INFECCIÓN DEL TRACTO

URINARIO Y GESTACIÓN
DR. JOSE A.TORRES ZUMAETA
 ITU & GESTACIÓN
Introducción: Update MBE

Infecciones del tracto urinario (ITU): Colonización y

proliferación de microorganismos en el parénquima renal y/o sus
vías de excreción.
Es la complicación médica mas frecuente durante el embarazo
con especial gravedad para el binomio madre - hijo.
Agrupa a: Bacteriuria asintomática (BA), cistitis y
pielonefritis..
Aunque la prevalencia de cistitis y BA son similares entre
gestantes y no gestantes, representan un riesgo significativo
para pielonefritis.
El elevado riesgo para pielonefritis es secundaria a los
cambios per se anatómicos y fisiológicos del embarazo.
Dado que la pielonefritis causa significativa morbilidad, es
prioritario el screening y tratamiento de la BA (prevención de
complicaciones).
Macejko AM, Schaeffer AJ. Asymptomatic Bacteriuria and Symptomatic Urinary Tract Infections During
Pregnancy. Urol Clin N Am 34 (2007) 35–42.
Hooton TM: Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy, Uptodate june 2012.
Hauti: asocuado a cuidado de la salud
 ITU & GESTACIÓN
Clasificación - Definiciones: Update MBE

Menos tono, menos peristaltismo

Algunos dicen que el riñon derecho se afecta mas, utero hace destrorotacion
 Patogénesis: ITU & GESTACIÓN
Update MBE
Cambios Anatómicos & Fisiológicos
Cambios en el tracto urinario durante la gestación:

ESTASIS URINARIA
Riñón:
  tamaño renal.
  TFG de 30% a 50%.
Sistema colector:
  peristalsis.
Uréteres:
  peristalsis.
 Obstrucción mecánica.
Vejiga:
 Desplazamiento anterior y superior.
 Relajación de la fibra muscular.

Glaser AP, Schaeffer AJ. UTI and Bacteriuria in Pregnancy. Urol Clin North Am 2015(4):547-60.
Macejko AM, Schaeffer AJ. Asymptomatic Bacteriuria and Symptomatic Urinary Tract Infections During
Pregnancy. Urol Clin N Am 34 (2007) 35–42.
 Bacteriuria Asintomática (BA): ITU & GESTACIÓN
Update MBE
Epidemiología
Ocurre en 2-7% de las gestantes, más en multíparas,
prevalencia semejante a no gestantes.
Desarrollo mayor en el primer mes, estando asociado a una
reducción en la capacidad de concentración (compromiso renal).
Se asocia a incremento en riesgo para:
A.Parto pretérmino.
B.Bajo peso al nacer.
C.Mortalidad perinatal.
Su tratamiento disminuye la incidencia de estas
complicaciones y sus secuelas.

Hooton TM: Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy, Uptodate june 2012.
 ITU & GESTACIÓN
Clasificación: Update MBE

ITU

BAJAS ALTAS

BACTERIURIA
CISTITIS PIELONEFRITIS
ASINTOMÁTICA

Macejko AM, Schaeffer AJ. Asymptomatic Bacteriuria and Symptomatic Urinary Tract Infections During
Pregnancy. Urol Clin N Am 34 (2007) 35–42.
Hooton TM: Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy, Uptodate june 2012.
 ITU & GESTACIÓN
Definiciones: Update MBE

Bacteriuria asintomática: Presencia de urocultivo positivo en una gestante

asintomática.

Cistitis aguda: Infección sintomática vesical que puede ocurrir sola o

complicarse más por una diseminación ascendente al riñón. Es considerada
como complicada en la gestante.

Pielonefritis aguda: Sospechada cuando hay dolor en flancos,

nausea/vómito, fiebre (> 38ºC), y/o dolor en hipocondrios; puede ocurrir con o
sin presencia de síntomas de cistitis.

Cistitis poscoital, por roce

Macejko AM, Schaeffer AJ. Asymptomatic Bacteriuria and Symptomatic Urinary Tract Infections During
Pregnancy. Urol Clin N Am 34 (2007) 35–42.
Hooton TM: Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy, Uptodate june 2012.
Probable relacion en
multiparas y nuli por
relaciones sexuales
Bacteriuria Asintomática (BA): ITU & GESTACIÓN
Update MBE
Diagnóstico
Según GPC en gestantes asintomáticas:
• 2 urocultivos positivos (≥ 105 UFC/mL) consecutivos, por
micción espontánea, con aislamiento del mismo germen; o
• 1 urocultivo positivo por cateterización, microrganismos ≥ 102
UFC/mL.

Practica clínica diaria: Típicamente se hace de una sola

muestra espontánea y el tratamiento se inicia con ≥ 105 UFC/mL,
sin necesidad de confirmar con nuevos cultivos.

La cateterización de rutina no es aconsejable por el riesgo de

infección.
Tto sin confirmacion, solo de caracteter epidemiologico
Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and
treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40:643.
Hooton TM: Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy, Uptodate june 2012.
DIAGNOSTICO BACTERIURIA EN CPN

Se inicia tto bajo

criterios de Control
bioseguridad y
estadistico, no mensual en
esperarantibiogrma alto riesgo
Predomina 2do chorro
Cuidado con nitrofuranotina y fosfomicina , no alcanza nivel optimo a nivel renal
 Bacteriuria Asintomática (BA): ITU & GESTACIÓN
Update MBE
Terapia Supresiva
En BA que persiste después de dos o más cursos de antibióticos.

Nitrofurantoína 50 a 100 mg VO al dormir, durante todo el

embarazo, si el organismo es susceptible. No son necesarios cultivos
mensuales de control; aunque la BA puede ocurrir, al menos en un
cultivo, cuando empieza el tercer trimestre.

Si un urocultivo de seguimiento es positivo, se repite un pulso de

antibióticos, el esquema supresivo debe ser ajustado si es necesario.

Hooton TM: Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy, Uptodate june 2012.
 Cistitis Aguda: ITU & GESTACIÓN
Update MBE
Epidemiología

Cerca del 1-2% de las gestantes.

No se le ha encontrado correlación con incremento en el

riesgo de bajo peso al nacer, parto pretérmino o
pielonefritis, quizás por ser sintomática y recibir
usualmente tratamiento.

Hooton TM: Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy, Uptodate june 2012.
Cistitis Aguda: ITU & GESTACIÓN
Update MBE
Diagnóstico

Solicitar un urocultivo ante paciente sintomática aguda.

No hay estudios desarrollados que definan los niveles de
bacteriuria significativa en gestantes.
En cistitis no complicada, las niveles de colonias de
coliformes en muestras espontáneas son tan bajos como
102 UFC/mL que reflejan infección vesical.
Sin embargo, la mayoría de laboratorios no cuantifican de
rutina cultivos de 102 UFC/mL, es razonable usar valores
cuantitativos ≥103 UFC/mL en una gestante sintomática
como indicador de ITU sintomático.
El espectro de bacterias no difiere de una no gestante.
Hooton TM: Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy, Uptodate june 2012.
Stamm WE, Counts GW, Running KR, et al. Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J
Med 1982; 307:463.
 Cistitis Aguda: ITU & GESTACIÓN
Update MBE
Tratamiento

Dar esquemas de 3 a 7 días hasta que no tenga

síntomas sugestivos de pielonefritis.
Hay limitada información en gestantes si los cursos de
antibióticos tienen diferencia en la evolución (cursos breves
se asocian con disminución en los costos y eventos
adversos, mejora el cumplimiento, y menos exposición fetal
a fármacos).

Hooton TM: Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy, Uptodate june 2012.
Stamm WE, Counts GW, Running KR, et al. Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J
Med 1982; 307:463.
 ITU & GESTACIÓN
Update MBE
Esquemas

Antibiótico Dosis, intervalo

Nitrofurantoina 100 mg VO cada 12 horas por 5 días.
Amoxicilina 500 mg VO cada 12 horas por 3 a 7 días.
Amoxicilina - Acido 500 mg VO cada 12 horas por 3 a7 días.
Clavulámico
Cefalexina 500 mg VO cada 12 horas por 3 a 7 días.
Fosfomicina 3 g VO dosis única.

Hooton TM: Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy, Uptodate june 2012.
Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and
treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40:643.
Cistitis Aguda: ITU & GESTACIÓN
Update MBE
Seguimiento & Terapia Supresiva

Aplican las mismas acciones que en BA.

 Pielonefritis: ITU & GESTACIÓN
Update MBE
Cuadro Clínico
Caracterizado por (ante presencia o ausencia de síntomas
vesicales):
 Fiebre (> 38°C); y/o,
 Dolor en flanco.
 Nauseas y vómitos.
 Dolor en reborde costal.
Es de inicio generalmente brusco.
Semejante que en no gestantes, inclusive puede no ser ominosa y
estar en riesgo de complicaciones.
El curso clínico tiene los mismos resultados en el tiempo que BA.
El diagnóstico es eminentemente clínico.

Glaser AP, Schaeffer AJ. UTI and Bacteriuria in Pregnancy. Urol Clin North Am 2015(4):547-60.
Duff P. Maternal and Fetal Infections. In: Creasy RK, Resnik R, Greene MF, et al (eds): Creasy and Resnik’s
maternal-fetal medicine: Principles and practice. 7th edit. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2014.
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Renal and urinary tract disorders. In: Cunningham FG, Leveno
KJ, Bloom SL, et al (eds). Williams Obstetrics. 24th edit. New York: McGraw-Hill; 2013.
 Pielonefritis: ITU & GESTACIÓN
Update MBE
Epidemiología
Incidencia de 14/1000 partos, estando modestamente elevado en
nulíparas, ocurriendo más en el II trimestre (53%).
20% desarrollaran compromiso multiorgánico secundario a sepsis y
endotoxemia.
30 a 40% de gestantes que tuvieron BA sin tratamiento alguno
desarrollarán ITU sintomática posteriormente, reduciéndose en 70 a
80% si se erradicó la BA.
La morbilidad materna y la evolución obstétrica no parecen diferir por
trimestre.
Esta elevada en presencia de enfermedad de sickle cell.

Glaser AP, Schaeffer AJ. UTI and Bacteriuria in Pregnancy. Urol Clin North Am 2015(4):547-60.
Duff P. Maternal and Fetal Infections. In: Creasy RK, Resnik R, Greene MF, et al (eds): Creasy and Resnik’s
maternal-fetal medicine: Principles and practice. 7th edit. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2014.
 Pielonefritis: ITU & GESTACIÓN
Update MBE
Patogénesis

Aparición de pielonefritis aguda en 656 Microbiología de las pielonefritis en gestantes:

gestantes:
Periodo Casos Microorganismo %
Posparto 174 (27%) E. Coli 70%
Preparto 482 (73%) Klebsiella o Enterobacter 3%
I trimestre 43 (9%) Proteus 2%
II trimestre 222 (46%) Gram positivos (incuyendo SGB) 10%
III trimestre 217 (45%)

Pedir urocultivo posparto a travez de sonda

Gilstrap LC, Cunningham FG, Whalley PJ. Acute Hill JB, Sheffield JS, McIntire DD, Wendel GD Jr.
pyelonephritis in pregnancy: An anterospective study. Acute pyelonephritis in pregnancy.
Obstet Gynecol 1981;57:409-13. Obstet Gynecol 2005; 105:18
Pielonefritis:
Complicaciones

En la población obstétrica en general se En caso de pielonefritis severa

observó: tenemos:

Anemia en 23%. Shock séptico y variantes

(SDRA) en casi 20%.
Bacteremia en 17%.
IRA asociado con
Insuficiencia respiratoria microabscesos y pielonefritis
en 7%. supurada se han descrito en
Disfunción renal en 2%. casos aislados, independiente
de sepsis.
 Pielonefritis: ITU & GESTACIÓN
Update MBE
Tratamiento

Hospitalización.
Monitorizar las FV frecuentemente.
Urocultivo (obligatorio), hemocultivo si luce séptica.
Monitorización de hemograma, creatinina sérica, electrolitos, etc.
Fluidoterapia EV, lograr flujo urinario ≥ 0,5 ml/kg/h (sonda vesical).
Radiografía de tórax.
Antibióticoterapia EV inicial y empírica.
Urocultivo 1 a 2 semanas después de haber completado antibióticoterapia.
No es indicación de parto, de requerirse (cesárea o inducción) será por
alguna otra indicación, procurando esperar hasta que este afebril (demorar el
parto es relativamente seguro).

Glaser AP, Schaeffer AJ. UTI and Bacteriuria in Pregnancy. Urol Clin North Am 2015(4):547-60.
Queenan JT, Hobbins JC & Spong CY: Protocols for High-Risk Pregnancies an Evidence-Based Approach, 5ta
edic. Washington, Wiley – Blackwell, 2010.
Duff P. Maternal and Fetal Infections. In: Creasy RK, Resnik R, Greene MF, et al (eds): Creasy and Resnik’s
maternal-fetal medicine: Principles and practice. 7th edit. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2014.
 Pielonefritis: ITU & GESTACIÓN
Update MBE
Antibióticoterapia: Esquemas

Enfoque inicial: Empírico, más recomendado:

 Ampicilina 1-2g EV c/6 h + Gentamicina 2 mg/kg (carga), luego 1,7
mg/kg (mantenimiento) EV c/8 h, o
 Ceftriaxona 1-2 g EV/IM c/24 h.

Logran buena respuesta en 95% a las 72 h, aunque se

reporta resistencia a la ampicilina en 50% de los estudios
actuales.

Glaser AP, Schaeffer AJ. UTI and Bacteriuria in Pregnancy. Urol Clin North Am 2015(4):547-60.
Vazquez JC, Abalos E. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy.
Cochrane Database Syst Rev 2011;(1):CD002256.
Jolley JA. & Wing DA. Pyelonephritis in Pregnancy, An Update on Treatment Options for Optimal Outcomes.
Drugs 2010, 70(13), 1643-55.
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Renal and urinary tract disorders. In: Cunningham FG, Leveno
KJ, Bloom SL, et al (eds). Williams Obstetrics. 24th edition. New York: McGraw-Hill; 2013.
Pielonefritis: ITU & GESTACIÓN
Update MBE
Antibióticoterapia: Esquemas
Rotar a la VO si esta 24 h afebril o presenta mejoría clínica:
 Corregir según resultado del urocultivo-antibiograma.
 Completar 7-14 d, pudiéndose dar el alta.
Esquemas:
 Amoxicilina 500 mg VO c/8 h; o
 Amoxicilina más ácido clavulámico 875/125 c/12 h; o
 TMP/SMX 800/160 c/12 h.
No hay GPC o recomendaciones definitivas específicas en cual es la
mejor antibióticoterapia en gestantes.

HASTA ACA NOMA DISQUE

 ITU & GESTACIÓN
Patogénesis: Update MBE

Normalmente el tracto genitourinario es estéril.

Bacteriuria ocurre cuando las bacterias
(reservorio fecal) ascienden por la uretra a la
vejiga.
Los microorganismos causales son los mismos
que en no gestantes.
Existen cambios per se tanto fisiológicos y
anatómicos que afectarían la susceptibilidad a
ITUs.
Macejko AM, Schaeffer AJ. Asymptomatic Bacteriuria and Symptomatic Urinary Tract Infections During
Pregnancy. Urol Clin N Am 34 (2007) 35–42.
Hooton TM: Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy, Uptodate june 2012.
 Bacteriuria Asintomática (BA): ITU & GESTACIÓN
Update MBE
Diagnóstico

Tener cuidado en la calidad de muestra, colección,

procesamiento y contaminación (Lactobacillus o
Propionibacterium).
Existen diversos tests, inclusive rápidos (dipstick, ILK-8,
etc.) con diversas S, E y VPP; sin embargo debe preferirse
el urocultivo.
El urocultivo guía el tratamiento.
Hacer screening entre las 12-16 sem o en el primer
control prenatal, un nuevo screening se hará en
gestantes con riesgo (gestante con anomalía urinarias,
hemoglobina S, amenaza y parto pretérminos).
Hooton TM: Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy, Uptodate june 2012.
 Bacteriuria Asintomática (BA): ITU & GESTACIÓN
Update MBE
Seguimiento
Urocultivo a la semana de completar el tratamiento, 30% pueden
fracasar.
Urocultivos mensualmente hasta completar el embarazo, buscando
persistencia o recurrencia de BA.
Persistencia: Si hay urocultivo (+) con las mismas bacterianas
(bacteriuria persistente), se repite otro pulso del mismo antibiótico (u
otro nuevo según esquema) por 7 días.
Recurrencia: Si hay urocultivo (+) pero con diferentes bacterias; o el
urocultivo no es (+) (< 105 UFC/mL) pero en uno siguiente es (+)
(mismas o diferentes bacterias); en ambos escenarios habría
bacteriuria recurrente, siendo el tratamiento con cualquiera de los
esquemas recomendados.
La bacteriuria persistente verdadera implica terapia inicial que fue
inadecuada y que posteriormente requiere modificación en mujeres
que desarrollan bacteriuria recurrente.
Hooton TM: Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy, Uptodate june 2012.
 Cistitis Aguda: ITU & GESTACIÓN
Update MBE
Esquemas
Antibiótico Dosis, intervalo

Nitrofurantoina 100 mg VO cada 12 horas por 5 días.

Cefpodoxima 100 mg VO cada 12 horas por 3 a 7 días.

Amoxicilina - Acido 500 mg VO cada 12 horas por 3 a7 días.

Clavulámico
Otros Esquemas
Fosfomicina 3 g VO dosis única.
Amoxicilina 500 mg cada 12 horas por 7 días.
TMP - SMX 160/800 mg VO cada 12 horas por 3 días.

Hooton TM: Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy, Uptodate june 2012.
Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and
treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40:643.
 Definición:
SEPSIS
Disfunción orgánica que pone en peligro o
amenaza la vida de un paciente y se debe a
una respuesta inadecuada del huésped a la
infección.
(prevención de complicaciones).

Clasificación internacional de enfermedades, Noveno Revisión, códigos de modificación clínica para

sepsis grave o shock séptico.2016.tomado de : www.uptodate.com
 INCIDENCIA y MORTALIDAD
2% ingresan a UTI
Varía de 0.7-13.5 por cada/1000 partos
Tasa de mortalidad maternal 12-28% sepsis-
shock séptico
Raza negra, fumadoras y >de 35 años tienen
mayor probabilidad.
(prevención de complicaciones).
 Definición:
SHOCK SÉPTICO
Definido como un sub conjunto de la sepsis,
donde existe anormalidades circulatorias,
celulares y metabólicas subyacentes que se
dan dentro de la sepsis que aumentan
sustancialmente la mortalidad
(prevención de complicaciones).

Clasificación internacional de enfermedades, Noveno Revisión, códigos de modificación clínica para

sepsis grave o shock séptico.2016.tomado de : www.uptodate.com
 ETIOLOGIA
Infecciones prenatales:
Aborto séptico
Infección intramniótica
ITU
Infecciones respiratorias
Influenza estacional

Infección post parto :

Endometritis
ITU

Otras post parto:

Infección de la herida operatorial
Fasceitis necrotizante
Absceso pélvico
Gangrena gaseosa
Tromboflebitis séptica
Sacroileitis piógena
Colitis
Clasificación
 (prevención internacional de enfermedades, Noveno Revisión, códigos de modificación clínica para
de complicaciones).
sepsis grave o shock séptico.2016.tomado de : www.uptodate.com
 CONSIDERACIONES EN
GESTACIÓN
 Los criterios se aplican como en cualquier paciente adulta.
 No existe un concenso de estudios fisio patológicos clínicos
y que expliquen el comportamiento de la sepsis por que los
valores normales del embarazo se superponen con los
criterios de sepsis.
 Se asume a la fecha las puntuaciones del SOFA ,QSOFA,
SOS Y SRIS(cuestionado en obstetricia)
 (prevención de complicaciones).
CONSIDERACIONES

Leyenda:
EN GESTACIÓN

 Heart Rate=
FC
 Systolic Blood
Pressure=
Presión
Sistólica
 Resp Rate=
FR
 WBC=
recuento de
glóbulos
blancos
 %bands=
fórmulas
neurtrófilos
jóvenes
 DIAGNÓSTICO,
MANEJO y ABORDAJE
Según el nivel de atención
 PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

 (prevención de complicaciones).
• HC adecuada y exhaustiva (antecedentes morbi
mortalidad maternal extrema)
• Examen clínico general y buscar foco
• Objetivos:
Sospechar de sepsis
Tratar de ubicar foco
Derivación oportuna
• Emplear los criterios de qSOFA
(prevención de complicaciones).
 PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

 (prevención de complicaciones).
 IMPORTANTE !!!

 (prevención de complicaciones).

MÁXIMO DE
TIEMPO:
1 HORA

DERIVAR ANTE PRESENCIA DE SEPSIS O ESTOS CRITERIOS

ABORDAJE QSOFA
PRIMER NIVEL
Fluido terapia: 500 a 1000 cc de cristaloides o cloruro de Na 9/1000
20ml/kg de peso en 1 hora

Penicilina +Gentamicina + Metronidazol

Antibiótico Clindamicina 600mgr c/6/hrs+ Gentamicina 240 mgr
c/24/
empírico : O2 :95% a más

No require pruebas de laboratorio

Derivación de cúbito lateral o semi sentada
(prevención de complicaciones).
 TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
• Reevaluación del la HC adecuada y exhaustiva
 (prevención de complicaciones).
(antecedentes morbi mortalidad maternal
extrema)
• Examen clínico general y identificar el foco
(prevención de complicaciones).
PVC
PM IMPORTANTE
DIURESIS
SPO2
PRESION VENOSA CENTRAL, PRESION MEDIA
ABORDAJE SOFA
TERCER NIVEL

TERAPIA DE PVC
CONFIRMACIÓN PM
OBJETIVOS
DE SEPSIS DIURESIS
INMEDIATOS
SPO2

ESCALA DE SOFA
 PARA TERCER NIVEL
SOFA

 (prevención de complicaciones).
ABORDAJE SOFA
TERCER NIVEL
 Asegurar vía aérea
 Establecer acceso venoso o PVC :Mantener entre 8 -12 cm
H2O
 Presión arterial media: ≥75mmHg
 Diuresis :0.5ml/Kg/hora
 SPO2 :70-85 mmHg
 Investigación :cultivos, imagenología
 Remoción del foco séptico o localización del mismo
 Mantenimiento o corrección de Antibioticoterapia empírica
(prevención de complicaciones).
MÁXIMO DE TIEMPO DE RECEPCIÓN:
45 MINUTOS