Trastornos del metabolismo de

los lípidos.

Tema 29. Dr Reyes

Septiembre 2012
 Trastornos del metabolismo de los lípidos

 Introducción:
 La β-oxidación de ácidos grasos se produce
 Mitocondria: <20 carbonos
 Peroxisomas: >20 carbonos
 La oxidación aporta el 80% de la energía en
los niños en situaciones de ayuno y estrés
metabólico para suplir a la glucosa
 Corazón, músculo e hígado dependen de la
oxidación de ácidos grasos:
 Corazón: aporta el 60-70% del combustible
 Músculo: fuente energética importante
durante el ejercicio
 Hígado: aportan energía para la
gluconeogénesis y ureagénesis
 El cerebro usa como energía los cuerpos
cetónicos
 Trastornos del metabolismo de los lípidos

 Introducción:
 Más de 25 enzimas y transportadores
implicados
 El producto final de la oxidación de los
ácidos grasos es el acetil CoA utilizado
 Síntesis de cuerpos cetónicos
 Ciclo de Krebs y formar CO2 y H2O
 Requiere varias etapas:
 Captación y activación de AG por las
células
 Ciclo de la carnitina: pasar AG a la matriz
mitocondrial
 Espiral de la β-oxidación
 Vía de la transferencia de electrones
 Enzimas para la oxidación de AG
insaturados
 Síntesis de cuerpos cetónicos
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 Definición:
 Entidades de etiología genética en las que
hay defectos enzimáticos, que conducen
al depósito de lípidos en el organismo.
 La mayoría se ponen en evidencia en la
edad infantil
 Muchas tienen descrita la mutación
genética que las produce, situación que
facilita enormemente el diagnostico
clínico y el prenatal
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 Introducción:
 Han sido descrito recientemente
 Trastornos de base genética: autosómica
recesiva
 Incidencia subestimada
 Muerte súbita
 Arritmias cardiacas
 Clínica y pronóstico variable según:
 Déficit enzimático
 Edad del paciente
 Casos leves o severos
 Una característica común:
hipoglucemia hipocetósica en ayunas
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 Fisiopatología:
 Acúmulo intracelular de ácidos grasos y
derivados: acil-CoA grasos intermediarios
 En el hígado, músculo y corazón:
depósitos micro-macrovesicular de grasa
 Déficit de acetil-CoA: no hay energía:
 No activación de la gluconeogénesis
 No se activación de la ureagénesis
 No formación de cuerpos cetónicos
 Hipoglucemia hipocetósica, acidemia
láctica e hiperamoniemia
 Afectación cardiaca y muscular gran
necesidad energética que precisan
 Afectación neurológica por
 Hipoglucemia
 Efectos tóxicos del acúmulo de ácidos
grasos o sus metabolitos
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 Tipos
 Déficit del transportador de carnitina
 Déficit de carnitín palmitoiltransferasa 1 (CPT1)
 Déficit de carnitina-acilcarnitina translocasa
 Déficit de carnitín palmitoiltransferasa 2 (CPT2)
 Déficit de Acil coenzima A deshidrogenasa de cadena corta
 Déficit de Acil coenzima A deshidrogenasa de cadena media
 Déficit de 3-hidroxi Acil-coenzima A deshidrogenasa de cadenas corta y media
 Déficit de 3-hidroxi Acil-coenzima A deshidrogenasa de cadena larga
 Déficit de Acil coenzima A deshidrogenasa de cadena muy larga
 Déficit de 2,4 dienoil-coenzima A reductasa
 Déficit de 3-cetoacil-coenzima A tiolasa de cadena media
 Déficit de 3-cetoacil-coenzima A tiolasa de cadena larga
 Déficit de 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A sintetasa
 Defecto del transportador de ácidos grasos de cadena larga
 Deficiencia múltiple de acil-coenzima A deshidrogenasa
 Déficit de 9 Acil-coenzima A deshidrogenasa
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Clasificación
 Trastornos de la beta oxidación
mitocondrial de los ácidos grasos:
 Defectos del ciclo de la beta-
oxidación
 Defectos del ciclo de la carnitina
 Defectos de la vía de transferencia
de electrones
 Defectos en la vía de síntesis de
cetonas
 Defecto en la utilización de cetonas
 Trastornos de los ácidos grasos de
cadena muy larga
 Trastornos peroxisómicos
 Adrenoleucodistrifia ligado al
cromosoma X
 Trastorno del metabolismo y
transporte de las lipoproteínas
 Hiperlipoproteinemias
 Lipidosis:
 Gangliosidosis GM1.
 Gangliosidosis GM.
 Enfermedad de Gaucher
 Enfermedad de Niemann-Pick
 Enfermedad de Fabry
 Enfermedad de Shindler
 Leucodistrofia metacromática
 Déficit múltiple de sulfatasa
 Enfermdad de Krabbe
 Enfermedad de Farber
 Enfermedad de Wolman o por
depósito de ésteres de colesterol
 Mucolipidosis
 Enfermedad de las Células I
 Psudopolidistrofia de Hurler
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 Sospecha clínica de los trastornos de la β-

oxidación y del sistema carnitina
 Hipoglucemia hipocetósica
 Hipoglucemia con cetonuria
 Miopatía esquelética
 Hipotonía
 Dolor muscular
 Debilidad muscular
 Rabdomiolisis
 Mioglobinuria
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 Sospecha clínica de los trastornos de la β-

oxidación y del sistema carnitina
 Neuropatía periférica
 Hepatopatía transitoria o fulminante
 Cardiomiopatía dilatada o hipertrófica
 Arritmias cardiacas
 Muerte súbita
 Síndrome de Reye-like
 Síndrome de los vómitos cíclicos
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 Sospecha clínica de los trastornos de la β-

oxidación y del sistema carnitina
 Hígado graso agudo del embarazo
 Síndrome de HELLP del embarazo
 Somnolencia o letargia
 Coma
 Poca ganacia ponderal
 Anorexia
 Retinopatía pigmentaria
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 Sintomatología COMÚN: aparición de

visceromegalia por acúmulo de ácidos
grasos
 Cerebro
 Hígado
 Bazo
 Huesos (mucolipidosis)
 Corazón
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 Clínica similar en todas

 Síndrome clínico general:
 Retraso psicomotor
 Hipotonía
 Deterioro neurológico
 Convulsiones
 Macrocefalia
 Hepatoesplenomegalia
 Fenotipo tosco: lengua grande, boca
grande
 Alteraciones esqueléticas
 Alteraciones hematológicas
 Depósito de lípidos en la médula
ósea
 Mancha rojo cereza en fondo de ojo.
¡!!muy típico de estas enfermedades
pero no presentes en todas!
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 Sospecha analítica de los trastornos de la

β-oxidación y del sistema carnitina
 Hipoglucemia hipocetósica
 Hipertrasaminasemia
 Hiperamoniemia
 Aumento de la CPK
 Acidosis metabólica
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 Diagnóstico de los trastornos de la β-

oxidación y del sistema carnitina
 Clínica
 Analítica
 Test de provocación
 Test de confirmación
 Otros
 Prenatal
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 Diagnóstico de los trastornos de la β-

oxidación y del sistema carnitina
 Clínica
 Analítica
 Plasma:
 Glucosa,electrolitos, gasometría,
 Láctico, pirúvico y amonio
 Trasaminasas, CPK
 Carnitina total y libre
 Acilcarnitinas
 Ácidos grasos libres y 3-hidroxi
 Orina:
 Cetonas
 Ácidos orgánicos
 Acilglicinas
 Test de provocación
 Test de confirmación
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 Diagnóstico de los trastornos de la β-

oxidación y del sistema carnitina
 Clínica
 Analítica
 Test de provocación
 Test de ayuno
 Test de sobrecarga de LCT
 Test de sobrecarga de MCT
 Test de sobrecarga de ácido
fenilpropiónico
 Test de sobrecarga de carnitina
 Confirmación
 Determinación actividad enzimática
específica en plasma, fibroblastos,
linfocitos o tejidos
 Estudio genético
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 Diagnóstico de los trastornos de la β-

oxidación y del sistema carnitina
 Clínica
 Analítica
 Test de provocación
 Confirmación
 Otras
 Punción medular: buscar depósitos (los
macrófagos cargados de grasa)
 Fondo de ojo: mancha rojo cereza. No en
todas sí en la mayoría
 Diagnóstico prenatal: siendo obligado
hacer un consejo genético familiar.
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 Tratamiento:
 Sintomático: mejoría de la clínica
 Nutricional: dietas, evitar ayunos
 Rehabilitación: si presentan
problemas motores
 Estimulación : si manifestaciones
neurológicas
 Antiepilépticos: si sufren
convulsiones
 Sustitutivo enzimático: se han
conseguido sintetizar enzimas que
están ausentes o deficientes en y
ello ha hecho que mejoren el
pronóstico como el Gaucher
 Transplante de médula ósea si el
diagnóstico se ha hecho en estadios
iniciales
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 Pronóstico:
 Dejadas a su evolución
tienen mal pronóstico y
pueden llegar al
fallecimiento precoz.
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 Las dislipemias primarias o genéticas

 Las de mayor trascendencia del grupo
de los ECM debido a:
 Elevada frecuencia
 Enfermedad cardiovascular precoz
 Las más prevalentes producen
hiperlipemias con tendencia a
enfermedad cardio-vascular precoz
como manifestación bioquímica-clínica
 Grupo menos frecuente que origina
hipolipemia y afectación neurológica
 Las lipoproteínas desempeñan un
papel esencial en el metabolismo
lipídico ya que vehiculizan los ácidos
grasos y el colesterol
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 Las dislipemias primarias o genéticas

 Clasificación
 Según la ruta metabólica afectada
 Alteración de la vía exógena
 Alteración de la vía endógena
 Alteración de ambas
 Alteración de la vía reversa
 Según la genética
 Monogénicas
 Poligénicas
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 Las dislipemias primarias o genéticas

 Clasificación
 Según la ruta metabólica afectada:
 Vía exógena: ↑quilomicrones,
↑triglicéridos pancreatitis
 Vía endógena
 Hiperlipoproteinemias: ↑triglicéridos:
alteración ruta VLDL y quilomicrones
↑colesterol: defecto metabolismo de las
LDL, ↑ riesgo arteriosclerosis precoz
 Hipolipoproteinemias: ↓LDL.
Malabsorción, ↓vitaminas liposolubles y
riesgo de alteración neurológica
 Ambas: ↑colesterol y triglicéridos,
↑riesgo cardiovascular
 Vía reversa:
 ↓ HDL riesgo aumentado de enfermdad
cardiovascular pecoz
 ↑ HDL clínica variable y gravedad según
síntomas
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 Las dislipemias primarias o genéticas

 Clasificación
 Según la genética
 Monogénicas:
 alteración de un gen específico que
interviene en el metabolismo o
transporte.
 Son infrecuentes y graves.
 Perfil lipídico anormal con historia
familiar hipercolesterolemia e infartos
 Responsables del 23-30% de infarto
miocardio en <50 años
 Poligénicas:
 Actuación conjunta de numerosos genes
de pequeño efecto
 Menos severas
 Niveles de lipoproteínas menos elevados
 Hipercolesterolemia en niños debida a
una forma poligénica e influenciado por
factores ambientales
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 Las dislipemias primarias o genéticas

 Entidades clínica
 Dislipemias por afectación de la vía
exógena
 Dislipemias por afectación de la vía
endógena
 Dislipemias por afectación de la vía
exógena y endógena
 Dislipemias por alteración de la vía
reversa
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 Las dislipemias primarias o genéticas

 Entidades clínica
 Por afectación de la vía exógena:
 Déficit de la LPL: hiperlipoproteinemia tipo I
familiar
 Deficiencia de lipoproteín lipasa
 Autosómica recesiva, rara
 Clínica: niño con dolor abdominal tipo
cólico, fallo de crecimiento, xantomas
en nalgas y zonas de extensión, HEM,
↑transaminasas y pancreatitis
 ↑trigliceridos: lipemia retinalis
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 Las dislipemias primarias o genéticas

 Entidades clínica
 Por afectación de la vía exógena:
 Déficit de apoptroteína C-II
 Autosómica recesiva, rara y
menos severa
 Heterocigótico: niveles en
plasma de lípidos normales
 Homocigóticos con déficit de
Apo-CII: ↑triglicéridos,
colesterol y ↓ HDL y LDL
 Clínica: dolor abdominal
recurrente por pancreatitis
de repetición. Menos
xantomas y HEM.
Arteriosclerosis precoz.
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 Las dislipemias primarias o genéticas

 Entidades clínica
 Por afectación de la vía endógena
 Asociadas a hiperlipoproteinemia
 Alteraciones familiares del
metabolismo de las lipoproteínas
ricas en triglicéridos
 Hipertrigliceridemia
endógena o familiar
 Hiperlipemia familiar
combinada
 Alteraciones familiares del
metabolismo de las LDL
 Hipercolesterolemia familiar
 Apo B-100 defectuosa
familiar
 Hipercolesterolemia
poligénica
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 Las dislipemias primarias o genéticas

 Entidades clínica
 Por afectación de la vía endógena
 Asociadas a hipolipoproteinemia
 Abetalipoproteinemia o
síndrome de Bassen-
kornzweig
 Hipobetalipoproteinemia
familiar
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 Las dislipemias primarias o genéticas

 Entidades clínica
 Por afectación de la vía exógena y
endógena
 Déficit de lipasa hepática
 Disbetalipoproteinemia o
hiperlipoproteinemia tipo III
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 Las dislipemias primarias o genéticas

 Entidades clínica
 Por alteración de la vía reversa
 Deficiencia en HDL
 Hipoalfalipoproteinemia familiar
 Deficiencia de lecitín: colesterol
aciltransferasa (LCAT)
 Enfermedad de Tangier
 Déficit de Apo A-I
 Alteraciones familiares del
metabolismo de las HDL
 Hiperalfalipoproteinemia
 Deficiencia de la proteína
transportadora de ésteres de
colesterol (CETP)
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 Las dislipemias primarias o genéticas

 Evaluación de la dislipemias en la
época infantil
 Desde la primera década se manifiestan
las lesiones de ateroma y el riesgo de
enfermedad cardiovascular
 Factores que influyen en la formación
de lesiones vasculares:
 Niveles elevados de colesterol y LDL
 Índice de masa corporal
 Puntos de corte de las dislipemias
 Niveles superiores a dos
desviaciones estandar:
 Triglicéridos 150 mg/dl
 Colesterol 200 mg/dl
 Descartar causas secundarias
 Valorar factores ambientales
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 Las dislipemias primarias o genéticas

 Tratamiento
 Evaluación y diagnóstico
 Evaluar el riesgo cardiovascular con la
historia clínica
 Índice de masas corporal: >30%
 Factores asociados: diabetes, HTA,
hábitos alimenticios y de actividad
 Dietético
 Disminuir el componente graso de la
dieta
 Proteínas e hidratos de carbono en
cantidades adecuadas
 Aumentar la cantidad de fibra
 Farmacológico
 En caso de 6 meses con dieta y no
mejoría
 Se desconoce la edad ideal para tratar
 Comenzar a partir de los 10 años
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 Las dislipemias primarias o genéticas

 Tratamiento
 Medidas DIETETICAS para el niño
y toda la familia, dado que los
hábitos dietéticas sanos han de
estar implantados en el ambiente
familiar.
 Casi todos los niños que tiene el
colesterol alto y son obesos sus
padres también lo tienen elevado y
son igualmente obesos.
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 Las dislipemias primarias o genéticas

 Tratamiento
 Medidas DIETETICAS
 REDUCIR las
» carnes grasas
» embutidos
» huevos
» aceite coco, palma…
 ELIMINAR:
» vísceras (hígado, riñones…)
» piel aves
» bollería
» golosinas
 ADMINISTRAR PREFERENTEMENTE
» pollo
» pavo
» pescado
» Frutas
» Hortalizas
» Ensaladas
» alimentos ricos en fibra
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 Las dislipemias primarias o genéticas

 Factores favorecedores:
 Genéticos
 Dietéticos: hábitos alimenticios
desde la infancia
 Culturales
 Obesidad
 Hormonales: hipotiroidismo
 Etc.
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Hipercolesterolemia familiar:
 Las más frecuente y más conocida
 Autosómica dominante y efecto gen-dosis
 Prevalencia
 heterocigosis 1/200-500
 homocigosis 1/10
 Representa el 5% de las dislipemias en todas
las edades
 Genética: defecto primario en la estructura o
función del receptor de LDL. El gen se
encuentra en el brazo corto del cromosoma 9
 Bioquímica: colesterol total y LDL-C en
heterocidosis se duplican y en homocigosis
cinco veces superior. Triglicéridos normales
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Hipercolesterolemia familiar:
 Clínica en homocigosis:
 Hipercolesterolemia desde el nacimiento
 Xantomas cutáneos desde el nacimiento o
a los 4 años
 Arco corneal
 Arteriosclerosis
 Muerte por infarto miocardio típico antes
de los 30 años
 Clínica en hetorocigosis
 Hipercolesterolemia desde el nacimiento
como único dato hasta los 10 años
 Arco corneal y xantomas aparecen en la
segunda década
 Los síntomas coronarios aparecen a la
cuarta década
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LDL
Colesterol
total
Elevado > o = 200 mg/dl >o = 130 mg/dl

Límite 170-190 mg/dl 110-130 mg/dl

Aceptable < 175 mg/dl < 100 mg/dl

Se considera PATOLOGICO Y DE RIESGO el tener

•colesterol superior a 200 mg/dl
•LDL superior a 130 mg/dl
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• Hacer un control de colesterol a todos los niños

a los 2 años de edad ya que estos trastornos
pueden cursar asintomático, y habría que
tomar medidas preventivas precozmente. 
• Posteriormente se realizará en niños
mayorcitos o adolescentes si:
– Tienen padres o abuelos con cardiopatía
isquemia antes de los 55 años
– Tienen otros familiares directos con colesterol >
240 mg/dl