA NO OBSTÉTRICA
Las principales causas son: Trastornos hipertensivos de la

gestante, Diabetes Mellitus
 Desprendimiento gestacional, Urosepsis de la
prematuro de placenta gestante, Ruptura prematura
normoinserta. de membranas, Restricción del
 Placenta previa.
crecimiento intrauterino,
 Ruptura Uterina.
Isoinmunización materno
 Vasos previos.
fetal, Infecciones por agentes
 Placenta Acreta
del grupo TORCH, entre otras.
 Las principales etiologías de hemorragia
obstétrica de la segunda mitad del
embarazo son principalmente: Placenta
previa y Desprendimiento Prematuro de
Placenta Normoinserta, sin embargo
existen otras causas que, aunque poco
frecuentes pueden causar hemorragia de
igual forma.
EPIDEMIOLOGÍA GENERAL DE
LAS HEMORRAGIAS ANTEPARTO
 La Organización Mundial de la Salud

(OMS) reporta que existen en el mundo
536, 000 muertes maternas al año, de las
cuales 140,000 son originadas por
hemorragia obstétrica, representando el
25% del total de las muertes maternas.
 de la muerte la
Además hemorragia
obstétrica
materna, genera secuelas
como: síndrome de estrés
respiratorio, coagulopatía,
choque hipovolémico y
pérdida de la fertilidad.
 Éstas muertes maternas

son previsibles hasta en un
80% de los casos
FACTORES DE RIESGO EN GENERAL PARA LAS
HEMORRAGIAS DEL 2NDO TRIMESTRE
 obesidad
 miomatosis materna
 cirugía uterina
previa (cesárea,
miomectomía)
 anemia/desnutrición,
 antecedente de
hemorragia en embarazo
previo
 edad menor de 16
años y mayor de 35
•Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web:
años
Placenta Previa
Placenta Previa
Es la complicación obstétrica
consistente en la implantación
anormal placentaria, la cual
ocurre a nivel del segmento
uterino y que en ocasiones,
cubre parcial o totalmente el
orificio cervical interno, de tal
modo que obstruye el paso del
feto durante el parto.
•Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2do y 3er trimestre del embarazo en el segundo y tercer nivel de atención. México
DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2018
Es una causa importante
de hemorragia uterina del
tercer trimestre del
embarazo, se presenta de
manera clásica como un
sangrado indoloro y se
asocia con la formación
del segmento uterino.
• Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2do y 3er trimestre del embarazo en el segundo y tercer nivel de atención.
• México DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2018
FISIOPATOLOGÍA
 La placenta previa es
ocasionada por la implantación
del blastocisto en el segmento
uterino inferior.
 Aunque el motivo de por qué la

implantación ocurre a este nivel
no es bien conocido, la fuerte
asociación con multiparidad,
cesárea y
anterior previo,
sugieren curetaje
endometrial como daño
causa. principal
El blastocito busca
implantarse en el mejor
sitio que supla sus
necesidades, haciéndolo
en el segmento uterino
inferior.
CLASIFICACIÓN
Es de acuerdo a la
distancia entre el borde
placentario y el
orificio cervical
interno en:
 Inserción baja
 Marginal
 Central Parcial
 Central Total
• Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2do y 3er trimestre del embarazo en el segundo y tercer nivel de atención.
• México DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2008
PLACENTA PREVIA
Tipo Descripción
Central total La placenta cubre completamente el orificio cervical

interno, se extiende a la pared uterina opuesta.
Central parcial La placenta cubre completamente el orificio cervical
interno.
Marginal
El borde placentario se relaciona con el orificio cervical
interno sin sobrepasarlo.
Inserción baja
El borde placentario no se relaciona con el orifico
cervical interno, pero se encuentra a menos de 3 cm de
éste.
CLASIFICACIÓN
Previa Completa Previa Parcial Marginal Inserción Baja
CUNNINGHAM, Gary et. al. “Obstetricia de Williams” Ed McGrawHill. 23ºed. 2006 México. p. 809-854
• Fecha de última revisión: 30/Abril/2014. http://www.slideshare.net/sosdoc/placenta-previa-14380457
CIFRAS A NIVEL NACIONAL
 La incidencia de placenta
previa es variable, se estima
que de 1 en 300 embarazos.
 A nivel nacional la revista

Gineco de México, da una
frecuencia en términos
generales oscilando entre el
3 y el 5% de incidencia de
placenta previa.
•INEGI, Estadísticas a propósito del día de la madre, datos de México. Año 2013. Sitio Web:
http://www.inegi.org.mx/inegi/contenidos/espanol/prensa/Contenidos/estadisticas/2013/madre1.pdf.
Factores de Riesgo
 Edad materna avanzada
(mayor a 35 años).
 Multiparidad.
 Partos por cesáreas previas.
 Legrados y cesáreas
previas, destrucción de la
capa basal del endometrio
hasta la lamina basal.
 Procedimientos de
aspiración manual uterina.
 Cicatrices uterinas previas.
•Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. México DF. Centro Nacional de
Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC.2009
Factores de Riesgo
 Deficiencia vascular
del útero.
 Placenta grande.
 Embarazos múltiples.
 Productos
macrosómicos.
 Formas anormales de
la placentación.
 Tabaquismo.
•Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato.
•México DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2016
CUADRO CLINICO
 Sangrado transvaginal
activo, indoloro, de
cantidad variable, que se
presenta al final del
segundo trimestre del
embarazo, habitualmente
sin actividad uterina y/o
posterior al coito,
silenciosa, con
fresca, orie sangre
diagnóstico.ntan el
Pruebas de laboratorio
 No hay pruebas específicas, se puede
realizar medición de hemoglobina y
fracción roja de la sangre con el fin de
valorar el estado hemodinámico de la
paciente y el impacto del shock
hemorrágico.
Diagnostico de gabinete
 El ultrasonido transvaginal, realizado en el
segundo y tercer trimestres, en mujeres con
sospecha de placenta previa, tiene una
sensibilidad de 87.5%, especificidad de
98.8%, valor predictivo positivo de 93.3% y
valor predictivo negativo de 97.6%.
•México DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2016.
Tratamiento en el 1er nivel de atención
 Toda mujerembarazada, que presenta
hemorragia transvaginal en la segunda
mitad del embarazo, es obligado su traslado
al segundo nivel de atención para su estudio
y tratamiento.
• Moreno Ponce Ramiro et al, Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. Lineamiento Técnico. México, DF. Año 2012.
Tratamiento en el 2do y 3er nivel de atención
 Las pacientes con diagnóstico de placenta

previa total y/ó acretismo placentario entre
la semana 28 y 34, con o sin sangrado
activo, tiene un riesgo alto de presentar
sangrado importante súbito, que requerirá
cesárea urgente.
• Joy, Sajo, Deborah, Lyon, Clinic Bases, Obstetrics and Gynecology Medicine. Agosto 2008.
CRITERIOS PARA LA INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN
EN EL 2NDO Y 3ER NIVEL DE ATENCIÓN
 Se realizará la operación cesárea en forma

inmediata cuando la hemorragia sea
grave, independiente de la edad
gestacional.
•Moreno Ponce Ramiro et al, Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. Lineamiento Técnico. México, DF. Año 2012
 El objetivo del tratamiento expectante es
prolongar el embarazo el mayor tiempo
posible con la finalidad de evitar el
nacimiento pretérmino.
•Moreno Ponce Ramiro et al, Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. Lineamiento Técnico. México, DF. Año 2012.
 Durante el tratamiento expectante
(embarazos entre las 25 y 35 semanas) debe
aplicarse a todas las pacientes esquemas
para inducir la madurez pulmonar.
 Toda paciente con diagnóstico de placenta
previa con hemorragia mínima deberá
hospitalizarse. La interrupción de la
gestación dependerá de la intensidad de la
hemorragia, así como de la documentación
de la madurez pulmonar fetal.
 La embarazada sin hemorragia
paciente
activa podrá darse de alta, si reside cerca de
la unidad del segundo nivel y
responsiva de su familia. bajo
 A las pacientes que sean Rh negativas no
isoinmunizadas con diagnóstico de
placenta previa, se sugiere administrar 150
gr de gammaglobulina anti D en la
semana 28 o 32 de la gestación.
 La única variedad clínica de placenta
previa en que se puede ofrecer vía vaginal
previa valoración estricta, es la inserción
baja anterior.
 Una posible complicación de la
migración placentaria es la de vasos
previos, resultados potenciales
con
catastróficos.
 El acretismo placentario se presenta en el
1% de las pacientes con placenta previa y
debe ser descartado siempre que se
presente esta entidad.
Desprendimiento
prematuro de placenta
normoinserta
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)
DEFINICION:
Es la separación de la placenta
de su inserción uterina después
de las 20 semanas de embarazo
y antes del nacimiento del feto.
También denominada como
abruptio placentae, ablatio
placentae y DPPNI.
 El término más largo “separación prematura de la
placenta normoinserta” es más descriptivo y
distingue entre la placenta que se separa de
manera prematura pero está implantada a una
distancia que rebasa el orificio cervicouterino
interno y la que está implantada sobre dicho
orificio (haciendo referencia a la placenta previa).
FISIOPATOLOGIA
 La causa precisa del DPPNI no se conoce. El
Abruptio placentae inicia con la aparición de
hemorragia dentro de la decidua basalis,
formación de hematoma, incremento de la
presión hidrostática y finalmente separación
de la placenta subyacente. El hematoma
puede ser pequeño y autolimitado, sin
mayores consecuencias para el embarazo, o
progresar hasta disecar las capas deciduales.
 Se han propuesto dos mecanismos potenciales
para DPPNI, uno relacionado con inflamación
aguda y otro con inflamación crónica o
secundaria a disfunción vascular. El proceso
inflamatorio está mediado interleuquina-1 y el
factor de necrosis tumoral, productores de
metaloproteinasas, que causan destrucción de la
matriz extracelular, daño de las interacciones
entre células y finalmente DPP.
DPPNI Y TIPOS DE HEORRAGIA
 En general, la hemorragia
propia del DPPNI se filtra
entre las membranas y el
útero, y luego escapa por el
cuello uterino y causa
HEMORRAGIA EXTERNA.
 Con menos frecuencia, la

sangre no sale al exterior,
sino que se queda retenida
entre la placenta
desprendida y el útero, lo
que da pie a una
HEMORRAGIA OCULTA.
• Williams, Cunningham F. Gary, J. Leveno Kenneth, L. Bloom Steven, C. Hauth John. (2011). Obstetricia de Williams. 23va. Edición. México, DF: Mc Graw Hill.
CLASIFICACION DPPNI
Existen sistemas de
dos del abruptio
clasificación
placentario:
 el primero hace referencia
a la localización del
desprendimiento.
 el segundo al grado de
separación.
CLASIFICACIÓN DPPNI: POR
LOCALIZACIÓN DEL DESPRENDIMIENTO
•CENTRAL: en el cual el centro de la placenta se
separa, la sangre queda atrapada entre la placenta
y la pared uterina y generalmente no se presenta
sangrado vaginal.
En casos severos la sangre invade el tejido

miometrial entre las fibras musculares, produce
hipertonía uterina, se asocia a gran dolor
abdominal y aumento del diámetro abdominal.
CLASIFICACIÓN DPPNI: POR
LOCALIZACIÓN DEL DESPRENDIMIENTO
•MARGINAL: cuando el sangrado pasa a la

vagina. La paciente puede tener dolor uterino y el
sangrado es a menudo más oscuro que el de la
placenta previa.
•COMPLETO: es el tipo más serio; la placenta se

separa totalmente de la pared uterina y produce
sangrado vaginal masivo.
CLASIFICACIÓN DPPNI: POR GRADO DEL
DESPRENDIMIENTO
 GRADO I (LEVE): desprendimiento del 10 al 30% de la
superficie placentaria. La paciente tiene actividad uterina,
sangrado y dolor uterino leve. El feto y la madre
permanecen estables en sus signos vitales. El volumen de
sangrado es de hasta 150 cm3. El fibrinógeno es normal.
FCF normal.
DESPRENDIMIENTO
 GRADO II (MODERADO): desprendimiento del 30 al
50% de la superficie placentaria. La mujer tiene dolor
uterino y sangrado vaginal, permanece estable, pero se
empieza a evidenciar estado fetal insatisfactorio (92% de
los casos). El volumen de sangrado perdido es de 150 a
500 cm3. Fibrinógeno disminuido FCF comprometida.
DESPRENDIMIENTO
 GRADO III (SEVERO ó MASIVO):

desprendimiento de más del 50% de
la superficie placentaria. La madre
presenta tetania uterina, con signos
de hipovolemia, el feto está muerto.
Fibrinógeno menor a 150.
Este grupo se puede subdividir en dos:
-Grado III (A): con coagulación
intravascular diseminada.
-Grado III (B): sin coagulación
intravascular diseminada.
COMPLICACIONES DEL DPPNI
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
(CID)
 El DPPNI es una de las causas más frecuentes de
coagulopatía por consumo.
 En casi un tercio de las mujeres con DPPNI es lo bastante

grave como para producir muerte fetal, hay cambios
mesurables en los factores de coagulación.
 En particular, se observa hipofibrinogenemia de

importancia clínica, con concentraciones plasmáticas de
menos de 150 mg/dl.
•Williams, Cunningham F. Gary, J. Leveno Kenneth, L. Bloom Steven, C. Hauth John. (2011). Obstetricia de Williams. 23va. Edición. México, DF: Mc Graw Hill.
 Esto se acompaña con un incremento de los
productos de degradación del fibrinógeno-fibrina
ó dímeros-D, los cuales son productos
específicos de la degradación de la fibrina.
 Otros factores de la coagulación también

disminuyen en forma variable.
 La CID es más probable en desprendimientos

ocultos porque la presión intrauterina es más
alta, lo que empuja una mayor cantidad de
tromboplastina al interior del sistema venoso
materno.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA:
 Presente en DPPNI grave. Es más frecuente si
el tratamiento de la hipovolemia se retrasa
ó es incompleto.
 No está clara su fisiopatogenia.
ÚTERO DE COUVELAIRE:
 Puede haber extravasación diseminada de sangre hacia la
musculatura uterina y por debajo de la serosa del útero.
 Descrita por primera vez por Couvelaire a principios del
1900 como apoplejía uteroplacentaria. Se desconoce su
incidencia precisa porque solo puede demostrarse de
manera concluyente por medio de laparotomía.
SHOCK HIPOVOLÉMICO:
 Consecutivo directamente por la hemorragia materna.
 En 141 mujeres con DPPNI de gravedad tal que mato al

feto, en un reporte de 1967 se demostró que la pérdida
de sangre a menudo ascendía al menos a la mitad del
volumen sanguíneo propio del embarazo.
SÍNDROME DE
SHEEHAN:
Caracterizada por
imposibilidad de lactar,
amenorrea, atrofia mamaria,
pérdida del vello púbico y
axilar, hipotiroidismo e
insuficiencia de la corteza
suprarrenal.
No se entiende bien
patogenia exacta la
desencadena. que lo
FACTORES DE RIESGO
Hay que tener siempre en cuenta los siguientes
factores de riesgo, para poder realizar un
diagnóstico oportuno:
 Trastornos hipertensivos en el embarazo.

 Edad materna mayor de 35 años.
 Iatrogénica (uso de oxitocina o
inadecuado
prostaglandinas).
 Traumatismo abdominal.
 Miomatosis uterina.
 Antecedente de DPPNI en
embarazo previo.
 Corioamnioitis.
 Descompresión brusca del útero.
 Ruptura prematura de membranas
(prolongada).
 Adicciones (tabaco, cocaína).
CUADRO CLINICO
 Los signos y síntomas del DPPNI pueden variar
mucho. Por ejemplo, la hemorragia externa
puede ser profusa, aunque la separación de la
placenta quizá no sea tan extensa como para
que altere al feto de manera directa.
 Hemorragia transvaginal
oscura
 líquido amniótico
sanguinolento
 hipertonía ytaquisistolia
uterina
 dolor abdominal súbito
y localizado en el
útero
 datos de sufrimiento
fetal agudo
 hipovolemia y
choque hemorrágico,
 coagulopatía secundaria
DIAGNOSTICO LABORATORIAL
La medición del fibrinógeno

plasmático nos dará la pauta de que
la paciente no llegue a una
coagulopatía por consumo que
agrave la situación hemodinámica
materno-fetal.
Además una biometría hemática

sería esencial en quienes se
sospeche estado de choque ó
alteraciones hemodinámicas de
importancia.
DIAGNOSTICO DE GABINETE
 El estudio de ultrasonido para el diagnóstico de
DPPNI puede alcanzar una sensibilidad de 80%,
especificidad de 92% y valores predicitivos positivos y
negativo de 95 y 69% respectivamente.
TRATAMIENTO EN 1ER NIVEL
 Constituye una emergencia obstétrica para el feto y la

madre, lo cual requiere la terminación del embarazo de
forma casi inmediata. Aún con feto muerto, la
interrupción del embarazo debe ser urgente por el
riesgo de complicaciones.
•Por lo tanto, toda paciente con diagnóstico probable de

DPPNI se deberá trasladar a la brevedad posible y con los
medios disponibles al segundo nivel de atención médica
TRATAMIENTO EN 2DO y 3ER NIVEL
 En casos de abruptio placentae y muerte fetal,

independientemente de la edad gestacional y si
las condiciones de la madre son estables y no
existe contraindicaciones, se puede permitir un
parto vaginal.
 Establecer acceso intravenoso en forma

inmediata y reemplazar en forma agresiva la
sangre y los factores de coagulación que se
requieran.
 En embarazo pretérmino (semana 20 a 34 de la
gestación), desprendimiento parcial de la
placenta, sin sangrado activo, madre
hemodinámicamente estable y bienestar fetal
corroborado, se podrá manejar
conservadoramente.
 En casos de abruptio placentae de embarazos
cercanos a término ó ya en término, con el feto
vivo, realizar operación cesárea.
 En pacientes con DPPNI en forma parcial, con 28
a 34 semanas de gestación y sin indicación de
urgencia quirúrgica, se deberá administrar el
esquema de inductores de madurez pulmonar.
PRONOSTICO
 El DPPNI es una emergencia materno-fetal
seria. La tasa de mortalidad materna es del 1%,
asociada a choque hemorrágico, insuficiencia
renal y CID. La tasa de mortalidad fetal es del
20 al 30%, además es causa importante de
hipoxia, hipovolemia y anemia fetal.
 El riesgo de recurrencia en el siguiente embarazo

es de 10-15%, en casos de dos DPPNI previos la
recurrencia de un tercer desprendimiento es del
25%.
VASA PREVIA
 También llamado vasos previos, es una variante
anatómica poco común de la placenta.
 Principalmente se presenta de dos formas: 1)
inserción velamentosa del cordón umbilical, y 2)
lóbulo succenturiado de la placenta en su lado
opuesto al orificio cervical interno.
 Ocurre cuando los vasos fetales transcurren por
las membranas sin la protección del cordón
umbilical o de tejido placentario. Atraviesan el
segmento uterino más inferior por delante de la
presentación, en contacto con el orificio
cervical interno ó en su región circundante.
FISIOPATOLOGIA
Debido a que los vasos fetales dentro de las membranas
no están protegidos por la gelatina de Wharton y por eso
se pueden desgarrar y, a que el volumen sanguíneo de un
feto es de aproximadamente 250 cm3, en forma rápida
puede llevar a un feto a un estado de hipoxia y, en el peor
de los casos, a la muerte.
Se asocia en la mayoría de los casos
a placenta previa.
• The International Vasa Previa Foundation (2012): http://www.vasaprevia.org/pressroom/press-es_files/hoja.htm

La vasa previa ocurre en 1
de cada 2.500 a 6.000
nacimientos.
La mortalidad perinatal

depende del diagnóstico
oportuno. Cuando el
diagnóstico se hace en el
control prenatal, el 97% de los
fetos sobreviven, comparados
con el 44% cuando no se
diagnostica
Dentro de los factores de riesgo se encuentran el
fenómeno de “migración placentaria” en casos de
placenta previa, embarazos múltiples, presencia de
inserción velamentosa del cordón, lóbulos
placentarios succenturiados o accesorios, y la
fertilización in vitro.
•The International Vasa Previa Foundation (2012): http://www.vasaprevia.org/pressroom/press-es_files/hoja.htm

La previa se
vasa
manifiesta
típicamente como una
hemorragia de
inicio súbito, al
momento de la
amniotomía o de la
ruptura espontánea
de membranas,
con compromiso
posterior del
Difícil.Palpación, al sentir el
vaso durante la realización del
tacto vaginal, o por
especuloscopia.
Se recomienda cambiar las

rutinas e incluir
revisiones de la conexión del
actuales
cordón de la placenta en busca
de una inserción velamentosa del
cordón durante los ultrasonidos
obstétricos de rutina (de
preferencia con Doppler color).

Toda paciente con
diagnóstico probable de Vasos
previos se deberá trasladar a la
brevedad posible y con
los medios disponibles al segundo nivel
de atención médica para su tratamiento
especializado.
Si el diagnóstico es efectuado previo al inicio
del trabajo de parto, se debe realizar cesárea
electiva, luego de comprobar madurez
pulmonar.
En caso de que no se haya detectado hasta la

ruptura de membranas, la paciente requiere
ser llevada a cesárea de urgencia debido a
riesgo de muerte fetal.

Cuando se diagnostica de manera
adecuada antes del parto, el pronóstico de
supervivencia es muy bueno.
El promedio de mortandad fetal es muy

bajo cuando se realiza una operación
cesárea después de que los pulmones del
feto hayan alcanzado una madurez
adecuada.
Es la presencia de
cualquier
desgarro del útero.
No se consideran como
tales la perforación
translegrado, la ruptura por
embarazo intersticial o la
prolongación de la incisión
en el momento de la
operación cesárea
• Guía de Práctica Clínica. Prevención, Diagnóstico y Manejo Oportuno de la Ruptura Uterina en el primer, segundo y tercer niveles de atención. México DF. Centro Nacional
de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2009
Se define como la completa separación del
miometrio con o sin expulsión de las partes
fetales en la cavidad uterina peritoneal y
requiere de una cesárea de emergencia o de una
laparotomía.
Sin embargo es una complicación rara después

de un parto, o después de una cesárea previa
pero es asociada al aumento de la mortalidad y
morbilidades maternas y perinatales.
El signo más común asociado en la ruptura
uterina son las alteraciones de la frecuencia
cardiaca fetal.
Aunque no es una entidad muy común, es un

evento catastrófico, por el compromiso agudo
sobre la madre y el feto.
COMPLETA: ruptura de la
pared uterina y de las
membranas fetales, con
comunicación de la cavidad
uterina con la cavidad
abdominal, lo cual ocurre en un
útero sin cicatrices previas.
INCOMPLETA: ruptura de
una incisión uterina previa, con
el peritoneo visceral intacto.
Según el origen de la ruptura
uterina, puede ser:
TRAUMÁTICA: ocurre por

administración incorrecta de
oxitócicos,
manipulación obstétrica,
cicatriz uterina de cualquier
etiología.
ESPONTÁNEA: ocurre en
un útero grávido intacto y sin
ninguna causa evidente
La ruptura uterina
se asocia con
incremento en la
mortalidad neonatal
y con una escala de
Apgar baja (< 6) a
los 5 minutos.
La única causa de
rotura uterina es
existencia de una
cicatriz en la pared
la del
útero (resultado de una
cesárea anterior, una
rotura uterina reparada,
cirugía uterina o una
perforación
uterina anterior).
La ruptura uterina en un útero sin cicatrices
es muy rara: 0.5 a 2 en cada 10,000 partos.
El riesgo de ruptura uterina en pacientes sin

cicatrices es principalmente confinado las
pacientes multíparas en trabajo de parto.
A nivel mundial, su incidencia aproximada es del

1% entre las mujeres que tienen parto vaginal
luego de un parto por cesárea.
•Guía de Práctica Clínica. Prevención, Diagnóstico y Manejo Oportuno de la Ruptura Uterina en el primer, segundo y tercer niveles de atención. México DF. Centro Nacional
Cirugía uterina previa.
Miomectomía.
Cesárea Anterior.
Plastía úterina.
Periodo intergenésico de 18-24

meses de una cesárea anterior.
Ruptura uterina previa.
Cesárea corporal o segmento corporal.
Uso de prostaglandina E2
(dinoprostona) con cesárea previa.
Uso de prostaglandina EI
(misoprostol) con cesárea previa.
Tener más de una cesárea.
Los signos premonitorios de ruptura uterina son:
Dolor suprapúbico intenso que no cede

al finalizar la contracción.
Anillo patológico de retracción (signo de Bandl).
Sangrado genital oscuro (signo de Pinard).
Hematuria.
Palpación fácil de ligamentos redondos (signo

de Frommel).
Sufrimiento fetal.
Luego de la ruptura uterina se
encuentran los siguientes signos:
Desaparición del dolor.
Interrupción de la actividad uterina.
Ascenso de la presentación.
Sangrado genital.
Signos de choque hipovolémico.
No existe signo patognomónico indicativo de ruptura uterina
pero la presencia de algunos de los siguientes datos debe de
poner alerta por la posibilidad de éste evento:
Dolor abdominal severo.
Dolor en el pecho o en el hombro.
Registro cardiotocográfico
Dolor repentino en la cicatriz.
anormal.
 Sangrado transvaginal anormal o hematuria.
Cese de la actividad uterina previamente eficiente.
Taquicardia materna, hipotensión o choque.
Toda paciente con diagnóstico probable de
Ruptura uterina se deberá trasladar a la
brevedad posible y con los medios disponibles
al segundo nivel de atención médica para su
tratamiento especializado.
El tratamiento es siempre quirúrgico; se podrá
optar por la conducta conservadora cuando las
condiciones de la paciente, el tipo, extensión y
localización de la ruptura lo permitan.
En los casos restantes, deberá practicarse la

histerectomía total o subtotal de acuerdo a las
dificultades técnicas o a las condiciones maternas.
La vigilancia postoperatoria de estas pacientes

deberá realizarse en la Unidad de Cuidados
Intensivos.
El tratamiento ante la sospecha de ruptura
uterina es la laparotomía exploradora
oportuna, la cual se realizará después de
estabilización y anestesia maternales.
Cuando se diagnostica de manera adecuada
antes del parto, el pronóstico de supervivencia es
muy bueno.
Con el desgarro y la expulsión del feto hacia la

cavidad peritoneal, las posibilidades de la
supervivencia de un feto ileso son desfavorables y
las tasas de mortalidad modificadas fluctúan de
50-75%.

Hemorragias de La 2nda Mitad Del Embarazo

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