Hemostasia y

Laboratorio de
coagulación
Claudia Ramírez Vielma
Becada Laboratorio Clínico
Hemostasia
Hemostasia
Mecanismo fisiológico que permite mantener la integridad vascular e impide el flujo
de sangre a través del defecto vascular, manteniendo la fluidez de la sangre.
Hemostasia primaria
● Formación del tapón hemostático primario
● Depende de:
○ Integridad vascular (endotelio y subendotelio)
○ Funcionalidad plaquetaria (cuantitativa y cualitativa)
● Endotelio → NO y PGI2 → inhibe
agregación plaquetaria
● Subendotelio → colágeno →
adhesión plaquetaria
● Secreción de contenido granular a
través de TXA2
● Cambio estructural y agregación
(fibrinógeno, ADP, FvW, serotonina,
PAF)
Hemostasia secundaria
● Simultáneamente, se pone en marcha el proceso de coagulación dependiente
de las proteínas plasmáticas
● Este conjunto de reacciones y activaciones de proteínas se ha interpretado
como una cascada en donde se distinguen dos vías:
○ Extrínseca
○ Intrínseca
Vía Extrínseca
● Dependiente del Factor tisular (Tromboplastina o III) que forma un complejo
con el Factor VII y el Calcio, convirtiendo al VII en una proteasa activa que
actúa sobre el factor X, activándolo.
● Mejor indicador de la puesta en marcha del proceso coagulativo.
Vía Intrínseca
● Los factores de contacto → XII, Precalicreína, y cininógeno de alto peso
molecular, se activan por el contacto con la piel y colágeno.
● El factor XIIa activa al XI y el XIa al IX, que forma complejo con el factor VIII, el
FP3, y el Calcio activando finalmente el factor X.
Vía Común y Fibrinogénesis
● El Factor Xa forma un complejo con el factor V y el Calcio que convierte la
Protrombina (II) en Trombina (IIa).
● El papel fundamental de la Trombina es activar al fibrinógeno y al factor XIII
para actuar frente a la fibrina soluble convirtiéndolo en polímeros estables de
fibrina insoluble (coágulo).
Fibrinólisis
● Inmediatamente después de la formación del coágulo.
● Activadores → Urokinasa, tPA (activador tisular del plasminógeno), calicreína.
● Anticoagulantes naturales → Antitrombina III, Proteína C, Proteína S, TFPI.
Sospecha clínica
● Antecedentes familiares de enfermedades hemorrágicas
● Antecedentes personales de otros fenómenos hemorrágicos
● Edad de presentación, fármacos (aspirina, dicumarínicos)
● Hemostasia 1° → púrpuras, equimosis, epistaxis, gingivorragias, hematuria.
● Hemostasia 2°→ hemartrosis, sangre en músculos, órganos internos.
Pruebas básicas
● Hemograma y recuento plaquetario: Recuentos mayores de 50 x 103/mm3 no
suelen plantear problemas hemorrágicos.
● Morfología de plaquetas: sirve para descartar pseudotrombopenias, síndromes
mielodisplásicos.
● TTPA
● TP o Índice de Quick
Laboratorio Coagulación
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Hemostasia Tiempo de sangría

primaria Función plaquetaria

Agregometría plaquetaria

Factor von Willebrand

Tiempo de sangría
● Ivy → Valora la capacidad hemostática global in vivo
○ Mide el tiempo que tarda en cesar la hemorragia después de realizar un pequeño corte
○ Duke → Es una variante, se realiza en el lóbulo de la oreja
○ Normal < 9 minutos
○ Prueba imprecisa e invasiva

Vives J y cols, Manual de técnicas… 4° edición

Función plaquetaria
● Muestra de sangre citratada
● El tiempo que se tarda en ocluir
la abertura (TO) se mide en seg.
● Limitaciones → microtrombos,
hto<35%, plaq <150.000,
fármacos (AAS)
● Interferencias → hemólisis

- Patología plaquetaria
- Enfermedad de von
Willebrand

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Agregómetro plaquetario
● Estima la cinética de agregación de las plaquetas a través de turbidimetría
● Agregantes → ADP, colágeno, ristocetina, ácido araquidónico
● Si no responde a ác. Araquidónico → análogo de TXA2 (U4669)

- Defecto de COX
- Defecto de TXA2
- Defecto almacenamiento
- Enfermedad von Willebrand
- Bernard-Soulier
- Tromboastenia de Glanzmann

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Valoración Factor von Willebrand
● Valoración cantidad → ELISA - Inmunoturbidimetría con partículas de látex
○ Sensibilidad analítica: 5 U/dL
○ VN: 50-150 U/dL
● Valoración funcional
○ Determinación del cofactor de la ristocetina
■ Manual (semicuantitativa) o por agregometría (plaquetas externas)
■ > velocidad o intensidad de agregación > concentración de FvW
○ Actividad del FvW (receptor de la GPIb)
○ Capacidad de unión al colágeno - Niveles más bajos en Grupo O
○ Capacidad de unión al factor VIII - Estrés, cx, ejercicio, embarazo,
○ Agregación por ristocetina (plaquetas del propio paciente) ACO, inflamación → aumento
FvW

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 Preanalítica

Métodos

Hemostasia Tiempo de protrombina (TP)

secundaria Tiempo de tromboplastina parcial

activada (TTPA)

Tiempo de Trombina (TT)

Fibrinógeno

Factores de coagulación
Preanalítica
● Extracción de sangre mediante punción venosa y sin estasis prolongada por
torniquete
● Tubo citrato sódico, inversión 2-3 veces del tubo
● Transporte a T° ambiente
● Inspeccionar presencia de coágulo
● Centrifugación a 1500 g por 20 min (plasma pobre en plaquetas)
● Se procesa en un plazo de 4 hrs o se congela a -20°C

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 Sistema mecánico

Coagulométricos

Sistema óptico
Métodos

Cromogénicos

ELISA

Inmunológicos

Inmunodifusión radial
Tiempo de protrombina
● Método coagulométrico
● Control de TACO
● El resultado se expresa en segundos, % actividad e INR
● VN → INR: 1,2 o menores

CaCl2

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Tiempo de tromboplastina parcial activada
● Método coagulométrico
● Control de uso de heparina no fraccionada
● El resultado se expresa en segundos
● VN: 25-35 segundos

CaCl2

Vives J y cols, Manual de técnicas… 4° edición

Tiempo de Trombina
● Método coagulométrico
● Una prolongación > 5 segundos del VN indica anomalía.
● La prolongación puede ser por reducción en el fibrinógeno, pero también por
elevación o disfibrinogenemia

FIIa

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Orientación diagnóstica
TP TTPA TT Diagnóstico

Normal Normal Normal Coagulación conservada.

Síntomas hemorrágicos: Cuantificar Factor XIII, FvW, función
plaquetaria.

Aumentado Normal Normal TACO. Déficit factor VII. Déficit moderado de factores de la vía
extrínseca: II, V, VII, X.

Normal Aumentado Normal Tratamiento con Heparina. Inhibidor lúpico. Alteración vía
intrínseca, Enf vW

Aumentado Aumentado Normal Déficit vía común o inhibidor específico. Déficit de vitamina K,
Hepatópatas, TACO

Aumentado Aumentado Aumentado Hepatopatía severa, CID, Fibrinólisis sistémica, Hipo o

disfibrinogenemia.
Fibrinógeno
● El método más informativo es el coagulativo de Clauss, ya que es funcional
● VN: 2-4 g/L
● Relación inversamente proporcional
● Fibrinógeno derivado a partir del TP (no aconsejable)

FIIa

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Factores de coagulación
Coagulometría Principio Resultado

Basados en las Utiliza plasma del

pruebas globales, TP paciente diluido con
y TTPA plasma comercial
carente del factor
que se va a
determinar y tiene
los demás en exceso

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 Inhibidor lúpico y Ac AF

Antitrombina

Proteína C
Trombofilia Proteína S

Resistencia a la proteína C activada

Estudio molecular
Inhibidor lúpico
● Prolongación de una prueba que utilice concentración baja de fosfolípidos
● No deben haber fármacos interferentes

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Antitrombina
● Método cromogénico
● VN: 80-120 U/dL

Vives J y cols, Manual de técnicas… 4° edición

Proteína C
● Método cromogénico
● La proteína C de la muestra se activa por una enzima contenida en el veneno
de la serpiente Agkistrodon contortrix
● VN: 70-140 U/dL

PCa

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Proteína S
● Es un cofactor enzimático de la PC activada.
● Tiene una forma libre que es activa y otra unida a complemento
● Método coagulométrico o ELISA (PS total y libre)
● VN: 55-110 U/dL en mujeres y 70-125 U/dL en hombres, aún menor en
embarazo
● Se recomienda esperar 15 días post término de tratamiento con
anticumarínicos antes de su valoración

Vives J y cols, Manual de técnicas… 4° edición

Resistencia a la PCa
● Mide alargamiento del TTPA después de añadir PCa
● Se expresa como razón entre TTPA con PCa/ TTPA sin PCa
● La mayoría se debe a la presencia de mutación en el gen del factor V (FVL)
● Falsos negativos → hepatopatías o tratamiento con cumarínicos o heparina

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 RCP con
Enzimas de
restricción

Estudio molecular de
las trombofilias Sangre EDTA
Extracción ADN

RCP en tiempo
Secuencia por
real (FRET
Sanger
Taqman)
 Mutación puntual en el exón 10 del gen del factor V

Mutación FVL Sustitución en el nucleótido G1690A que implica cambio Arg506Gln

Consecuencia → resistencia de la proteína C

Mutación Gen Mutación G20210A en la región 3’UTR del gen de la protrombina

Protrombina Aumento de los niveles de protrombina → mayor riesgo de trombosis

Mutación Gen Homocisteína, factor de riesgo independiente de trombosis

Mutación C677T
MTHFR Influye en la variabilidad de la homocisteína

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Fibrinólisis Inhibidor de la plasmina

Dímero D
Inhibidor de la plasmina (antiplasmina)
● Principio cromogénico
● VN: 80-120 U/dL

Antiplasmina Plasmina

Plasmina Plasmina

Plasmina

Vives J y cols, Manual de técnicas… 4° edición

Dímero D
● Determinación mediante técnicas inmunológicas
○ ELISA
○ Inmunoturbidimetría
○ ELFA
● Interés clínico debido a su alto VPN para descarte de TVP y TEP
○ <500 ug/L
● Valores mayores no tienen valor diagnóstico

Vives J y cols, Manual de técnicas… 4° edición

¡Muchas Gracias!