Psicoterapias basadas en la evidencia

EMDR
Una psicoterapia basada en la evidencia
____

Prof. Miguel A. Santed

UNED
19 diciembre 2011 Grupo que elaboró el doc:

- 4 representantes del
Ministerio de Sanidad,
Política Social e Igualdad

- Agencia de Evaluación de
Tecnologías sanitarias del
Carlos III

- 14 CCAA que lo solicitaron

- Ministerio de Educación

• Consultaron con colegios,

Asociaciones, etc.

-No aparece EMDR,

Mindfulness, y otras pero hay
quien tiene interés en que sí...
 Objetivos

• Línea 1. Generar, difundir y facilitar información, basada en el

conocimiento y en la evidencia científica más actualizada y robusta,
de las pseudoterapias a través de la Red Española de Agencias de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema
Nacional de Salud, en colaboración con el Ministerio de Ciencia,
Innovación y Universidades.

• Línea 2. Evitar la publicidad engañosa de las pseudoterapias.

• Línea 3. Garantizar que todas las actividades sanitarias se realizan

por profesionales que dispongan de la titulación oficialmente
reconocida y eliminar de los centros sanitarios las pseudoterapias.
 ¿Qué son las terapias sustentadas

1ª PARTE en la evidencia empírica

(Evidence-based therapies) y las guías?
 TERAPIAS SUSTENTADAS EN LA EVIDENCIA EMPÍRICA

• A finales años 80: listado de 400 psicoterapias; se imponía la

necesidad de discriminar en función de su eficacia.

• Basarse solo en la experiencia clínica a la hora de elegir y aplicar una

terapia puede estar asociado a gran cantidad de sesgos:

ponencia de la profesora Helena Matute

• En los años 90 en USA se vivía un duro debate sobre el desarrollo de

una política de salud nacional; y la psicoterapia se encontraba en
peligro de no ser incluida en ninguno de los planes propuestos
 TERAPIAS SUSTENTADAS EN LA EVIDENCIA EMPÍRICA

• Limitaciones de los listados:

• Las psicoterapia es algo extraordinariamente complejo cuyo

estudio debe considerar:

– Las técnicas más eficaces para distintos trastornos o síntomas.

– Las preferencias del paciente.
– Sus características y su contexto vital.
– Sus expectativas.
– Las características personales del terapeuta.
– Su formación.
– Sus habilidades clínicas.
– La naturaleza de la relación terapéutica (alianza, empatía,
colaboración…).
 TERAPIAS SUSTENTADAS EN LA EVIDENCIA EMPÍRICA

• La letanía de Paul (1969):

“Qué tratamiento, para qué clase de cliente,

con qué clase de problemas
y a qué coste
es el más
adecuado”
 TERAPIAS SUSTENTADAS EN LA EVIDENCIA EMPÍRICA

• La TBE no busca la psicoterapia que nos sirva para todo, sino la más
apropiada para cada tipo de trastorno.

• Se ha encontrado que terapias de orientaciones distintas han

demostrado ser perfectamente válidas para trastornos concretos.

• Un buen psicólogo no debería encerrarse dentro de un paradigma

teórico (como ha sido tradicional hasta ahora), sino aprender tantas
técnicas como se demuestren eficaces independientemente de la
teoría de la que deriven.
 TERAPIAS SUSTENTADAS EN LA EVIDENCIA EMPÍRICA

• Se trata pues de un modelo metodológico para legitimar teorías y

tratamientos independientemente de su orientación teórica.

• La TBE no constituye una metodología perfecta y no posee la verdad

absoluta.
TÓPICO 6: MECANISMOS DE ACCIÓN Y PAPEL DE LOS MVTOS OCULARES

• Hay distintos “niveles” de investigación científica…Una cosa es

saber si una variable (medicamento, terapia…) tiene un efecto y
otra es saber la razón.

• Todavía no hay acuerdo en el mecanismo que explica porque

funciona la DS…

• Todavía no se conocen los mecanismos de funcionamiento de

muchos medicamentos. Por ejemplo, todavía no se conocen todos
los mecanismos de acción de la aspirina, que se van descubriendo
progresivamente…o el caso de la penicilina

http://themedicalbiochemistrypage.org/es/aspirin-sp.php
TERAPIAS SUSTENTADAS EN LA EVIDENCIA EMPÍRICA
 TERAPIAS SUSTENTADAS EN LA EVIDENCIA EMPÍRICA

• Este interés ha llevado:

– A un incremento de los
ensayos clínicos controlados y
de los meta-análisis.

– Al desarrollo guías de tratamiento

editadas por organizaciones
de salud, agencias
gubernamentales, asociaciones
profesionales y otras entidades.
 PROBLEMAS DE LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENC

- ¿Por qué los psicoterapeutas no basan su práctica en la evidencia?

- Adscripciones a escuelas, por voluntad o porque nos hemos formado

en ellas.

- Desconocimiento o prejuicios hacia

escuelas cuyos tratamientos
han mostrado eficacia.

- Desconocimiento o prejuicios hacia el

movimiento de TBE o hacia la ciencia
en general.

- Aceptar el veredicto del pájaro Dodo, sin matices.

 PROBLEMAS DE LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENC

- ¿Por qué los psicoterapeutas no basan su práctica en la evidencia?

- Aplican de manera equivocada la TBE: ej, aplicando una terapia

que es eficaz para un trastorno, para otro trastorno en el que no es
eficaz.

- Intereses espurios (p. ej., beneficios económicos por la “venta” de

determinados tratamientos farmacológicos o psicológicos).

- En los servicios públicos: por deficiencias en el control de la praxis

de los funcionarios; o por no disponer de los protocolos adecuados
o de psicólogos clínicos suficientes.

- Conocimiento y creencias de los usuarios sobre las intervenciones

eficaces y las pseudociencias.
 PROBLEMAS DE LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENC

- ¿Por qué los psicoterapeutas no basan su práctica en la evidencia?

- Dificultad de extraer información útil de la investigación:

- Dificultad de entender la metodología y la estadística.

- Los resultados no siempre son coincidentes.

- Cuando el pensamiento científico y la creencia personal entran

en contradicción, los clínicos suelen optar por las creencias
(Garb, 1998).

- 27% de los Psi. confiesan que la investigación empírica no tiene

ningún efecto sobre su práctica (Cohen et al, 1986). No se
responsabilizan de estar formados de una manera actualizada.
 ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA?

• A. Por razones deontológicas

– Del gr. δέον, -οντος déon, -ontos 'lo que es necesario', 'deber2' y -
logía.

– Parte de la ética que trata de los deberes, especialmente de los

que rigen una actividad profesional, normalmente acordados y
divulgados por los colegios profesionales.
 ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE?

- 2. Por razones económicas:

- En los países desarrollados se genera un enorme gasto público

por el acceso masivo de ciudadanos a los sistemas de salud.

- Instituciones y profesionales tienen un compromiso con el

sostenimiento del sistema sanitario.

- Los seguros privados cuidan de maximizar su rentabilidad

maximizando la eficacia de los servicios que ofrecen a sus
asegurados.
 CONCLUSIONES

- La Universidad debe ofrecer la formación adecuada

potenciando el estudio científico-crítico de la evidencia
disponible y la práctica clínica basada en ello.

- La comunidad científica debe difundir los conocimientos

científicos y velar por la calidad de lo procedimientos y diseños
de investigación que se publican.

- Profesores, investigadores, editores y profesionales tenemos

responsabilidad sobre el buen hacer de la ciencia psicológica.
EMDR: Evidencia científica
 Eye Movements
Desensitizacion and
Reprocessing
(EMDR)
________________
Desensibilización y
PORTADA EVIDENCIA EMDR
Reprocesamiento a
través de los
Movimientos
Oculares
 Nº de publicaciones
70

60

50

40

30

20

10

0
1991 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Figura 1: Publicaciones sobre EMDR indexadas en Pubmed hasta la actualidad

Tabla 1: Resumen sobre los meta-análisis relativos a la eficacia de EMDR en TEPT para población adulta.
EMDR; N: nº de estudios incluidos; MO: movimientos oculares; NET: Narrative Exposure Therapy (Terapia
de Exposición Narrativa), TC: Terapia Cognitiva; TCC: Terapia Cognitivo-Conductual; TEP: Terapia de
Exposición Prolongada; TFCBT: Trauma Focus Cognitive Behaviour Therapy (Terapia Cognitivo-conductual
Centrada en el Trauma); TPC: Terapia de Procesamiento Cognitivo; WL: Waiting List (lista de espera).
 APA (psiquiatría)

2004

OMS
2013

Centro de salud mental

postraumática de Australia
2018
APA
(psicología)
2017
 EVIDENCIA DE PSICOTERAPIAS PARA TEA Y TEP EN LAS GUÍAS DE TRATAMIENTO
Niños y - Ninguna (OMS)
TEA Adoles.
Adultos - TCC-FT (Estándar; OMS)
Niños y - TCC-FT individual o grupal y EMDR (Estándar; OMS)
Adoles. - Prevención: No EMDR (7-17) (NICE)
- Prevención (-3meses): Ninguna (ISTSS)
- Tto (-3 meses). CBT-T (Estándar; ISTSS)
- CBT y EMDR. Fuerte (ISTSS)
- CBT (3-18) (Nivel I; APS)
- CBT-FT (3-17) y EMDR (8-18). Nivel II (APS)

TEP

Adultos - TCC-FT individual o grupal, EMDR y manejo del estrés (Estándar; OMS)
- Prevención. EMDR No (NICE)
- Tto. (de no combate). EMDR Sí (Recomendación A; NICE)
(Estándar; ISTSS)
Prevención y Tto. CBT-T, Terapia cognitiva y EMDR.
- Tto. Terapia de procesamiento cognitivo, terapia cognitiva, CBT-FT
individual, Exposición prolongada y EMDR (Fuerte; ISTSS)
- CBT-FT; EMDR. Nivel I ; DBT, EFT, MCT, MBSR Nivel II (APS)
- CBT-FT; EMDR (Phonix Australia).
 EVIDENCIA DE PSICOTERAPIAS PARA TEA Y TEP EN LAS GUÍAS DE TRATAMIENTO

Niños y - Ninguna guía.

adolesce
n
TEA

Adultos - TCC-FT (Estándar; OMS). Peligros del debriefing.

- TCC-FT y EMDR (ambas con niveles medios o altos en las guías).

Niños y - Evidencia algo menor para EMDR (con los estudios actuales
adolesce probablemente igual evidencia).
TEP n

- TCC-FT y EMDR (ambas con niveles medios o altos en las guías).

- Algunas guías dicen que estas dos terapias valen para la

Adultos prevención (tto los 3 primeros meses) y otras que no.

- Alguna guía no evidencia EMDR para excombatientes.

 Comparación EMDR y TCC en la Guía OMS

• EMDR:

– a) No incide en el cuestionamiento y cambio directo de creencias o

comportamientos.

– b) No utiliza la tarea diaria (aunque se puede alentar).

– c) No requiere descripciones detalladas del evento lo que, con relación a la

TCC facilita el tratamiento cuando el evento traumático (p.ej., la violencia
sexual) conlleva estigma social; cuando el niño tiene dificultades para
verbalizar lo que ha sucedido y cuando los terapeutas corren el riesgo de
agotarse.
2018
 Guías de Práctica Clínica: NICE
• EMDR para adultos debe:

– Basarse en un manual validado.

– Durar de 8 a 12 sesiones o más si se indica clínicamente (p. ej., si se

han sufrido múltiples traumas).

– Ser empleado por profesionales capacitados con supervisión

continua.

– Ser implementado de manera gradual e incluir psicoeducación sobre

las reacciones al trauma; manejo de recuerdos y situaciones
angustiantes; identificar y tratar los recuerdos del objetivo (a menudo
imágenes visuales); y promover creencias positivas alternativas sobre
el yo.
 Guías de Práctica Clínica: NICE
• EMDR para adultos debe:

– Usar la estimulación bilateral en la sesiones (normalmente con

movimientos oculares) para recuerdos específicos del objetivo
hasta que los recuerdos ya no sean angustiosos.

– Se podrían usar otros métodos de estimulación bilateral, incluidos

los toques y los tonos, si se prefieren o son más apropiados (como
para las personas con discapacidad visual).

– Incluir enseñanza en técnicas de auto-calma y técnicas para el

manejo de flashbacks, para usar durante la sesión y entre
sesiones.
APA
(psicología)
2017
 ¿CÓMO SE CONSDIERABA EMDR EN LA GUÍA DE LA APA (2013)?

• APOYO EXPERIMENTAL FUERTE

– Exposición prolongada.
– Terapia de procesamiento cognitivo
– Búsqueda de seguridad (cuando existe comorbilidad con Trastorno por Uso
de Sustancias)
– Desensibilización y Reprocesamientos por Movimientos Oculares (EMDR)
(controvertido)
– Terapia centrada en el presente: incluye:
• Cambios en los patrones de relación y conductas desadaptativas actuales
• Psico-educación sobre el impacto del trauma en la vida de la persona
• Enseñanza del uso de estrategias de solución de problemas centradas en aspectos
actuales
• APOYO EXPERIMENTAL MODESTO
– Inoculación de Estrés
• SIN APOYO EXPERIMENTAL
– Debriefing psicológico (daño potencial)
¿CÓMO SE CONSDIERA EMDR EN LA GUÍA APA 2017
 Guías de Práctica Clínica: APA
• Comentario de las Tablas anteriores. Recomendaciones
psicoterapéuticas:

– “El panel recomienda encarecidamente el uso de las siguientes

psicoterapias / intervenciones (todas las intervenciones que se
enumeran en orden alfabético) para pacientes adultos con
trastorno de estrés postraumático: Terapia cognitiva conductual
(TCC), Terapia de procesamiento cognitivo (TPC), Terapia cognitiva
(TC), y Terapia de exposición prolongada (PE)”.

– “El panel sugiere el uso de Psicoterapia ecléctica breve (BEP),

EMDR y Terapia de exposición narrativa (NET).”
 Guías de Práctica Clínica: APA
• Serias inexactitudes con respecto a la forma en que los estudios se
trataban a nivel estadístico y esto explicaría por qué las directrices de
la APA estaban en ligero desacuerdo con las de las Guías de Práctica
Clínica de otros países, como la Organización Mundial de la Salud
(WHO, 2013).

• Los autores argumentaban que, al evaluar las pruebas en uno de los

estudios, se eligió una medida incorrecta que sesgó los datos.

• Al recalcular el meta-análisis con medidas más apropiadas, se halló

una mejora la fuerza de la evidencia (SOE), aumentando el tamaño
del efecto para EMDR.
 Guías de Práctica Clínica: APA
• Se omitieron dos estudios relevantes y se incluía un estudio con
sesgo alto (Taylor et al., 2003).

• Las reservas que la APA matizaba para EMDR se habían emitido a

pesar de los hallazgos de la revisión sistemática que constataba que
EMDR llevaba a la pérdida de diagnóstico de TEPT y a la reducción de
síntomas, incluyendo mejora de la depresión (Chen et al., 2014).

• Así, los datos sometidos a un nuevo análisis indicaron que la

consistencia para EMDR era mejor que para la Terapia Cognitiva (TC),
La Terapia de Procesamiento Cognitivo (TPC) y la Terapia Cognitivo-
Conductual mixta y además, que EMDR tenía más precisión que TC y
TPC.
 CONCLUSIONES DEL ARTÍCULO
Las directrices de la APA se utilizan en todo el mundo y la
precisión del documento y los datos que contiene son
cruciales. Este artículo contiene algunas inexactitudes serias
respecto de la forma en que se manejaron los estudios en la
revisión estadística de las publicaciones, particularmente
respecto de la evidencia relacionada con EMDR. Por lo tanto,
las conclusiones del proyecto de directrices son defectuosas. El
hecho de no reconocer los errores explica por qué las
directrices propuestas para 2017 están en desacuerdo con
otras directrices sobre las mejores prácticas de otros países y
con directrices internacionales como la de World Organización
de la salud en 2013 (Organización Mundial de la Salud, 2013).
Australia

2018
 Australian Psychological Society (APS)
NIVEL I NIVEL II

TEP ADULTOS CBT-FT; EMDR DBT; EFT; MCT; MBSR

TEP NIÑOS Y ADOL CBT (3-18 años) CBT-TF (3-17)

EMDR (8-18)

DEPRESIÓN CBT; CBT online; IPT; ACT; ACT online; DBT;

MBCT; PST; EFT; EMDR
Psicodinámica;
Psicoeducación

Notas EFT: Emotión Focused Therapy

MCT: Metacognitive Therapy
FI: Family Interventión
PST: Online Problem Solving
SFT: Solution Focused Therapy
 Eficacia en otros trastornos No-TEP
• Transdiagnóstico:

– A la necesidad clásica de determinar las diferencias entre

trastornos, el transdiagnóstico añade la de generar modelos
teóricos sobre mecanismos comunes entre diferentes grupos de
trastornos.

– La terapia transdiagnóstica pretende generar protocolos

integrados válidos para un conjunto de trastornos.

– Integra los enfoques categorial y dimensional, siendo más

propiamente un enfoque dimensional a partir de un (necesario)
modelo categorial de partida.

– El formato de aplicación ideal es el grupal.

 Eficacia en otros trastornos No-TEP

• EMDR puede entenderse como

un modelo transdiagnóstico (en
la evaluación y la terapia).

• De facto, el planteamiento que

se sigue en la investigación y la
práctica de EMDR para
trastornos distintos al TEP Y TEA
es considerar el trauma como
una variable transdiagnóstica.
 Eficacia en otros trastornos No-TEP
• Psicosis:
– EMDR igual de eficaz que – Psicosis + TEP subtipo
relajación o TAU en reducción disociativo vs no subtipo
síntomas traumáticos (Kim et disociativo: los primeros se
al., 2010). benefician del tratamiento
– EMDR igual de eficaz que centrado en el trauma
Exposición prolongada en (Minnen et al., 2016)
reducción síntomas
traumáticos (Bont et al, 2013;
van den Berg et al., 2015).
– EMDR no supone
exacerbación de los síntomas
y conlleva menor
revictimización (van der Berg
et al., 2016 a, b).
 Eficacia en otros trastornos No-TEP
• Trastorno bipolar: • Dld

– Aprox 60% tienen trauma

(ojo: no estamos hablando de • Ldldl
causalidad).

– Mejoría síntomas afectivos vs • ldld

TAU (no a los 24 meses)
(Novo et al 14).

– Mejoría síntomas afectivos,

cognitivos y traumáticos vs
TAU (Moreno-Alcazar et al
2017).
 Eficacia en otros trastornos No-TEP
• Depresión unipolar

• Behnammoghadam et al. (2015): eficacia de

EMDR en síntomas depresivos en
postinfarto

• Carleto et al (2017): EMDR puede ser eficaz

para depresión.

• Ostacoll, Carleto…Anabel González et al

(2018): no diferencias con TCC.

• ECA de Hase et al (2018): TAU + EMDR mejor

que solo TAU
 Eficacia en otros trastornos No-TEP
• Tr de Ansiedad Training (COMET) era más efectivo
que EMDR].
– EMDR producía mejoría en TP que
no se mantenía a los 3 meses de
seguimiento (Feske y Goldsteina,
1997).
– En TP con agorafobia, disminuía la
gravedad pero no la frecuencia de
los AP ni las cogniciones (Goldstein
et al 2000).
– Disminuye la fobia a volar (Triscari
et al 2015) con TEfecto alto (= otras
terapias), y fobia dental (Doering et
al 2013; Castro Lopes et al 2014).
– Efectividad para síntomas TOC
(Nazari et al 2011, Marr, 2012).
– Para la mejora de autoestima en tr
ansiedad el Competitive Memory
 Eficacia en otros trastornos No-TEP

• Abuso de sustancias

– EMDR podría ser tratamiento

adyuvante en el tratamiento
del trauma en adictos (Hase
et al 2008; Marcus et al 2015;
Pérez-Dandieu y Tapia, 2004;
Schäfer et al., 2017).
 Eficacia en otros trastornos No-TEP

• Dolor crónico de espalda

– EMDR podría ser útil en

pacientes con trauma
psicológico para intensidad de
dolor y discapacidad
(Gerhardt, 2016).
 Eficacia en otros trastornos No-TEP

• Conclusiones EMDR en Trastornos NO-TEP

– En trastornos NO-TEP EMDR se encuentra en fase de investigación

inicial, hay pocos estudios y se requieren ECA de calidad.

– A pesar de todo, parece que EMDR en trastornos graves NO-TEP,

aunque tiene un efecto menor sobre algunos síntomas nucleares
(salvo en depresión que es más que adyuvante), podría ser útil en
síntomas comórbidos asociados a trauma y por lo tanto, ser
terapia adyuvante.
 Eficacia en otros trastornos No-TEP
• Conclusiones generales para la investigación

– Agenda de investigación. Hay que establecer prioridades en una

comunidad de investigadores menos nutrida que otras como la
TCC para conseguir estudios de calidad. Por ejemplo, en este
orden:

• Consolidar TEP adultos (consolidado salvo en Guía APA)

• Consolidar TEP niños y adolescentes.
• Consolidar TEP en excombatientes.
• Consolidar en trastornos comórbidos a TEP (ej., depresión)
• Consolidar como tratamiento adyuvante (no exclusivo) en
otros trastornos en los que haya trauma.
 Eficacia en otros trastornos No-TEP
• Conclusiones generales

– EMDR es terapia de elección para TEP como confirman los meta-

análisis y las guías de práctica clínica de todo el mundo y terapia
adyuvante en otros muchos trastornos.