PROGRAMA DE CONTINUIDAD

DE CUIDADOS
 Las personas con enfermedad mental han sido atendidas por servicios
PROVOCANDO:
fragmentados sin mayor coordinación entre:

 servicios y programas servicios sociales y comunitarias

 servicios hospitalarios y y de la red primaria

Las organizaciones
 Un asistenciales
discurrir por la red asistencial sintienen
sentido que garantizar
ni objetivo
a largo plazo.
laexistencia de sistemas de continuidad de cuidados
Suma de intervenciones descoordinadas entre sí.
 Fenómenos como la enpuerta
la comunidad?
giratoria.
....Porque?
¿Qué es un PCC?
 Es la atención a las necesidades de las personas
con TMG, lo que incluye prestaciones de
tratamiento, rehabilitación, cuidados y apoyo, que
son dispensadas por diferentes profesionales y
desde distintos dispositivos.

Para garantizar la atención integral de

estas necesidades, se propone la
articulación de una serié de actuaciones,
para lograr un Plan de Atención
Individualizada para cada paciente.

Estos planes garantizan la

continuidad de las actividades
llevadas a cabo en los distintos
dispositivos, incluidas las actividades
de rehabilitación.
 CONTINUIDAD LONGITUDINAL
CONTINUIDAD TRANSVERSAL

• Es la capacidad de un
• Es la continuidad de cuidados a través de
servicio para ofrecer una equipos/proveedores de servicios distintos
serie ininterrumpida de que conforman la red de atención:
contactos s lo largo del
curso de vida durante un • Ipress del primer nivel de atención
periodo de tiempo. • Centro de Salud Mental Comunitario
• Equipo de Emergencias
• Proyecto inicial del PCC: Integrado en PCC:
• Equipo de hospitalización
- ENFERMERÍA • Hogares protegidos
- Dispositivos de atención • Casa de refugio
en salud mental del • Centro de Emergencia Mujer
• Otros servicioss sociales comunitarios
sector:
• equipos o programas que atienden a la persona.
. Hospital de Día
. Centros de Salud Mental
 La transversalidad de este programa implica:

Corresponsabilidad:

• De los servicios y los profesiones que participen en él.

Supone: Cada uno de los integrantes de un conjunto articulado,
los cuales deben tener muy clara cuál es su función y las
intervenciones
a realizar con cada paciente.

Para: Sacar máximo partido de las funciones

EFICENCIA CALIDAD compartidas:
EN LA ATENCIÓN
NECESIDAD DE SENSIBILIZACIÓN PROFESIONALES:

- Adquieran habilidades para la coordinación y el trabajo en

equipo.

- Conozcan las funciones de los otros profesionales del

equipo y de
los otros servicios implicados.
•¿Cuáles son los criterios
de inclusión?
 CRITERIOS INCLUSIÓN:
 MAYOR DE 18 AÑOS.
 QUE TENGA UN TMG.
 POCA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO.
 POCO O AUSENTE SOPORTE FAMILIAR.
 PACIENTES CON UN MÍNIMO DE UNA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES VITALES
ALTERADAS:
1. MANTENIMIENTO ENTORNO SEGURO
2. COMUNICACIÓN
3. TRABAJO Y/O RECREACIÓN
4. HIGIENE Y ARREGLO PERSONAL
 ¿CÓMO CLASIFICAMOS AL USUARIO EN EL
PCC?
• NIVEL I

• NIVEL II

• NIVEL III
 NIVEL I –
ROJO:
• Usuarios de alto riesgo, quienes ameritan:
• Visitas domiciliarias interdiaria o semanales,
• Llamada telefónica inter diaria;
• Para monitoreo, orientación y consejería;
• Intervención de otros servicios de salud o de otros sectores.
• Con la finalidad de lograr adherencia al tratamiento,
• Soporte familiar y control de posibles efectos adversos.
• Usuarios en su primer trimestre desde su ingreso o según evolución.
 NIVEL II –
AMARILLO:
• Usuario de mediano riesgo, quienes ya lograron los objetivos del
primer nivel y ameritan:
• Visitas domiciliarias cada quince días,
• Llamadas telefónica semanal;
• Para monitoreo y detección temprana de posibles recaídas.
• Son aquellos usuarios en su segundo trimestre desde su ingreso o
según evolución.
 NIVEL III –
VERDE:

• Usuarios de bajo riesgo, quienes ameritan visitas domiciliarias

mensuales y llamadas telefónica quincenal.
Si hay una situación de
crisis o desestabilización
se intensifican las
actuaciones.
COMPOSICIÓN DEL EQUIPO

• Equipo: Enfermería
• Coordinador del programa
• Tutores
FUNCIONES COORDINADOR DEL PROGRAMA (1)

•COORDINAR las ACTUACIONES de los diferentes

profesionales designados como responsables del
seguimiento.
•COORDINAR la REUNIONES del equipo del PCC.
•Garantizar la COORDINACIÓN del PCC con el resto del
equipo-instituciones que se requieran.
FUNCIONES COORDINADOR DEL PROGRAMA (2)

•Actualización del CENSO DE PACIENTES atendidos por el PCC.

•Actualización del LISTADO DE RECURSOS disponibles en el
distrito y en el nivel de área o sub área (recursos sanitarios y
sociales específicos y normalizados).
•Coordinar y organizar la INCLUSIÓN DE NUEVOS PACIENTES
(Detección de pacientes y forma de derivación).
•Garantizar junto con el Jefe del CSMC la EVALUACIÓN DEL
PROGRAMA.
FUNCIONES DEL TUTOR
(1)
•Elaboración del Plan de Cuidados en coordinación con el equipo
de trabajo de manera articulada.
•Velar por el cumplimiento del Plan de Cuidados.
•Velar por la coordinación de las actuaciones de los profesionales
que intervienen en el tratamiento de cada paciente.
•Favorecer la adherencia al tratamiento por el paciente y sus
familiares (asistencia a consultas, a las actividades de
rehabilitación...).
Funciones del tutor (2)

•Relacionar al paciente con los servicios e instituciones según necesidad

(laboral, académico, etc).
•Establecimiento de los mecanismos que permita detectar situaciones de
crisis y posibles recaídas y el rápido abordaje de las mismas.
•Información y apoyo a las familias y personas relacionadas.
Organización interna:

• Presentación nuevas derivaciones

• Reuniones del equipo
• Asignación de un CC
• Presentación evaluación y Plan
• Revisión Plan
• Discusión casos
• Información coordinaciones
• Presentación nuevos recursos
• Evaluación y mejora programa
FASES DEL PCC

- El paciente es derivado al Programa de CC por

su psiquiatra de referencia y La coordinadora o coordinador
será su tutor o gestor de su caso.

- Tiene 5 FASES.
 FASE 1: FASE DE ENGANCHE Y CONFIANZA

•El objetivo de esta fase es conseguir la confianza y enganche

del paciente con su tutor, se va citando al paciente
semanalmente para el conocimiento del paciente, familia y
entorno social-comunitario y conseguir que acuda al centro
sin resistencia y considerar al tutor y resto de profesionales
(Técnicos, TS, monitores…) como positivos para mejorar su
autonomía.
 FASE 1: FASE DE ENGANCHE Y CONFIANZA

• En esta fase se caracteriza por intervenciones telefónicas,

actuaciones conjuntas con el psiquiatra de referencia, visita a
domicilio con TS para realizar informe social, valoración de su
situación económica e ir consiguiendo motivación y enganche con
el paciente y la colaboración y participación activa de la familia.

• La duración de esta fase es variable en función del usuario, la

patología, el tiempo de evolución…
 FASE 2: FASE DE CONOCIMIENTO DE LA PATOLOGÍA Y
ENTORNO SOCIAL

• El objetivo de esta fase, es obtener los datos necesarios del paciente para poder
realizar mediante el PROCESO DE ENFERMERÍA, como método científico la
VALORACIÓN (M. Gordon), DIAGNOSTICO, PLANIFICACIÓN, EJECUCIÓN Y
EVALUACIÓN su plan individual de cuidados, detectando las áreas deficitarias y las
que le limitan para poder llevar a cabo una vida DIGNA Y AUTÓNOMA DENTRO DE
SUS LIMITACIONES.
• Es imprescindible el conocimiento y valoración del entorno y dinámica socio-familiar
comunitaria del paciente y la implicación familiar.
• En esta fase la coordinación con el TS es imprescindible.
 FASE 3: INTERVENCIÓN INTENSIVA

En esta fase la intervención se desarrolla a distintitos

niveles:

1.- Directamente con el paciente y familia.

2.- Coordinación con otros profesionales del CSMC

(T.S. , psiquiatra, psicólogo, rehabilitador)
1.- DIRECTAMENTE CON EL PACIENTE Y FAMILIA:

• Se elabora, desarrollan y evalúan los planes de cuidados que se

consensúan con el paciente para intervenir en distintos
aspectos:
A) Adherencia al tratamiento- Aplicación del tratamiento.
B) Conocimiento de la enfermedad y sus repercusiones. Se
trabajan los temas básicos en el paciente crónico:
• Conciencia de enfermedad
• Manejo de síntomas
• Habilidades sociales
• Relaciones interpersonales
C) Área de autocuidados. Se valoran las Actividades Básicas e
Instrumentales de la vida diaria.

D) Orientación formativa laboral-ocio y tiempo libre. se valora, se prevé

sus necesidades para intentar su reinserción laboral, o en su defecto
potenciar la organización del tiempo con actividades ocupacionales, así
como estimular las actividades de ocio y lúdicos.
E) Psicoeducación familiar. Se informa, se trabaja con la familia los
aspectos de la enfermedad y estrategias de afrontamiento ante las
dificultades, la detección de pródromos y los recursos de apoyo y
asociaciones familiares.

La consulta del PCC son PROGRAMADAS aunque evidentemente la disponibilidad de la

atención es uno de los pilares de éste programa.
 2.- COORDINACIONES CON OTROS PROFESIONALES
DEL CSMC

• La comunicación entre el gestor del caso, psiquiatra de

referencia, T.S: y técnicos debe ser continua y fluida para
informar sobre la evolución, dificultades, situación social,
coordinaciones a realizar…
• Se coordinará con el área de rehabilitación para un trabajo en
conjunto.
 FASE 4: FASE INTERMEDIA

• En esta fase las visitas serán 2 veces por mes, la llamadas serán
más espaciadas, tratando siempre de mantener el vínculo con
el usuario.

• Usuario estará en algún programa de rehabilitación psicosocial,

laboral.
 FASE 5: FASE DE SEGUIMIENTO

• A medida que los objetivos se van consiguiendo se entra ya en

la fase de seguimiento, las citas programadas se van espaciando
pero NUNCA CESARÁN, se mantendrá el contacto familiar, las
coordinaciones con otros dispositivos que estén interviniendo,
u otros recursos que el paciente esté utilizando.

• Si hay una situación de crisis o desestabilización se intensifican

las actuaciones.
EXPLORACIÓN DE
REHABILITACIÓN
 Exploración de Rehabilitación (1)

 
Subepígrafe Contenido Observaciones
 Ritmo:  
  - Regularmente  
  - Irregularmente  
  Puntualidad:  
  - Puntual  
P.U. - Impuntual  
PATRÓN - Días diferentes a las citas Se recogerá en este apartado el uso del
USO - Urgencias usuario con los (Servicios de Salud
Actitud: Mental) SSM y la forma que establece
- Correcto esta relación.
- Muy demandante
- Le gusta venir
- Hay que convencerle
- Colaborador
Autonomía:
- Viene solo o acompañado
- Sabe él cuando esta citado
- Sabe él pedir la cita
Subepígrafe Contenido Observaciones
     
  Positivos: - Alucinaciones  
  - Ideas de grandeza o persecución  
  - Robo de pensamiento  
  - Lenguaje ilógico  
S.P. - Emociones inapropiadas  
SÍNTOMAS - Trastornos de conducta Se describen los síntomas por los que
PROBLEMAS Negativos: - Aislamiento social acude a consulta lo más literal posible
- Apatía "entrecomillados".
- Empobrecimiento
- Inactividad
Otros síntomas: - Obsesiones
- Fobias
- Etc.
Subepígrafe Contenido Observaciones
  Discinesias  Se describen otros síntomas derivados
  Temblores del trastorno o efectos secundarios de la
O.S. Rigidez
Intranquilidad
medicación que no constituyen la queja
principal, pero que son de importancia
OTROS
SINTOMAS Aumento de peso para el plan.
Sequedad de boca
Disminución de la libido 

    Senso-Perceptivos  
  Cardio-pulmonar  
  Digestivos  
S.G. Locomotor
Genito-Urinario
Revisión si hay problemas de salud
general y si esta en tratamiento.
SALUD
GENERAL Buco-Dental
Piel y mucosas
Endocrino
Subepígrafe Contenido Observaciones
A.D. Pasivo Se perfilará la estructura de personalidad
ACTITUDES Trivial del paciente, descriptivamente.
Y DEFENSAS Protagonista
Histriónico
Introvertido, etc.

   
S.E. Disponibilidad de dinero
Se describe la economía del paciente,
disponibilidad real de dinero, tipo de
SITUACION
ECONOMICA fuente de ingreso.

   
A. Condiciones de vivienda Dónde y como vive, si fuera preciso
ALOJAMIENTO Privacidad de espacio para él... informe social de la Trabajadora Social.
Subepígrafe Contenido Observaciones
E.L. Perspectivas laborales Explorar la vida de relación,
ESFERA Trabajo anterior gratificaciones y factores de riesgo y
LABORAL Trabajo actual protección en esta esfera.

E.F. Dinámica familiar Toda información acerca de las relaciones

Nº miembros, lugar que ocupa en la familia familiares.
ESFERA Otros miembros y relaciones de familia.
FAMILIAR

O.R.   Toda relación del usuario con su entorno,

OTRAS amigos, compañeros de trabajo, vecinos,
RELACIONES otros usuarios con problemas en salud
mental...

O. y T. Aficiones antiguas y nuevas Se describe cuanto tiempo libre y en que

OCIO Y Como ocupa el tiempo libre y su actitud frente a lo ocupa, también si le gustaría ocuparlo
TIEMPO él...(se aburre, participa, está pasivo...) en algo.
LIBRE
Subepígrafe Contenido Observaciones
N.E. Nivel de escolarización  
NIVEL Y Rendimiento
ESTILO Dificultades
EUCACIONAL Tipo de educación recibida (rígida, flexible,
castigos)

  Comportamiento en la mesa  
  Competencia en el vestir  
A.A. Limpieza La información se recibe de la evaluación
del registro de auto-cuidados.
AUTONOMIA Cuidado de sus pertenencias
POR AREA Competencia de sanidad
Desplazamientos
Información
Dinero
Compras
Subepígrafe Contenido Observaciones

U.D. Médico de cabecera Descripción de los recursos normalizados

Cine, fútbol... o específicos que el paciente utiliza de
USO DE forma habitual.
OTROS Servicios Sociales
SERVICIOS Centro de Día

A.D.   Se describe si es autónomo en el

tratamiento, quien se lo administra, si es
ADHERENCIA no desea tomarlo...
AL
TRATAMIENTO
ÁREAS DE INTERVENCIÓN
 ÁREAS DE INTERVENCIÓN (1)

APELLIDOS Y NOMBRES: Nº HCL:

FECHA DE INGRESO:

OP: orientación ocupacional.

EA: educación de adultos.
RL: rehabilitación laboral.
OT: ocio y tiempo libre.
VD: actividades vida diaria.
HS: habilidades sociales.
 ÁREAS DE INTERVENCIÓN (2)

RC: rehabilitación cognitiva.

DE: desarrollo emocional.
 ÁREAS DE INTERVENCIÓN (3)

RC: rehabilitación cognitiva.

DE: desarrollo emocional.
 ÁREAS DE INTERVENCIÓN (3)

PP: psicoeducación paciente.

PF: psicoeducación familiares.
 ÁREAS DE INTERVENCIÓN (4)

AR: alternativas residenciales.

 

PS: Prestaciones socioeconómicas - Trabajo

Comunitario.
Área
- Se intenta conseguir mediante diversas actuaciones; control de las citas, toma de
Adherencia al tratamiento, etc.
tratamiento - Actuaciones: teléfono, visitas domiciliarias, etc.
- Modificar actitud

Actividades de - Teniendo como base el registro de auto-cuidados, conseguir la mayor autonomía

la vida diaria (cocina, manejo de dinero, lavar y planchar, colaboración en casa.

Ocio y tiempo libre - Mínimo objetivo: salir de casa

- Máximo objetivo. vida social normalizada

  - Mínimo objetivo: saludar, contestar al saludo

  - Máximo: manejar ansiedades
  - Comunicación verbal
Habilidades sociales - Habilidades sociales básicas
- Habilidades conversacionales
- Puede requerir derivación a centro especializado
Área
Psicoeducación del - Conocimiento de su enfermedad (Pródromos, utilidad del tratamiento, etc...)
paciente.

Psicoeducación - Preparar a la familia en grupo o individual para el conocimiento y manejo de la

Familiar enfermedad.

Desarrollo - Conciencia corporal

Emocional - Autoestima y autoimagen
- Manejo de ansiedad

Rehabilitación - Atención, memoria, diferenciación cognitiva, percepción social

Cognitiva - Solución de problemas
Área
  - Estudio de intereses y aptitudes, desarrollo de la motivación
  - Pre-requisitos (lectura, escritura, aritmética...)
Orientación - Club social
ocupacional - Cursos (ICasa de la Cultura)
- Trabajos protegidos
- Trabajos normalizados

Prestaciones - En contacto con la Asistente Social, se estudiarán las necesidades socio- económicas
Socio-económicas del paciente y su familia; para mejorar la calidad de vida. 

  - En caso de crisis o cuando la relación familiar sea muy conflictiva, se buscarán las
  alternativas residenciales, intentando mejorar la dinámica familiar.
Alternativas - Estas alternativas pueden pasar desde el ingreso en el Hospital Psiquiátrico en caso de
crisis, mini-residencias, casa de algún familiar.
residenciales
- Alternativas económicas
CONSENTIMIENTO INFORMADO
 BENEFICIOS DEL PLAN DE CUIDADOS

• PARA EL PACIENTE:
 Mayor control de su tratamiento y de su salud integral.
 Las familias al sentirse atendidas, pueden actuar mejo y más
adecuadamente con un buen soporte familiar
 Se disminuye el estigma
 Mejora la accesibilidad
• PARA EL CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO:
 Disminución del número de ingresos hospitalarios
 Disminución del número de consultas psiquiátricas, ambas como
consecuencia del mejor seguimiento (detección precoz de los
síntomas de crisis y correcta administración del tratamiento)
 Menor estrés y mayor seguridad para los profesionales
sanitarios a la hora de actuar con personas con trastornos de
salud mental
Tarjetas de seguimiento
Tarjetero para los PAI
Pcc adulto por semáforo
M.C.R – F20
S.A.R – F23
CASO CLÍNICO
“ Si no conoces el puerto a donde
quieres llegar, ningún viento es
Favorable”
Séneca
¡GRACIAS!