COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS EN LA SEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZO

INTEGRANTES
CASTILLO GÓMEZ NATALIA
MARTÍNEZ CAMARGO LISBETH

DENIS PATERNINA GONZÁLEZ

DOCENTE

UNIVERSIDAD DE SUCRE
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
CUIDADO DE LA MUJER

SINCELEJO/ SUCRE
2017
 INTRODUCCIÓN

El embarazo a pesar que es un proceso fisiológico natural para el cual las mujeres
están preparadas, de acuerdo a su nivel de desarrollo, claro está, en situaciones
anormales puede presentar diferentes complicaciones por diversas causas. Los
embarazos a edades más avanzadas y el aumento en la frecuencia de
nacimientos por cesárea pueden incrementar la incidencia de patologías
asociadas con hemorragia obstétrica.
Las complicaciones hemorrágicas durante el embarazo o el parto representan la
tercera causa de la morbilidad y mortalidad materna en el país, tienen graves
consecuencias para la salud de la madre y del recién nacido y están asociadas a
fallas en el acceso y deficiente capacidad instalada en los organismos de salud.
La mortalidad materna es inaceptablemente alta. Cada día mueren en todo el
mundo unas 830 mujeres por complicaciones relacionadas con el embarazo o el
parto. En 2015 se estimaron unas 303 000 muertes de mujeres durante el
embarazo y el parto o después de ellos. Prácticamente todas estas muertes se
producen en países de ingresos bajos y la mayoría de ellas podrían haberse
evitado.
En el siguiente trabajo presentaremos las complicaciones más frecuentes que
ocurren durante la segunda mitad del embarazo, determinaremos sus principales
causas y el manejo adecuado para cada una de ellas.
 OBJETIVO GENERAL
Determinar las características, los factores de riesgo y las complicaciones
asociadas a hemorragias en la segunda mitad de la etapa del embarazo y la
incidencia que éstas presentan.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Reconocer signos y síntomas que nos permitan evidenciar hemorragias en
la segunda mitad del embarazo que son la principal causa de morbi-
mortalidad materno-fetal.
 Identificar las intervenciones de enfermería para cada caso que minimicen
posibles complicaciones.
 DEFINICIÓN DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA.
La hemorragia obstétrica es la pérdida sanguínea que puede presentarse durante
el periodo grávido o puerperal, superior a 500 ml post-parto o 1000 ml post-
cesárea proveniente de genitales internos o externos.
Las afecciones placentarias que producen sangrado y posible hemorragia en el
embarazo avanzado ponen en grave peligro el bienestar fetal y la salud de la
madre. Los problemas que se desarrollan tienen su origen al comienzo del
embarazo o en etapas posteriores, al madurar la placenta y vascularizarse más.
La causa más frecuente de hemorragias leves y graves (pérdida de sangre de 500
ml o más) durante los últimos meses del embarazo es la placenta previa. La
separación prematura de la placenta (desprendimiento de la placenta) es otra
afección
potencialmente grave que se asocia con hemorragia en el tercer trimestre.

PLACENTA PREVIA
Definición: La placenta previa es el desarrollo de la placenta en el segmento
uterino inferior (en vez de la región superior del útero, como es normal), de
manera que tapa en forma parcial o total la región del cérvix.
Etiología y factores de riesgo: Su etiología es desconocida pero hay factores
que predisponen la incidencia de ésta. La presencia de alteraciones endometriales
y/o miometriales podría condicionar que la zona de implantación placentaria no
sea en el fondo uterino, sino más bien cercana al orificio cervical interno; estas
condiciones las podemos encontrar en los siguientes casos:
a. Antecedentes de cicatriz uterina previa
b. Legrado uterino
c. Multiparidad, edad sobre los 35 años
d. Miomas uterinos y malformaciones uterinas.
El aumento relativo de la masa placentaria como el embarazo gemelar,
tabaquismo y residencia en altura, son algunos de los factores de riesgo presentes
en esta complicación durante el embarazo.
Clasificación:
1. Placenta previa total: cuando hay una oclusión total del orificio cervical
interno (OCI)
2. Placenta previa parcial: cuando hay una oclusión parcial del OCI
3. Placenta previa marginal: cuando la implantación placentaria llega a estar
en el margen del OCI
4. Placenta previa de inserción baja: en este caso el borde placentario se
encuentra muy cerca al OCI.
Cuadro clínico: Los cambios que se producen en el segmento uterino inferior en
los últimos meses del embarazo ocasionan diversos grados de separación
placentaria en el sitio de unión. Esta separación abre los senos sanguíneos
subyacentes del útero y produce hemorragia leve. El sangrado indoloro de color
rojo brillante durante el segundo o tercer trimestre es el principal signo que
presenta la mujer cuando ocurre esta complicación. Suele iniciarse como simples
manchas o hemorragia abundante. Con frecuencia no se produce hemorragia sin
control en el primer episodio. De hecho, pueden producirse diversos episodios de
hemorragia leve hasta que la pérdida de sangre sea significativa y requiera
intervención agresiva y terminación del embarazo. En general, el útero de las
mujeres con placenta previa se siente blando.
Incidencia: 1:167 partos.
Complicaciones:
 Hemorragia.
 Choque Hipovolémico.
 Trombocitopenia.
 Anemia.
 Rotura prematura de membranas y trabajo de parto prematuro.
 Mala posición fetal.
 Embolia de aire.
 Hemorragia en el puerperio.
 Desgarramiento del útero.
Diagnóstico:
Siempre se sospecha en la posibilidad de placenta previa en mujeres con
hemorragia uterina leve durante la última mitad del embarazo. El diagnostico se
establece con claridad y sencillez mediante técnicas sonográficas para localizar la
placenta. La localización de la placenta por ultrasonido “B” o tomografía de
“tiempo real” ofrece un 95% de precisión. Cuando se encuentra que la paciente
tiene placenta en posición inferior o placenta previa, se lleva a cabo una serie de
estudios de ultrasonidos para observar los cambios de la posición de la misma. De
manera aparente muchas placentas previas tempranas se retiran del cérvix al
progresar el embarazo porque se forma el segmento uterino inferior.
En casos poco frecuentes, cuando no se confirma el diagnostico de placenta
previa por ultrasonido se efectúa un examen físico del cérvix en la sala de
operación con las preparaciones para intervención de cesárea inmediata en caso
de que se produzca hemorragia grave debido a la manipulación suave.
Hasta hace poco la placenta previa se asociaba con una tasa de mortalidad
materna de aproximadamente 10%. El diagnóstico temprano y los métodos
modernos de control redujeron esta cifra en forma considerable.
La presencia de esta afección causa dos problemas principales, en la madre
hemorragia y obstrucción del canal de parto. Para el niño, la preocupación más
significativa es premadurez. In útero el feto puede quedar comprometido debido a
la hipoxia que se produce por reducción del suministro de oxígeno al separarse la
placenta. Puede producirse retraso del crecimiento intrauterino como
consecuencia de menor circulación placentaria.
Tratamiento:
Debe estar orientado a:
1. Prevenir el choque hipovolémico
2. Prevenir el parto pretérmino
3. Lograr las mejores condiciones para el feto, si es que se produce el parto
pretérmino.
Si se trata de un embarazo a término, no hay duda de que debe realizarse una
cesárea, la cual en la medida de lo posible ha debido ser planificada con
anterioridad.
El problema surge cuando el diagnóstico se realiza antes de las 37 semanas. En
estos casos, la decisión del momento en que se debe realizar la cesárea
dependerá de la severidad del sangrado:
Si el sangrado es masivo, se debe realizar la cesárea inmediatamente y la
reposición de fluidos endovenosos (cristaloides y/o coloides), para lograr la
estabilización hemodinámica de la paciente, independientemente de la edad
gestacional.
Si el sangrado no es activo y no llega a comprometer el estado hemodinámico de
la paciente, el manejo comprenderá:
 Hospitalización
 Colocación de una vía periférica
 Corticoterapia, para alcanzar la madurez pulmonar fetal, si se trata de
gestaciones menores a 34 semanas
 Tocólisis en caso de presentar dinámica uterina, con sulfato de magnesio,
terbutalina o ritodrina
 Solicitar exámenes preoperatorios completos, incluyendo pruebas
cruzadas.
Para confirmar la madurez fetal suele efectuarse la amniocentesis antes de
planear el parto. Se aconseja una intervención activa si el feto se encuentra a
término según su tamaño y las fechas cuando el trabajo de parto ya comenzó o si
la hemorragia pone en peligro el bienestar de la madre o el feto. En este caso se
efectúa el parto de urgencia sin tener en cuenta la edad gestacional.
En todos los casos de placenta previa total o mayor del 30% el parto por cesárea
es el método de elección. El procedimiento se efectúa de preferencia con
anestesia general de inhalación, de tipo ligero. En ocasiones se lleva a cabo al
parto vaginal si la implantación de la placenta es baja, en particular cuando el niño
es pequeño y el cérvix esta de modo parcial dilatado. En estas circunstancias, el
obstetra puede elegir romper las membranas con el fin de que la parte de
presentación penetre a la pelvis y controlar la hemorragia por compresión del área
de placenta que se separó.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de Metas Nic/Actividades
enfermería

1. Disminución del Mantener una buena Campo 2, Clase N.

gasto cardiaco R/C irrigación de los
exceso de pérdida de 4254: Manejo del shock: cardíaco.
tejidos y oxigenación
sangre secundario a de la unidad -Comprobar si hay signos y síntomas de
placenta previa. maternofetal.  descenso del gasto cardíaco.
Dominio 4: actividad/
reposo. -Promover la perfusión adecuada de
Clase 4: respuestas sistemas orgánicos (mediante
cardiovasculares/ reanimación con líquidos y/o
pulmonares. vasopresores para mantener la presión
Código: 00029 arterial media >60 mmHg), según
corresponda.
-Administrar suplementos de oxígeno, si
procede.

4021: Disminución de la hemorragia:

útero anteparto.
-Realizar una ecografía para localizar la
placenta.
-Realizar o ayudar en la exploración con
espéculo para visualizar la pérdida de
sangre y el estado cervical.
-Elevar las extremidades inferiores para
aumentar la perfusión a los órganos
vitales de la madre y del feto.
2. Déficit de volumen Se espera que la Campo 2, Clase N.
de líquidos R/C paciente recupere el
pérdida de sangre 4021: Disminución de la hemorragia:
volumen de líquido
excesiva secundaria a útero anteparto.
perdido y disminuya
placenta previa.
 Dominio 2: Nutrición el sangrado vaginal a -Obtener el historial de pérdidas de
Clase 5: hidratación corto plazo.  sangre de la paciente (p. ej., inicio,
Código 00027 cantidad, presencia de dolor y presencia
de coágulos).
-Analizar los factores de riesgo
relacionados con la hemorragia en la
última etapa del embarazo (p. ej.,
desprendimiento de placenta, fumar,
consumo de cocaína, hipertensión
inducida por el embarazo y placenta
previa).
-Monitorizar los signos vitales de la
madre, si es necesario, en función de la
cantidad de pérdida de sangre.
-Monitorizar electrónicamente el ritmo
cardíaco fetal.
4258: Manejo del shock: volumen
-Controlar la pérdida súbita de sangre,
deshidratación grave o hemorragia
persistente.
-Controlar el descenso de presión arterial
sistólica a menos de 90 mmHg o un
descenso de 30 mmHg en pacientes
hipertensos.
-Insertar y mantener una vía de acceso
i.v. de gran calibre.
-Administrar líquidos i.v. como
cristaloides y coloides isotónicos, según
corresponda.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA O

ABRUPTIO PLACENTAE
Definición: El desprendimiento de placenta (que consiste en que la placenta se
separa de su lecho) es una complicación grave de la última mitad del embarazo en
la cual una placenta de ubicación normal se separa de su unión uterina. La
afección por lo general se denomina separación prematura si es una implantación
placentaria normal; Lo cual genera una hemorragia accidental y ablación de la
placenta. Su incidencia es de un caso por cada 77 a 200 embarazos.
Fisiopatología: El desprendimiento prematuro de la placenta ocurre debido a la
ruptura de los vasos maternos en la decidua basal, donde se interconectan con las
vellosidades de anclaje de la placenta. En raras ocasiones, la hemorragia se
origina en los vasos fetoplacentarios.
La sangre acumulada divide la decidua, separando una fina capa de decidua de su
anclaje a la placenta. El sangrado puede ser pequeño y autolimitado o puede
continuar disecando así la interfase entre placenta y decidua, llevando a la
completa o casi completa separación de la placenta. La porción desprendida de la
placenta es incapaz de realizar el intercambio de gases y nutrientes, de forma que,
en el momento en que la unidad fetoplacentaria restante sea incapaz de
compensar esta pérdida de la función, el feto se verá comprometido.
Etiología: La mayoría de desprendimientos parecen estar relacionados con una
enfermedad crónica placentaria basada en anomalías en el desarrollo temprano
de las arterias espirales (alteraciones en el proceso de invasión trofoblástica en el
primer trimestre) que conduce a una necrosis decidual con activación de procesos
inflamatorios, disrupción vascular y finalmente sangrado.
A pesar de ello, múltiples factores de riesgo se han descrito en relación al
Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normoinsertada. Los principales son:
1. Traumatismo abdominal: Se produce un desprendimiento de la placenta
debido a la contracción súbita de la pared uterina subyacente. El
desprendimiento de la placenta en estos casos suele presentarse dentro de
las primeras 24 horas tras el evento precipitante y tiende a ser grave.

2. Sustancias psicoactivas: Producen vasoconstricción, isquemia y alteración

de la integridad vascular. Un 10% de las mujeres consumidoras de cocaína,
en el tercer trimestre tendrá un desprendimiento de placenta.

3. Tabaco: Tiene también efectos vasoconstrictores que causan hipoperfusión

placentaria, isquemia decidual, necrosis y hemorragia. la combinación de
tabaquismo e hipertensión tiene un efecto sinérgico sobre el riesgo de
desprendimiento.

4. Hidramnios y Gestación múltiple: Debida a descompresión uterina rápida

tras rotura de membranas o parto del primer gemelo.

5. Hipertensión crónica y trastornos hipertensivos del embarazo: tiene un

riesgo cinco veces mayor de desprendimiento grave en comparación con
las mujeres normotensas. El tratamiento antihipertensivo no parece reducir
este riesgo.
 6. Malformaciones uterinas: Como útero bicorne, sinequias uterinas,
leiomiomas, etc. Conforman sitios mecánica y biológicamente inestables
para la implantación de la placenta; el desprendimiento en estos sitios
puede ser debido a una decidualización insuficiente o a un desprendimiento
excesivo.

7. Cesárea anterior: Dado que conlleva a una implantación trofoblástica no

muy optima en esta zona.

8. Rotura prematura de membranas.

9. Corioamnionitis.

10. Edad avanzada de la materna, mayor de 35 años.

11. Multiparidad.
Clasificación: El desprendimiento de placenta se clasifica según el grado de
separación placentaria.
Grados de desprendimiento de placenta
Grado 0 No clínica. Diagnostico post parto. Mortalidad fetal
aumentada.
Grado I Hemorragia Vaginal moderada con o sin ligera tetanización
del útero. Mortalidad fetal aumentada.
Grado II Útero doloroso tetanizado en combinación con hemorragia
vaginal generalmente abundante. No hay shock. No hay
coagulopatías clínica manifiesta. En general el feto está
muerto.
Grado III Útero tetanizado, coagulopatía, choque hemorrágico,
abdomen doloroso, feto muerto.

Cuadro clínico: El cuadro clínico es variable dependiendo del tipo de separación

prematura que se produzca. La separación de placenta grave u oculta se
caracteriza por separación central; la sangre que se pierde queda atrapada entre
la pared uterina y la placenta. En este caso hay hemorragia oculta y con
frecuencia la gravedad del problema no es evidente. Al producirse separación
marginal la sangre escurre entre la pared uterina y las membranas fetales y se
observa hemorragia externa, este tipo de desprendimiento se llama declarado o
parcial. Cuando la separación es total o casi total se denomina prolapso
placentario y se asocia con hemorragia vaginal masiva.
Los síntomas de la separación son hemorragia vaginal de color oscuro, dolor
abdominal (que con frecuencia es repentino y grave; como si fuera una
“cuchillada”) y útero sensible y firme. El dolor se produce por acumulación de
sangre detrás de la placenta y distensión uterina. La pared uterina adquiere
consistencia similar a la de la madera; es difícil palpar al feto. El choque, con
frecuencia, se encuentra fuera de proporción con respecto a la hemorragia y se
manifiesta por pulso rápido, disnea, bostezos, inquietud, palidez, sincope y
transpiración fría y pegajosa.
Aunque es posible que se infarte del 20 al 25% de placenta sin compromiso fetal,
el sufrimiento fetal es común y en ciertos casos es el primer síntoma de la
separación. El patrón de contracciones característico de la separación de placenta
es de contracciones de baja intensidad y frecuentes con aumento de tono en
reposo.
Las observaciones patológicas del desprendimiento de placenta son variables e
incluyendo infarto placentario, necrosis decidual, infiltración polimorfonuclear,
trombosis marginal y coagulo sanguíneo retroplacentario.
Diagnóstico: El diagnóstico es eminentemente clínico, pero puede estar apoyado
por técnicas biofísicas y laboratorio clínico. Los signos y síntomas físicos del
desprendimiento de placenta son muy variables. El ultrasonido ayuda a comprobar
el diagnostico; sin embargo, el ultrasonido negativo no excluye separación de
placenta que ponga en peligro la vida. La tomografía computarizada también
permite el diagnóstico diferencial de esta afección.
Las tasas de mortalidad perinatal varían de modo considerable según el tipo de
desprendimiento y van desde el 15% hasta casi el 100% para casos en que se
experimenta separación placentaria casi total o completa. Si el feto sobrevive la
madurez del mismo en el momento del parto también influirá en el pronóstico. La
mortalidad materna por desprendimiento de placenta ha reducido en forma
significativa y ahora es poco frecuente, aunque la morbilidad grave en ciertos
casos. Algunas complicaciones de la separación de placenta con choque
hipovolémico, coagulopatía y coagulación intravascular diseminada.
Tratamiento: El tratamiento depende del estado del feto y de la madre en el
momento de efectuar el diagnóstico. Si el feto está vivo y se encuentra a término o
bastante desarrollado es indicación de parto urgente en caso de separación
moderada o grave y éste debe ser por cesárea a menos que se pueda llevar a
cabo por vía vaginal con rapidez.
Si el feto ha muerto, constituye una indicación de separación placentaria extensa.
Se prefiere el parto vaginal en caso de muerte fetal con excepción de aquellos
casos en que la hemorragia no pueda controlarse con éxito mediante transfusión
sanguínea o si surgen otras complicaciones, el riesgo de defectos graves de
coagulación que se describe después es más probable cuando el parto es
transabdominal.
En circunstancias en que el feto es inmaduro y la hemorragia lenta, puede
retrasarse el parto. Se efectúa valoración continua de la viabilidad fetal con
dispositivo Doppler ultrasónico para escuchar el corazón fetal y ultrasonido de
tiempo real que permite visualizar los movimientos cardiacos.
La hipovolemia y anemia maternas se corrigen administrando sangre fresca entera
y solución de electrolitos ya sea antes o durante el trabajo de parto y parto.
También es posible efectuar reemplazo alterno con paquetes de eritrocitos y
solución lactato de Ringer para reducir al mínimo los requerimientos de transfusión
e incrementar el aporte de oxígeno y el volumen circulatorio.
Se mantiene control continuo hemodinámico de presión venosa central o arterial
en las enfermas críticas, se inserta una sonda fija a la vejiga para valorar con
precisión la producción urinaria y la proteinuria.
Complicaciones:
Complicaciones maternas:
1. Choque hemorrágico.
2. Coagulopatía de consumo (CID).
3. Ruptura o Hipotonía uterina (Útero de Couvelaire).
4. Fallo renal.
5. Necrosis isquémica de órganos distales (ej. Hepáticos, suprarrenales,
hipófisis).
6. Muerte materna.
7. Complicaciones fetales:
8. Asfixia fetal por hipoxia.
9. Anemia.
10. Parto pretérmino.
11. Retardo del crecimiento intrauterino.
12. Anomalías del SNC.
13. Muerte fetal.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Diagnósticos de Metas Nic/Actividades
enfermería

1. Dolor R/C Disminuir el dolor y Campo:1 Clase: E

Hemorragia entre la que lo manifieste la 1400 manejo del dolor.
pared uterina y la paciente, a corto
placenta secundaria a plazo. -Valorar las facies del dolor.
separación precoz de -Valorar en el paciente señales no
la placenta. verbales de molestias.
Dominio 12: confort
-Proporcionar información al paciente y
Clase 1: confort físico.
Código 00132 cuidador acerca de dolor, causas,
factores que lo incrementan y las
incomodidades que se esperan debido
a los procedimientos.
-Fomentar períodos de descanso/sueño
adecuados que faciliten el alivio del
dolor.
- Registrar la respuesta del paciente a
las medidas aplicadas para el dolor.

Campo:2 Clase: H
2210: Administración de analgésicos.

-Comprobar las órdenes médicas en

cuanto al medicamento, dosis y
frecuencia del analgésico prescrito.
-Comprobar el historial de alergias a
medicamentos.
-Controlar los signos vitales antes y
después de la administración del
analgésico según la escala analgésica
de la OMS, con la primera dosis.
-Administrar los analgésicos a la hora
adecuada para evitar picos y valles de
la analgesia, especialmente con el dolor
 intenso.
-Documentar la respuesta al analgésico
y cualquier efecto adverso.

2. Duelo R/C amenaza Se espera que la Campo 3, Clase R

o pérdida real del paciente logre la
bebe. culminación de su 5270: Apoyo emocional
Dominio 9: embarazo con un niño -Animar al paciente a que exprese los
afrontamiento/ saludable a término. sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
tolerancia al estrés En casos extremos
Clase 2: respuesta de que asimile y -Proporcionar apoyo durante la
afrontamiento comprenda la pérdida negación, ira, negociación y aceptación
Código 00136 de su hijo. de las fases del duelo.
-Remitir a servicios de asesoramiento,
si se precisa.
5294: Facilitar el duelo: muerte perinatal
-Determinar cómo y cuándo se ha
diagnosticado la muerte fetal o del
bebé.
-Comentar los grupos de apoyo
disponibles, según corresponda.
-Remitir al capellán, servicios sociales,
asesor de duelo y genético, según
corresponda.
-Animar a la familia para que esté un
tiempo a solas con el bebé, según se
desee.

RUPTURA UTERINA.

Definición y clasificación: La rotura uterina es la solución de continuidad de la

pared uterina en el útero grávido. Se excluyen las perforaciones uterinas
producidas en el curso de maniobras quirúrgicas como el legrado o la
histeroscopia. Se pueden producir tanto sobre un útero sano, como con una
cicatriz previa.
  Rotura completa: consiste en un desgarro hemorrágico de la pared
uterina, de bordes anfractuosos y de dirección variable. La solución de
continuidad incluye el peritoneo visceral, miometrio y membranas ovulares.
Al comunicar la cavidad uterina con la abdominal el feto puede salir a esta
última. Puede asociarse a roturas vesicales, que pueden llegar a interesar
al trígono o al uréter terminal; o producir desgarros cervicales y vaginales
cuando se prolonga en sentido caudal. Se acompaña con frecuencia de
hemorragia materna y de graves complicaciones maternas y fetales.

 Rotura incompleta: casi siempre se trata de una rotura segmentaria, que

conserva el peritoneo visceral. Las membranas ovulares pueden estar
íntegras o rotas. No suele asociarse a hemorragia materna o
complicaciones neonatales porque el feto permanece en la cavidad uterina.
Es preciso distinguirla de la dehiscencia uterina, que consiste en una disrupción
asintomática de la incisión uterina previa, descubierta en el momento de la
laparotomía o por examen digital después del parto vaginal.

Etiología y factores de riesgo:

 Debilidad intrínseca de la pared (enfermedad de Ehlers-Danlos tipo iv) o
arquitectura anormal del útero (útero bicorne, didelfo, etc.).
 Gran multiparidad.
 Intervalo intergenésico reducido (<18-24 meses).
 Edad materna avanzada.
 Obesidad (índice de masa corporal >40).
 Macrosomía (>4.000g).
 Placentación anormal (placenta accreta, increta o percreta).
 Histerorrafia en una sola capa.
 Cirugía uterina previa.
 Utilización de uterotónicos (oxitocina y prostaglandinas).
 Maniobras obstétricas traumáticas (parto instrumental, abortos del 2°
trimestre, versión y gran extracción, distocia de hombros, versión externa,
etc.).
Ninguno de estos factores de riesgo es suficientemente fiable como para ser
clínicamente útil en la predicción de la rotura uterina.
Por otro lado, un parto vaginal previo, ya sea antes o después del parto por
cesárea previo, reduce significativamente la probabilidad de rotura uterina.
Cuadro clínico:
Forma típica de rotura completa
La rotura uterina puede ir precedida del cuadro clínico denominado amenaza de
rotura, que se caracteriza por:
1. Intensa actividad uterina (contracciones que se suceden cada uno o 2min).
2. Dolor o molestias generalizadas en el abdomen o sobre la zona
suprasinfisaria.
3. La paciente se muestra inquieta, taquicárdica y con cierto grado de
ansiedad.
4. Trazado anormal de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), fundamentalmente
deceleraciones variables o tardías.
Los síntomas y signos capitales de la rotura completa son:
 Alteraciones de la FCF. La bradicardia fetal es la más común, aunque no
existe un patrón patognomónico de alteración de la FCF en la rotura
uterina.
 Dolor abdominal. No siempre se presenta el típico dolor en «puñalada». El
dolor puede no tener un carácter tan severo o una localización tan precisa
que sugiera claramente la rotura uterina, y puede estar parcialmente
enmascarado por la analgesia regional
 Ascenso de la presentación fetal y partes fetales fácilmente palpables por la
expulsión del feto a la cavidad abdominal.
 Disminución evidente o cese de la dinámica uterina. Puede palparse un
útero blando, incluso la presencia de cambio en la forma del mismo.
 Hemorragia vaginal, trastornos hemodinámicas maternos y shock. Una
hemorragia persistente, a pesar del uso de uterotónicos, debe hacer pensar
en una rotura en mujeres con historia previa de cicatriz uterina.
Excepcionalmente se puede asociar un trastorno de la coagulación.
 La hematuria debería hacer pensar en las lesiones vesicales o ureterales
asociadas. Puede estar presente hasta en el 8% de los casos.

Rotura incompleta de cicatriz uterina

Los síntomas dependerán del lugar y la extensión del defecto uterino. Suelen ser
menos violentos que los producidos en la rotura completa. El área cicatricial tiene
una reducida vascularización. Suele cursar de forma larvada y silenciosa durante
el trabajo de parto. Con un dolor más o menos intenso en la cicatriz y escasa
repercusión materna o fetal, por el mínimo sangrado abdominal.
Diagnóstico: El diagnóstico se realiza habitualmente por laparotomía al observar
la disrupción de la pared uterina. Generalmente se decide la práctica de
laparotomía ante la sospecha clínica, sobre todo si aparece en una mujer con
historia de cirugía uterina previa.
En las pacientes hemodinámicamente inestables o que presentan signos de
deterioro fetal debe realizarse una laparotomía urgente. La morbilidad neonatal es
mayor si el tiempo transcurrido entre el establecimiento de una deceleración
prolongada y el parto supera los 18min. Sin embargo, la extracción fetal en menos
de 18min no es predictiva de bienestar neonatal.
En situaciones estables con una sospecha diagnóstica se podría valorar el
segmento uterino mediante ecografía abdominal. Las roturas durante la gestación
son menos del 5% del total y ocurren fundamentalmente en el tercer trimestre. En
mujeres con sospecha clínica y situación estable puede recurrirse a la ecografía o
resonancia magnética para intentar aclarar el diagnóstico, previo a la laparotomía.
Existen pocos casos de diagnóstico prenatal de rotura uterina con actitud
conservadora o de la reparación uterina prenatalmente, por tanto no se pueden
extraer conclusiones de su manejo tanto por su rareza como por su complejidad.
No hay datos que sugieran que la dehiscencia de la cicatriz uterina requiera
reparación para su adecuada cicatrización. Si la dehiscencia es de toda la
histerorrafia y la mujer piensa embarazarse otra vez, es aconsejable repararla de
inmediato.
Tratamiento:
 Ante la sospecha de ruptura inminente proceder a cesárea de emergencia.
 Ante la sospecha de ruptura consumada proceder a una laparotomía.
 Si hay riesgo de vida de la madre realizar histerectomía dejando los
ovarios.
 Si no hay riesgo de vida y la mujer desea aún, tener más hijos, intentar
sutura del desgarro.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de Metas Nic/Actividades
enfermería

1. Temor R/C Se espera que la Campo 3, Clase R:

complicaciones paciente disminuya el
maternofetales durante 5240: Asesoramiento
temor y manifieste
el embarazo. mayor confianza y -Establecer una relación terapéutica
Dominio 9: seguridad en el basada en la confianza y el respeto.
afrontamiento/ tratamiento prescrito a
tolerancia al estrés -Proporcionar información objetiva
mediano plazo. 
Clase 2: respuesta de según sea necesario y según
afrontamiento corresponda.
Código 00148 -Favorecer la expresión de
sentimientos.
5230: Mejorar el afrontamiento
-Proporcionar un ambiente de
aceptación.
-Proporcionar información objetiva
respecto del diagnóstico,
tratamiento y pronóstico.
-Alentar una actitud de esperanza
realista como forma de manejar los
sentimientos de impotencia.
5270: Apoyo emocional
-Facilitar la identificación por parte
del paciente del patrón habitual de
afrontamiento de los temores.
-Permanecer con el paciente y
proporcionar sentimientos de
seguridad durante los períodos de
más ansiedad.
2. Riesgo de lesión Comprobar que no Campo 4, Clase V:
maternofetal, R/C aparezcan signos y
accidente obstétrico 6610: Identificación de riesgos
síntomas de
presentado. complicaciones que -Observar el estado general de la
Dominio 11: puedan intensificar el paciente para cumplir el tratamiento
seguridad/protección riesgo de lesión fetal, a efectivo y evitar complicaciones.
Clase 2: lesión física
largo plazo.
Código 00035 -Aplicar las actividades de
reducción del riesgo.
-Valorar la pérdida sanguínea y
mantener el control de exámenes
hematológicos.
-Proceder a derivar a otro personal
de cuidados y/o instituciones, según
corresponda.
6550: Protección contra las
infecciones
-Observar la vulnerabilidad del
 paciente a las infecciones.
-Instruir al paciente y a la familia
acerca de los signos y síntomas de
infección y cuándo debe informar de
ellos al profesional sanitario.

BIBLIOGRAFÍA

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2. PÉREZ-ALIAGA, Carlos. Hemorragias en la Segunda Mitad del Embarazo.

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Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta. Septiembre,
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articulo-rotura-uterina-actualizado-julio-2013--
S0304501314002763#elsevierItemBibliografias