APENDICITIS

Gilberto Julin Salazar Lpez

Historia
1889-94 McBurney describe el punto que lleva su
nombre y su tcnica.
1982 Semm primer apendicetoma laparoscpica
Schwartz,2006:792
Definicin:
Proceso inflamatorio agudo del apndice cecal que
obedece a mltiples causas, afecta a todas las capas del
rgano, incluso la serosa, y tiene traduccin morfolgica:
macroscpica y microscpica.
Jimenez,2006:1
Apendicitis aguda
Inflamacin del apndice
Urgencia quirrgica abdominal mas frecuente
60% de los cuadros de abdomen agudo quirrgico

AEC,2010:469
Apndice cecal
Retrocecal
Plvica
Subcecal
Preileal
Pericolica derecha
Aparece por primera
vez hacia la 8tava
semana de gestacin.
La relacin de la base
del apndice con el
ciego permanece
constante, mientras
que la punta puede
variar.
Schwartz,2006:792
Embriologa y funcin
Intestino medio
Arteria mesentrica superior
Se torna visible en 8va semana
de gestacin como una
protuberancia del ciego.
rgano inmunitario que
participa en la secrecin de
inmunoglobulinas A.

Schwartz,2006:792
Anatoma del apndice
Mide de 1-30 cm de
longitud.
Grosor 0.5 - 1cm

Gonzales,2009:210-11
Schwartz,2006:792
Epidemiologia
Media de 33.3 aos
Mediana de 22 aos
Mortalidad de 0.1 - 0.6%
Sin diferencia entre ambos sexos
Complicaciones 10%
Schwartz,2006:792
AEC,2010:469

Patogenia
Mecanismo:
Obstruccin de la luz
apendicular
Causas: fecalitos,
parsitos, cuerpos
extraos, restos de
alimentos.
AEC,2010:469
Fisiopatologa
Oclusin proximal de la
luz del apndice
Secrecin continua de
moco distensin
intraluminal.
+ Perstalsis
Clicos y dolor visceral
- Aporte sanguneo
Ingurgitacin y congestin
vascular

Afectacin de la serosa y
peritoneo parietal
CID
Combinacin de factores
-perforacin

Schwartz,2006:793
Bacteriologa
Bacteria A. Gangrenosa A. Perforada
Escherichia coli 70.4 77.3
Pseudomona
aeruginosa
11.1 18.2
Bacteroides fragilis 70.1 79.5
Bacteroides
thetalotaomicron
48.1 61.4
Peptostreptococcus
micros
44.4 45.5
Bacteroides
intermedium
33.3 27.3
Klebsiella 3.7 4.5
Gonzales,2009:212
Estadios evolutivos
Catarral o
mucosa
Hiperemia,
edema y
erosiones de
la mucosa
Aspecto
normal
Flemosa
Ulceraciones
en la
mucosa,
infiltrado
inflamatorio
en
submucosa y
muscular
serosa
hiperemica
Purulenta
Exudado
purulento,
microabseos
en el espesor
de la pared
Apndice
distendido y
rgido
Gangrenosa
Zonas con
necrosis
Peritonitis
circunscrita o
difusa
AEC,2010:469-70
Sntomas
Dolor abdominal tipo visceral poco intenso y
mal localizado en epimesogastrio ,que se
traslada posteriormente a cuadrante inferior
derecho y es de carcter somtico, continuo
intenso que se agrava con los movimientos (4-6
horas).
Anorexia (95% antecede al dolor)
Nauseas y Vmitos (60-70% posterior)
Fiebre
AEC,2010:470
Schwartz,2006:793
Triada
de
Murphy

Dx clnico
Signos clnicos
Signo de Rovsing y McBurney
Hiperestesia cutnea
Resistencia muscular ala palpacin
Signo de psoas y obturador

Schwartz,2006:794-95
Triada de
Dieulafoy
Apndice retro
cecal
Apendicitis
plvica
Signos de apendicitis
1. Signo de Aarn: sensacin de dolor en
el epigastrio o en la regin precordial por
la presin en el punto de McBurney.
2. Signo de Bloomber: dolor provocado al
descomprimir bruscamente la fosa iliaca
derecha.
3. Signo de Brittain: la palpacin del
cuadrante inferior derecho del abdomen
produce retraccin del testculo del
mismo lado (apendicitis gangrenosa)
4. Signo de Chase: dolor en la regin
cecal provocado por el paso rpido y
profundo de la mano, de izquierda a
derecha, a lo largo del colon transverso,
ala vez que se oprime el colon
descendente.
5. Signo de Cope: dolor provocado en
hipogastrio al flexionar el muslo derecho
y rotar la cadera hacia adentro.

Jimenez,2006:1
6. Signo de Chutro: desviacin del ombligo hacia la
derecha.
7. Signo de Horn: dolor en la FID por traccin suave del
testculo derecho.
8. Signo de Lennander: Diferencia de ms de 1 grado
entre la temperatura axilar y rectal.
9. Signo de Hesse: diferencia de la temperatura axilar en
ambos lados.
10. Signo de Holman: Dolor a la percusin suave sobre
zona inflamada.

Jimenez,2006:1
Escala de Alvarado
Manifestaciones Valor
Sntomas Migracin del dolor 1
Anorexia 1
Nauseas y vmitos 1
Signos Hipersensibilidad 2
Rebote 1
Fiebre 1
Valores de Leucocitosis 2
laboratorio Cambio ala izquierda 1
7-10: Quirrgico
5-6: Observacin con valoracin alas 6 horas. TAC
<4 : Alta con recomendacin de acudir si persiste el dolor
Pruebas complementarias
Laboratorio: leucocitosis 10 000 a 18 000 mm3
apendicitis leve , >18 000 indica apendicitis perforada.
EGO: descartar IVU
Radiografa: patrn de gas anormal
Sonografia: sensibilidad 96% ,especificidad 98%
apndice no compresible > 6 mm + Apendicolito.
Sugestivo (Engrosamiento de la pared y liquido peri
apendicular) .
Schwartz,2006:795-96
Pruebas complementarias
CT: sensibilidad 97% y especificidad 94%.dilatado, pared
engrosada, presencia de fecalitos.
Laparoscopia: til en mujeres con molestias en
abdomen bajo y con sospecha de apendicitis.
Schwartz,2006:796-97
Diagnsticos diferenciales

Gastrointestinales
Gastroenteritistis aguda: se diferencia por presentar
nauseas y vmitos que preceden al dolor abdominal.
Dolor no focalizado en FID.
Ileitis terminal: dolores abdominales clicos de
repeticin ,perdida de peso y diarrea.
Neoplasia de ciego: antecedentes de alteracin del
ritmo intestinal, anemia.


Jimenez,2006:10
Urolgicas y ginecolgicas
Clico renal: dolor irradiado a fosa lumbar e ingle.
Pielonefritis: fiebre alta, puo percusin positiva
Embarazo ectpico: dolor de inicio en FID, test de
embarazo positivo.
Salpingitis: secrecin vaginal, fiebre alta

Jimenez,2006:10
CUADROS CLNICOS
ESPECIALES
Apendicitis aguda en el nio
Apendicitis aguda en el anciano
Apendicitis en el embarazo
Apendicitis aguda en el nio
Progresin mas rpida a una rotura e
incapacidad del epipln mayor para
contenerla.
Tasa de perforacin apendicular del
45% e infecciones de la herida 2.8-
11%
lactante y < 2 aos: sntomas
similares a gastroenteritis e
invaginacin intestinal.
Irritabilidad, vmitos, diarrea, fiebre.
Apendicetoma laparoscpica segura
y eficaz
AEC,2010:471
Schwartz,2006:799
Apendicitis aguda en el anciano
Cuadro clnico atpico
Progresin rpida ala perforacin y
morbilidades concurrentes
Tasa de perforacin del 49%
Mortalidad 21%
Colecistitis aguda, carcinoma de
ciego, diverticulistis, obstruccin
intestinal
AEC,2010:471
Schwartz,2006:799
Apendicitis aguda durante el embarazo
1-2000 gestaciones
1-2 trimestre
Riesgo de parto prematuro
15%
Mortalidad fetal 5-20%
Dolor, vmitos e
hipersenbilidad abdominal
Schwartz,2006:799
Tratamiento
Canalizar una vena e hidratacin adecuada
Corregir anormalidades electrolticas
Una vez establecido el diagnostico, se realiza profilaxis
en dosis nica contra los principales patgenos:
1. Metronidazol 500 mg + Gentamicina 80 mg
2. Clindamicina 600 mg+ Amikacina 1g
3. Cefoxitina 1g

Schwartz,2006:801
Apendicetoma abierta
1. Incisin con separacin
muscular de McBurney o
Rocky-Davis o Fowler Weir en
el cuadrante inferior derecho.
Punto de hipersensibilidad
mxima
2. Localizar y disecar el apndice
inflamado.
AEC,2010:472
Schwartz,2006:801
3. Se liga la base, se pinza y se secciona
la pieza
4. El mun apendicular puede tratarse
mediante ligadura simple o ligadura e
inversin con sutura en bolsa de
tabaco o en Z.
5. Se irriga la cavidad peritoneal y se
cierra la herida en capas.
AEC,2010:472
Schwartz,2006:801

Tratamiento
Cuando se encuentran perforacin o gangrena en adultos
deben dejarse abiertas la piel y el tejido subcutneo y
permitir que cicatricen por segunda intencin.
AEC,2010:472
Schwartz,2006:801
Apendicetoma laparoscpica
Se explora de forma minusuosa el
abdomen.
Se identifica el apndice
Se realiza una diseccin en la
base del apndice.
Se aseguran y cortan por
separado mesenterio y la base.
Se extrae de la cavidad abdominal
a travs del sitio de un trocar o
con una bolsa de recuperacin.
Se extraen los trocares bajo visin
directa.

Schwartz,2006:801
Ciruga laparoscpica superior en
Mujeres en edad frtil
Pacientes obesos
Paciente con diagnostico dudoso
Paciente con peritonitis aguda
difusa

AEC,2010:473
Pronostico
Factores que influyen en la mortalidad: edad y
ocurrencia de rotura antes del tratamiento quirrgico.
Mortalidad: anestesia 0.06%, perforada 3%, perforada
en ancianos 15%
Complicaciones : perforada 47%, no perforada 3%
Schwartz,2006:803
Complicaciones postoperatorias
Precoces (30)
Pileflebitis portal
Hemorragias
intraabdominales 1 er
da
Atelectasias, neumona,
I.V.U 2-3 da.
Infeccin de la herida
abdominal 4-7 das
Abscesos
intraabdominales 7-10
das
Tardas (>30)
Eventracin en la
incisin
Obstruccin mecnica
Adherencias
Infertilidad por
obstruccin de trompas
AEC,2010:473
Referencias:
Schwartz. (2006) .Principios de ciruga 8va edicin
Mxico: McGraw Hill.
Jimnez.(2007).Apendicitis aguda. Cuba: Ilustrados
AEC.(2010).Ciruga AEC 2da edicin .Espaa:
Panamericana