Taller 4: Análisis Causa Raíz

ESPINA DE PESCADO
Herida en hemitórax derecho por colocación
errada de un tubo de tórax
Hombre de 19 años que consulta al servicio de urgencia por dificultad
respiratoria, pocos minutos después de sufrir trauma cerrado de tórax.
La radiografía de tórax fue interpretada por el residente de turno como
neumotórax derecho, quien después de un breve examen procedió
colocar un tubo de tórax en el hemitórax derecho. Una placa de
control mostró el tubo de tórax en el hemitórax derecho y un
neumotórax izquierdo.

La revisión de la radiografía mostró que ésta estaba mal marcada y que

efectivamente el neumotórax estaba del lado del arco aórtico, es decir,
del lado izquierdo. Inmediatamente se procedió a insertar un tubo en
el lado izquierdo. Posteriormente, cuando se estableció que era seguro
hacerlo, se retiró el tubo derecho. El paciente evolucionó bien y fue
dado de alta 5 días después
Herida en hemitórax derecho por colocación
errada de un tubo de tórax

Paciente con
Convenio Error en la dificultad
docente lectura Rx respiratoria
incompleto Profesional en creciente
entrenamiento Error en
Protocolos y guías sin supervisión marcación Rx
desactualizadas Colocación
No examen físico incorrecta
de un tubo
RRHH de tórax
insuficiente

Política de Turno
turnos nocturno en
deficiente feriado
 Evento Adverso relacionado a uso de equipo biomédico
LINEA DE TIEMPO EN LA OCURRENCIA DE EVENTO ADVERSO SEVERO EN LA UCI ADULTOS DE LA IPRESS PÚBLICA HOSPITAL III
EMERGENCIAS GRAU
LUGAR DE LOS
HECHOS UCI ADULTOS AREA DE INGENIERA MEDICA UCI ADULTOS DIRECCIÓN
FECHA 05/06/2017 06/06/2017 al 08/06/2017 12/06/2017 12/06/2017
HORA 21:00 horas 04:45 horas 14:29 horas

Paciente de sexo femenino de 53 años de

Médico Jefe de la UCI Adultos, mediante
edad identificada con historia clínica N° Médico Jefe de la UCI Adultos entrega equipo Paciente de sexo masculino de 75 años de
correo electrónico informó a la Dirección
934891 internada en la UCI Adultos con Ventilador Volumétrico + PCV Básico Marca edad identificada con historia clínica N°
del Hospital III Emergencias Grau, sobre la
diagnóstico de Insuficiencia Respiratoria en Drager Modelo Savina 300 serie ASEJ-0180, 60811 internado en la UCI Adultos con
ocurrencia de dos eventos adversos
Ventilación Mecánica (conectado a equipo etiqueta patrimonial 00957268, para revisión diagnóstico de Insuficiencia Respiratoria en
severos relacionados al uso del equipo
Ventilador Volumétrico + PCV Básico Marca técnica y solicita informe sobre la operatividad Ventilación Mecánica (conectado a equipo
Ventilador Volumétrico + PCV Básico
Drager Modelo Savina 300 serie ASEJ-0180, del equipo al área de mantenimiento biomédico Ventilador Volumétrico + PCV Básico Marca
Marca Drager Modelo Savina 300 serie
etiqueta patrimonial 00957268), quien pese a de la IPRESS; sin embargo no recibe informe Drager Modelo Savina 300 serie ASEJ-0180,
ASEJ-0180, etiqueta patrimonial 00957268,
su estado crítico se encontraba estabilizada, técnico por escrito, sólo verbal donde indican que etiqueta patrimonial 00957268), quien
solicitando la adquisición de ventiladores
de forma súbita presenta cianosis y paro el equipo está operativo, no encontrando falla súbitamente presenta hipoxemia, bradicardia
mecánicos para el servicio ( sólo cuenta
DESCRIPCION DE cardíaco en ritmo de actividad eléctrica sin aparente y es devuelto al servicio para su uso. severa (20 x´), el equipo no cicla, paciente
para el 50% de las camas que cuenta).
pulso, se le bolsea manualmente y con El 12 de junio del 2017, luego de la ocurrencia de presenta paro cardíaco, se realizan
LOS HECHOS maniobras de RCP retorna en 30 segundos a segundo evento adverso severo relacionado con maniobras de RCP avanzado retornando a
Dicho dispositivo médico tiene 3 años de
uso y ya no cuenta con garantía. La
circulación espontánea, se le cambio el el uso de este equipo, el área de mantenimiento circulación espontánea a los 3 minutos. Al
Dirección dispuso la inmovilización
ventilador y no tuvo mayores inconvenientes biomédico mediante Informe Tecnico N° 039- momento estabilizado hemodinámicamente
inmediata de dicho equipo, el cual ha sido
pero quedó en shock (que no tenía antes del VRP-G-LAB Y EST EQ.MED.RDA-SBS-2017, pero con Oliguria Aguda. Comprometió la
guardado en el área de mantenimiento
evento); ningún problema médico justificaba remitió informe técnico sobre la revisión vida del paciente. La falla del dispositivo
biomédico hasta que sea sometido a las
el deterioro súbito, por lo tanto, el ventilador realizada antes de la ocurrencia del segundo médico ha sido registrado en video por
revisiones técnicas que correspondan, a fin
volumétrico fue el causante. Paciente evento adverso severo, declarando operativo. personal de enfermería de guardia.
de garantizar la seguridad en su uso.
falleció.
Evento Adverso relacionado a uso de equipo biomédico
Evento Adverso relacionado a uso de equipo biomédico
 LINEA DE TIEMPO DEL PROCESO DE SUPERVISIÓN EN LA IPRESS PUBLICA HOSPITAL NACIONAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN DE ESSALUD (2014, 2015, 2016, 2017)
SUPERVISIÓN UPSS SUPERVISIÓN UPSS UPSS BANCO DE UPSS HEMODIALISIS UPSS CUIDADOS
EMERGENCIA 2015 FARMACIA 2015 SANGRE 2015 2015 INTENSIVOS 2015
23, 24, 25 Marzo
19 Marzo 2015 25 Marzo 2015 19 Marzo 2015 27 Marzo 2015
2015
SIN MEDIDA DE SEGURIDAD
54.03% de cumplimiento 84.87% de
77.47% de cumplimiento normativo ajustado al normativo ajustado al riesgo cumplimiento
riesgo operacional (MEDIANO RIESGO) operacional (ALTO RIESGO). 86.44 de cumplimiento
En EL 2014 se aplicó instrumento para Huelga normativo ajustado al
Cadena de Frío no normativo UCI Adulto
Médica y Selectivo para UCI Adulto, Pediátrico riesgo operacional 94.99% de
adecuada, No (BAJO RIESGO)
y Neonatal. (BAJO RIESGO) cumplimiento (BAJO
Farmacotecnia. 67.45% de
RIESGO) cumplimiento UCI
Plan 3667; Expediente 1012-
Neonatal (MEDIANO
2015 Plan 3568; Exp.909- RIESGO)
Plan: 3515; Expediente 909-2015 No cuentan con Autorización 2015 71.09% UCI Pediátrica
No cuentan con Plan de Contingencia, GPC, Sanitaria No cuentan con (MEDIANO RIESGO)
Manuales de Procedimientos, GPA. No tiene Certificado de Autorización Sanitaria, No registran
Equipo básico de guardia incompleto Buenas Prácticas de Oficina Programa de control interconsultas
Segregación inadecuada de Residuos Farmacéutica, BPA, de calidad interno,
Sólidos Dispensación. Plan de Promoción de Plan 3615;
No cuentan con Manual de Bioseguridad ni No cuentan con MOF, donación, Protocolo Expediente 1335- No cuentan con GPC,
lo aplican Manual de BPA, Libros de administración 2015 GPA, Manuales,
Oficiales No cuentan con No se cumple
El Hospital Nacional Sabogal cuenta con No registro de stocks, No máquinas estándares de
Servicio de Emergencia y Cuidados Críticos, cuentan con Plan de adicionales para infraestructura
No cuentan Plan
Servicio de Emergencia Pediátrica y Capacitación, aire contingencia
Capacitación,
Servicio de Obstetricia Médica (Emergencia acondicionado, no
Productos Vencidos, No cuentan con rutas de
Obstétrica) registro documentario
residuos sólidos y Manual
No cuentan con AEM, No lavado de manos, No cuentan con de Bioseguridad. Médicos
La categoría otorgada como III-1 fue dada por la sin título de especialista y
Farmacias periféricas segregación de residuos registro de
DIRESA Callao en el año 2012, no siendo
recategorizada a la fecha. reducidas en espacio sólidos inadecuados, no personal recertificación.
seguimiento de donantes vacunado
 LINEA DE TIEMPO DEL PROCESO DE SUPERVISIÓN EN LA IPRESS PUBLICA HOSPITAL
NACIONAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN DE ESSALUD (2014, 2015, 2016, 2017)
SUPERVISIÓN UPSS UPSS CENTRO INTEGRAL SEA UPSS CENTRO SEA UPSS CENTRO
PATOLOGIA CLINICA 2015 QUIRURGICO 2016 ABREVIADA 2017 QUIRURGICO 2017 QUIRURGICO 2017

26 Marzo 2015 13 Setiembre 2016 08-09 Marzo 2017 24 Marzo 2017 04 Abril 2017

SIN MEDIDA DE SEGURIDAD CON MEDIDA DE SEGURIDAD

74.4% de cumplimiento normativo 78.06% de cumplimiento 96.61% de
ajustado al riesgo operacional (MEDIANO normativo ajustado al cumplimiento Comunicada
Comunicada
RIESGO) normativo ajustado mediante Oficio
riesgo operacional mediante Oficio
No cuentan con Manual de al riesgo 374-2017-
(MEDIANO RIESGO). 447-2017-
Procedimientos, Manual de Calidad,
Incluye la UPSS Central operacional (BAJO SUSALUD/ISIPRES
SUSALUD/ISIPRESS
controles externos incompletos, no RIESGO) S
de Esterilización Informe 1356-2017-
registran eventos adversos Informe 792-
Plan 5273; SUSALUD/ISIPRESS
Plan 4915; Expediente Exp.1959-2017 2017-SUSALUD/IS
que realiza
7663-2016 RA 017-2017- IPRESS que
seguimiento del
No cuentan con GPC, SUSALUD/ISIPRESS recomienda
cumplimiento del
GPA, Indicadores de la notificada con levantamiento MS
Plan: 3668; Expediente 97-2016 artículo 3º de la RA
UPSS, Coche de Paro Oficio 287-2017- 024-2017-
No cuentan con Plan de Contingencia, RA 024-2017-
incompleto, Productos SUSALUD/ISIPRESS SUSALUD/ISIPRESS
GPC, No cuentan con Manual de SUSALUD/ISIPRES
vencidos, segregación (09-03-17)
Bioseguridad ni lo aplican S notificada
inadecuada de residuos Suspensión
sólidos, no delimitación Temporal de la mediante Oficio Informa que sólo se
de zonas UPSS Centro 376-2017- ha implementado 07
Quirúrgico SUSALUD/ISIPRES de las 08 salas
No cuentan con Informe S (24-03-17) ubicadas en el primer
indicadores de 592-2017/ISIPRESS ordena piso
Insumos vencidos esterilización, no cuentan Recomendación de Levantamiento
con plan de capacitación Medida de de la Medida de
y entrenamiento Seguridad
Seguridad Falta equipamiento
Artículo 3 exige completo a la sala
No cuentan con Supervisión generada por
equipamiento 06
Equipo frigorífico sin termómetro lavabo de manos en reclamo/queja sobre
área verde completo en las
Centro Quirúrgico
SOP
 LINEA DE TIEMPO DEL PROCESO DE SUPERVISIÓN EN LA IPRESS PUBLICA HOSPITAL
NACIONAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN DE ESSALUD (2014, 2015, 2016, 2017)
INFORME FINAL SUPERVISION SUPERVISIÓN ADHOC CENTRO UPSS EMERGENCIA
GESTIÓN PFDMPS
INTEGRAL ABREVIADA 2017 QUIRURGICO 2018 2018

15 Junio 2017 04-05 Diciembre 2017 09 Abril 2018 10 Abril 2018 11 -12 Abril 2018

CON MEDIDA DE SEGURIDAD MEDIDA DE SEGURIDAD

La IPRESS no remitió Plan de Mitigación

de Riesgos al Informe Inicial Notificado mediante
917-2017/ISIPRESS comunicado mediante Oficio 1898-2017-
Oficio 505-2017-SUSALUD/ISIPRESS (17- SUSALUD/ISIPRESS
04-17)

Plan 6432; Expediente

9433-2017
Se encontraron fallas en
Se envía informe final luego de 33 días el grupo electrógeno,
hábiles transcurridos comunicación, agua,
La IPRESS ingresó sus medidas equipamiento en las
propuestas en la Extranet UPSS Emergencia, UCI,
Centro Quirúrgico y
Hospitalización

Se recomendó mediante
De las 08 observaciones, asume una, Informe
mitiga 06 observaciones y desvirtúa 4833-2017/ISIPRESS de
una. fecha 21 de diciembre
Medida de Seguridad

Garantizar la
Se comunica el levantamiento de la medida
operatividad de los
de seguridad
equipos biomédicos…
MODELO DE CAUSALIDAD DEL ACCIDENTE OCURRIDO EN LA UPSS CENTRO QUIRURGICO DE LA IPRESS
PÚBLICA HOSPITAL DE CONTINGENCIA ANTONIO LORENA DEL CUSCO (02-10-17)
Organización y Barreras y

ACCIDENTE OCURRIDO EN EL TECHO DE LA

Factores ACCIONES
Cultura de la Defensas
IPRESS contributivos INSEGURAS
vulneradas

UPSS CENTRO QUIRURGICO

Calificación de Muy Condiciones Incumplimiento
Alto Riesgo por INDECI inadecuadas de
Incidentes y Eventos del marco
Bioseguridad
en Julio 2017 por
Deficiente capacidad
Adversos normativo
exceso en el tiempo de Accidentes Laborales
uso de la resolutiva
Deficiente calidad de
vigente que
implementada en
Infraestructura de
UPSS Emergencia y
registro de las historias regula los
Hospital de
Contingencia (desde Centro Quirúrgico
clínicas servicios de
Deficiente proceso de
noviembre 2012) Deficiente proceso de
mantenimiento salud
PIP paralizado por gestión y
problemas abastecimiento de PF,
preventivo de Ausencia de
infraestructura y
administrativos y DM y materias primas
equipamiento de la marco normativo
para alimentos y
legales con el GR y el
dietas
IPRESS que regule el
Contratista
funcionamiento
Condiciones que de los Hospitales
Fallas
predisponen a Fallas activas de Contingencia
Latentes acciones inseguras

Adaptado de “Managing the Risks of Organizational Accidents by James T. Reason”

RIESGO DE POTENCIAL EVENTO ADVERSO HOSPITAL II-2 MINSA

Organización y Barreras y
Factores ACCIONES
Cultura de la Defensas
IPRESS contributivos INSEGURAS vulneradas

No contar con área de

Farmacotecnia Hacinamiento de Incumplimiento de
Local de almacén Farmacia de No cumplimiento de las
Emergencia, RM N° 546-
especializado de BPA en almacén
medicamentos en Hospitalización, especializado 2011/MINSA
local administrativo Consulta Externa y No control de DS N° 014-2011-SA
Farmacia Clínica
(predio tipo casona)
Infraestructura y
temperatura en RM N° 132-
Disposición ambiente y cadena de
inadecuada de áreas equipamiento de frío inadecuado (hechos
2015/MINSA por
de farmacia en la almacén especializado observados en la parte de la IPRESS
inadecuado(hechos
IPRESS supervisión) (hechos
(hechos observados en observados en la
supervisión) observados en la
la supervisión)
supervisión)
Condiciones que
Fallas
predisponen a Fallas activas
Latentes acciones inseguras

Adaptado de “Managing the Risks of Organizational Accidents by James T. Reason”