Taller No 3: Identificación de los eventos

adversos
 Ejemplos de Incidentes y Eventos Adversos
• Evento Adverso
Una bomba de infusión se
detiene debido a una falla,
pero no se activa la alarma
correspondiente. El
paciente recibe una dosis
menor de los líquidos
necesarios y debe
permanecer internado más
días para corregir esa
situación.
• Incidente
Se informó que el sistema de
suspensión de un monitor cayó
desde el techo al romperse los
pernos que sujetaban la articulación
del pivote. Nadie se lesionó en el
quirófano en ese momento. El
sistema había sido instalado, y
había recibido mantenimiento y se
utilizaba de acuerdo con las
instrucciones del fabricante
 Ejemplos de Incidentes y Eventos Adversos

• Incidente
• Evento Adverso
El envoltorio de un dispositivo estéril de
uso único tiene una etiqueta que
Durante el uso de un
advierte que no se debe usar si el
desfibrilador externo en un
paquete ha sido abierto o está dañado.
paciente, el desfibrilador no
Por un error de diseño, esta etiqueta se
logró alcanzar el nivel
colocó en el envase interno. Durante
programado de energía
un procedimiento, se quitó el paquete
debido a una falla. El
exterior pero no se usó el dispositivo, y
paciente murió.
se lo almacenó sólo con el envase
interno que no ofrece una barrera
estéril suficiente.
Caso para identificar incidentes
y eventos adversos
19/03/2011 10:00 horas (Folio 291)
Paciente de 43 años que ingresó por el Servicio de Emergencia de Hospital III-1 el 10
de marzo del 2011 y referido a otro Hospital III-1 con los siguientes Diagnósticos: 
Coledocolitiasis
Colecistitis Crónica Calculosa
Síndrome Ictérico Obstructivo
Destino de la Referencia: Apoyo al Diagnóstico
Especialidad de Destino: Diagnóstico por Imagen
Condiciones del paciente al inicio del traslado: estable
Motivo de la referencia:
Requiere procedimiento Pancreato Colangiografía Retrógrada Endoscópica (PCRE)
para retiro de Litiasis Coledociana y posterior resolución quirúrgica de Colecistitis
Calculosa.
Hoja de referencia suscrito por MC EEM, Especialista en Gastroenterología.
No se registra la fecha y hora de recepción de la referencia ni el profesional médico que
ha recibido la referencia.
No se cuenta con la Historia Clínica de la atención ambulatoria realizada en el Servicio
de Gastroenterología del Hospital III-1 de origen, en la cual se haya programado
realizar la Pancreato Colangiografía Retrógrada Endoscópica (PCRE).
30/03/2011 No indica hora (Folio 218)
Informe Esófago-Gastro-Duodenoscópico
Medicación pre anestésica: Propolol y Midazolam
Historia Clínica: S/N
Diagnóstico Clínico: Ictericia Obstructiva - Coledocolitiasis
Radiología: se canula colédoco a segundo intento, se observa Vesícula Biliar dilatada
hasta 13-14 mm con litiasis en su interior el mayor de 18 mm. Se procede a
papiloesfinterotomia observándose bilis oscura a chorro y abundantes detritus. Se intenta
retiro de un Lito (el mayor) debiendo realizarse Litotripsia de Sohendra para tal efecto.
Posteriormente se objetiva trayecto estenótico de 4-5 cm en Colédoco distal. Ante no
existencia de Stents se decide derivar a paciente para manejo quirúrgico urgente.
Objetivamos posibilidad de fuga biliar o duodenal.
Diagnósticos:
COLELITIASIS MULTIPLE DIFICIL
ESTENOSIS COLEDOCO DISTAL
PAPILOESFINTEROTOMIA
LITOTRIPSIA SOHENDRA.
*Derivación a manejo quirúrgico urgente, se tomo placas de abdomen objetivándose
Neumoperitoneo. Dr. VVVV.
 
30/03/2011 12:20 (Folio 269)
Paciente transferido del Servicio de Gastroenterología post PCRE, actualmente presenta
dolor abdominal que se intensifica por lo que es traído a Emergencia de este Hospital.
Antecedentes: TBC hace 12 años, Asma en tratamiento con Salbutamol y Prednisona.
Diagnósticos: No tienen codificación CIE-10
Abdomen agudo quirúrgico
Coledecolitiasis
Ictericia obstructiva.
Plan: Hemograma, Glucosa, Urea, Creatinina
Tratamiento: NPO, ClNa 9º/oo, Ciprofloxacino 200 mg EV c/12 horas, Omeprazol 20 mg EV
c/24 horas, CFV y Programar para SOP.
Radiografía de tórax y Abdomen: se evidencia Neumoperitoneo
30/03/2011 16:00 (Folio 233)
Servicio de Cirugía
30/03/2011 16:10 (Folio 233)
Informe quirúrgico
Diagnóstico preoperatorio: Abdomen Agudo Quirúrgico.
Diagnóstico postoperatorio: Plastrón vesicular, Colelitiasis, Coledocolitiasis, Perforación
duodenal (segunda porción de duodeno cara posterior), Hígado colestasico.
31/03/2011 No registra hora (Folio 277)
Unidad de Recuperación Post-Anestesia
Paciente postoperado de plastrón vesicular, coledocolitiasis, perforación
duodenal.
01/04/2011 No registra hora (Folio 235)
Postoperado de: Plastrón vesicular, Coledocolitiasis, perforación duodenal
Deshidratación moderada. Transtorno H E, ↓Na, ↑ K, ↓ Ca.
Evolución favorable, hemodinámicamente estable, ventila espontáneamente.
02/04/2011 07:40 horas (Folio 235)
Paciente hemodinámicamente estable, afebril, Tórax: M V pasa disminuido en
ambas bases, se auscultan crepitantes difusos en ACP a predominio de HT D,
con sonda naso gástrica y sonda por yeyunostomia en evolución favorable.
I/C Neumología.
Hace pico febril 38 °C.
Abdomen: herida paraumbilical derecha con secreción amarillo verdosa.
06/04/2011 09:30 horas (Folio 238)
Cirugía general
Paciente con cuadro de dolor precordial, taquipneico e hipotensión.
D/C IMA, D/C Fistula Duodenal.
22/04/2011 22:30 horas (Folio 267 )
Cirugía general
Se evidencia salida de DPR? Ubicado a nivel de rafia duodenal, salida de más o menos
800 cc, desde las 7:00 p.m. hasta las 22:30 h.
Diagnóstico: Shock Sepsis foco abdominal vs pulmonar, D/C Fistula duodenal vs Absceso
intraabdominal.
Se programa para sala de operaciones, I/C a UTI para pasar a SOP.
07/04/2011 02:25 horas (Folio 015)
INFORME QUIRURGICO
Peritonitis mas Fistula duodenal mas Sepsis.
07/04/2011 11:35 horas (Folio 016)
Realizan L.E., pasa a recuperación con apoyo vasoactivo, hay reporte que requirió RCP básico
y avanzado de más o menos “3 min.” De duración, incidentalmente detectan glicemia capilar en
“cero” dan tratamiento es conectado a VM y se continua proceso de resucitación con fluidos y
vasoactivos mas estabilización de Medio Interno.
Pasa a UCI para continuar manejo.
07/04/2011 14:30 horas (Folio 020)
Nefrología
Retención nitrogenada, Shock Séptico foco abdominal, Acidosis metabólica.
Regresa de hemodiálisis hipotenso y bradicardico, paciente en grave estado
09/04/2011 14:00 horas (Folio 027)
Traumatología
Presencia de necrosis y frialdad distal, ausencia de llenado capilar en cuatro últimos
dedos.
Plan: amputación de mano izquierda.
12/04/2011 12:10 horas (Folio 034)
Traumatología
Se explica a familiares sobre amputación de mano izquierda, firman en señal de
conformidad.
12/04/2011 19:40 horas (Folio 034 )
Familiares adjuntan firma de consentimiento informado para amputación de mano
izquierda.
14/04/2011 20:00 horas (Folio 041)
Junta medica
Respecto a la amputación de mano: dejar expectante la amputación.
Respecto a decisión quirúrgica abdominal: se decide intervención quirúrgica.
 15/04/2011 10:10 horas (Folio 044)
Paciente en mal estado general, paciente está programado pero anestesiólogo
refiere que tiene una cirugía cardiaca, pupilas midriáticas