Sequential Timed Events Plotting

(Secuenciación de los eventos a lo largo del tiempo)

STEP

Karol Chamorro
Aunque los investigadores habían utilizado previamente
diagramas y gráficos, la Oficina de Seguridad del Transporte
de Superficie de la Junta Nacional de Seguridad del
Transporte (NTSB) introdujo conceptos de secuenciación de
eventos multilinear (MES) a principios de 1970 para analizar y
describir accidentes.

«Trazado secuencial de eventos cronometrados» es el

nombre utilizado para la visualización de la matriz basada
en secuencias de eventos multi lineales.

Evolucionó a partir de 1975.

Metodología
Sequential Timed Events Plotting
STEP proporciona un marco completo para la investigación de
accidentes.

Desde la descripción del proceso del accidente, pasando por la

identificación de problemas de seguridad, hasta el desarrollo de
recomendaciones de seguridad.
El primer concepto clave en STEP 
• La secuencia de eventos multi-lineal, dirigida a superar las
limitaciones de la descripción lineal única de eventos.

• Esto se implementa en una hoja de trabajo con un procedimiento

para construir un diagrama de flujo para almacenar e ilustrar el
proceso del accidente. 
 El Segundo
• La descripción del accidente se realiza mediante bloques de
construcción de eventos universales.

• Un evento se define como un actor que realiza una acción.

• Para asegurarse de que hay una descripción clara de los eventos

se desglosan hasta que sea posible visualizar el proceso y ser
capaz de entender su control adecuado.
 Tercer Concepto
• Los eventos fluyen lógicamente en un proceso.

• Este concepto se logra mediante la vinculación de flechas para

mostrar proceder/ seguir y las relaciones lógicas entre los eventos.

• El resultado del tercer concepto es un flujo en cascada de

eventos.  
• Representan el proceso de accidente desde el comienzo del primer evento de cambio
no planificado hasta el último evento dañino conectado en la hoja de trabajo STEP.

• La organización de los eventos se desarrolla y visualiza como una película mental.

• Se valida la integridad de la secuencia con pruebas:

• La prueba de fila verifica que hay una completa imagen de las acciones de cada actor
a través del accidente.
• La prueba de columna verifica que los eventos en el actor individual filas.
?
• 1. No es para determinar la causa
• 2. Es para realizar la secuencia de como
se presentaron las ocurrencias, para que
se pueda evaluar.
• 3. facilitar el análisis y la causa base.

https://www.youtube.com/watch?v=gle-QGVjMVo&t=8s
GRACIAS