ARTRITIS

Inflamatoria
No inflamatoria

ARTRITIS
Anamnesis .

N articulaciones comprometidas
Evolucin (Aguda Cronica)
Inicio
Brusco
Aditivo
Migratorio

ARTRITIS
Grupos articulares ms comprometidos
(grandes/pequeas)
Tipo de compromiso
Simtrico
Asimtrico
Dolor (corta y larga evolucin)

ARTRITIS
Rigidez: torpeza, dificultad, incapacidad
Debilidad: sensacin de falta de fuerza
Impotencia Funcional
Tiene otros compromisos?

ARTRITIS

reas de Inflamacin
Aumentos de volumen
Deformidad
Limitacin de movimientos
articulares
Dolor

MONOARTRITIS

POLIARTRITIS

INFLAMATORIAS

INFLAMATORIAS

Por Cristales
Infecciosas

Artritis Reumatoide

NO INFLAMATORIAS

Degenerativas (artrosis)
Necrosis sea asptica
Tumorales
Traumticas
Mecnicas (inestabilidad
ligamentosa)

Enfermedad Reumtica
Espondiloartropatas
Por Cristales
Infecciosas
Postinfecciosas (reactivas)

NO INFLAMATORIAS
Degenerativas (artrosis)
Hemofilia
Semiologa Mdica, 2 ed, Dr. Alejandro Goic

LIQUIDO SINOVIAL
Monoartritis o poliartritis sin diagnstico claro
Estudio citolgico, bacteriolgico, luz polarizada
LIQUIDO

Aspecto

Leucocitos, No.
PMN %

Normal

Claro

<200
< 25 % PMN

No Inflamatorio

Amarillento
Transparente

200 a 2000
< 25 % PMN

Inflamatorio

Amarillo
Turbio

2000 a 50000
> 50-70 % PMN

Sptico

Opaco
Purulento

>50000
> 75-90 % PMN

ARTRITIS
(n de articulaciones afectadas)

Monoartritis
1 art

AGUDAS

Oligoartritis
2-3 art

Semanas

Poliartritis
>3 art

CRONICAS

Artritis
Reumatodea
DR. ALEJANDRO ESPINOZA P.
INTERNISTA - DIABETOLOGO
HMEADB

FACTOR REUMATICO

En la membrana sinovial los Linfocitos producen

una Inmunoglobulina G anormal, que acta
como un antgeno haciendo que otros
anticuerpos reaccionen formando complejos
inmunes. La Ig M que reacciona contra esta IgG
anormal es conocida como factor reumtico.

Negativo <1:20
http://arthritisinsight.com/medical/tests/rheumatoidfactor.html

Artritis Reumatoidea.
La artritis reumatoide (AR) :
enfermedad inflamatoria crnica, sistmica,
que tiene sus manifestaciones ms
prominentes en las articulaciones
diartrodiales.
Se desarrolla una sinovitis persistente y
progresiva en las articulaciones perifricas.

Introduccin

Enfermedad sistmica
inflamatoria
crnica
etiologa desconocida
Prevalencia: 0,2 a 1 %
Incidencia: 0,2 a 0,4 / 1000 personas
Tiende a aumentar con la edad
(4-6%, sobre 65 )
Mujeres : hombres = 6 a 7 :1
Edad de inicio 40 +/- 10 .
Expectativa de vida acortada (7 H y 3 M)

EPIDEMIOLOGA
Prevalencia 0,2-1%
Incidencia 0,2-0,4 por 1000 personas/ao
(aumenta con la edad)
> Mujer (proporcin 6-7:1 Chile)
(proporcin 1-3:1 en EEUU)
Edad de Inicio 40 10 aos
Acortamiento de la expectativa de vida

EPIDEMIOLOGA
60% discapacidad a 20 aos

30% mueren en igual perodo

Epidemiologia.
Artritis inflamatoria crnica ms frecuente (1% de la
poblacin).
2-3 veces frecuente en Mujeres.
Inicia infancia.
Se manifiesta 20-45 aos 5ta-6ta.
Desorden autoinmune de etiologa desconocida
caracterizada por una sinovitis erosiva simtrica.

Epidemiologia.
9 millones consultas
mdicas al ao, 250,000
hosp.
Toda raza, todo clima.
Humedad empeora y bajo
nivel socioeconmico.
30-50% gemelos
veces
riesgo
primer grado.

y 3-4
familiar

Patogenia.
Multifactorial.
INMUNOGENTICA: Polignico..
Parvovirus B19 en sinovia o datos reciente de infeccin. CONTROVERSIAL.
OTROS: Rubela, VEB, protena J, E. coli

ETIOPATOGENIA
Base gentica
Respuesta inmunolgica
Reaccin inflamatorio

Sinovial: engrosada, edematosa

Tj. Sinovial adherido a los bordes del
cartlago hialino y se transforma en tj de
granulacin , que progresivamente
destruye y reemplaza al cartlago.

ETIOPATOGENIA
Destruccin de cartlago

Contacto entre
superficies opuestas a
travs de fibrina
Destruccin de
epfisis
Desviacin y luxacin

Patognesis (1)
Generacin de nuevos vasos sanguneos en la
sinovial, transudacin de lquido, migracin de
linfocitos a mb. sinovial y PMN a liq. Sinovial: por
lo tanto la Sinovial se transforma en un tejido
invasor, que degrada cartlago y hueso.
Linfocitos T: activados por antgeno desconocido
mononucleares,linf. B, liberacin de citoquinas,
com. inmunes, act.complemento, quimiotaxis,
PMN
enz. Lisosomales y radicales libres.

Patognesis (2)
Macrfagos
citoquinas
proinflamatorias, IL-1, TNF alfa
expresin de molculas de adhesin y
activacin de metaloproteinasas.
Destruccin celular
neoantgenos
(colgeno tipo II)
cronicidad de la
inflamacin

Patognesis (3)
Pannus Reumatodeo
- Tejido de granulacin vascular, compuesto
por clulas sinoviales proliferadas, vasos
sanguneos, protenas,proteoglicanos y
cels.
Inflamatorias.
Factor Reumatodeo
- Sintetizado en parte en la sinovial.
- Ig M contra fragmento Fc de Ig G, Ig M
potente activador del complemento, que a su
vez genera actividad inflamatoria

Patologia.
La lesin articular inflamatoria primaria involucra la
membrana sinovia.
Los cambios ms tempranos reflejan el dao a la
microvasculatura sinovial con oclusin de la luz, edema
de las clulas endoteliales, y espacios entre las clulas
como se ha documentado en la microscopa electrnica.
Las clulas plasmticas se encuentran generalmente en
las etapas ms avanzadas de inflamacin y a menudo
se observan clulas gigantes multinucleadas.

MANIFESTACIONES CLINICAS
El comienzo de a A.R es generalmente
insidioso y gradual y casi siempre
precedido por sntomas generales como:

Anorexia

Astenia

Fatiga

Perdida de peso

Febrcula
Articulaciones
mas frecuentes

Manos
Pies
Rodillas
Cadera
Columna Cervical
Hombros

HISTORIA CLNICA
sntomas
Generales:
Comienzo con malestar general,
fatiga, anorexia y baja de peso
Rigidez matinal de 30-60 minutos o
ms

HISTORIA CLNICA
sntomas

Articulares:

Dolor y aumento de volumen articular

Prdida de la funcin articular
(inflamacin o dao estructural)
Dolor larngeo, disfagia o ronquera por
compromiso cricoaritenodeo

Clnica

a.
b.

Serositis
Sinovitis de las articulaciones, vainas tendnosas y
bursas
Serositis de la pleura y el pericardio
Ndulos subcutneos (25-30%)
Vasculitis (8-10%)
Al comienzo predomina inflamacin articular, en fase
crnica predomina destruccin articular y
complicaciones sistmicas.
Comienzo insidioso o brusco, con postracin y fiebre.

Articulaciones
MTCF, IFP, tobillo, rodilla, mueca,
hombro, cadera, codo, columna cervical.
Artritis simtrica.
Sinovitis precoz, edema y sensibilidad
dolorosa de las pequeas articulaciones.
Liquido Articular de tipo inflamatorio.

Presentacin clnica
Rigidez matutina, fatiga, fiebre,anorexia y baja
de peso
Dolor y edema deben presentarse por ms de
6 semanas.
Ndulos reumatoideos en superficies
extensoras y estructuras periarticulares
Vasculitis, a veces parecen una poliarteritis
nodosa, pueden producir lceras y necrosis
sobre los malolos.

Presentacin clnica
Formas agudas y febriles se asocian pleuritis,
pericarditis y miocarditis (ttulos elevados de FR y
leucocitosis).
Mononeuritis mltiple.
Ndulos reumatodeos en el pulmn, fibrosis pulmonar
intersticial difusa, meumonitis y pleuresa con o sin
derame
Xeroftalmia, epiescleritis, escleritis

Sndromes
SINDROME DE FELTY: AR,
esplenomegalia y granulocitopenia.
SINDROME DE SJOGREN: insuficiencia
de glndulas exocrinas, sequedad ocular
y bucal, hipertrofia parotdea, caries
dentales y traqueobronquitis

SINDROMES
SINDROME DE KAPLAN : Artritis. Nodulos
pulmonares y neumoconiosis.
SINDROME DE BEHCET : Artritis , estomatitis
( ulceras aftosas en mucosas y genitales ) y
uveitis
SINDROME DE REITER : Artritis , conjuntivitis
y uretritis.

OTROS
ARTRITIS ENTEROPATICAS : Asociadas
a otras enfermedades enteropaticas
( CUCI , Enfermedad de Whipple ).
ENFERMEDAD DE STILL : Artritis
Juvenil. : fiebre, rash rosado salmon,
adenopatias, esplenomegalia
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Manos
MUECAS: sinovitis, estiloide cubital
prominenete, subluxacin y colapso del carpo,
desviacin radial.
MCF: sinovitis, desviacin cubital, subluxacin
de las articulaciones, subluxacin de los
tendones extensores.
IFP: sinovitis y quistes sinoviales,
deformaciones tipo cuello de cisne o en botn
de camisa.
PULGARES: deformacin en Z, inestabilidad de la IF.

Pies y Rodillas
Subluxacin de las MTF, se desarrollan
callosidades muy sensibles, dedos en
garra, caminan sobre piedras, hallux
valgus.
Quistes de Baker en hueco poplteo,
laxitud de ligamentos, inestabilidad de la
rodilla, deformidad fija en flexin, rodilla
en valgo.

EXAMEN FISICO
Se debe buscar edema, aumento de T,
derrame, deformidad y alteracin de los
ROM en todas las articulaciones
Principalmente en dedos, pie, muecas y
rodillas. Raro monoartritis
Ndulos reumatodeos en 30% de los
pacientes

EXAMEN FISICO
Manos
1 aumento de volumen de las
IFP y 2-3 MCF. Raro IFD
Subluxacin de las MCF con
desviacin cubital de los dedos.
Deformidades en Boutonnire
Deformidad en cuello de cisne

EXAMEN FISICO
Manos
Prdida de la pinza
Tenosinovitis de flexores o extensores
Dedos en telescopio

http://www.pncl.co.uk/~belcher/images/PIPJ%20arthropathy.jpg

EXAMEN FISICO
Muecas
Edema simtrico en dorso
Prominencia de la estiloides
cubital
STC
Inmovilidad por compromiso
radiocarpiana, intercarpiana o
carpometacarpianas
Limitacin severa pronosupinacin

EXAMEN FISICO
Codos

Contractura en flexin
Derrame periolecraneano
Ndulos reumatodeos
sobre la superficie
extensora del cbito
proximal.
Bursitis olecraneana

Ndulo Reumatoideo
Granulomas ubicados en tejido subcutneo
olcranon, superficie dorsal de los dedos, rodilla,
cara anterior de la tibia, zonas de roce y tendones.
Presentes en 25-30% de los enfermos
Seropositivos. Indoloros

EXAMEN FISICO
Hombros
Tendinitis delmanguito rotador
Tendinitis bicipital
Compromiso glenohumeral y
acromioclavicular

Caderas
Menos comn. Se desarrolla al final
Marcha dolorosa, dolor con la
movilizacin activa y pasiva

EXAMEN FISICO
Rodillas

Gran inestabilidad
Contracturas en flexin
Atrofia de cudriceps
Deformidades en valgo
Derrame mayor o menor
Quiste de Baker

EXAMEN FISICO
Pies y tobillos
Subluxacin MTF
Cada del arco del pie,
deformidad en valgo
Hallux valgus
Dedos en garra
Dolor y limitacin de los
movimientos
.

EXAMEN FISICO
Columna
Dolor
Compromiso
atlantoaxodeo con
compresin de ME
(distancia atlantoaxoidea
normal 2,5 cm)
Si se sospecha
inestabilidad se debe
realizar examen
neurolgico.

MANIFESTACIONES
EXTRARTICULARES
Compromiso muscular.
Ndulos
subcutneos.
(tamao variable, firmes,
no dolorosos y no se
adhieren a la piel).
Anemia
Cardiovascular.
Aparato respiratorio

Neurolgico
Piel y anexos.
Ocular.
Sndrome de Sjgren.
Otros: esplenomegalia,
F. de Raynaud, Compromiso renal.

CUADRO CLNICO
Sitio Articular
%
MTCFs
90
MCFs, IFPs
90
Tobillo
90
Rodilla
80
Mueca
80
Hombro
80
Cadera
60
Codo
50
Columna Cervical 50
Esterno Clavicular40
TM
Cricoaritenodea

Sitio

Extraarticul

Ojo

Escleritis,
queratoconjuntiviris

Pericardio

Derrame

Pulmn

Derrame

Ndulos linfticos

Bazo

Fibrosis
Esplenomegalia

MO

Anemia

Msculo

Atrofia

Piel

Atrofia, adelgazamiento

SNP

Neuropata perifrica

Diagnstico
Criterios
1.- Rigidez articular matutina por una hora
2.- Artritis de 3 o ms reas articulares (14 en total,
IFP,MCP, mueca, codo, rodilla, tobillo, MTF; iz. y der)
3.- Artritis de las manos (muecas, MCF, IFP)
4.- Artritis simtrica
5.- Ndulos reumatodeos
6.- FR positivo
7.- Rx. Tpica en manos y muecas

Cumplir 4 de 7, criterios del 1 al 4 deben haber estado

al menos 6 semanas

A.R. - CRITERIOS DIAGNOSTICOS

A.R.A. - 1987 - revisados
1 - rigidez matinal de ms de 1 hora
2 artritis en 3 ms reas articulares
3 artritis de las manos, al menos una
4 artritis simtricas (no absoluto)
5 ndulos reumatoideos
6 factor reumatoideo
7 hallazgos radiolgicos : erosiones y/o
zonas de descalcificacin periarticular

duracin mnima de 6 semanas

Arthritis Rheum 1988,31:315-324

Sens : 94%
4/7 (+)
Espec. 89%

Manifestaciones
Clinicas.

Comienzo insidioso y gradual.

Precedido
por
sintomas
generales.
Causa desencadenante
Afectacin simtrica.

PRESENTACIONES ATPICAS:
Enfermedad de Still en el
adulto.
Formas de comienzo tardo
Reumatismo palindrmico

Compromiso ocular en la artritis

reumatodea. A: epiescleritis; B: escleritis;
C: escleritis necrotizante en artritis
reumatodea

EXAMENES
BHC : Anemia, trombocitosis y a veces
discreta leucocitosis.
VSG:

sobre 30.

PCR : Aumentada.
FR: Presente en 80% de los enfermos, no es
Dx. su sola presencia.

Estudios Diagnsticos
Laboratorio

FR (+) 75%
Anemia NN
Hemograma
Trombocitopenia
VHS
PCR
Compromiso extraarticular
Eosinofilia
Pruebas hepticas
Ningn examen es diagnstico

EXAMENES
LIQUIDO SINOVIAL: inflamatorio.
Rx:
. Osteoporosis periarticular,
. Edema de partes blandas.
. Disminucin de espacio articular y erosiones
en los mrgenes articulares. . . Anquilosis.
Biopsia: se observa pannus caracterstico,
(monoartritis crnica de rodilla)

Estudios Diagnsticos
Lquido Sinovial
Inflamatorio

> 20.00 blancos < 50.000

Cultivar
Descartar Artritis por cristales
Glucosa baja

EXAMENES

ANTICUERPO ANTIPEPTIDO CICLICO

CITRULINADO

MANIFESTACIONES
RADIOLGICAS

Estudios Diagnsticos
Cervical:

Erosin de
Odontoides
Luxacin A-A

Trax:

Ndulos y
fibrosis

Estudios Diagnsticos
Radiografas
Normales en etapa inicial
Osteopenia periarticular
Disminucin de interlnea
Subluxaciones
Erosiones marginales y
geodas intraseas
Erosiones marginales

Diagnstico diferencial
Gota
Espondiloartropatas
Artritis psoritica
Artritis por
cristales
Artritis EII

EVOLUCIN
1. Intermitente: Con empujes y remisiones
parciales o completas; es la ms frecuente
(70 a 85%)
2. Remisin
clnica
prolongada:
en
oportunidades con un solo brote, se ve
fundamentalmente
en
las
formas de inicio agudo.
3. Curso progresivo: evolucin lenta pero sin
remisiones, es la de mayor agresividad. Se
ve en 10% de casos.

FACTORES DE MAL
PRONSTICO
FACTORES DE
PROGRESO
Factor reumatoideo
HLA-DR4 (ER)
Indice Articular
Hemoglobina
VSG
Sexo Masculino
Erosiones seas

FACTORES DE
DISCAPACIDAD
HAQ
Estado socioeconmico
bajo.
Sexo Femenino
Inicio tardo
Muchas articulaciones
afectadas.

PRONSTICO
DESFAVORABLES

Altos ttulos de FR
Alto nivel de VSG o PCR
Sinovitis agresivas
Erosiones tempranas
Ndulos reumatoideos
Compromiso visceral y sistmico
Prolongacin de la etapa de actividad no
controlada
Bajo nivel socioeconmico

Tratamiento
Objetivos:

Supresin de la inflamacin.
Mantenimiento de funcin articular y muscular.
Evitar deformidades.
Reparacin de las lesiones articulares.
Educacin.
Reposo adecuado.
Terapia fsica
Terapia ocupacional.

DMARs
Metotrexate: droga de eleccin. Anlogo
del ac. Flico, inhibe la dihidrofolato
reductasa
7,5 mg a 25 mg semanal. 6 meses accin
mxima
Mielosupresin, neumonitis,
teratognesis, dolor abdominal, nauseas
estomatitis, anemia macroctica, alopeca

DMARs
Antimalricos: cloroquina e hidroxicloroquina,
comienzo de accin 3 a 5 meses.
Indigestin, Exantema,alteraciones visuales y
retinopata, control cada 6 meses en
oftalmologa.
Inhibe a las enzimas lisosomales, inhibe in vitro
respuesta de PMN y de linfocitos, la liberacin
de IL-1 y protegera al cartlago in vitro.

DMARs
Otros
- Leflunomidan : Inunoregulador: inhibe la sntesis de
novo de las pirimidinas
- Sulfasalazina: Inhibe migracin de PMN, reduce
respuesta linfocitaria e inhibe angiognesis
- Azatioprina: mayor toxicidad. Anlogo de las purinas,
interfiere en sntesis de DNA
- Ciclosporina: bloquea selectivamente la sntesis y
liberacin de IL-1 y IL-2
- Antagonista de TNFalfa
- Ciclofosfamida

INMUNOREGULADORES DE
LA AR Y ESTERIODES
CORTICOIDES: 7,5 mg/da o menos de
prednisona por 1 a 6 meses. Al inicio.
Puede ser intraarticular.
Antirreumticos DMARs

Esteroides
1.
2.
3.
4.
5.

No deben ser usados como

agentes iniciales.
Se deben usar cuando otras
modalidades de tratamiento
han fracasado
Se deben asociar con otros
antiinflamatorios.
Terapia Puente (<1ao)
Prevenir progresin del
dao
articular

1.
2.
3.
4.

Cuando la enfermedad es
severa.
En las vasculitis.
En el hiperesplenismo.
En la serositis.

ANTIINFLAMATORIO E INMUNOMODULADOR

METOTREXATE
efectiva,
bien
Muy
tolerada (60%)
Respuesta clnica a las 6
semanas, mxima a los
12 meses.
de
Posibilidad
continuidad
a
largo
plazo.

Terapia inicial en formas

severas.
Retarda la progresin de
las erosiones seas.
(-)DHFR, antiinflamatorio
inmunomodulador

5-7.5 mg semanal hasta 20 mg.

HIDROXICLOROQUINA Y
SULFASALAZINA
Retarda progresin
radiolgica.
Bien tolerada.
Mejora los marcadores
inflamatorios y el ndice
articular.
1 gr 2-3 veces da

Bien tolerada.
En etapa temprana mejora
los ndices articulares
No detiene el dao
radiolgico.
60% de ptes mejoran
200 mg 2 veces da
HERA
Induce remisin en pocos
pacientes que MTX no .
Terapia combinada

LEFLUNOMIDE
Inhibidor de la pirimidina sintetasa derivado del
isoxazol.
Alternativa al metotrexate como monoterapia cuando
es intolerado.
Evita la progresin radiolgica y actividad de la
enfermedad.
Sola en combinacin MTX (disminuir dosis a la
mitad) Vigilar Tolerabilidad y RAM
100 mg dia por 3 da, luego 10-20 mg da

Abatacept y Ciclosporina

Criterios de remisin
El objetivo del tratamiento de la AR es
conseguir la remisin de la enfermedad.
Rigidez matutina ausente o no mayor de 15 minutos
Ausencia de cansancio
Ausencia de dolor articular
Ausencia de dolor articular a la exploracin
Ausencia de tumefaccin sinovial o tenosinovitis
VSG normal
La presencia de 5 criterios durante al menos 2 meses
se considera remisin completa de la enfermedad