x¢ SUSALUD SU"ERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Sugerintendencia Nacional de Salud CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA AUTORIZAR LA REVISION DE HISTORIA CLINICA De conformidad con lo establecido en el articulo 25, inciso h de la Ley General de Salud, yo MARIA ELIZABETH PENA RODRIGUEZ, identificado con DNI/CE/Pasaporte Nro. 40561546, autorizo a los Supervisores de la Superintendencia Nacional de Salud, en el marco de sus funciones de supervision y de proteccién de derechos en salud, a RevisiOn de la Historia (s) Clinica (s) x Reproduccién de la Historia (s) Clinica (s) Toma fotagrafica a la Historia (s) Clinica (s) Otros (sefalar) Esta accién se realizara con el objetivo de verificar el cumplimiento normativo y gestion de riesgo de la institucién en el cual estoy recibiendo atencién con historia clinica Nro, ...4.3.2.8.47.9. 7 6? B02 Fitma_del_USUARIO/PACIENTE o familiar responsable o Represontante Legal (acraditado) (Adjuntar copia del DNVCE/Pasaport) Fijta Huella (En caso no pudiera firmar) Nombres y Apellidos del personal de SUSALUD: Luis Enrique Miguel de ta Cruz Fecha de la Autorizacién......07....de junio 2017—NOMBRES Y APELLIDOS 7 poe SEGURO ive, Degen ah INGRESO__ See tate ae ee4ete @ Bikessalud RED DESCONCENTRADA ALMENARA, EPICRISIS._ Fecha de Ingreso: OI726/A. Hora: DIAGNOSTICO DE INGRESO Fecha de Alta : (Bie: GR BA UE Es PPD] [ela prcton Be fet LO DIAGNOSTICO DE ALTA APELLIDOS YNOMBRES__........ “6 SEXO: EDAD HISTORIA MEDICA ANTERIOR n/a ete ile HISTORIA MEDICA ACTUAL.- Sintomas, Signos 0 Problemas Principales: re ESTUDIO REALIZADOS EVOLUGION.- (Condicién de alta, problemas pendientes de estudio o Rp.) TRATAMIENTO: veneers UnIdAKeS ~ DESCANSO MEDICO : ney PROXIMA CITA: TRANSFERENCIA: MEDICO TRATANTE: ..... SeIVLO: nn Apelidos y Nombres: FIRMA Y SELLO DEL MEDICO ‘COLOGAR DESPUES DEL DIAGNOSTICO (EP) SIE TRATADE ENFERMEDAD PROFESIONAL ¥ (a SIFUE AGODENTE GE TRADAIO (cod: 50020337r — @ oe Pessatud GRAFICO DE FUNGIONES VITALES acre Sa inn Formulatio “FECHA pare DI STANCIA POST-OP-PARTO Cel- | Clot owen ysfte] eee) [na Pers ‘peli Maemo Nonbros ‘eos [pe 13312260. || Peda Rod Mano 5 (whomica aM: ALG } (seme: 6-2 Testa wm Edad: 3 TS2300 G6 2 Piet Pood: Gamem } . —UTE 48 ; BAH 0 DE SANGRE » 30/05/2017 > 000 SEDE CENTRAL apis TO > © AOBELEAS EL ABee Geico) : an if Phe ; “POs 8 bla sess SRY Mas remnal 2d: Nolo. feos iol Prete Qenp Ankar Caw. VE 3% a7 ee ; Yose 440, UCU (don Hey, oe ae Led) Too banc limeclr PUM nse (Ol ti Saati. ‘g Ror HK oh: lenpTtibey HM: vapect Nig 3 3p Conc Bp ef a fe ae baa vo ca vo [ro a Sinaie @ @ “sSalud t x too: ‘98s MOSP.EMERGENCIAS GRAU AUTORIZACION DE HOSPITALIZACION vo Mana Eticheth Rim iQhieoor ee (Nombres y Apellidas) identificada con DN} N° _GOSBISYE en condicién de: paciente(xX) Esposo{ | Wie} Padre( ) Madre(x) Otro(-} Especticar de la paciente Acimitido en este Hospital por mi fibre voluntady, sin que se ejerza coaceién u obligatoriadad alguna, durante el periodo de hospitalizecién y tratarniento, autorizo y acepto la transferenncia u otre en case sea necesario a otro Centro Asistencial de la Red Desconcentrada Alm ventraiade por la mencionada Red Asistencial que brinde servicio pera tal efecto, Heblendo sido informatio del diagnéstico médico, plan de trabajo, esquema de tratamiento y pronéstico de mi enfermedad, Mi trastado no Impide tas reevaluaciones y/o reingreso al Hospital Il de Emergenicias Grau, s €s que ef médico del Centro Asistencial lo requiriese 0 mi condicién clinica cambie. Declaro asimismo aceptar y cumpiir las nermas y disposiciones internas del Hospital Ill de Emergencias Grau, En forma voluntaria, en pleno uso de mis facultadles mentales, procedo a suscribir la presente autorizacién en sefial de aceptacién, Fecha: Dia_OS_- mes aio _afio 207% 7 \ Nombres y apeliidos: Woe Fie ‘hekeeur fa Paciente Huella Digital (Madre, padre, hijo, familiar responsable u otro identificade} ONIN? Gosers¥e 7 En caso de hijos menores la autorizacién debe ser suscrito por sus padres ~ _ fn cato de pacientes incapacitados la autorizacién debe ser suscrito por su representtante €.050020066_@ @ sSalud * ” Sofuridad Sacia para Tedos . Gerencia Departamental de Lima HED ASISTENICIAL ALMENARA, es as if it HISTORIA CLINICA - HOSPITALIZACION LAL} DN: 1. FILIACION: in Teléfono: L. Prosedencia: Fi tngrose: = dF pres rtnireviste: Wo © TE tore: 6: P. Responsable: Estbleciiortode Reterenca: : eee | inormanios: sccioanaitd : Informacion Conte dsl Nor [eve neanantie s+ Si}. A @ Motiv do Inaesor Dens a =I howopexmarey! Bh: HL ANTECEDENTES O Grupo Sanguinao: Inmunizeciones: _ YOT (2doAl) Entermedacies Anteriores (Criterios de Dx, Rp., Duraciin, Hosplallzaciones, ETS, complicaciones, procedimientos): SANs Hospltalizaciones: _ x Be lotervenciones quirirgicas, traumatismos y tranafusionas: BES ae rs 3 Rereetmecey einen Ne Medicacién de use Habitual o frecuente: _ for es ee ia Teahal (=F Jeoece (=) Droge cvioa cowl ropoaunve: me —[2& rum Peaobien eh 1 Pio ayh lips iea av eZ. pelo oj 99 Hh, Fact de One pat STR pees amesocopbicg <= : Anacoteroe Eideriobgicos igeeniees ree iy Facha y lugar de vitimo viaje: __ Gontacto con persona enferma: Crianza de animales domésticas: Cad coo2063i © ‘PéKessalud Sequread Soc pare Tatas Gerencia Departamental de Lima REO ASISTENCIAL ALMENARA a _ 7 = s 8) Abdomen, __ _ ) AY 230 ted TOF? JO? WOO ) Genitourine : WD! Ce Ee FORA ET pe ETON 8) Lecomotse Se eee Loulou h teh ecus 9) Taco Rectal a Dit ce Lf AAP DH 11) Neuroligico: _ =sissa s ee feP OI pe (TT 10} Lintatico: _ Listado Provisionei de Problemas Activas: eee | | | | | | | Presunggnas Diagnésticas: 1 wpe an FF Cla evst cece ee erence | Wes A , [ep Ween (i. TU. gs D AG ee it ‘ “aa Oe oe fie fous te TAC [ Panalz J, awe “Carlos Soo case = lu 4 FEE Bate? em om y Erma Fina y Sell . bs ao ‘interno Resiten's ‘Asisionte Servicio: ste NE CRIA nnn HISTORIA CLINICA - HOSPITALIZACION Apelidos y Nombres: .© $2 cccuno Pimessalud Seguided Steal pars Todos feo aaeat ee INDICACIONES Y TRATAMIENTO “ APELLIDO Pa APELLIDO WAT NOMBRE SECON CAA FECHA FECHA fa Pcke g Bee bp Mick) VY Bw £10 | a peas Al. IY A 2 vA a @ feie FO lee J. Mp precoh Hae. &G fi 4G He IRE | | [AC cx Queig (0 CES frOd MAIR O Ret WwW: Ds Jijoe*| AVI C22? MALES Peseta cee Wi ME 20 e 2 ?). wk oo _ Ge se AO oy [ (od co | Po! me Siog 4 Ve O°6- Viljo? | wil-2 sabe led PY totus oh AP (Aeuvuce u be Au Che Ao 7 L & sper SS: A Yount Sta om dot LL WCOon ak xpi * ZOU. de Parefivel + Degowe ° eee [ (3) Fouad vole do lady ro Wins dn acto Ae Ta Mm AGES valde tel via ok 5 oosbacloe’ cascade BE .GCC6508 gine SG. ny bre fo bed Jove OS 06/1T M30 Hs te Be ce 4 [e200 fete uy 2. COEF (MP4 LOC HHL) : 9 Cf be tn he pee Iretirctt ~Prolecete (He 2. Clncasr ‘aries Ula ese iy a Dated aon 2. ere 0.9% ova cc ~ Keck 17 D COE CHE ¥ LOE 4 Du ) Y CLV + OFA a ape FT. CA rwha 15 “ws ” ath 6. C6Ne O-ST@ ou Ce — gt Minit, (Joe 2 eas oe oF ostita be Buenos 3 Ae fudos soe ie yaact 2,4 7 N000 CLS Z ze goloeme Gour Doanchul cus Ve ‘ LOY. So" too yy srar re Sasa §it ro enact,Sbivigie.de Sineco ~Obstétr 3 ‘ Hospital i! Greu -Essalud TIPO DE PARTS. eH : Oxloclya fi Exponténes [~] —tndualdo CO} eetimutsgo wm instumentato — [_].. 7 ; Eutdotoo Vt piswcioo [~] Peddiioo: ' wate [7] 5. PERIODO DE DILATAGION: ..... 2547... Horas, 1, PERIODO DE EXPULSIVO: A stars dene: A413,, om de Termine: 2 Datos del Reelin Necide: sae: Fean [J Meno" [~) Pas Y3@0 or Tate: 2 23... purer: 101! Tqutelo Amnistico: os a rupture da mambrara: Eapontines; | wm) Artificial: Z Ne de hones: ...b. Caracierletions del liquide: Claro i Verde fide ["] Verde meconiat [~] Aptelotemta: 7 ; re ' Medina: Medians tatoral derecha; a Deegaros, f } i ft} wm v Tj a Episigrate: §— f] in hcackon de xsosine 2% Catgut cromico 2.0 7 ——| : Ls (9, PERIODG DE ALUMBRAMIENTO: - | | ipo dig alumbramteege: tspar 2 L] angie: A] rd Moat: Shuttze: a a peeat 62.02. cu gramee pitmetre: 2.2.22.2. ra ie ee ‘hier Complates: ‘ncompiotan: tart Cegiadonss: —. Compietas: Incorpiatas: Dureclon de atonibramianto: 0G. rain. Pérdide sanguinea aproximada: AE... 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Praseatss Ausentes Movimlentos respiratorios: ‘rasa: Ausentes \ Tono fetal: iasciece Disminuide } FEF basal: “YO x / e oe 4 M XGA FETAL: 1 ex0; : MORFOLOGIA FETAL: Ap. Namal 7 Sexo; _Masculino ie ' LIQUIDO AMIMIOTICO: Adecuado Disminuido ‘Aumentada } eee LA: mM) Qezo pbysh 3.V POM PLACENTA: " Camaral Fiindica Lateral Anterior Pasterlor Derecha Tzqulerda ae Gramumm: 90 I “0 ® Ore: CONCLUSION: GESTACION UNICA pe FP semanas Fas JESPERAMOS HABERLA ATENDIDO BIEN.HOJA PELMATOSCOPIA bOLL3 F760 RED ASISTENCIAL ALMENARA, Formulario sexo: vaROW RL MUERE] | 5 tire Adi, 27) | reverie tae | oa sonst — Nipewnal PLANTA DERECHA PLANTA DERECHA (1° Toma) (impresion Detiniivay OC 3 5 PT Be Fira del Operador cant: 3 cm FB Indice Derecho | fe laMadie PLANTA IZQUIERDA (1° Toma) TANTRA xaos ae Vaz = inal Oa oa, osonz0Te4VOLUCION DEL TRABAJO DE PARTO Aécnenes Realizados “RGR | biletaek (Din. Uterine Incorporac.| Present. | yt Amniot. |) Fr:int Dur | eee eee SOE 2x! i Qe Anestesig/analgesia obstetica | Final ter, Periodo: — Nommal J Acent CD aac © Daracien ve. P:_ Sly DN. eaboradin. Motive da la Acontuacl ér/Ceséres: Inficaciones Medivamentes administrados: Desgaro 2k" ___ Reperacion FECHA OR-OG:D. Horas. AS23” —. Sexo: Woseulsyd Angas 44 Peso, Un0Q |. Per. Ce. 2S Credé: Be BS. Matt, Congen. ~Longitd insorcion ContvalExcanlMarg/Velam. Ato. Periodo: Hoa ‘aia i | Utara ya x Se, bs. atu NS:Ad essatua @ 7 Rep Astor -NciAL ALAENATA Senvich ——HeriGestante PARTOGRAMA DE LA OMS MODIFICADO nomere: Pow Qe. GRAVIDEZ 2. PARIDAD: [0.1 N"DE HISTORIA CLINICA:, FECHA DE INGRESO: py LA WORADE INGRESO: “TEMPO DE IMEMBRANAS ROTAS Bl Frecuenon 62 Fer exoncs ba hte. FREEEEEE we aie a | PARTO ATENDIDO POR z Titty atl vena vem ey 6 tb oa T s Tae f FeoHA DS-ObNY, : [ | Homes 11:28, fee te ole sexo: “Mostulluce a 3 Peso: Mass Tawa: _ 52 ee sooner Bh LT an I T ewswrne miiseenrn HEE swrecee Sh ee Woe tt ee roo 374 sol ual - ‘TEMPO DURACION-PARTO om [ 2 TevmenruRAc: = r a a i= Tory vouuwen { CfPEsSalud HOJA DE MONITOREO - OBSTETRICIA Apolidos y nombres EMA RORMEWE pecyn OS-OCVP. Nesegue: _791ZZGO O5:ud ah TrLi4, Au apetianamencuacions ssc is SsweORaamane™ 4 6) « OF OF16 FPP: soLveion ov bu. |. Ww [eae an TSSxMIN |PIA).7? | P| R | F JINT/OUR DIL] INICJAPRY Poe geet S240 ef xebsiiso| He. lh eh | S iss] yss|” 6te SOs) & ‘28 used’ Gye | sel |. F:00 set’ ys Sip jeca. fos ox 2h os” beh daa By leo 2yol lent ri ae cogs ie Lote pot gol teM 6s! En See . oe dale bo” vs 4 2s" i tbo! 0 | OTe ole pol. sg : ous do! G \ oe ole bo'lee bez k-2Asrp' m. totes Oth] ole bod igh! Io"e Aol + Pol sok! |_aol® del bot |_| sek! - Lo? 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