PROGRAMA DE

CONTINUIDAD DE
CUIDADOS (PCC)
 ¿Qué siglas debemos de tener en
cuenta para hablar de PCC?

IA : Inicio de Actividad
PAI : Plan de Atención Individualizado
PCC : Programa de Continuidad de Cuidados
PCCI : Plan de Continuidad de Cuidados
Individualizados
TA : Término de Actividad
¿QUÉ ENTIENDO
POR CUIDADOS?
 ¿Qué conceptos debemos de tener en
cuenta para el PCC?
Cuidados:
Son un conjunto de acciones que se brindan a la persona usuaria y su entorno de forma
horizontal y participativa, favoreciendo sus potencialidades con la finalidad de mantener
o mejorar su salud. Incluye asistencia o ayuda, atención, acompañamiento y disminución
de riesgos. 
¿QUÉ ENTIENDO
POR PROBLEMA
PSICOSOCIAL
DE RIESGO?
¿Qué conceptos debemos de tener en
cuenta para el PCC?

Problema psicosocial
de riesgo: 
Son aquellas situaciones que ponen en
peligro la vida de la persona usuaria que
pueden desencadenarse por sucesos
continuos de violencia, abandono socio
familiar u otros que surgen en las
interacciones interpersonales o provienen
del entorno social.
¿QUÉ ES UN
TRASTORNO
MENTAL GRAVE?
 ¿Qué conceptos debemos de tener en
cuenta para el PCC?
Trastorno mental grave:
Es una condición de evolución prolongada
debido a un trastorno mental que repercute
de manera importante en su pensamiento,
emociones, percepción y comportamiento
que limitan el funcionamiento personal,
familiar, social y laboral de la persona
usuaria (abandono de roles sociales y riesgo
de evolución prolongada) con la
consecuente necesidad de cuidados y
servicios de forma prolongada o reiterada.
¿QUÉ ES LA CONTINUIDAD
DE CUIDADOS?
¿Qué es la continuidad de cuidados?
Es el proceso de atenciones de salud de forma
continua, intensiva y personalizada que recibe la
persona usuaria y/o su cuidador(a) en la cual CONTINUA
participan de manera activa, que implica la
coordinación entre los diferentes niveles de las
redes de atención mediante un conjunto de
acciones e intervenciones centradas en la
persona usuaria y su entorno que garantizan la
calidad de cuidados favoreciendo el bienestar, el INTENSIVA
PERSONALIZADA
funcionamiento en respuesta a sus necesidades
y tiene 3 componentes.
 COMPONENTES DEL PCC

Componente Clínico:
Actividades que buscan la atención del
problema de salud mental de la persona usuaria
y/o cuidador(a) orientadas en la disminución de
sintomatología para mejorar su calidad de vida
a pesar de las limitaciones causadas por el
problema de salud.
 COMPONENTES DEL PCC

Componente Psicosocial:
Actividades que buscan la atención de la persona usuaria en base a sus
necesidades en todas sus dimensiones como persona.
 COMPONENTES DEL PCC

Componente de Gestión:
Actividades administrativas que buscan
facilitar el cumplimiento de los
componentes mencionados
anteriormente.
 ¿CUAL ES LA
FINALIDAD DEL
PCC?  
 FINALIDAD  
   

Favorecer la recuperación, calidad de vida,

la integración familiar y comunitaria de las
personas con trastorno mental grave y
problemas psicosociales de riesgo.

RECUPERACIÓN
   ORGANIZACIÓN DEL PCC
• Coordinador(a) del PCC: Es el profesional de
enfermería con mayor experiencia y capacitación en el PCC
del CSMC.
• Gestor(a) de Cuidados: Es el profesional de
enfermería tratante del CSMC el cual será designado(a) por
el o la coordinador(a) del PCC o quien haga de sus veces. 
• Equipo Interdisciplinario Tratante: Es el conjunto
de profesionales y técnicos del servicio al que pertenece la
persona usuaria.
• Acompañante Comunitario: Personas que, a partir
de la experiencia de haber vivido o haber estado muy cerca
de personas con problemas de salud mental, son
consideradas “expertas por experiencia.
   FUNCIONES
Coordinador(a) del PCC:  
• Gestionar la implementación del PCC.
• Monitorear y evaluar el funcionamiento del PCC.
• Asignar a la persona usuaria ingresada al  PCC un(a) gestor(a) de cuidados (como máximo 15
personas usuarias por cada gestor(a) de cuidado de forma equitativa entre los mismos).
• Coordinar las actividades y verificar que el gestor de cuidado cumpla con sus funciones.
• Implementar y supervisar la actualización del padrón nominal del PCC.
• Coordinar y participar con los distintos actores sociales, sanitarios, comunitarios y el jefe del CSMC
o quien haga sus veces en las reuniones de articulación entre las redes comunitarias y el CSMC. 
• Supervisar el cumplimiento del PCCI de las personas usuarias mediante reuniones de al menos 1
vez al mes con los(as) gestores de cuidados. 
• Informar mensualmente de forma escrita o virtual mediante un informe sobre el monitoreo y
evaluación del PCC a la persona encargada de la jefatura del CSMC o quien haga sus veces.
• Colocar en la sala situacional la evolución de las personas usuarias que están en el PCC.
   FUNCIONES

Gestor de cuidados:
• Realizar la evaluación inicial, el seguimiento y el alta de la persona usuaria del PCC.
• Coordinar que se realicen las discusiones de caso con la participación de la persona
usuaria y el equipo interdisciplinario tratante en las reuniones programadas.
• Elaborar el PCCI con la participación de la persona usuaria y el equipo interdisciplinario
tratante, incluyendo el abordaje de prevención de riesgo y crisis de ser necesario.
• Ingresar y actualizar la información de la persona usuaria asignada en el padrón nominal.
• Coordinar la ejecución de las intervenciones plasmadas en el PCCI. 
• Articular con las redes comunitarias.
• Realizar seguimiento, monitoreo y evaluación de los objetivos del PCCI. 
• Mantener contacto continuo con la persona usuaria y/o cuidador(a) durante la estancia en
el PCC.
• Informar mensualmente de forma escrita o virtual sobre las actividades e intervenciones
realizadas de forma mensual dirigido a la persona encargada de la coordinación del PCC en
el CSMC o quien haga sus veces.
   FUNCIONES
Equipo Interdisciplinario Tratante:
• Participar activamente en las discusiones de caso y la elaboración del PCCI.
• Dialogar, intercambiar opiniones y tomar decisiones en conjunto con el objetivo de lograr la
recuperación de la persona usuaria y su entorno.
• Realizar las intervenciones que se encuentren plasmadas en el PCCI.
• Informar sobre los eventos de importancia que sucedan en el proceso de recuperación de
la persona usuaria al equipo interdisciplinario tratante y gestor de cuidados.
 IMPLEMENTACIÓN DEL PCC

Formatos de evaluación: 

Son instrumentos que se aplican a la persona usuaria  y/o cuidador(a) para valorar el grado
de severidad del problema de salud mental, funcionamiento y salud, adherencia al
tratamiento,  funcionalidad familiar, sobrecarga del cuidador, proceso de recuperación y
calidad de vida, estos se aplican cada 6 meses desde el ingreso al PCC.

• Escala de HoNOS. 
• Test Morisky y Green.
• Apgar Familiar (Adultos y niños).
• Escala de Zarit.
• Escala de WHOQOL.
• Escala de RAS. 
 IMPLEMENTACIÓN DEL PCC
Formato del PCC:
Es el documento propio del PCC que contiene información específica de la
persona usuaria y tiene la siguiente estructura:

• Datos generales.
• Problemas y necesidades identificadas. 
• Plan de contención de crisis.
• Evaluación de la severidad y el proceso de recuperación.
• Plan de continuidad de cuidados individualizados.
• Contrato de cuidados y consentimiento informado. 
• Este formato debe ser llenado por el equipo interdisciplinario tratante
y estar en la HCL de la persona usuaria, bajo la guía del o la gestor(a)
de cuidados.
 IMPLEMENTACIÓN DEL PCC
Plantilla de programación y seguimiento de la ejecución de
actividades realizadas: 
• Es un formato individual donde se registran las fechas y las actividades que se van
realizar con la persona usuaria y su entorno para verificar el cumplimiento de las mismas.
Estos formatos tienen el color de acuerdo al grado de severidad (leve-verde, moderado-
amarillo y grave-rojo) y lo actualiza el o la gestor(a) de cuidados, se encuentran en un
lugar visible y de fácil acceso a todo el equipo interdisciplinario.
 IMPLEMENTACIÓN DEL PCC
Padrón nominal: 
Es un documento virtual donde se registra la información de las personas usuarias que ingresan al
PCC, se actualiza de forma diaria y tiene la siguiente estructura:
• Nombres y apellidos completos.
• Fecha de nacimiento.
• DNI.
• Sexo.
• Gestor(a) de cuidados.
• Diagnóstico.
• Servicio al que pertenece.
• Fecha de ingreso al PCC.
• Fecha de alta del PCC.
• Grado de severidad de ingreso al PCC.
• Resultado de escala de HoNOS.
• Resultado de Test Morisky y Green.
• Resultado de Apgar Familiar.
• Resultado de escala de Zarit.
• Resultado de escala RAS.
• Resultado de escala de WHOQOL.
• Intervenciones. 
 PROCEDIMIENTOS

Derivación al PCC: 
La derivación se puede dar en la evaluación integral, consulta individual, visita
domiciliaria u otros. Si el profesional considera necesario el ingreso de la persona
usuaria al PCC debe indicar la sugerencia de inclusión. Esta indicación se registra en la
historia clínica e informa verbalmente al coordinador(a) del PCC, o quien haga sus veces.
El ingreso incluye a todas las personas usuarias en su diferente curso de vida.

Esta derivación se realiza de acuerdo a los siguientes criterios:

PCC
 PROCEDIMIENTOS
Criterios de la derivación: 
Persona usuaria (en su diferente curso de vida) que presente un problema psicosocial de
riesgo o persona usuaria con trastorno mental grave que presente como mínimo 2 de los
siguientes 3 criterios:  

• Presentar una evolución desfavorable en su proceso de recuperación. 

• Presentar una escasa o nula adherencia al tratamiento integral.
• Que el apoyo socio-familiar sea desfavorable o nulo.

La evaluación de estos criterios se realiza mediante una revisión de la HCL y una entrevista
con la persona usuaria y/o cuidador(a).
 PROCEDIMIENTOS

Inclusión al PCC:
Criterios de inclusión: Luego de la sugerencia de ingreso al PCC
el o la coordinador(a) o quien haga sus veces realiza la
evaluación con la aplicación de los criterios de inclusión el
mismo día o en un plazo máximo de 3 días (de acuerdo a la
urgencia de la persona usuaria). En caso de que la persona
usuaria no se encuentre en condición de responder se solicitará
la participación del cuidador(a). Los criterios a evaluar son los
siguientes:
 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

CALIFICACIÓN
Nº CRITERIOS INSTRUMENTOS
(PUNTOS)

0 – 12 no hay problema 
13 – 24 problema leve           25 -
1 Escala de funcionamiento y salud. HoNOS
36 problema moderado                
        37- 48 problema grave 

Adherencia al tratamiento Adherente (0) 

2 Test Morisky y Green
farmacológico. No adherente (24)

Familia funcional (0)

3 Funcionalidad familiar. Apgar Familiar 
Familia disfuncional (24)

No hay sobrecarga (0)   

4 Sobrecarga del cuidador. Escala de Zarit
Sobrecarga (24)
 INTERPRETACIÓN DE LOS CRITERIOS DE
INCLUSIÓN
Criterio 1: Escala de funcionamiento y salud (HoNOS)
En este criterio se evalúa los problemas físicos, personales y sociales asociados al trastorno mental, que
abarcan cuatro áreas: problemas conductuales (agresividad, auto agresión, uso de sustancias), deterioro
(disfunción cognitiva y discapacidad física), problemas clínicos (depresión, alucinaciones, ideas delirantes y
otros síntomas) y problemas sociales (funcionamiento general, alojamiento y problemas ocupacionales) de la
persona usuaria. La puntuación total indica severidad global y oscila entre 0 y 48. (A mayor puntuación mayor
deterioro). 

Se debe de puntuar cada una de las escalas siguiendo el orden del 1 al 12. Se considera el problema más
severo ocurrido durante el periodo de tiempo evaluado. Se evalúa de la siguiente manera:

• 0 = sin problema. 
• 1 = problema menor que no requiere intervención. 
• 2 = problema leve pero claramente presente. 
• 3 = problema de moderada gravedad. 
• 4 grave o muy grave. 
INTERPRETACIÓN DE LOS CRITERIOS DE
INCLUSIÓN
Criterio 2: Adherencia al tratamiento farmacológico (Test Morisky y
Green). 
En este criterio se evalúa la adherencia al tratamiento farmacológico y el comportamiento asociado a
la ingesta de la medicación de la persona usuaria.

Se considera que la persona usuaria es adherente al tratamiento farmacológico si sus respuestas

son: primera pregunta “No”, segunda pregunta “Si”, tercera pregunta “No” y la cuarta pregunta “No”.
Basta que solo una respuesta sea diferente se considera “no adherente al tratamiento
farmacológico”. 

En el caso de que la persona usuaria desee otro tipo de tratamiento alternativo en lugar del
tratamiento farmacológico o no desea ningún tratamiento se puntúa 0, respetando su decisión.
INTERPRETACIÓN DE LOS CRITERIOS DE
INCLUSIÓN
Criterio 3: Funcionalidad familiar (Apgar Familiar- adulto/ niño y adolescente).
Este criterio evalúa la percepción de la persona usuaria y/o de su cuidador(a) sobre el funcionamiento
de la unidad familiar Existen 2 modelos:
Para la población infantil y adolescentes. 
• Función familiar normal: 7-10 puntos.
• Disfunción moderada: 4-6 puntos.
• Disfunción severa: 0-3 puntos.

Para la población adulta y adulta mayor.  

• Función familiar normal: 17-20 puntos.
• Disfunción leve: 16-13 puntos.
• Disfunción moderada: 12-10 puntos.
• Disfunción severa: 9 puntos o menos.

Se considera como familiar a las personas que normalmente viven con la persona usuaria. En caso de
que viva solo(a), se considera como familiar a las personas que sean significativas para la persona
usuaria.
INTERPRETACIÓN DE LOS CRITERIOS DE
INCLUSIÓN
Criterio 4:  Sobrecarga del cuidador (Escala de Zarit). 
En este criterio se evalúa la existencia de sobrecarga del cuidador principal de la persona usuaria.
Considerando lo siguiente:
• No sobrecarga a un puntaje menor de 46.
• Sobrecarga leve un puntaje de 47 a 56. 
• Sobrecarga intensa un puntaje de más de 56.
En caso de que la persona usuaria viva solo(a), se considera cuidador(a) a la persona quien le brinde
cuidados que no necesariamente es un familiar, de no existir un(a) cuidador(a) se coloca una
puntuación de 24.
 INTERPRETACIÓN GENERAL DE LOS RESULTADOS DE LOS INSTRUMENTOS
TRASLADADOS A LOS CRITERIOS DE INCLUSIÓN
RESULTADO TRASLADADO A
RESULTADO DEL INSTRUMENTO 
Nº CRITERIOS/ INSTRUMENTOS LOS CRITERIOS DE
INDIVIDUAL
CLASIFICACIÓN
0 – 12 no hay problema 
Puntuación  total (0 a 48) 
1
Escala de funcionamiento y A mayor puntuación se evidencia mayor deterioro de la
13 – 24 problema leve  
salud (HoNOS) persona usuaria
25 - 36 problema moderado  
37- 48 problema grave 

Adherencia al tratamiento Adherente: Respuestas en las preguntas:  

1:NO, 2: SÍ 3:NO, 4:NO Adherente (0) 
2 farmacológico.(Test Morisky y No adherente: Basta una sola respuesta  No adherente (24)
Green)  SI, en 1,3 o 4

Función Familiar Normal (17-20)

Funcionalidad familiar (Apgar Disfunción Familiar Leve (16-13)
3 Familiar de Adultos) Disfunción Familiar Moderada (12-10)
Disfunción Familiar Severa (9 o menos)
Familia funcional (0)
Familia disfuncional (24)
Funcionalidad familiar Funcionalidad normal (7-10)
 (Apgar Familiar niño y Disfunción moderada (4-6)
adolescente) Disfunción severa (0 a 3) 

No sobrecarga (menos de 46)

4
Sobrecarga del cuidador Sobrecarga leve (47-56)
No hay sobrecarga (0)   
(Escala de Zarit) Sobrecarga intensa (más de 56)
Sobrecarga (24)
 INTERPRETACIÓN GENERAL DE LOS
RESULTADOS DE LOS INSTRUMENTOS
TRASLADADOS A LOS CRITERIOS DE
INCLUSIÓN
Después de aplicar los instrumentos y la interpretación señalada anteriormente, de
acuerdo al puntaje obtenido se analiza el resultado para determinar si la persona
usuaria derivada ingresa o no al PCC:

No ingresa al PCC Ingresa al PCC

0 a 12  13 al 120
 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Persona usuaria que solo acude por una atención de urgencia ya que
vive en otra jurisdicción o se mudará en un corto plazo de tiempo
(<15 días).
• Persona usuaria/ cuidador(a) que se niegue a ingresar al PCC.
• Persona usuaria que presenta una crisis situacional o evento
pasajero.
• Persona usuaria con problema psicosocial de riesgo que requiere la
intervención principal de la Policía Nacional del Perú, el Centro de
Emergencia Mujer, la DEMUNA u otros. Lo cual amerita que la
persona usuaria sea derivada de forma inmediata a hogares de
refugios o albergues de protección.  Por ejemplo: Tentativa de
homicidio-feminicidio.
 INGRESO AL PCC

El o la coordinador(a) o quien haga sus veces designa un o una gestor(a) cuidados teniendo
en cuenta la cantidad de personas usuarias (15 como máximo) asignadas de forma equitativa.
Independientemente del servicio, quien realiza la evaluación inicial.

Es importante respetar las decisiones de la persona usuaria y/o cuidador(a) en caso de que no
acepten todo el tratamiento integral propuesto por lo que se debe buscar fomentar el vínculo
terapéutico con su gestor(a) de cuidados y/o el equipo interdisciplinario tratante para que
pueda lograr su recuperación. Finalmente se expone la situación actual de la persona usuaria
al resto de profesionales del equipo interdisciplinario tratante en una discusión de caso para
confirmar su ingreso al PCC.
 EVALUACIÓN INICIAL
En la evaluación inicial se toman en
cuenta los resultados de los
criterios de inclusión y se identifica
el grado de severidad del problema
de salud mental, la calidad de vida y
el proceso de recuperación de la
persona usuaria.
 IDENTIFICACIÓN DE GRADO DE SEVERIDAD
DEL PROBLEMA DE SALUD MENTAL
Grado de severidad leve: Cuando el trastorno mental grave y/o problema
psicosocial de la persona usuaria obtiene el resultado de 13 a 60 puntos.
(Color verde)

Grado de severidad moderado: Cuando el trastorno mental grave y/o

problema psicosocial de la persona usuaria obtiene el resultado de 61 a 100
puntos. (Color amarillo)
Grado de severidad grave: Cuando el trastorno mental grave y/o problema
psicosocial de la persona usuaria obtiene el resultado de  101 a 120 puntos.
(Color rojo)

La reevaluación del grado de severidad (color) de la persona usuaria es cada

3 meses usando los criterios de clasificación ya mencionados anteriormente,
lo cual permite valorar el proceso de recuperación y efectividad de las
actividades, esto también se realiza en la discusión de caso.
 IDENTIFICACIÓN DE GRADO DE
SEVERIDAD DEL PROBLEMA DE SALUD
MENTAL

Leve Moderado Grave

13 a 60 61 a 100 101 a 120

 EVALUACIÓN DEL PROCESO DE
RECUPERACIÓN Y LA CALIDAD DE VIDA

Adicionalmente se evalúa la calidad de vida mediante la escala WHOQOL y el proceso de recuperación

mediante la escala RAS.

Esto permite tener un puntaje basal (resultado de la evaluación inicial) para luego cada 6 meses poder
realizar una reevaluación con los mismos instrumentos mencionados y evidenciar que la calidad de vida y
el proceso de recuperación de la persona usuaria ha mejorado.

Es importante mencionar que “el tiempo de permanencia” de la persona usuaria en el PCC es variable
pero no de forma indefinida, ya que al estar en constante evaluación por el equipo interdisciplinario
tratante sino se evidencia una recuperación de la persona usuaria y la disminución del grado de severidad
es necesario reformular las intervenciones y estrategias utilizadas. Los resultados de los instrumentos se
registran en el formato del PCC y en el padrón nominal. 
 DE LAS COORDINACIONES PARA EL
PCCI
El o la gestor(a) de cuidados coordina las atenciones/ intervenciones basadas en las necesidades de
la persona usuaria. Periódicamente se deben realizar discusiones de caso con la participación del
equipo interdisciplinario tratante en donde se compartirá información relevante de la persona usuaria.
 DISCUSIÓN DE CASO
Es la reunión técnica entre el o la gestor(a) de cuidados, el equipo interdisciplinario tratante con la
participación de la persona usuaria y/o cuidador(a) en donde se realiza:
● Presentación del caso.
● Elaboración del plan de continuidad de cuidados individualizado.
● Monitoreo, evaluación del cumplimiento de objetivos y tratamiento.
Estos acuerdos se registran en el formato del PCC.
 FORMULACIÓN DEL PCCI
Luego de haber realizado la evaluación inicial se elabora el PCCI, con la participación del equipo
interdisciplinario tratante y la persona usuaria y/o cuidador(a) con un enfoque basado en necesidades. Se
realiza de la siguiente manera:
La elaboración completa del PCCI se realiza en una sola reunión de discusión de caso.
Se realizan las reuniones en las fechas previamente establecidas para las discusiones de caso (3 veces al
mes como mínimo). 
En los casos de urgencia se programa una reunión inmediata con el equipo interdisciplinario tratante para la
cual debe de participar como mínimo el o la médico (a) tratante, enfermero (a) y psicólogo (a), luego se
informará de manera verbal el resultado de dicha reunión a los demás integrantes del equipo
interdisciplinario tratante en la fecha programa de la reunión de discusión de caso.
 FORMULACIÓN DEL PCCI
 
• Los PCCI son en base a las necesidades y problemas identificados se plantean los objetivos y
actividades para favorecer su proceso de recuperación.
• Se asignan responsabilidades de cada actividad de acuerdo a sus competencias y el tiempo de
evaluación se establece según el objetivo planteado por cada actividad.
• En caso de que la persona usuaria y/o cuidador(a) no hayan podido participar en la elaboración
del PCCI se presenta a la persona usuaria y/o cuidador (a) y se le explica detalladamente todo lo
que contiene para que así puedan sugerir cambios o brindar aportes y mencionar si están
conformes.
 INTERVENCIONES CON EL EQUIPO
INTERDISCIPLINARIO TRATANTE
Las intervenciones previamente planteadas en el PCCI se realizan siempre basadas en las
necesidades de la persona usuaria, las cuales son:
• Intervenciones centradas en la persona usuaria: Consejería individual, psicoeducación
individual, consulta individual, intervenciones psicoterapéuticas, etc. 
• Intervenciones centradas en el entorno: Psicoeducación familiar, atención del cuidador(a),
intervenciones de integración socio comunitaria, movilización de redes de soporte comunitario,
etc.
• Intervenciones centradas en el seguimiento: Seguimiento presencial y mediante las TIC´s
(teleorientación y telemonitoreo), visita domiciliaria y administración del tratamiento
farmacológico de forma temporal.
 SOPORTE AL CUIDADOR(A)
El equipo interdisciplinario tratante evalúa la sobrecarga del cuidador(a) mediante la escala de zarit y
brinda soporte continuo (acompañamiento psicosocial, contención emocional, actividades que
favorezcan la redistribución del cuidado, etc)  al o la cuidador(a) y disminuir la sobrecarga.
 MOVILIZACIÓN DE REDES DE APOYO Y
ARTICULACIÓN CON OTROS SECTORES
Se realiza por el equipo interdisciplinario tratante de acuerdo a las necesidades de la persona
usuaria, el proceso tiene 2 etapas:
• Se identifica con la persona usuaria, cuidador(a) a las redes comunitarias que se encuentran
alrededor de la persona usuaria en sus diferentes entornos (vivienda, institución educativa, trabajo,
etc.). 
• Luego de identificadas se realiza un acercamiento de las redes comunitarias hacia la persona
usuaria y cuidador(a) o viceversa mediante un acompañamiento.
 ALTA DEL PCC
La finalización de la atención brindada por el PCC se
decide en una reunión con la participación del equipo
tratante, persona usuaria y/o cuidador(a). Se da en los
siguientes casos:
• Alta por recuperación: Si la persona usuaria ha
disminuido su grado de severidad (cuando el puntaje
es menor o igual a 12) y se haya cumplido con los
objetivos del plan de continuidad de cuidados
individualizados.
• Alta voluntaria: Si la persona usuaria y/o cuidador(a)
manifiesten de forma verbal o escrita que no desean
continuar en el PCC. Es importante averiguar el
motivo por el que las personas usuarias solicitaron su
alta voluntaria.
 ALTA DEL PCC
• Alta por abandono: Si no se puede contactar con la persona usuaria y cuidador(a) por ningún
medio (en un periodo de 2 meses).
• Alta por traslado: Si la persona usuaria cambia de dirección de domicilio y esta se encuentra fuera
de la jurisdicción.

No ingresa al PCC Ingresa al PCC

0 a 12  13 al 120

Toda alta a la persona usuaria del PCC por los casos ya mencionados anteriormente se registran en
la HCL correspondiente y el padrón nominal.
 SEGUIMIENTO POST ALTA
Se realizará telemonitoreo, visitas
domiciliarias u otras intervenciones
según valoración del equipo y
necesidad del usuario a los 2 y 4
meses luego del alta a cargo de quien
fue su gestor(a) de cuidados.
 REINGRESO
Cuando la persona usuaria presenta una recaída
luego del alta y se encuentra en un estado en el que
vuelve a cumplir con los criterios de inclusión, como
consecuencia de múltiples factores causales, se
determina que reingrese al PCC. En este caso se
evalúa a la persona usuaria como si fuese un nuevo
ingreso y se vuelve a registrar en el padrón nominal
en la plantilla de reingresos.