EXPLORACIONES Y PROCEDIMIENTOS

QUIRÚRGICOS MENORES
MONITOR: DRA. LILIANA MUÑOZ

María Fernandino C.I. 25.362.501

Norielys Leo C.I. 21.261.049
María Rendón C.I. 20.883.321
Agni Salazar C.I. 19.729.348

Ciudad Bolívar, Octubre 2020

PARACENTESIS ABDOMINAL
PARACENTESIS ABDOMINAL

 Es una técnica invasiva que, mediante una punción percutánea

abdominal, nos permite evacuar líquido de la cavidad peritoneal.
 Existen dos fines principales:
 Paracentesis diagnóstica para el análisis de liquido ascítico.

 Paracentesis evacuadora o terapéutica, con el fin de aliviar la tensión peritoneal

provocada por el exceso de líquido libre en la cavidad abdominal.

Paracentesis. Lamarca, E., Pérez, A. (2014)

INDICACIONES

Ascitis que cursa con deterioro

Toda ascitis de recién comienzo que Ascitis a tensión que origine clínico (fiebre, abdominalgía, íleo
requiera ingreso hospitalario. insuficiencia respiratoria. intestinal, encefalopatía de recién
inicio o hipotensión)

Ascitis que asocia signos de

infección en pruebas de laboratorio
(leucocitosis periférica, acidosis o
alteración de la función renal en el Sospecha de hemoperitoneo
paciente sin otro foco, o sospecha de
peritonitis bacteriana espontanea o
peritonitis bacteriana secundaria)

Paracentesis. Lamarca, E., Pérez, A. (2014)

CONTRAINDICACIONES
Absolutas
• Coagulopatías y/otrombocitopenia grave asociados
a fibrinólisis primaria o CID.
• Obstrucción intestinal
• Infección de la pared abdominal
Relativas
• Escasa colaboración del paciente
• Cicatriz quirúrgica en la zona de punción
(desplazar la entrada unos 2 cm)
• Hipertensión portal grave con circulación colateral
abdominal
• Peritonitis bacteriana espontánea
• Hepatomegalia o Esplenomegalia.
• Embarazo
• Colecciones pequeñas
• Infecciones de la pared abdominal
Paracentesis. Lamarca, E., Pérez, A. (2014)
MATERIALES

 Guantes, mascarilla, bata, paños estériles.

 Solución antiséptica de povidona yodada.
 Anestésico tópico (lidocaína al 1% con adrenalina),
jeringas y aguja subcutánea o frío local (cloruro de etilo)
 Jeringa de 20 ml o mayor.
 Angiocatéter de calibre 16 o 14.
 Conexión y bolsa para drenaje.
 Tubos para recolección de muestra.
 Albúmina o expansores de volumen sintéticos.

Paracentesis. Lamarca, E., Pérez, A. (2014)

TÉCNICA

Colocar al paciente
en posición supina
Indicar al semiinclinado y
ladeado hacia el lado

paciente izquierdo, con la

cabecera ligeramente
elevada con una
que vacíe almohada debajo del
costado derecho, para
la vejiga. que el LA baje hacia
al cuadrante
inferolateral izquierdo

Paracentesis. Lamarca, E., Pérez, A. (2014)

TÉCNICA

Identificar el Esterilizar la
punto de punción, zona de punción
normalmente en la con povidona
línea imaginaria yodada y colocar
que une ombligo y
un paño estéril.
espina ilíaca
anterosuperior
Aplicar la
izquierda, a nivel povidona en
de la zona de unión espiral, es decir,
del tercio externo desde la zona del
con los dos tercios punto de punción
internos hacia afuera

Paracentesis. Lamarca, E., Pérez, A. (2014)

TÉCNICA

a) Paracentesis b) Paracentesis
Crear un diagnósticas:
puncionar con aguja
evacuadoras: conectar
el angiocatéter a la
habón con IM
perpendicularmente al
jeringa y dirigirlo de
manera perpendicular
anestésico plano de la pared
abdominal realizando
hacia el plano de la
pared abdominal sobre
tópico en a la vez una aspiración
suave e intermitente
el punto de punción.
Según se avance,
el punto de hasta llegar a la
cavidad peritoneal.
aspirar el émbolo de la
jeringa hasta que se
punción Una vez allí, extraer el
líquido.
consiga líquido
peritoneal
Paracentesis. Lamarca, E., Pérez, A. (2014)
TÉCNICA

En la paracentesis En la paracentesis terapéutica,

diagnóstica, extraer 20- retirar la aguja y dejar colocado
50 ml en función de las el catéter, fijar con gasas y
esparadrapo y colocar el
muestras que conector unido a una bolsa de
requiramos, retirar la drenaje. Retirar tras drenar entre
aguja y colocar un 4 y 5 litros, luego retirar el
catéter y cubrir con un apósito
apósito compresivo
Paracentesis. Lamarca, E., Pérez, A. (2014)
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

Paracentesis. Lamarca, E., Pérez, A. (2014)

COMPLICACIONES
Infección

Hemorragia

Hematoma

Peritonitis bacteriana

Perforación del intestino o la vejiga

Lesión vascular o neural

Cuerpo extraño peritoneal

Pérdida de líquido ascítico

Paracentesis. Lamarca, E., Pérez, A. (2014)

LAVADO PERITONEAL
LAVADO PERITONEAL

 Procedimiento que consiste en la colocación de un catéter de diálisis peritoneal estándar, para detectar
lesiones intraabdominales que requieren laparotomía inmediata en pacientes que han sufrido un
traumatismo. Se realiza mediante la introducción a la cavidad peritoneal de una solución isotónica y su
recuperación posterior con fines de diagnóstico.
 Es un método diagnóstico rápido, sencillo tanto en su realización e interpretación, es seguro y sensible
en el diagnóstico de las lesiones intraabdominales en el paciente politraumatizado.
 Se estima que el 20 a 50% de las muertes en el trauma cerrado pueden prevenirse si se realiza
rápidamente su diagnóstico y tratamiento

Utilidad del lavado peritoneal en el trauma abdominal. Pazmiño, M., Saltos, S., et al. (2020)
INDICACIONES
Politraumatismo: Politraumatismo:
• con lesión de medula espinal y alteraciones de la sensibilidad secundarias al
• con hipotensión persistente no explicada por hemorragia
traumatismo.
externa, intratorácica o esquelética. • con lesiones graves de los tejidos blandos en dos extremidades, una superior y
• con lesión craneoencefálica y alteraciones de conciencia. una inferior.

Estado comatoso, de embriaguez o bajo acción

Traumatismo abdominal no penetrante con
de drogas de efecto neurológico y con huellas de
signos de lesión grave en la pared abdominal
traumatismo múltiple

Herida penetrante en un hemitórax por debajo del

Lesión grave de la región inferior del tórax quinto espacio intercostal, con sospecha de lesión
diafragmática o visceral

Guía para lavado peritoneal diagnóstico.

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CONTRAINDICACIONES

Absolutas Relativas
•Indicación clara de laparotomía •Obesidad extrema
•Embarazo
inmediata •Cirrosis avanzada
•Historia de múltiples operaciones •Coagulopatía preexistente
abdominales previas •Pacientes no colaboradores

Guía para lavado peritoneal diagnóstico.

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MATERIALES

 Alcohol yodado o yodopovidona.

 Jeringa de 10 ml para anestesia. Lidocaína al 1 o 2% con epinefrina.
 Agujas hipodérmicas 18 y 22.
 Campo perforado estéril.
 Mango de bisturí No.3.
 Hoja de bisturí No. 11.
 2 pinzas hemostáticas Kelly.
 Separadores de Farabeuf.
 1 Tijera de disección.
 Porta-agujas
 1trocar No.14.
 Catéter de diálisis peritoneal estandar, Sonda Nelaton N0.10F, o un equipo de venoclisis.
TÉCNICA ABIERTA

Se Se Se prepara la
pared anterior
introduce
introduce del abdomen,
sonda ampliamente,
sonda
nasogástri como para una
vesical y laparotomía, y
ca y se
se conecta aspira el
se colocan
campos
a drenaje estómago estériles

Guía para lavado peritoneal diagnóstico.

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TÉCNICA ABIERTA

En un punto Se incide la Mediante separadores

situado en la línea
media, 2-3 cm por
piel por una adecuados y haciendo
meticulosa hemostasia
debajo del ombligo distancia de (para evitar resultados
(o paramediano, 1 falsos positivos por
cm lateral al
2-3 cm; en contaminación de la
cavidad peritoneal con
ombligo), se pacientes sangre de la pared) se
infiltra anestesia obesos avanza a través del
local; se prefiere tejido subcutáneo y se
lidocaína al 1% pueden ser 6 separan los haces
musculares
con epinefrina cm

Guía para lavado peritoneal diagnóstico.

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TÉCNICA ABIERTA
Se toma la fascia con
"clamps", se incide la
fascia y se atraviesa,
con gran cuidado, la
grasa preperitoneal
para exponer el
peritoneo, el cual es
tomado con pinzas y
se procede a incidirlo
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Se introduce suavemente un Se conecta a una jeringa
catéter de diálisis peritoneal y se aspira. Si se obtiene
tratando de llevarlo hacia la sangre, bilis, líquido
pelvis, en la dirección del fondo
intestinal, orina o materia
de saco de Douglas. Si no se
dispone de este tipo de catéter, fecal, el procedimiento
se puede emplear el tubo de un es considerado positivo y
equipo de venoclisis se procede con la
desprovisto de empates distales,
al cual se le hacen unos quince
laparotomía. Si la
orificios que abarque cada uno, aspiración es negativa se
como máximo, un cuarto de la continúa con los pasos
luz del tubo siguientes
Guía para lavado peritoneal diagnóstico.
TÉCNICA ABIERTA

Se coloca una sutura Luego de 5-10 minutos se

Una vez que el líquido procede a drenar el líquido a un
en jareta para asegurar recipiente colocado en el piso (a
se encuentre en el
que no haya escape de no menos de 1 metro por debajo
abdomen, se balancea del abdomen del paciente): el
líquido alrededor del drenaje es por sifonaje y
al paciente (o a la
catéter, y se instilan gravedad, por lo cual el
camilla) para lograr su recipiente debe tener escape de
10-20 ml/kg de lactato aire (no puede ser un sistema
distribución en toda la
de Ringer o de cerrado). Si es posible, se cambia
cavidad peritoneal y la posición del paciente y se
solución salina tibias,
su mezcla con la comprime suavemente el
hasta un total de 1 abdomen con la mano. Si el
sangre que allí pueda líquido no retorna, debe
litro, en un lapso de
encontrarse considerarse la posibilidad de
10-15 minutos ruptura del diafragma.

Guía para lavado peritoneal diagnóstico.

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TÉCNICA ABIERTA

Se examina el líquido, Se sutura la

tomando por lo menos
cuatro muestras: una fascia con
para recuento de material sintético
eritrocitos y leucocitos, absorbible, se
una para amilasa, una
para bilis y una para cierra la piel y se
coloración con Gram coloca una venda.

Guía para lavado peritoneal diagnóstico.

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TÉCNICA CERRADA

Se Se Se colocan Se hace una

campos pequeña
introduce prepara estériles y
incisión en la
piel, apenas lo
n sondas la piel se infiltra suficiente para
la piel con dar paso a la
vesical y del aguja calibre y
nasogástr lidocaína
abdome al 1% con
luego al
catéter de
ica
n epinefrina lavado

Guía para lavado peritoneal diagnóstico.

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TÉCNICA CERRADA

Se retira la Se aspira la cavidad

Se introduce aguja y se pasa
peritoneal instilando 10-
20 ml de solución salina
una aguja
el catéter de o de lactato de Ringer.
calibre 18 hasta Si se obtiene sangre
lavado, con un libre (>5 ml) el lavado
la cavidad es considerado positivo
movimiento y se da por terminado el
peritoneal y se
pasa una guía
como procedimiento. Si se
obtienen <5 ml, se
flexible a través "atornillando", procede con el lavado
con 1 litro de lactato de
de la aguja y se retira la Ringer en el adulto y 15
guía ml/kg en niños

Guía para lavado peritoneal diagnóstico.

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INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

 Se considera positivo el lavado cuando está presente por lo menos uno de los siguientes "criterios estándar":
 El recuento es de >100.000 hematíes/ml
 El recuento es de > 500 glóbulos blancos/ml
 La amilasa es >100 U/ml
 Hay bilis, bacterias o partículas alimenticias
 El líquido del lavado egresa por el catéter vesical o por un tubo de tórax

Guía para lavado peritoneal diagnóstico.

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COMPLICACIONES
Sangrado en la incisión o punción, lo cual puede ocasionar un resultado falso positivo

Perforación intestinal por el catéter y peritonitis secundaria

Laceración de la vejiga (cuando no ha sido debidamente evacuada)

Lesión de vasos mayores o de otros órganos abdominales

Infección de la herida

Guía para lavado peritoneal diagnóstico.

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ACCESO VENOSO CENTRAL
ACCESO VENOSO CENTRAL

 Es un dispositivo que permite el acceso al torrente sanguíneo a nivel central con el fin de administrar
medicamentos, fluidoterapia, nutrición parenteral total o para monitorización hemodinámica o hemodiálisis

Cateter venoso central y sus complicaciones. García, A., Caro, V. et al (2020)

TÉCNICA DE SELDINGER

 Es la de mayor aceptación y más

difundida. Descrita en 1953 por
Seldinger, consiste en la
introducción de una guía metálica
al sistema venoso a través de la
cual se introduce el catéter, lo cual
es retirada, quedando el catéter
colocado en el interior del vaso
sanguíneo que se desea.

Accesos venosos centrales. Imigo, F., Elgueta, A. et al (2011)

SELDINGER MODIFICADO

www.campusvygon.com/ tecnicasseldingerclasica
y modificada
SITIOS PARA REALIZARLO. VENTAJAS Y DESVENTAJAS

• La principal ventaja es el fácil acceso y el bajo riesgo de falla ante un operador sin
Vena Yugular Interna experiencia, sin embargo no debe usarse por períodos prolongados y siempre está
patente el riesgo de punción arterial.

• Fácil de mantener, confortable, baja tasa de infección, pero existe un

Vena Subclavia alto riesgo de neumotórax, y ante sangrado es difícil la compresión.

• Es la vía más fácil, rápida y con gran tasa de éxito, sin riesgo de grandes lesiones
Vena Femoral vasculares, sin embargo se asocia a una alta tasa de infección, por lo cual se
recomienda su uso en forma transitoria o como última opción.

Accesos venosos centrales. Imigo, F., Elgueta, A. et al (2011)

VENA YUGULAR INTERNA

Existen tres tipos de abordaje: anterior, central y posterior

siendo los más utilizados el central y posterior.

 El paciente debe estar en Trendelemburg a 15º, ubicándose el operador a la

cabeza del paciente.
 Se gira la cabeza al lado contrario a la punción hasta 45º. Más angulación
podría causar un colapso venoso dificultando el procedimiento.
 Se ubica el Triángulo de Sedillot (formado por las ramas esternal y
clavicular del esternocleidomastoídeo y la clavícula).

Accesos venosos centrales. Imigo, F., Elgueta, A. et al (2011)

VENA YUGULAR INTERNA

 Existen tres tipos de abordaje: anterior, central y posterior siendo los más
utilizados el central y posterior.
 Vía Central: La arteria carótida común se encuentra paralela, medial y
profunda con respecto a la vena yugular interna (VYI), por lo cual con la
mano no dominante se debe ubicar el pulso y puncionar en el ápex del
triángulo, en dirección caudal hacia la mamila ipsilateral, a 45º del plano
frontal avanzando 3 a 5 cm según la contextura del paciente.
 Vía Posterior: a 5 cm sobre la clavícula se punciona tras el borde posterior
del vientre clavicular del esternocleidomastoideo, dirigiendo la aguja hacia
la fosa supraesternal rozando el borde posterior del músculo avanzando
aproximadamente 2 a 4 cms hasta encontrar la vena.

Accesos venosos centrales. Imigo, F., Elgueta, A. et al (2011)

VENA SUBCLAVIA

 El paciente debe estar en Trendelemburg a 15º con el brazo ipsilateral a la

punción adosado al tronco, ubicándose el operador al costado del
paciente.
 Se gira la cabeza al lado contrario hasta 45º, sin embargo algunos
anestesistas prefieren girarla al mismo lado a fin de colapsar la VYI y
evitar que el catéter avance por este vaso.
 El abordaje infraclavicular es el más utilizado por la baja tasa de
complicaciones.
 Se delimita la clavícula en toda su extensión y se punciona en la unión
del tercio lateral con el tercio medio, 1 cm inferior del reborde clavicular.
 Se avanza la aguja bajo la clavícula, paralelo al plano horizontal en
dirección a la escotadura esternal, alrededor de 3 a 5 cms según el
paciente.

Accesos venosos centrales. Imigo, F., Elgueta, A. et al (2011)

VENA FEMORAL

 El paciente debe estar en posición supina. Las piernas deben

estar en ligera abducción. El operador se debe ubicar al lado
ipsilateral a la punción.
 Identificar la espina iliaca antero-superior y el tubérculo del
pubis trazando una línea imaginaria entre estos dos
puntos(ligamento inguinal).
 1 a 2 cms bajo el ligamento inguinal en la unión del tercio
medio con el tercio medial se identifica el pulso de la arteria
femoral. La vena femoral se encuentra paralela, 1 cm medial
a la arteria.
 Se punciona en dirección craneal hacia el ombligo
avanzando 3 a 5 cms según el paciente.
Accesos venosos centrales. Imigo, F., Elgueta, A. et al (2011)
COMPLICACIONES

• Punción arterial
• Hemotórax / Neumotórax
• Sangrado
Inmediatas • Arritmias
• Embolismo aéreo
• Malposición del cateter

• Infecciones (bacteriemia asociada a cateter, infección del sitio de inserción, infección del bolsillo
• Trombosis venosa / Embolo pulmonar
• Estenosis venosa
Tardías • Migración y embolización del cateter
• Perforación miocárdica / Taponamiento cardiac
• Daño nervioso

Cateter venoso central y sus complicaciones. García, A., Caro, V. et al (2020)

FLEBOTOMÍA
FLEBOTOMÍA

 Procedimiento quirúrgico que tiene como objeto principal la disección de una vena
superficial de alguna extremidad o del cuello, para introducir en su luz un catéter que
puede ser corto o llegar hasta la vena cava o la aurícula derecha. También se llama
venodisección.

Venodisección
https://es.slideshare.net/marckoantonioCA/flebotoma-venodiseccin
INDICACIONES

Paciente cuyo padecimiento

requiere de vigilancia, como
monitoreo de PVC (estado de Administrar una alimentación Estudios radiográficos
choque, quemaduras extensas, parenteral total por vía central (angiografías)
traumatismo múltiple,
insuficiencia cardiaca, etc.)

Casos en los cuales se requiere

la administración de líquidos Necesidad de tomar muestras
Administración de
por vía intravenosa y esto no de sangre venosa de manera
quimioterapia
se puede lograr mediante una frecuente
venoclisis periférica

Venodisección
https://es.slideshare.net/marckoantonioCA/flebotoma-venodiseccin
SITIOS DONDE SE REALIZA
La vena yugular externa es fácilmente accesible
por ser muy superficial, pero la cicatriz es poco
estética por estar en un área muy visible

Las venas cefálica, basílica y yugular externa

(especialmente esta última) se prefieren cuando
se pretende medir la presión venosa central

El cayado safena se emplea cuando las venas

mencionadas no son accesibles o cuando la
región superior del cuerpo presenta quemaduras

La safena a la altura del tobillo puede disecarse fácilmente, pero su uso se limita a los casos en que no es posible utilizar
otra vena, porque no permite la medición de presión venosa central y porque en general la cateterización de las venas de
los miembros inferiores se acompaña de mayor incidencia de tromboflebitis y de fenómenos tromboembólicos

En los casos urgentes debe disecarse la vena

que se identifique más fácilmente, usualmente
la yugular externa o la vena basílica
Venodisección
https://es.slideshare.net/marckoantonioCA/flebotoma-16409645
TÉCNICA

Márquez M., Rodolfo, Muñoz M., Gerardo. 2 edición. Cirugía General para Medico General. 281pp.
ABORDAJE VENA BASÍLICA
G R A C I A S