INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS

SUPERIORES
ICEST

DOCENTE: LIC. ESP. LUIS ALBERTO

HERNANDEZ ANAYA

ELABORADO POR: MARIA DE JESUS

NAJERA CASTRO

ACCION DE ENFERMERIA
RESUMEN
A CONTINUACION SE DARA PIE A COMO SE TIENE QUE
REALIZAR EL CUIDADO Y ACCION EN LA RAMA DE ENFERMERIA,
EN DIFERENTES CASOS PRACTICOS.

INFARTO AGUDO MICROCARDIACO

CUIDADOS DE ENFERMERIA
• Se debe disponer de una unidad cómoda, aislada y lo más tranquila
posible para el paciente tanto durante el período de análisis de su
estado para la definición del tratamiento como durante la
administración de éste.
• Monitoría de signos vitales cada 15 minutos y electro cardiográfica
permanente. Registrar. Identificar tendencias para establecer cuidados
anticipatorios
• Mantener en posición semisentado y cómodo
• Explicar al paciente y su familia cada una de las intervenciones y
pasos por seguir
• Administración de oxígeno con los niveles de recomendación que se
describen en el siguiente numeral.
• Establecer una vía venosa periférica
• Administración de medicamentos según orden médica y teniendo en
cuenta los niveles de evidencia aplicados al estado específico de cada
paciente.

ACCIONES DE ENFERMERIA
- Observar características del dolor.
- Vigilar efectividad de la analgesia.
- Explorar con el paciente los factores que alivien/ empeoren el dolor.
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la
localización, características, frecuencia, calidad, aparición, duración,
intensidad, severidad del dolor y factores desencadenantes.
- Asegurarse que se han administrado antieméticos eficaces
- Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas para controlar las
náuseas.
- Identificar factores que puedan causar o contribuir a las náuseas.
- Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de los
músculos accesorios y retracción de músculos intercostales y
supraclaviculares.
- Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
- Administración de oxígeno mediante gafas nasales a 4L/min.
- Escuchar las expresiones de sentimientos.
- No exigir demasiado el funcionamiento cognoscitivo cuando el
paciente esté enfermo o fatigado.
– Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de
seguridad durante los períodos de más ansiedad.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

CUIDADOS DE ENFERMERIA
 Realización de anamnesis (recogida de datos del paciente).
 Monitorización de constantes vitales y control de las mismas
invasivas y no invasivas (ECG, FC,TA, SatO2).
 Vigilancia del patrón respiratorio y uso de musculatura accesoria.
 Control de la temperatura y coloración de la piel con frecuencia,
vigilar sequedad y aparición de prurito.
 Valoración física del paciente.
 Proteger la piel proporcionando cambios posturales cada 3-4
horas y vigilar la aparición de heridas por rascado.
 Colocación de sonda vesical para control diurético horario.
  Control estricto del balance hídrico evitando la sobrecarga,
manteniendo registro exacto de la ingesta y la eliminación.
 Valorar el estado de líquidos del paciente y vigilar la aparición de
edemas y la administración de volumen por vía intravenosa.
 Toma de muestra de orina lo más precozmente posible (antes de
iniciar terapia con diuréticos y fluidoterapia para no falsear los
resultados) que incluya iones, urea, creatinina, osmolaridad,
densidad y sedimento.
 Vigilar la respuesta ante la administración de diuréticos.
 Control de la ingesta oral. Dieta pobre en sodio, potasio y
proteínas y rica en hidratos de carbono. Administrar antieméticos
para aliviar las náuseas.
 Vigilancia continua del nivel de conciencia, tendencia a la
somnolencia o estadios de agitación psicomotriz.
 Canalizaremos una vía venosa (18 G) y obtención de muestras
sanguíneas: Bioquímica: Urea, creatinina, glucosa, sodio,
potasio, calcio, proteínas totales, CK y AST. La hiperpotasemia
es frecuente en insuficiencia renal aguda con oliguria. La
hiponatremia suele deberse a hiperhidratación por exceso de
agua. La elevación de CK de origen muscular orienta a la
rabdomiólisis.

ACCIONES DE ENFERMERIA
Control de apósito c/8h y realización de las curas pertinentes
según protocolo de la unidad o cuando sea necesario.
• Observar las características de la zona de inserción de los
catéteres y registrar si existen signos de infección. En caso
afirmativo comentarlo con los médicos y valorar la retirada de los
mismos.
• Control de la Tª (especialmente durante la HD, ya que si el
paciente presenta pico febril durante las sesiones y permanece
afebril el resto del día nos indicaría colonización del acceso
vascular).
Se inicia tratamiento profiláctico con antibióticos según pauta
médica para prevenir colonización tras sondaje traumático.
• Higiene genital c/24h o cuando sea necesario.
 • Observar zona periuretral y observar las características de la
orina.
• Control de la Tª.
Utilizar técnica aséptica en la manipulación del acceso vascular.
• Control de constantes vitales.
Observar apósito de la zona de punción a la llegada del paciente
a la sala y en cada turno.
• Controlar constantes vitales según protocolo de la unidad
vigilando, en especial, TA y FC.
• Vigilar que el paciente cumpla el reposo absoluto prescrito en
órdenes médicas ofreciéndole nuestros servicios y dejándole el
timbre a mano para que no se levante.
• Control de hematocrito.

EN CASO DE PRESENTAR UNA

ARRITMIA CARDIACA FA Y TSV
CUIDADOS DE ENFERMERIA
 Monitorización continua Control de ctes: TA y FC
 Monitorización continua Control TA y FC
 Monitorización impresc. durante admón. Control TA y FC
Atropina precargada (bradicardia).
 Administrar con líquidos para favorecer la tolerancia oral
 Monitorización continua Control TA y FC Adrenalina precargada
(Colapso cv)
 Controles periódicos de coagulación, TA y FC Administrar
siempre a la misma hora

ACCIONES DE ENFERMERIA
 Traslado del enfermo desde el área de observación de
Urgencias al área de Reanimación (REA)
  Monitorización del enfermo mediante monitor para TA y SpO2 y
desfibrilador para ECG en modo sincronizado.
 Sedación puesto que se trata de enfermos conscientes. El
fármaco ideal de be reunir las siguientes características: “ un
fármaco que proporcione analgesia, sedación , amnesia, control
motor, de inicio rápido y acción corta, seguro, efectivo, de fácil
administración y reversible”. Durante la sedación vigilaremos
nivel de conciencia, ventilación, oxigenación, estabilidad
hemodinámica y registro electrocardiográfico.
 Tras la cardioversión eléctrica, se procederá a la reversión de la
sedación de forma espontánea o mediante la administración del
antagonista adecuado.
 Una vez el enfermo está ubicado en el área de boxes, el
personal de Enfermería controlará constantes, nivel de
conciencia (vigilar una posible resedación) y realizará un nuevo
ECG tanto si ha revertido la arritmia como si no.
 Todas estas pautas de actuación DEBEN quedar reflejadas en el
registro de Enfermería correspondiente al paciente.

ACIDOSIS RESPIRATORIA Y ALCALOSIS

RESPIRATORIA, INCLUYE VALORES
NORMALES DE UNA GASOMETRIA
ARTERIAL
CUIDADOS DE ENFERMERIA
 Se debe valorar los signos vitales con la frecuencia establecida.
Es posible detectar hipotensión debida a la disminución de la
contractibilidad miocárdica, aumento de la profundidad de la
respiración y taquipnea para eliminar CO2 (intento
compensador).
 Determinar, además de la hemogasometría, el nivel de potasio
en sangre (suele acompañar a la acidosis metabólica de
 hiperpotasemia, como resultado de la salida del potasio fuera de
la célula).
 Valorar manifestaciones de depresión del sistema nervioso
central.
 Canalizar vía para administración de medicamentos de urgencia.
 Monitorizar la actividad cardiaca para detectar la presencia de
arritmias secundarias a la hiperpotasemia.
 Administrar bicarbonato de sodio según indicación.
 Aplicar en pacientes con afecciones renales crónicas cuidados
específicos sin necesidad de diálisis peritoneal o hemodiálisis.
 Controlar la glucemia en pacientes diabéticos para detectar
descompensación.
 Aplicación de la intervención en enfermería, tipificada por la CIE.
 Se define intervención de Enfermería 1911, como promoción del
equilibrio acido – base y prevención de complicaciones
derivadas de niveles de HCO3 inferiores a los deseados.

ACCIONES DE ENFERMERIA
 Antes de decidir la arteria a puncionar, la nosotros como
personal de enfermeria deberemos realizar el Test de Allen en la
arteria, (valora si las arterias cubital y radial son permeables).
 La estabilidad de la sangre para gases se pierde en 10-15
minutos.
 Cuidado con el tiempo de compresión en pacientes con
trastornos de la coagulación.
 Evitar zonas con hematomas y con múltiples punciones (riesgo
de dilatación aneurismática local).
 Nunca rodear con esparadrapo el miembro puncionado, efecto
torniquete. En punciones femorales y/o pacientes con
alteraciones de la coagulación, alargar el tiempo de presión.
 En paciente con oxigenoterapia, si se quiere realizar una
gasometría basal, se retirará el O2 veinte minutos antes de
extraer la muestra, si no es así se indicará en el volante de
petición, la concentración de O2 administrado.
 Obtener las muestras solicitadas para el análisis de laboratorio
del equilibrio acido – base (niveles de ABG, orina y suero),
según corresponda.
 Controlar los niveles de ABG, para determinar si hay disminución
de pH, si procede.
 Mantener una vía intravenosa permeable.
 Vigilar ingresos y egresos.
 Colocar al paciente de manera que se facilite la ventilación.
 Vigilar las condiciones de aporte de oxigeno tisular (niveles de
PaO2, SaO2) y de hemoglobina y gasto cardiaco, si se dispone
de ello.
 Observar si hay equilibrio electrolítico asociado con la acidosis
metabólica (hiponatremia, hipercaliemia, hipocaliemia,
hipocalcemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia), según
corresponda.
 Reducir el consumo de oxigeno (proporcionar comodidad,
controlar la fiebre y reducir la ansiedad), si procede.
 Vigilar la perdida de bicarbonato a través del tracto
gastrointestinal.
 Observar si hay disminución de bicarbonato por exceso de
ácidos no volátiles (insuficiencia renal, cetoacidosis diabética,
hipoxia tisular, malnutrición).
 Administrar líquidos según prescripción.
 Administrar los medicamentos alcalinos prescritos (bicarbonato
de sodio), en función de los resultados del ABG.
 Evitar administración de medicamentos que ocasionen
disminución del nivel de HCO (Soluciones que contengan cloro y
resinas de intercambio de aniones).
 Prevenir complicaciones producidas por una administración
excesiva de NaHCO (alcalosis metabólica, hipernatremia,
sobrecarga de volumen, disminución de aporte de oxígeno,
disminución de la contractilidad cardiaca y aumento de la
producción de ácido láctico).
 Administrar insulina y aportar líquidos (isotónicos e hipotónicos)
para la cetoacidosis diabética, causante de la acidosis
metabólica, según corresponda.
  Preparar al paciente para la diálisis, según corresponda.
 Establecer medidas de precaución frente a los ataques.
 Proporcionar higiene oral frecuente.
 Mantener reposo en cama, si procede.
 Vigilar por si hubiera manifestaciones del sistema nervioso
central (SNC) de acidosis metabólica (jaqueca, somnolencia,
disminución de la capacidad mental, ataques y coma).
 Estar alerta a posibles manifestaciones cardiopulmonares de
acidosis metabólica, (hipotensión, hipoxia, arritmias y respiración
de Kussmaul).
 Vigilar por si hubiera manifestaciones gastrointestinales.
 Facilitar medidas de comodidad para tratar los efectos
gastrointestinales.
 Establecer una dieta baja en hidratos de carbono (administración
de hiperalimentación y nutrición parenteral total).
 Instruir al paciente y/o la familia sobre las acciones tomadas para
tratar la acidosis metabólica.

EVC
CUIDADOS DE ENFERMERIA
 Vigilar el patrón respiratorio
 oxigenar al paciente para prevenir hipoxemia e hipercapnia
 mantener vías aéreas permeables y una ventilación adecuada
 Administrar oxígeno suplementario
 Vigilar el estadio de conciencia
 Vigilar saturación de oxígeno adecuada a edad y patología
 Evaluar la mecánica ventilatoria Auscultar campos pulmonares
 Aspirar secreciones si es necesario
 Intervenciones de Enfermería Movilidad en las articulaciones
 Ejercicios pasivos y activos según tolerancia
 Alentar a la actividad independiente
 Mantener alineamiento anatómico
  Colocar a su alcance artículos personales, timbre, teléfono, etc.
Mantener barandales arriba Aplicar protocolo de prevención de
caídas

ACCIONES DE ENFERMERIA
 Hacer un interrogatorio breve al paciente si su estado lo permite
o al familiar.
 Colocar el paciente con la cabeza elevada a 30 grados.
 Proceder a realizar examen físico y examen neurológico.
 Medición de signos vitales, si parámetro está alterado avisar al
médico y anotar en hoja de parámetros vitales.
 Colocar oxímetro de pulso y monitor cardiorrespiratorio. Y anotar
cifras en hoja de parámetros vitales y avisar si hay alteración o
algún cambio que se esté produciendo en el paciente.
 Realizar examen neurológico y avisar al médico cualquier
cambio que se esté produciendo.
 Si la saturación de O2 (SO2) es inferior al 95%, se administra
oxígeno a 4L mediante una mascarilla nasal.
 Canalizar vía venosa con trocar 18 o 20, no en miembro
afectado.
 Controlar estrictamente las hidrataciones.
 Realizar electrocardiograma (ECG) y seguidamente entregar al
médico para valoración del mismo.
 Avisar inmediatamente al médico si el paciente está
convulsionando; y realizar acciones de enfermería para evitar
lesiones que el paciente en su estado pueda provocarse.
Ejemplo: Uso de depresores montados, cabeza ladeada para
evitar broncoaspiración. Cumplir indicaciones médicas para está
complicación.
 Colocar sonda de levine, si hay dificultad para deglutir o toma de
la conciencia.
 Colocar sonda vesical si hay toma de la conciencia o globo
vesical.
 Si hay cefalea o algún otro dolor avisar al médico para valoración
del paciente.
 Gestionar cumplimiento de los complementarios.
  Preparar al paciente para pruebas diagnósticas, preparación
psicológica del paciente y sus familiares, explicar al paciente si
está consciente lo que se le va a realizar.
 Agilizar el traslado del paciente para UCI, sala de ICTUS, o
neurocirugía según indicación médica, previa estabilización del
paciente, para su mejor estudio y tratamiento.
 Abrir hoja de balance hidromineral.
 Brindar seguridad y confort.
 Evolucionar al paciente según reglas del servicio y comenzar con
el proceso de atención de enfermería.

TRANSPLANTE RENAL
CUIDADOS DE ENFERMERIA
 Educación Sanitaria: será llevada a cabo a partir del segundo día
del postoperatorio por la mañana y en el turno de tarde es
conveniente que se refuerce la información dada.
 Aislamiento protector: explicar a los acompañantes la
importancia del lavado de manos, el uso de mascarilla y bata y la
restricción de visitas.
 Gráfica de constantes y peso en ayunas.
 Control de glucemias: pauta del horario de los controles y la
pauta insulínica.
 Cuidados de deambulación precoz y uso de medias elásticas.
 Ayuda en las actividades de la vida diaria.
 Valoración de la eliminación fecal.
 Cuidados de la vía central.
 Cuidados de la sonda vesical y eliminación urinaria.
 Cuidados del drenaje y de la herida quirúrgica.
 Balance hidroelectrolítico estricto.
 Administración de la medicación prescrita, teniendo especial
atención a los inmunosupresores.
 En los primeros días del trasplante, es frecuente que el paciente
presente alteraciones. Por lo tanto, Enfermería deberá vigilar:
 drenaje hemático, sangrado del apósito, baja PVC, hipotensión,
fiebre, dolor brusco e intenso, respuesta inadecuada de diuresis,
obstrucción de vías, sonda vesical, catéter de nefrostomía y
drenaje y alteraciones analíticas.

ACCIONES DE ENFERMERIA
 Administración de antihistamínicos prescritos intra-HD
 Administración de los quelantes del fósforo - Educación
sanitario-dietética (dieta pobre en fósforo)
 Evitar estreñimiento derivado de los quelantes
 Medidas higiénicas de hidratación corporal
 Determinar un sistema de medición de la intensidad del dolor:
escalas numéricas
 Controlar los factores ambientales que puedan influir en el dolor:
luz, temperatura, posición corporal
 Valorar regularmente la eficacia de las medidas farmacológicas
 Administración de analgésicos según prescripción médica
 Intervenciones de Enfermería Movilidad en las articulaciones
 Ejercicios pasivos y activos según tolerancia
 Alentar a la actividad independiente
 Mantener alineamiento anatómico
 Colocar a su alcance artículos personales, timbre, teléfono, etc.
 Mantener barandales arriba
 Aplicar protocolo de prevención de caídas
 Sondaje vesical: Fijar bien la sonda, vigilar la permeabilidad,
manipularla lo mínimo posible y siempre bajo medidas asépticas,
higiene exhaustiva del meato urinario, realizar cultivos según
protocolo y ante la presencia de signos o síntomas de infección y
retirada de la misma entre el 4º-6º día.
 Vías venosas: Fijar bien la vía, proteger la inserción y
conexiones con gasas estériles impregnadas en povidona
yodada, indicar la fecha en el apósito, observar si el paciente
presenta dolor o distermia, tomar cultivo ante signos o síntomas
de infección y siempre que se retira la vía, desinfectar el sistema
 antes de administrar cualquier solución, si es necesario
desconectar el sistema, utilizar las medidas asépticas
establecidas, retirada precoz (en 48 horas).
 Cura de heridas: si el apósito está limpio no se debe cambiar
hasta el 3º-4º día, excepto si se tiene que realizar alguna prueba
diagnóstica, si existe dolor o distermia se inspeccionará la herida
de forma exhaustiva y si es preciso se toma muestra para
cultivo, poner siempre  la fecha de la cura en el pósito de la
herida y en registrar su evolución en registros de Enfermería.
 Fisioterapia respiratoria.: con ella se pretende reducir el riesgo
de infecciones respiratorias