iorella rojas D Dr. Yazcitk Sandoval Enviado el: lunes, 12 de junio de 2017 14:29 Para: ‘fiorella rojas’ ‘Dr. Percy Gonzales Moran’ ‘Rutty Penares - Hos} Asunto: Inclusién de tema urgente de UCI en agenda reunién de gestion Estimado Dr. Gonzales por medio de le presente lo saludo cordialmente y solicito incluir como punto de agenda de la reunién de gestion del martes 13 el tema de Ia inoperatividad y exposicién a riesgo de vida de los ventiladores mecénicos. Les comento que el mismo ventilador que fallé la semana pasada y ocasioné un paro cardiaco en una paciente, volvié en la madrugada de hoy a producir otro paro cardiaco en otro paciente, ya no es coincidencia y tenemos el registro en video. Es imperativo la compra de ventiladores, ya se hizo la carta en el mes de abril y la reiterativa sin respuesta hasta el ‘momento. él ventilador ha sido retirado como inoperancia. Reporto ademas que Ingenieria no entrega atin el informe de la primera vez (lunes 5 de junio), el ventilador ya esta fuera de garantia (como el 90% de los ventiladores de UCI). Ya se ingresd al sistema de notificaci6n de eventos adversos. Espero atentamente sus comentarios. | Dr. Yazcitk Miguel Sandoval Guevara Jefe de Servicio de Cuidados Intensivos | Hospital de Emergencias Grau Gear ep | csptal se Ereraencies 6 | cel. ap: 1996-427 050 | Selsine-2s07 anew ceoDETALLE DEL EVENTO FECHA: 12/06/2017 15:23:55 4, DATOS GENERALES DEL PAGIENTE NUMERO Ho: 60814 EDAD: 75 ‘SEXO: MASCULINO SERVICIO QUE NOTIFICA EL EVENTO: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. DIAGNOSTICO DEL PACIENTE: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 2, DESORIPCION DEL EVENTO FECHA DEL INCIDENTE: 12/06/2047 04:45:00, ‘SERVICIO(UNIDAD DONDE OCURRE EL EVENTO: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS, DESCRIPCION DEL INCIDENTE: PACIENTE CON INSUFICIENGIA RESPIRATORIA EN VENTILACION MECANICA, QUIEN ‘SUBITAMENTE PRESENTA HIPOXEMIA, BRADICARDIA SEVERE (20 X’), EL VENTILADOR MECANICO MARCA DRAGER, MODELO SAVINA 300 (CODIGO PATRIMONIAL 00857268) NO CICLA, PACIENTE PRESENTA PARO CARDIACO, SE REALIZAN MANIOBRAS DE RCP AVANZADO RETORNANDO A CIRCULACION ESPONTANEA A LOS 3 MINUTOS. AL MOMENTO ESTABILIZADO HEMODINAMICAMENTE PERO CON OLIGURIA AGUDA, 3. CARACTERISTICAS DEL EVENTO A NOTIFICAR ‘TIPO DE SUCESO: 1, EVENTO ADVERSO: E's un dafio o lesién o un resultado inesperado en la salud del paciente, como ‘consecuencia de la prictica, productos, procedimiantos y no por la enfermedad especitica del paciente, ‘SEVERIDAD DEL DANO: 6, Comprometié la vida del pacient INCIDENTES RELACIONDOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: 3, LOS RELACIONADOS CON COMPLICAGIONES DEL TRATAMIENTO: Todo aquel Evento Adverse relacionado con las complicaciones de los procedimientos elinicos para la ‘curacién ylo rehabilitacién del paciente. Incluye el uso de dispositivos médicos y tratamlentos adyuvantes o paliativos. 4. FACTORES. 5, ACCIONES REALIZADAS INMEDIATO AL EVENTO DESCRIPCION DE LA ACCION REALIZADA: SOLICITAR INFORMDE OPERATIVIDAD DE VENTILADOR MECANICO EN MENCION & INFORME A LA DIRECGION.DETALLE DEL EVENTO FECHA: 08/06/2017 10:51:05 1. DATOS GENERALES DEL PACIENTE NUMERO HO: 994891 EDAD: 53 SEXO: FEMENINO ‘SERVICIO QUE NOTIFICA EL EVENTO: Cuidados intensivos DIAGNOSTICO DEL PACIENTE: 6.0 2. DESCRIPCION DEL EVENTO FECHA DEL INCIDENTE: 08/06/2017 24:00:00 SERVICIOIUNIDAD DONDE OCURRE EL EVENTO: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS, DESCRIPCION DEL INCIDENTE: PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN VENTILACION MECANICA, QUIEN PESE A SU ESTADO GRITICO, SE ENCONTRABA ESTAGILZADA, DE FORMA SUBITA PRESENTA GIANOSIS Y PARO CARDIAGO EN RITMO DE ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO, SE LE BOLSEA MANUALMENTE Y CON MANIOBRAS DE RCP RETORNA EN 30 SEG A CIRCULACION ESPONTANEA, SE LE CAMBIO EL VENTILADOR Y NO ‘TUVO MAYORES INCONVENIENTES PERO QUEDO EN SHOCK (QUE NO TENIA ANTES DEL EVENTO); NINGUN. PROBLEMA MEDICO JUSTIFIGABA EL DETERIORO SUBITO, POR TANTO, EL VENTILADOR FUE EL CAUSANTE 3. CARACTERISTICAS DEL EVENTO A NOTIFICAR ‘TIPO DE SUCESO: 1. EVENTO ADVERSO: Es un datio 0 lesi6n o un resultado inesporado on |a salud del paciente, como consecuencia de la practica, productos, procedimiontos y no por Ia enfermedad especifica del paciente, SEVERIDAD DEL DANO: 7. Causé la muerte del paciente. INCIDENTES RELACIONDOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: 3, LOS RELACIONADOS CON COMPLICAGIONES DEL ‘TRATAMIENTO: Todo aquel Evento Adverso relacionado con las complicaciones de los procedimientos clinicos para la ‘curacién ylo rehabilitacién del paciente. Incluye el uso de dispositives médicos y tratamlentos adyuvantes o palatives. 4. FACTORES. 5, ACCIONES REALIZADAS INMEDIATO AL EVENTO DESCRIPCION DE LA ACCION REALIZADA: CAMBIO DEL VENTILADOR, CARTAS REITERATIVAS PARA LA DIRECCION, REGISTRO EN EVENTOS ADVERSOS.SBS SERVICE SRL INFORME TECNICO N"039- VRP-G-LAB Y EST EQ.MED-RDA-SBS~2017 A DR. YAZCITK MIGUEL SANDOVAL GUEVARA JEFE DEL SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS DE ING. VICTOR RODAS PALOMINO SBS SERVICE SRL ING. RESPONSABLE DE SERVICIO ~ GRUPO 1 GRDA ASUNTO OPERATIVIDAD DE VENTILADOR VOLUMETRICO + PCV BASICO, Marca: Drager, Modelo: ‘SAVINA 300, Serie: ASEJ-0180, Etiqueta Patrimontal: 00957268 FECHA (07 DEJUNIO DEL 2017 Es grato dirigitme a usted en relacién al asunto indicado en la referencia, para informar lo siguiente: Con fecha 05 de junio de! 2017, se realizé la evaluacién de VENTILADOR VOLUMETRICO + PCV BASICO a solicitud del usuario con Marca: Drager, Modelo: SAVINA 300, Serie: ASEJ-0180, Etiqueta Patrimonial: 00957268, ubicado en el drea de Unidad de Cuidados Intensivos, encontrandose lo siguiente: 1. Se encontré en el registro de fallas de! equipo con el siguiente mensaje de falla: FUGA. 2, El cual tiene como posibles causas: a. El movimiento del paciente. b.Presencia de fugas en el corrugado de conexién del paciente, ©. Vélvulas alteradas. Se realiz6 la verificacién de la conexién del corrugado. Se procedié a verificar las valvulas 5. Alno encontrar la posible causa se procedié a realizar la prueba de ciclado del equipo con el pulmén artificial por 24 horas. 6. Culminado la prueba, el equipo no registré ninguna alarma. Por lo cual se declaré operativo. BY Es tado cuanto tengo que informar a usted, para los fines que estime conveniente, Atentamente,