APENDICITIS

Brindis Soto Alejandra

Ortega Ramírez Perla Angélica
 EMBRIOLOGIA

6° semana de desarrollo: Apéndice y ciego

5° mes: Elongación  Vermiforme
• Mantiene su posición en ciego durante todo
el desarrollo
• Intraperitoneal

Brunicardi, C., et al. Schwartz Principios de cirugía. 10a. Ed

Brunicardi, C., et al. Schwartz Principios de cirugía. 10a. Ed
ANATOMIA
• Longitud promedio: 6-9 cm
• Diámetro externo: 3-8 mm
• Diámetro luminal: 1-3 mm

Base de implantación: Cara interna o postero interna del

ciego
• A 2-3 cm de la unión ileocecal
• Punto de convergencia de las tenias
• Mesoapendice

Brunicardi, C., et al. Schwartz Principios de cirugía. 10a. Ed.

Moore K.L. Anatomía Humana con Orientación Clínica Editorial Médica Panamericana
Localización

• Retrocecal 74%
• Pélvica 21%
• Paracecal 2%
• Subcecal 1.5%
• Preileal 1%
• Post ileal 0.5%

GPC Apendicitis Aguda. AMCG. 2014

Irrigación y drenaje venoso

Brunicardi, C., et al. Schwartz Principios de cirugía. 10a. Ed.

Moore K.L. Anatomía Humana con Orientación Clínica Editorial Médica Panamericana
Inervación
Inervación • Ganglio mesentérico superior
simpática

Inervación • Nervio vago

parasimpática
Somatosensorial
(Inervación sensorial del • Va con N. simpáticos hacia T10 (T8-T12)
dolor)

Brunicardi, C., et al. Schwartz Principios de cirugía. 10a. Ed.

Moore K.L. Anatomía Humana con Orientación Clínica Editorial Médica Panamericana
Histología
 Serosa o peritoneal
 Muscular
 Longitudinal
 Circular
 Mucosa: Epitelio cilíndrico
ciliado + células caliciformes
+ Glándulas
intestinales/Criptas
 Submucosa: Folículos
linfoides

Brunicardi, C., et al. Schwartz Principios de cirugía. 10a. Ed

DEFINICIÓN

Inflamación aguda del apéndice

vermiforme. Típicamente por
obstrucción de la luz, ya sea por
fecalito o por hipertrofia de tejido
linfoide.

GPC Apendicitis Aguda. AMCG. 2014

EPIDEMIOLOGÍA Principal causa de abdomen agudo
que requiere tratamiento
quirúrgico

Riesgo
V 8.6%
M 6.7%

2do-3er
H 1.4 : M 1 decenio de la
vida

Incidencia
233/100,000 *Consumo de fibra: Bajo
habitantes
ETIOPATOGENIA
 Etiología

Obstrucción de luz
• Fecalitos
• Hipertrofia de tejido linfoide Torsión de arteria
• Tumores
Parásitos apendicular
• Semillas de fruta
• Restos de bario

Brunicardi, C., et al. Schwartz Principios de cirugía. 10a. Ed.

Rebollar G. et al. Apendicitis Aguda. Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210-216
Fisiopatología Capacidad luminal  0-1 ml

Presión intraluminal se
Obstrucción

Obstrucción
luminal
proximal
eleva rápidamente
de asa cerrada - 50-65 mmHg
- >85 mmHg 
Acumulación
de
secreciones
Presión venosa
serosas
excedida

DISTENSIÓN
Brunicardi, C., et al. Schwartz Principios de cirugía. 10a. Ed.
Rebollar G. et al. Apendicitis Aguda. Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210-216
Distensión Estimula fibras
nerviosas aferentes
DOLOR VISCERAL
periumbilical referido

Presión venosa excedida

Nauseas y vomito

Inflamación de serosa
Isquemia de pared
Dolor mas del apéndice y peritoneo
apendicular
intenso parietal

Progresión de
Oclusión arteriolar
inflamación y DOLOR SOMATICO
distensión Localizado en FID

* PROLIFERACIÓN
BACTERIANA Brunicardi, C., et al. Schwartz Principios de cirugía. 10a. Ed.
Rebollar G. et al. Apendicitis Aguda. Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210-216
Fases

1.Congestiva/Edematosa
• Hiperemia de la pared
• Congestión vascular de predominio venoso
• Dolor visceral
2.Supurativa
• Aumenta congestión vascular
• Compromiso venoso y linfático
• Hipoxia  Ulceraciones  Daño a mucosa
• Translocaciones

Brunicardi, C., et al. Schwartz Principios de cirugía. 10a. Ed.

Rebollar G. et al. Apendicitis Aguda. Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210-216
Fases

3.Gangrenosa/Necrótica 4.Perforada
• Compromiso arterial, venoso y linfatico • Debido a daño continuo
• Origina necrosis del apéndice • Salida de material purulento a cavidad peritoneal
• Proceso inflamatorio progresa • 20-30%
• Involucro de serosa de apendice
• Dolor somático

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Rebollar G. et al. Apendicitis Aguda. Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210-216
Microbiología

• Apendicitis Fase 1: Microflora

cecal normal
• Apendicitis Fase 2: Cultivos con
predominio aeróbico (+)

Brunicardi, C., et al. Schwartz Principios de cirugía. 10a. Ed.

Rebollar G. et al. Apendicitis Aguda. Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210-216
 Brunicardi, C., et al. Schwartz Principios de cirugía. 10a. Ed.
Rebollar G. et al. Apendicitis Aguda. Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210-216
 CUADRO CLÍNICO
NO HAY HALLAZGOS FÍSICOS, TOMADOS SOLOS O EN CONJUNTO, QUE CONFIRMEN DEFINITIVAMENTE UN DIAGNÓSTICO
DE APENDICITIS
 SÍNTOMAS

TÍPICOS ATÍPICOS

• DOLOR ABDOMINAL • Indigestión

EN FOSA ILIACA • Flatulencia
DERECHA (S 81%, E 53%) • Irregularidad intestinal
• Anorexia (S 68%, E 36%) • Diarrea
• Náusea (S 58%, E 36%) • Malestar generalizado
• Vómito (S 51%, E 45%)

F Martin. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis. UP TO DATE 2019
Brunicardi, C., et al. Schwartz Principios de cirugía. 10a. Ed
 DOLOR ABDOMINAL

6-12 hrs iniciado el

Poco localizado en
Dolor aumenta en 12- cuadro: Dolor
epigastrio o
24 hrs localizado punto de
periumbilical
McBurney

*Calambre que no mejora con la evacuación, reposo

o cambio de posición
*Dolor incrementa al esfuerzo
* APETITO ???

F Martin. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis. UP TO DATE 2019
Brunicardi, C., et al. Schwartz Principios de cirugía. 10a. Ed
 SIGNOS: Exploración física
• Temperatura >38.3 °C

• TAQUICARDIA

• Posición antiálgica

• Datos de irritación peritoneal

• Apéndice anterior dolor marcado y localizado en CID

• Apéndice retrocecal dolor abdominal sordo
• Apéndice en pelvis presentación atípica. Disuria, tenesmo, diarrea

F Martin. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis. UP TO DATE 2019
Brunicardi, C., et al. Schwartz Principios de cirugía. 10a. Ed
 SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
PUNTO DE McBURNEY

• Corresponde a la unión del 1/3 externo con

los 2/3 internos de una línea imaginaria
trazada entre la espina iliaca antero-superior
derecha hasta el ombligo

• S 50-94%, E 75-86%

F Martin. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis. UP TO DATE 2019
 SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
SIGNO DE ROVSING

• Dolor en el cuadrante inferior derecho con

palpación del cuadrante inferior izquierdo.
• Signo de sensibilidad indirecta
• Indicativo de irritación peritoneal local del
lado derecho
• S 22-68%, E 58-96%

F Martin. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis. UP TO DATE 2019
 SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
SIGNO DEL PSOAS

• Asociado con un apéndice retrocecal.

• Dolor en CID con extensión pasiva de la cadera
derecha.
• El apéndice inflamado puede descansar contra el
músculo psoas derecho, haciendo que el paciente
acorte el músculo estirando la rodilla derecha.
• La extensión pasiva del músculo iliopsoas con
extensión de cadera causa dolor en el cuadrante
inferior derecho
• S 13-42%, E 79-97%

F Martin. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis. UP TO DATE 2019
 SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
SIGNO DEL OBTURADOR

• Asociado con un apéndice pélvico

• Flexión de la cadera y la rodilla derecha del
paciente, seguido de la rotación interna de la
cadera derecha, esto provoca dolor en el
cuadrante inferior derecho
• S 8%, E 94%

F Martin. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis. UP TO DATE 2019
DIAGNÓSTICO
 Laboratorio
• No complicada: Hasta 15,000 cel/mm3
Leucocitosis • Complicada: >18,000 cel/mm3

Proteína C Reactiva • >8 mg/dL

• Alterado en el 35% de las ocasiones

EGO • Leucocitos y eritrocitos sin bacteriuria

Su ausencia NO descarta el diagnostico

Brunicardi, C., et al. Schwartz Principios de cirugía. 10a. Ed.

Napoles M, et al. Apendicitis: un enfoque radiologico. Rev Hosp Jua Mex 2018; 85(3): 149-153
Imagenología

Rx de abdomen
Otros hallazgos:
• Dilatación de asas
Patognomónico: intestinales
S. 55% y E. 66% FECALITO • Íleo paralitico
5-8% localizado
• Borramiento del
psoas derecho

Brunicardi, C., et al. Schwartz Principios de cirugía. 10a. Ed.

Napoles M, et al. Apendicitis: un enfoque radiologico. Rev Hosp Jua Mex 2018; 85(3): 149-153
 Brunicardi, C., et al. Schwartz Principios de cirugía. 10a. Ed.
Napoles M, et al. Apendicitis: un enfoque radiologico. Rev Hosp Jua Mex 2018; 85(3): 149-153
 Ultrasonido

Imagen tubular,
localizada en FID,
S. 55-96% cerrada de un extremo, Rápido, económico, no
no compresible por necesita medio de
E. 85-98% medio del transductor, contraste
diámetro transverso >6
mm y pared >2 mm

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Napoles M, et al. Apendicitis: un enfoque radiologico. Rev Hosp Jua Mex 2018; 85(3): 149-153
 Brunicardi, C., et al. Schwartz Principios de cirugía. 10a. Ed.
Napoles M, et al. Apendicitis: un enfoque radiologico. Rev Hosp Jua Mex 2018; 85(3): 149-153
 TAC

Apéndice distendido
con diámetro Disminuye
S. 87-100% transverso >5 mm frecuencia de
E. 95-99% apendicetomías
Presencia de fecalito
negativas
Liquido libre

Brunicardi, C., et al. Schwartz Principios de cirugía. 10a. Ed.

Napoles M, et al. Apendicitis: un enfoque radiologico. Rev Hosp Jua Mex 2018; 85(3): 149-153
 Brunicardi, C., et al. Schwartz Principios de cirugía. 10a. Ed.
Napoles M, et al. Apendicitis: un enfoque radiologico. Rev Hosp Jua Mex 2018; 85(3): 149-153
Escalas Diagnosticas
• 0-4 puntos. Riesgo bajo
• Baja probabilidad de apendicitis
• 5-6 Puntos. Riesgo intermedio
• Probable apendicitis
• Requiere valoración: Clínica, laboratorio y de
imagen.
• 7 Puntos o mas. Riesgo Alto
• Diagnostico de apendicitis aguda
• Requiere cirugía

Bolivar R, et al. Escalas diagnosticas de apendicitis aguda. Cir Cir. 2018;86:169-174

• 0-4 puntos. Baja probabilidad
• Seguimiento ambulatorio si no hay
afectación del estado general
• 5-8 puntos. Indeterminado
• Observación activa intrahospitalaria
con revaloración de puntaje y estudios
de imagen.
• 9-12 puntos. Alta probabilidad
• Exploración quirúrgica necesaria

Bolivar R, et al. Escalas diagnosticas de apendicitis aguda. Cir Cir. 2018;86:169-174

• Menos de 5.0 puntos. Improbable
• Observación del paciente en hospitalizacion y
revalorar
• Si disminuye: Egreso
• Si aumenta: Tx de acuerdo al puntaje
• 5- 7 puntos. Baja probabilidad
• Hospitalización temporal
• Revalorar
• Estudio de imagen para descartar apendicitis
• 7.5 – 11 puntos. Alta probabilidad
• Interconsulta a cirugía
• Revalorar
• Si permanece alto: Preparar para cirugía
• >12 puntos. Diagnostico de apendicitis
• Cirugía inmediata

Bolivar R, et al. Escalas diagnosticas de apendicitis aguda. Cir Cir. 2018;86:169-174

 Diagnostico Diferencial
EN NIÑOS: EN MUJERES: EN HOMBRES: EDAD ADULTA:

- Diverticulitis
- Dolor premenstrual - Ulcera perforada
- Gastroenteritis
- EPI - Carcinoma de
aguda
- Quiste del cuerpo - Enteritis regional ciego, colon
- Neumonía basal
lúteo - Litiasis ureteral ascendente o
derecha
- Embarazo ectópico - Torsión testicular sigmoides
- Salpingitis - Epididimitis - Perforación por
En adolescentes:
- Endometriosis cuerpo extraño
- Adenitis mesentérica
- Miomas - Gastritis
- Absceso del psoas

Bolivar R, et al. Escalas diagnosticas de apendicitis aguda. Cir Cir. 2018;86:169-174

 CRITERIOS DE REFERENCIA A
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
GRR APENDICITIS AGUDA
TRATAMIENTO
 APENDICITIS NO COMPLICADA
• Aquella que se presenta sin signos clínicos o radiográficos de perforación (p. Ej., Masa inflamatoria,
flemón o absceso).

• APENDICECTOMÍA COMO EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN

PARA PACIENTES ADULTOS CON APENDICITIS NO PERFORADA

Smink D. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate 2019

 APENDICITIS NO COMPLICADA
MANEJO NO OPERATORIO
• TERAPIA ANTIBIÓTICA
• Antibióticos intravenosos
iniciales durante uno o tres
Reducción del recuento de glóbulos blancos
días, seguidos de
antibióticos orales hasta por
Reduce el riesgo de perforación, evita peritonitis, reducción general de los síntomas 10 días

Disminución del dolor, requieren menos dosis de narcóticos

Regreso más rápido al trabajo

Se puede evitar la cirugía

Únicamente para Apendicitis no complicada. TC abdominal?

Riesgoso en pacientes con múltiples comorbilidades, inmunocomprometidos y adultos mayores

Smink D. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate 2019

 APENDICITIS NO COMPLICADA
MANEJO PRE-OPERATORIO

• Pacientes deben ser ingresados ​en el hospital:

Corrección de las
Hidratación IV anomalías
hidroelectrolíticas
Monitoreo de SV y
Control del dolor Antibióticos IV
uresis

*Cirugía inmediata: Ventana de 60 min

antes de la incisión inicial

• Dosis única de cefoxitina (2 g IV) o cefotetan (2 g IV)

• Cefazolina (2 g si <120 kg o 3 g si ≥120 kg IV) + Metronidazol (500 mg IV)

• Pacientes alérgicos a las penicilinas y cefalosporinas: Clindamicina + uno de los siguientes: ciprofloxacino,
levofloxacino, gentamicina o aztreonam

Antibióticos postoperatorios son innecesarios

Smink D. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate 2019

 APENDICITIS NO COMPLICADA
MANEJO OPERATORIO
APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA • https://youtu.be/eNJdDor6NQk

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 APENDICITIS NO COMPLICADA
MANEJO OPERATORIO
APENDICECTOMÍA ABIERTA

• Incisión en el CID en el punto de

McBurney

• Incisión de McBurney (oblicua) o de

Rocky-Davis (transversa) que separe los
músculos del CID

Smink D. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate 2019

 APENDICITIS NO COMPLICADA
MANEJO POST-OPERATORIO

Dieta de líquidos claros, avanzar de

acuerdo a tolerancia

No se requieren antibióticos después

de la operación

Alta a las 24 o 48 horas posteriores

a la cirugía

Posible alta el mismo día

Smink D. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate 2019

 COMPLICACIONES

Cirugía laparoscópica:
menor incidencia de
infección
PILEFLEBITIS

INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA

Smink D. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate 2019

 APENDICITIS COMPLICADA
• Aquella en la que los pacientes pueden aparecer gravemente
enfermos, deshidratación significativa y anormalidades
electrolíticas, particularmente si la fiebre y los vómitos han
estado presentes durante mucho tiempo.

• En estudios de imágenes, la apendice puede presentarse con una

perforación contenida (una masa inflamatoria a menudo
denominada "flemón" o un absceso pélvico o intraabdominal)
o, rara vez, una perforación libre.

Smink D. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate 2019

 APENDICITIS COMPLICADA
• Tasa de perforación  13-20%, más frecuente en hombres
• Frecuente en <5 años y en >65 años.

• Manejo de la apendicitis perforada

Condición del paciente

Naturaleza de la perforación
Estudios de imagen
Estable
vs Contenida
Inestable vs Presencia de absceso o
flemón
Perforación libre

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 APENDICITIS COMPLICADA: Paciente Inestable

Paciente inestable o con perforación libre Paciente inestable o séptico

• Diseminación intraperitoneal de pus y material • Perforación libre del apéndice o peritonitis

fecal y peritonitis generalizada generalizada
• Pacientes están bastante enfermos y pueden ser • Se requiere una apendicectomía de emergencia
sépticos o hemodinámicamente inestables • Drenaje e irrigación de la cavidad peritoneal
• Requieren reanimación preoperatoria

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 APENDICITIS COMPLICADA: Paciente Estable
• Tratar con apendicectomía inmediata o tratamiento no quirúrgico inicial. Ambos enfoques son seguros.

• Paciente con absceso apendicular • Paciente con flemón en CID

• Tratar con antibióticos IV y drenaje percutáneo • Tratar con antibióticos IV

guiado por imagen del absceso o
• Repetición de imágenes para seguir la resolución (o
progresión) del flemón y para excluir otras
• Apendicectomía inmediata (si el absceso no es complicaciones que podrían evolucionar con el
susceptible al drenaje percutáneo) tiempo

• No realizar apendicectomía inmediata en pacientes

con un flemón asociado con apendicitis perforada.

Smink D. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate 2019

 APENDICITIS COMPLICADA
• APENDICECTOMÍA DE RESCATE Pacientes que fracasan la terapia antibiótica inicial
• RESPUESTA A LA TERAPIA ANTIBIÓTICA  Alta con antibióticos orales para completar un curso
de 7 a 10 días (en total) y regresar para el seguimiento en seis a ocho semanas

• MANEJO INICIAL: Tratamiento No Quirúrgico

Reposo EF: Masa TC: Flemón o

Antibióticos Líquidos IV
intestinal palpable absceso

• Fracaso del tratamiento

APENDICECTOMÍ
• Obstrucción intestinal • Fiebre
• Sepsis • Leucocitosis
A DE RESCATE Fiebre, leucocitosis y
sensibilidad mejoran, se puede
• Dolor persistente INMEDIATA progresar con la dieta en 3 a 5
dias

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 APENDICITIS COMPLICADA
• ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA DE AMPLIO ESPECTRO: leve-moderado riesgo

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 APENDICITIS COMPLICADA
• ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICO DE AMPLIO ESPECTRO: alto riesgo

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 APENDICITIS COMPLICADA
• DRENAJE DE ABSCESO PERCUTÁNEO

• Estudios de imagen  absceso intraabdominal o pélvico, el drenaje guiado por tomografía

computarizada o ecografía a menudo se puede realizar drenaje por vía percutánea o transrectal
• Ventajas: menos complicaciones y una estadía general más corta que el drenaje quirúrgico, permite que
la inflamación disminuya antes de la apendicectomía, negando así la necesidad de una resección
intestinal más prolongada

• Seguimiento en 6-8 semanas, en pacientes >40 años realizar colonoscopíapara descartar neoplasia

Smink D. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate 2019

 APENDICITIS COMPLICADA
• APENDICECTOMÍA

APENDICECTOMÍA APENDICECTOMÍA APENDICECTOMÍA

DE EMERGENCIA INMEDIATA DE RESCATE
Pacientes con: • Apendicitis perforada con un • Pacientes con apendicitis perforada
• Perforación libre de la absceso pero no un flemón en que no responden al tratamiento no
apendicitis los estudios de imágenes quirúrgico con antibióticos
intravenosos con o sin drenaje
• Peritonitis difusa percutáneo, independientemente de
• Sépticos o hemodinámicamente los hallazgos iniciales de la imagen.
inestables

Smink D. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate 2019

 APENDICITIS COMPLICADA

Apendicectomía
Apendicectomía abierta
laparoscópica

Smink D. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate 2019

 APENDICITIS COMPLICADA
• TÉCNICAS: INCISIÓN
• Grande
• Adecuado drenaje de
Tamaño abscesos. Contenido
entérico y material
purulento

• Incisión en CID
Localización
• Línea Media Inferior

• Perforación libre
Ejemplo
• Peritonitis generalizada

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 APENDICITIS COMPLICADA
• TÉCNICAS: IRRIGACIÓN

• Objetivo: eliminar cualquier material infectado y drenar todas las cavidades del absceso en el momento
de la apendicectomía

APENDICITIS PERFORADA CON CONTAMINACIÓN

INTRAABDOMINAL O PÉLVICA
• Primero limpiar la colección purulenta con succión.
• La irrigación peritoneal se puede aplicar juiciosamente, con
succión frecuente y repetida del irrigante

• OBJETIVO: Diluir y eliminar el material infectado sin propagar

la infección al resto del abdomen

Smink D. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate 2019

 APENDICITIS COMPLICADA
• TÉCNICAS: DRENAJE PERITONEAL

• NO son necesarios después de una

apendicectomía por apendicitis perforada

Smink D. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate 2019

 APENDICITIS COMPLICADA
• TÉCNICAS: CIERRE DE LA PIEL

Cierre con
Cierre Cierre parcial
intención
primario suelto
secundaria

*Aumento de la estancia *Aumento de la estancia

hospitalaria hospitalaria sin disminuir tasa
sin disminuir tasa de infección de de infección de la herida
la herida
*Método más rentable

Smink D. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate 2019 .

 APENDICITIS COMPLICADA
MANEJO POST-OPERATORIO

Dieta de acuerdo a
tolerancia

Alta en 5-7 días

3-5 días de
antibióticos IV

Smink D. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate 2019 .

Smink D. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate 2019