Cirugia Cardiovascular 2017

CIRUGÍA
CARDIOVASCULAR
PEDIÁTRICA
Lic. Rossana Fabio Armoa

UCIP
FUNDACIÓN FAVALORO
www.fundacionfavaloro.org
Preparación de la Unidad de
Recepción del Paciente
 Monitor  Set de aspiración
Multiparamétrico (con funcionando.
módulo de CO2 y TAI).
 Aspiración de drenaje
 Presurizador de lavado
mediastinal (EFE 5 x 2)
arterial.
 Carro de paro completo,
 Brocal para contabilizar
con desfibrilador. débitos.
 Bolsa y máscara según  Hoja de Balance.
edad.  Cables.
 Tubo de O2 lleno. • Electrocardiógrafo.
Respirador armado y
seteado.
Datos Importantes desde Quirófano
• Nombre y peso del paciente.
• Tipo de Cirugía.
• Anatomía.
• Tiempo de bomba, de clampeo e hipotermia.
• Medicación administrada – Anticoagulación.
• Balance en quirófano (RD).
• Transfusiones.
• Último laboratorio.
• Complicaciones intra y postquirúrgicas.
• TET Nro. y fijación.
• Accesos venosos y arteriales.
Valoración Física al Ingreso
• Valoración Respiratoria:
– TET numero y fijación.
– Observar expansión torácica: simetría.
– Auscultación Pulmonar: entrada de aire, rales,
sibilancias y roncus.
– Drenaje pleural.
– Tórax (abierto/cerrado)
Valoración Física al Ingreso
• Valoración cardiocirculatoria:
– Observación del precordio.
– Palpación:
• Extremidades: Temperatura y relleno capilar.
– Auscultar en búsqueda de soplos (x lesiones
residuales), intensidad de ruidos
– Ritmo cardiaco.
– Observación de la coloración de piel y mucosas.
– Drenaje mediastinal.
– Cables de marcapasos auricular y/o ventricular.
RECEPCIÓN DEL PACIENTE POST
CCV
 CONTROL DE VÍA AÉREA
ENF
• Conectar v. aérea a oxígeno central ERM
ER A
• Control de la permeabilidad de la v. aérea Nº
1
• Auscultación de la entrada de aire
• Control de la FR
• Control del mecanismo respiratorio
• Control oximétrico permanente
• En caso de ARM, controlar los parámetros seteados
• Registro de los signos vitales al ingreso EN F

ERM
• Marcar drenajes ER A
Nº
2
• Contabilizar orina
RECEPCIÓN DEL PACIENTE POST
CCV
 ACCESOS VASCULARES
• Control de accesos vasculares ENF
ERM
• Tipo de catéteres ER A
Nº
• Ubicación anatómica 1
• Permeabilidad
• Control de infusiones
• Velocidad de las mismas
• Fijación
ENF
ERM
ER A
• Extracción de sangre para laboratorio Nº
2
• Preparación y administración de sedación, analgesia y/o
bloqueantes neuromusculares, según necesidad
• Control de permeabilidad y pérdida de los drenajes
• Registro de las características de los débitos
Valoración Física
• Valoración Renal:
– Balance horario estricto.
– RD: > o = a 2 ml/kg/hr.
– Permeabilidad y fijación de sonda vesical.
– Características de la diuresis (multistick).
• Valoración Neurológica:
– Sedo-analgesia.
– Glasgow.
– Pupilas.
Exámenes Complementarios al
ingreso
• Rx Tórax:
– Campos pulmonares: infiltrados,
atelectasia, neumotórax, derrames, altura
del TET, posición de catéteres centrales,
cables de marcapaso y tubos de drenaje,
silueta cardiaca. Edema de la pared
torácica.
• ECG:
– DII largo inicial y ECG completo previo a
retirar cables de marcapasos.
• Laboratorio completo: al ingreso, luego cada
4 hs, rutina de UCIP. Glucemia c/2-4 hrs.
ECG
Ritmos Originados en el Nodo Sinusal
Características:
1. Onda P antes de cada QRS con intervalo PR regular.
2. El eje de P debe estar entre 0 y +90 grados (P + en DII y – aVR).
Marcapasos
• El marcapasos es un generador de impulsos eléctricos
utilizado para la estimulación cardiaca artificial.
• Esta formado por el generador y cables electrodos.
Formas de Marcapaso.
Tiene un código de letras:
• la primera indica la cámara paseada (A – V)
• la segunda la cámara sensada (idem anterior)
• La tercera indica el tipo de estimulo I si se inhibe al
detectar una contracción propia (sincrónica) o si no se
inhibe (asincrónica) T si se dispara al sensar y D así se
cumple con las formas D y T.
Modos mas utilizados
• AAI: se estimula y sensa la aurícula. Se requiere
conducción AV normal.
• Ventaja: contribución de la sístole auricular.
• VVI: estimula y sensa el ventrículo. Si se detecta una
despolarización ventricular se inhibe impulso eléctrico
siguiente.
• Ventaja: simplicidad de la ubicación y ahorro de energía.
• Desventaja: desaprovechamiento de la sístole auricular en
el llenado ventricular.
• DDD: se estimula A y V, se sensa la A y el V y se inhibe o
dispara el impulso eléctrico.
• Ventaja: es la universalidad y seguridad de aplicación.
• Desventaja: puede producir taquicardia.
• Controles:
Debe tener un registro ECG y una onda arterial
invasiva.
Verificar:
• La espiga en el ECG y onda arterial si esta invadido.
• Viendo ECG y onda arterial no haya competencia.
• Que las cámaras paseadas capturen el impulso, a
cada descarga del MP corresponde una respuesta
Auricular y/o ventricular.
• Un miliamperio insuficiente impedirá la captura (y
habrá bradicardia) y una excesiva puede provocar
una arritmia.
• Las conexiones de los cables estén firmes y seguros.
• Los cables estén enrollados prolijamente.
• Control y curaciónwww.fundacionfavaloro.org
de la piel a la salida de cables.
Monitoreos Básicos
– Signos Vitales
• ECG continuo: FC
• FR
• TA no invasiva
• T° central (rectal) – 35-36ºC
Diferencial
• Tº periférica
– Sat.O2
– Color y relleno capilar.
– Pulsos (periferifericos y centrales)
Monitor Multiparamétrico
Monitoreo Avanzado
• Presión Arterial Invasiva (TAI)

• Presión Venosa Central (PVC)
• Presión en la Aurícula Izquierda (PAI)
• Presión en la Arteria Pulmonar (PAP)
Presión Arterial Invasiva
• Sirve para la valoración continua del
estado hemodinámico del Paciente Pos
cirugía cardiovascular.
• Sitios de Colocación:
• Radial
• Pedia y Tibial Posterior
• Axilar
• Femoral
• En menor medida se utilizan: Cubital-
Humeral -
CATÉTER VENOSO CENTRAL
PVC
 Presión de fin de diástole de ventrículo
derecho.
 Valor: 8 a 10 mmHg.
 Morfología : Valoración con datos clínicos
como tamaño del hígado, yugulares,
fontanelas y balance.
Presión en Aurícula Izquierda (PAI)
• Catéter en la vena pulmonar derecha
superior (Swan-Ganz) o en la orejuela
izquierda por vía transtorácica.
– Valor similar a presión de fin de diástole
del ventrículo izquierdo:
• Alteraciones en valor y morfología.
• JET.
• Insuf. Mitral
• Arritmias.
PAP
– Vía Transtorácica.
– Casos con hipertensión pulmonar severa.
– Oxido Nítrico.
– Permite monitorizar la saturación venosa
mixta en forma continua con catéteres de
fibra óptica.
– Con catéter de Swan-Ganz – Presión de
enclavamiento.
Catéteres Transtoracicos
Balance y manejo hidroelectrolítico
• Balance de coloides:
– Ingresos: GR, PFC, albúmina, PLQ, gelafundin.
– Egresos: tubos de drenajes.
• Balance Cristaloides:
– Ingresos: PHP, drogas, lavados arteriales, SF, alimentación.
– Egresos: orina, SNG, catarsis.
TODOS SE CONTABILIZARÁN EN FORMA

HORARIA
Cuidados de la Herida Quirúrgi
ca
• Tórax Abierto:
– Se realizará curación con técnica estéril cuando la herida
presente débito o se encuentra húmeda.
– Se curará con iodopovidona y se cubrirá con gasas y/o
apósitos estériles, cubriéndola luego con apósito
transparente (tegaderm).
– Valorar el débito de la herida, color, cantidad, etc.
• Torax Cerrado:
– La herida no será curada durante las primeras 24 hrs,
siempre que se encuentra seca y sin secreciones.
– Durante las primeras 48 hrs., se curará la herida con
iodopovidona y permanecerá con curación plana oclusiva,
controlando la sequedad de las gasas.
– Pasadas las 48 hrs, la herida puede quedar descubierta,
realizando la curación una vez al día.
– Observar: Rubor, calor, edema, aproximación de los bordes,
presencia de secreciones.
Drenajes y Sangrado
• Mayor riesgo de sangrado:
– Patologías cianóticas. Policitémicos crónicos
• Sangrado
– 2 ml/kg/hr – NORMAL.
– > 10 ml/kg/hr en las primeras 4 hrs; o
– > 5 ml/kg/hr en las subsiguientes horas.
REEXPLORACIÓN QUIRÚRGICA
Controlar la permeabilidad y volumen de

pérdidas por el riesgo de taponamiento
cardíaco e hipovolemia.
Tratamiento inicial del
Sangrado
1° - Administrar Plaquetas.
2° - Realizar estudio de coagulación.
(coagulo + fibrinog + hemogr)
3° - Mantener Hto e/35-40%.
Bajo Gasto Cardiaco
DEFINICION:
disminución del débito cardíaco a niveles
inadecuados para las necesidades metabólicas
de organismo.
ETIOLOGIA
• Alteración residual quirúrgica. Ej: CIV residual
• Alteración residual anatómica o intrínseca - Ej.
Ventrículo hipoplásico o miocardiopático.
• Inadecuada sedación o analgesia y aumento del
consumo de Oxigeno.
Manifestaciones Clínicas
• Taquicardia
• Cianosis y reticulado periférico.
• Extremidades frías con retardo del relleno capilar.
• Ausencia o disminución severa de pulsos periféricos.
• Oliguria o anuria,
• Hipotensión arterial con vasoconstricción periférica
• Congestión venosa pulmonar con edema de pulmón,
• Hepatomegalia, ascitis y derrame pleural.
• Hipertermia rectal con hipotermia periférica (diferencial > a
1ºC).
Tratamiento
• Mecánico:
– ECMO.
• Farmacológico:
 catecolaminas: aunque aumentan el consumo
de oxígeno miocárdico.
 Inhibidores de la fosfodiesterasa: Milrinona.
 Vasodilatadores vasculares – NPS.
 Diuréticos de asa.
 Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (crónico).
ECMO
Sistema de oxigenación por membrana
extracorpórea
 Es la conjunción de una bomba centrífuga

y un oxigenador de membrana que suplen
la función cardíaca y pulmonar.
 Los pulmones pueden permanecer en
reposo total o con ventilación mínima para
conservación alveolar.
ECMO
Oxigenación de Membrana Extracorpórea es una
técnica desarrollada para asegurar un adecuado
aporte de O2 a pacientes que sufren fallo
respiratorio y/o cardíaco, en los cuales las
terapéuticas “convencionales” hubieren fallado
• El abordaje es mediante la canalización de la
Arteria Carótida y la Vena Yugular Interna o
canulación cardíaca.
 La sangre fluye por un circuito compuesto por:
 Bomba / Oxigenador de membrana
 Intercambiador de calor/ Fuente de energía
BALON DE CONTRAPULSACION
INTRAAORTICO
Globo de contrapulsación que se infla para
desplazar volumen durante la diástole lo
que ↑ el flujo sanguíneo y aporte de O2 a
la circulación coronaria y periférica
Previo a la sístole el globo se desinfla
creando presión aórtica negativa para
mejorar la expulsión ventricular por
disminución de la poscarga ventricular.
Se coloca en la Aorta torácica descendente
por abordaje femoral.
Abordaje femoral
Infusión
continua
Línea de ingreso
del gas
Insuficiencia Renal
• Causas:
– Pre-quirúrgicas:
• Bajo débito cardíaco.
• Hipoflujo renal (tronco arterioso, canal A-V, coartación de
aorta severa, interrupción de arco aórtico).
– Intra-quirúrgicas:
• Tiempo de bomba prolongado.
• Clampeo aórtico.
• Hipotensión.
• Paro cardíaco.
– Post-quirúrgicas:
• Hipoperfusión.
• Arritmias.
• acidosis
Insuficiencia Renal
• Diagnóstico:
– Caída del RD < 1 ml/kg/hr por 4 hrs o +, sin
respuesta a soporte circulatorio (inotropicos +
expansión) ni al uso de diuréticos hasta 5 mg/kg.
– Aumento de Urea y Cr: poco útiles en este caso.
• Conductas:
– Prevención:
• Verificar permeabilidad de la SV.
• Detección temprana.
• Adecuado volumen minuto.
• Optimizar precarga. PVC o PAI 10-15 mmHg.
• Optimizar función miocárdica (drogas inotrópicas;
factores adversos; uso de vasodilatadores)
• Evitar uso hipotensión-expansión-diuréticos.
Insuficiencia Renal
• Terapia Diurética:
– Estabilización hemodinámica.
– Diuréticos: furosemida: 1 mg/kg. (se puede
llegar hasta 5 mg/kg).
– Descompensación: goteo de furo 0.1
mg/kg/hr.
– Diuresis escasa o nula: furosemida + manitol:
0.1 mg de furo cada 25 mg de manitol. (hasta
12 hr en neonatos y hasta 24 en niños
mayores sin control de osmolaridad).
– Si no hay respuesta: Terapia Reemplazo
Renal.
DIÁLISIS PERITONEAL
DIÁLISIS PERITONEAL
 Método seguro y sencillo
 No requiere accesos vasculares
 Rapidez en la instalación.
 Conservacion de la independencia
Controles
• Rto de plaquetas y de factores de coagulación
antes de la introducción de la cánula
• Una vez iniciada la diálisis se deberá controlar el
medio interno cada 6 hs
• Observar los cambios en el color del liquido
dializado
Terapias de Reemplazo Renal en
Fallo Renal Agudo
Indicaciones
 Lactantes con insuficiencia cardíaca congestiva con oliguria

refractaria a diuréticos
 Neonatos con hipervolemia y patología abdominal que
contraindique la diálisis peritoneal intermitente.
 Pacientes con oliguria que necesiten grandes volúmenes de
Nutrición Parenteral Total (NPT) u otros líquidos.
 Pacientes con insuficiencia hepática y renal combinadas antes o
después del trasplante.
 Fracaso de la terapia convencional en pacientes con
inestabilidad hemodinámica postcirugía cardíaca.
 Shock séptico.
 Pacientes con síndrome de lisis tumoral que requieren terapia
dialítica.
DISEÑO DE SISTEMAS BÀSICOS
Ultrafiltración Continua Lenta (SCUF)
 Es la técnica preferencial para remover

fundamentalmente agua (pacientes con hipervolemia,
anuria con fallo hemodinámico refractario a diuréticos,
etc.).
 Consta de catéter de doble lúmen, bomba, filtro,

recolección de ultra filtrado (UF) sin solución de
reposición. No se usan soluciones de diálisis.
Hemofiltración Continua Veno-Venosa (CVVH)
 La CVVH consta de un filtro permeable al agua y a

pequeños solutos pero impermeable a las proteínas
del plasma y a los elementos formes de la sangre.
 El agua y los solutos ultrafiltrados son removidos y
reemplazados con un fluido cuya composición es
similar al plasma normal o preparado específicamente
para corregir anormalidades electrolíticas del
paciente.
 No se utilizan soluciones de diálisis.
 La utilización de un acceso vascular venoso evita los
riesgos asociados con al canulación arterial (oclusión
arterial distal, sangrado, embolia).
Hemodiafiltración Continua Veno-Venosa (CVVHDF)
 Es una combinación de hemofiltración y diálisis.

 Se adiciona al circuito de CVVH un flujo de una
solución dialítica en contracorriente a la dirección del
flujo sanguíneo.
 Consiste en introducir en el compartimiento de
ultrafiltrado un flujo continuo en dirección contraria de
una sustancia dializante por lo que añadimos difusión
al mecanismo de funcionamiento del hemofiltro,
siendo esta una técnica mucho más completa.
MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCIÓN

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Lic. Rossana Fabio Armoa

• Registro de los signos vitales al ingreso EN F

• Presión Arterial Invasiva (TAI)

TODOS SE CONTABILIZARÁN EN FORMA

Controlar la permeabilidad y volumen de

 Es la conjunción de una bomba centrífuga

 Lactantes con insuficiencia cardíaca congestiva con oliguria

 Es la técnica preferencial para remover

 Consta de catéter de doble lúmen, bomba, filtro,

 La CVVH consta de un filtro permeable al agua y a

 Es una combinación de hemofiltración y diálisis.

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