Neumonía Adquirida

en la Comunidad

Dra. Lucrecia Luna

Neumonía Adquirida en la
Comunidad
La mas fatal y diseminada de
todas las enfermedades agudas,
neumonía es ahora el capitán
de los hombres de la muerte
Sir William Osler, 1901
The principles and practice of medicine
 Neumonía Adquirida en la
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Definición
Infección del parénquima pulmonar que
afecta a un individuo fuera del ambiente
hospitalario o dentro de las primeras 72 horas
de su admisión
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Defensas del hospedero

 Vía Aérea Otitis

 Nasofaringe
Faringoamigdalitis
Rinosinositis

 Oro faringe
Exacerbación
aguda de bronquitis Neumonía
 Vía Aérea conductora crónica

 Traquea-bronquio:

 Tracto Respiratorio Bajo:

 Vías aéreas terminales,
alvéolos
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Deterioro de la Defensa Pulmonar
 Alteración de la conciencia
 Tabaco
 Alcohol
 Infecciones
 Virus
 Sepsis
 Manipulación iatrogénica
 Drogas
 Otros
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Casos por año en EUA
 Incidencia 2 – 3 millones
 Visitas al médico 10 millones
 Hospitalizaciones 500.000
 Mortalidad:
 total 45.000
 pacientes hospitalizados 14%
 pacientes ambulatorios <1%
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Vías de ingreso del germen

 Inhalación directa
 Microaspiración broncopulmonar
 Diseminación hematógena
 Por contigüidad
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Etiología de NAC
Virales (12.6%)
Otras bacterias
(12.5%)
Haemophilus influenzae
(14.3%)
Mycoplasma (6.7%)
Legionella (5.2%)

Chlamydia (3.7%)

Streptococcus
pneumoniae
(44.9%)
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Etiología según la población

 Infancia → V. sincitial,
adenovirus, Mycoplasma,neumococo
 Adultos jóvenes → Mycoplasma,
Neumococo
 Adultos sin enfermedad → Neumococo
 Adultos con enfermedad→ Neumococo,
Legionella
crónica y ancianos H. Influenzae, S.
aureus
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Patógenos comunes
 Streptococcus pneumoniae
 Mycoplasma pneumoniae
 Chlamydia pneumoniae
 Coxiella burnetti
 Chlamydia psittacci
 Virus respiratorios
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Patógenos no habituales
Patógenos no habituales
 Legionella pneumophila
 Haemophilus influenzae
 Enterobacterias
 Moraxella catarrhalis
 Staphylococcus aureus
 Flora saprofita bucal
 Mycobacterium tuberculosis
 Algunos oportunistas
Condiciones Epidemiológicas y/o factores de riesgo
asociados a patógenos específicos en NAC

Condición Patógeno Asociado

S. pneumoniae, anaerobios orales,
Alcoholismo K. pneumoniae, Acinetobacter species,
M. tuberculosis
H. influenzae, P. aeruginosa,
Legionella species, S. pneumoniae
EPOC y/o Fumador
Moraxella catarrhalis,
Clamydophila pneumoniae
Aspiración Patógenos entéricos gram Negativo
SAMR, anaerobios orales, SAMR-C,
Absceso Pulmonar hongos endémicos, tuberculosis,
micobacterias atípicas
Condiciones Epidemiológicas y/o factores de riesgo
asociados a patógenos específicos en NAC

Condición Patógeno asociado

Exposición a
Histoplasma capsulatum
murciélagos o pájaros
Exposición a pájaros Clamydophila psitacci
Exposición a conejos Francisella tularensis
Exposición a familia de
animales o gatos Coxiella burnetti (fiebre Q)
criando
S. pneumoniae, H influenzae, M.
VIH Temprana
tuberculosis
Infección temprana mas
Pneumocystis jirovecci, Criptococcus,
VIH Tardía
Histoplasma, Aspergillus, Mycobacterias
atipicas, P aeruginosa, H influenzae
Condiciones Epidemiológicas y/o factores de riesgo
asociados a patógenos específicos en NAC

Condición Patógeno asociado

Hotel o cruceros 2
Legionella species
semanas previas
Viajar o residir en el
Coccidiodes species, hantavirus
sureste de EEUU
Viajar o residir en el Burkholderia pseudomallei, influenza aviar,
Sureste y Este de Asia SARS
Influenza activa en la influenza, S pneumoniae, S. aureus, H
comunidad influenzae
Condiciones Epidemiológicas y/o factores de riesgo
asociados a patógenos específicos en NAC

Condición Patógeno asociado

Tos> 2 semanas con
Bordetella pertussis
vómitos
Enfermedad Pulmonar P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S.
estructural aureus
Uso de drogas S aureus, anaerobios, M tuberculosis,
inyectadas S pneumoniae
Obstrucción Anaerobios, S pneumoniae, H influenzae,
Endobronquial S. aureus
Bacillus anthracis (anthrax), Yersinia pestis
Bioterrorrismo
(plaga), Francisela tularensis ( tularemia)
 Etiologías más comunes de NAC
Tipo de Paciente Etiologia
S Pneumoniae,M. pneumoniae,
H influenzae,Chlamydophila
Paciente Externo pneumoniae,
virus respiratorios
   
S.pneumoniae,M.penumoniae,
Paciente Ingresado C.pneumoniae,
(No UTIA) H.influenzae,Legionella species,
Aspiración, Virus Respiratorios
   

Paciente Ingresado
(UTIA)
S.pneumoniae,S.aureus,Legionella
species,
BGN, H.influenzae
Evaluación Clínica
 Tos (>90%)
 Esputo (66%)
 Disnea (66%)
 Fiebre (68-78%)
 Dolor pleurítico (50%)
 Común síntomas no respiratorios
 Fatiga (91%)
 Sudoraciones (69%)
 Cefalea
 Nausea (41%)
 Mialgia
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Síndrome típico

 Inicio agudo
 Fiebre y escalofríos
 Dolor pleurítico
 Tos productiva
 Semiología → consolidación pulmonar
 Radiología → consolidación homogénea
delimitada
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Síndrome atípico

 Inicio subagudo
 Fiebre sin escalofríos
 Cefalea
 Mialgias y artralgias
 Tos no productiva
 Semiología → variable no acorde con rx
 Radiología → infiltrados múltiples intersticiales
y/o multifocales
 NAC - MANEJO DEL PACIENTE

Considerar hallazgos adversos

• Confusión mental
• BUN > 20
• FR > 30
• PAS < 90 y PAD < 60

Ausentes Solo 1 Dos o más

Factores pronósticos adicionales

Factores pronósticos
si Si disponibles
Adversos preexistentes PaO2 < 60 y Sat < 92 %
50 años o más Infiltrados bilaterales o multilobares
comorbilidades

No Juicio Clínico
UTI

Manejo ambulatorio Hospitalizar Sala Thorax 2001:56: (suppl IV)

 NAC – PUNTAJE DE RIESGO

Puntuación
Sexo masculino Edad
Sexo femenino edad - 10
Reside en asilo + 10
Enfermedad neoplásica + 30
Enfermedad hepática + 10
Enfermedad cerebrovascular + 10
Enfermedad renal + 10
Confusión mental + 20
FR > 30 cpm + 20
PAs < 90 mmHg + 20
Temperatura < 35°C o >40°C + 15
FC > 125 bpm + 10
pH < 7,35 + 30
Urea > 30 mg% + 20
Sodio < 130 mEq/L + 20
Glucosa > 250 mg% + 10
Hematócrito < 30% + 10
Fine MJ et al. N Engl Med
PaO2 < 60mmHg ou SaO2 < 90% + 10
1997;336:243-250
Derrame pleural + 10
 NAC – ESTRATIFICACIÓN POR
CLASES DE RIESGO

Riesgo Clase Puntaje Mortalidad (%) Lugar de Tratamiento

Bajo I Algorritmo 0,1 Ambulatorio

Bajo II </= 70 0,6 Ambulatorio

Bajo III 71-90 2,8 Internamiento breve

Moderado IV 91-130 8,2 Hospitalario

Alto V > 130 29,2 Hospitalario

Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997;336:243-250

Criterios de Severidad de NAC
 Criterios Menores
 Frecuencia Respiratoria > 30 rpm
 PaO2/FiO2 < 250
 Infiltrados Multilobares
 Confusión /Desorientación
 Uremia (BUN >20mg/dl)
 Leucopenia (GB<4000cel/mm3)
 Trombocitopenia (plaquetas <100,000cel/mm3)
 Hipotermia (T< 36C)
 Hipotensión que requiere resucitación con líquidos
 Criterios Mayores
 Ventilación Mecánica Invasiva
 Choque Séptico con uso de vasopresores
Criterios de Ingreso

 PORT
 Índice Severidad de Neumonía (PSI)
 CURB 65
 Confusión
 Uremia
 Frecuencia respiratoria
 Presión Sanguínea Baja
 Edad >65 anos
 Neumonía Adquirida en la
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Neumonía Lobar
 Consolidación lobar
 Uno o varios lóbulos
 Patrón mas común

 Rápida producción de edema con mínima

reacción celular
 Inicial en periferia, luego se disemina de acino
a acino
 Consolidado
Radiol Clin N Am 43 (2005) 497 – 512
Neumonía Intersticial

 Virus  Patrón de Edema e

infiltrado
inflamatorio
 Mycoplasma
 Predominio tejido
 P carinii intersticial
 Patrón reticular o
reticulonodular
Absceso Pulmonar
 Única o varias cavidades, aisladas o en áreas de
consolidación
 Márgenes internos son lisos e irregulares 10%
 Nivel
 Consolidado de parénquima adyacente
 Anaerobios
 S. aureus y P. aeruginosa
Empiema
 Infección espacio pleural

 Derrame pleural asociado a neumonía

 3 estados
 Liquido libre (toracentesis)
 Liquido y fibrosis (TIC)
 Empiema (cirugía)

 Fuera de parenquima pulmonar

 Neumonía Adquirida en la
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Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
 Más común
 40% especies aisladas
 Fiebre escalofríos tos dolor pleurítico
 Esputo sanguinolento
 Hallazgos Radiológicos
 Patrón homogéneo consolidación con
broncogramas
 Gangrena y neumatocele muy comunes

 Derrame pleural 10% (severidad)

 Neumonía Adquirida en la
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Staphylococcus aureus
 3% todos los casos
 Causa de Neumonía nosocomial
 Hallazgos Radiológicos
 Distribución segmentaría
 Exudado inflamatorio

 Absceso 15-30%
 Pneumatocele 50% niños 15% adultos
 Derrame pleural 30%-50%
Presencia de infiltrados alveolares y nódulos por S. aureus
 Neumonía Adquirida en la
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Klebsiella pneumoniae
 No de la comunidad , si nosocomial
 Hombres 50 años
 Alcohólicos crónicos
 Hallazgos Radiológicos
 Parénquima lobar homogéneo
 Consolidado con broncograma aéreo
 Aumento de exudado
GEFOR Mayo 2007
 Neumonía Adquirida en la
Comunidad
Haemophilus influenza
 5-20%
 Principal causa de NAC
 Hallazgos Radiológicos
 Consolidación distribución parchosa o
segmentaría
 Cavitación 15%
 Derrame pleural 50%
 Poco común empiema
 Neumonía Adquirida en la
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Legionella pneumophila
 2 - 25%
 Sistemas de aire
 Toallas de papel
 Agua caliente
 Hallazgos Radiológicos
 Consolidación
 Involucro lobar en pocos días

 Derrame pleural
 Neumonía Adquirida en la
Comunidad
Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
 10-15%
 Grupos (50%)
 Malestar : fiebre, escalofríos, cefalea
 Tos no productiva
 Rx
 Opacidad opacidades del espacio aéreo
Diagnóstico

Métodos invasivos
Métodos no Invasivos
 Punción transtraqueal
 Examen del esputo  Toracocentesis
 Hemocultivos  Punción transtoracica
 Inmunodiagnostico  Broncoscopia(cepillado,
BAL y biopsia)
 Biopsia pulmonar
Examen del esputo
> 25 PMN y < 10 Cel. Epiteliales x campo
 A favor:
 Sencillo
 Rápido
 Barato
 Guía de antibiótico terapia inicial

 En contra:
 40% no expectoran
 Mala recolección
 Falta de experiencia
 No informes adecuados
 Neumonía Adquirida en la
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Cultivo de esputo para gérmenes comunes
 Menos útil
 Falsos positivos 88%
 Falsos negativos 38%
 Diferente capacidad de proliferación de las bacterias
Hemocultivo
 Sensibilidad baja 15 a 30%
 Bacterias aerobias 8 a 14%
 Bacterias aerobias Gram negativas 8 a 14%
 Anaerobios 4%
 Neumococo 20 a 30%
 Estafilococo 40%
Sensibilidad del Hemocultivo según
severidad
16 15,5%

14
12 11%

10
8
46/299
6
330/2935
4 1,8%
2
2/111
Ambulatorio Hospitalario UCI
 Neumonía Adquirida en la
Comunidad
Inmunodiagnostico
 Pruebas no específicas
 Proteína C reactiva
 Crioaglutininas

 Pruebas especificas
 Detección de antígenos
 Detección de anticuerpos
 Neumonía Adquirida en la
Comunidad
Patología pulmonar NO
infecciosa
 Neoplasia
 TEP
 Edema Pulmonar
 Neumonia Eosinofílica
 Vasculitis
 Hemorragia pulmonar
 Neumonitis por fármacos
Tratamiento de Paciente NO Ingresado
1. Paciente previamente sano y sin uso de antimicrobianos previos durante 3 meses
previos
 Macrólido ( fuerte recomendación ; nivel I evidencia)
 Doxicilina (débil recomendación; nivel III evidencia)

2. Presencia de co-morbilidades como Enfermedad renal, cardiaca, o pulmonar,DM,

alcoholismo, malignidad, asplenia, condición inmunosupresora; o uso de
antimicrobianos dentro de 3 meses previos
 Fluoroquinolona Respiratoria: moxifloxacino, levofloxacina
(recomendación fuerte; Nivel I evidencia)
 β- lactámico + macrólido ( recomendación fuerte; nivel I evidencia)

3. En regiones con alta tasa de infección (>25%) con alto nivel de resistencia
(MIC>16ug/ml) para S pneumoniae, considerar uso de agentes alternativos
enumerados para pacientes con co-morbilidades (moderada recomendación; nivel
de evidenica III)
 Neumonía Adquirida en la
Comunidad
Tratamiento de Paciente Ingresado
(NO UTIA)
Fluoroquinolona respiratoria (recomendación fuerte;
nivel I evidencia)
 Neumonía Adquirida en la
Comunidad
Tratamiento de Paciente en UTIA

B- lactamico (cefotaxime, ceftriaxone o ampicilina

sulbactam) más azitromicina
(nivel II )
ó fluoroquinolona respiratoria (nivel I )

Para pacientes alérgicos a penicilina una

fluoroquinolona respiratoria y aztreonam esta
recomendado)
 Neumonía Adquirida en la
Comunidad
Consideraciones Especiales
Si se considera S. Pseudomonas
 β - lactámico anti pneumcoco y anti
pseudomonas (piperacilina- tazobactam,
cefepime, imipenem o meropenem) +
ciprofloxacina o levofloxacina
 ó β - lactámico + aminoglucósido y
Azitromicina
 ó β - lactámico + aminoglucósido y
fluoroquinolona antipneumococco
 Neumonía Adquirida en la
Comunidad
Consideraciones Especiales
Para pacientes alérgicos a penicilina
 Sustituir aztreonam por β – lactamicos
(Moderada recomendación , nivel III evidencia)

Si se considera SAMR-CA
 Asociar vancomicina o Linezolid
(recomendación moderada, nivel de evidencia
III)
Clinical infetious disease IDSA ATS Guidelines of management of CAP 2007
Clinical infetious disease IDSA ATS Guidelines of management of CAP 2007
 Criterios de Estabilidad

Clinical infetious disease IDSA ATS Guidelines of management of CAP 2007