Copia de Pancreatitis Aguda1

PANCREATITIS
AGUDA
MR ESTRELLA CORDOVA Fiorella
MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
DEFINICION
ETIOLOGIA
CLINICA
CLASIFICACION DE
ATLANTA
DIAGNOSTICOS
PREDICTOREZ DE
SEVERIDAD
SISTEMA DE PUNTUACION
TRATAMIENTO
DEFINICIÓN
Es una condición inflamatoria del páncreas que puede causar injuria local, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, fallo orgánico y muerte..
● Dicha patología puede clasificarse en:
Aguda Crónica
Inflamación aguda primaria del páncreas de carácter no El tejido glandular es sustituido progresivamente por matriz
bacteriano y que puede resultar en una curación sin secuelas, extracelular y fibrosis, con pérdida progresiva de las
o en lesiones irreversibles. funciones endocrina y exocrina de la glándula.
M.Guidi, C. Curvale, A. Paqua, et actualización en el manejo inicial de la pancreatitis aguda. Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(4):307-323
ETIOLOGÍA Hipertrigliceridemia
Tercera causa de aparición de
Alcoholismo pancreatitis aguda con una
frecuencia que varía entre un 2%
a un 5%.
Enfocado al tiempo de consumo. Este suele
ser de 1 litro a 1.5 litros por día durante un
tiempo mayor a 5 años. A nivel mundial se
Cálculos Biliares considera la segunda causa de pancreatitis.
Fármacos
Primera causa de la aparición de pancreatitis en un
40%, sobretodo en pacientes femeninas. Causado
cuando el cálculo migra o a través de la Vía biliar puede Causantes de pancreatitis en una
ocluir el conducto pancreático frecuencia menor al 5%.
● Azatioprina
Genética ● Didanosina
● Estrógenos,
CPRE ● Furosemida
Presencia de genes y polimorfismos, así como las ● Sulfonamidas,
mutaciones en determinados genes que se ● Tetraciclinas
Morbilidad de entre 3% al 20% siendo una de las principales encuentran involucrados en el desarrollo de la ● Ácido valproico, etc.
complicaciones que presenta la pancreatitis post CPRE en un 2% al enfermedad.
6%. Causado por la activación intracelular de enzimas proteolíticas que
Serina proteasa de inhibidor de Kazal
agrava el cuadro principal
CLÍNICA
01 02 03 04
DOLOR INSTAURACIÓN
FIEBRE DISNEA
ABDOMINAL RÁPIDA
Epigástrico severo y Máxima intensidad a los 30 Su presencia orientaría más a Debido a inflamación
persistente, de inicio agudo min, y suele durar más de 24 una complicación, como es la diafragmática secundaria a:
ubicado en el cuadrante horas. infección. ● Pancreatitis
superior derecho que se ● Derrames pleurales
irradia a la espalda en la ● Síndrome de dificultad
mitad de los casos o no ser respiratoria aguda.
tipico.
A. Lazaro, C. Diaz, C. Cicedo et C. A. Rodriguez. Estado actual del diagnóstico y manejo de la pancreatitis crónica. 2019 Asociaciones Colombianas de Gastroenterología,
Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología. DOI: https://doi.org/10.22516/25007440.301
DIAGNÓSTICO
El primer paso para un correcto diagnóstico es basarse en la

CLÍNICA.
La hipersensibilidad y resistencia abdominal a la palpación e

incluso signos de irritación peritoneal.
El signo de Cüllen (equimosis y edema del tejido subcutáneo) y

el signo de Grey Turner (equimosis en el flanco) se asocian a PA
grave y denotan mal pronóstico.
Es importante detallar antecedentes personales de PA previa
A. Lazaro, C. Diaz, C. Cicedo et C. A. Rodriguez. Estado actual del diagnóstico y manejo de la pancreatitis crónica. 2019 Asociaciones Colombianas de Gastroenterología,
Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología. DOI: https://doi.org/10.22516/25007440.301
DIAGNÓSTICO (LABORATORIO)
Valores de lipasa y/o amilasa pueden estar elevadas 3 veces su valor de

referencia máximo .
lipasa comienza a elevarse dentro de las 4-8 horas posteriores al inicio de la

PA, presenta un pico a las 24 horas y comienza a descender dentro de los 8-
14 días, mientras que la amilasa a menudo aumenta a las 6-24 horas,
usualmente presenta un pico a las 48 horas y típicamente tiende a
normalizarse durante los siguientes 5-7 días.
Amilasa puede ser normal en pancreatitis causadas por alcohol o por

hipertrigliceridemia
A. Lazaro, C. Diaz, C. Cicedo et C. A. Rodriguez. Estado actual del diagnóstico y manejo de la pancreatitis crónica. 2019 Asociaciones Colombianas
de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología. DOI: https://doi.org/10.22516/25007440.301
DIAGNÓSTICO (IMÁGENES)
● Las guías de la ACG recomiendan que a todo paciente con sospecha de PA se
le realiza ecografía
Esta TC del abdomen superior
● La TCC Abdominal es el método diagnóstico estándar para la evaluación muestra un páncreas inflamado e
radiológica de la predicción y pronóstico de severidad de PA, El tiempo hinchado debido a infección aguda
óptimo para realizarla es de 72-96 horas después del inicio de los síntomas. (pancreatitis).
● La RM es útil en casos de hipersensibilidad al medio de contraste y muestra

ventaja sobre la TCC para evaluar el conducto pancreático principal y
presencia de colecciones.
● La CPRE se utiliza en casos de coledocolitiasis y es similar a la

colangiopancreatografía por RM, método no invasivo .
A. Lazaro, C. Diaz, C. Cicedo et C. A. Rodriguez. Estado actual del diagnóstico y manejo de la pancreatitis crónica. 2019 Asociaciones Colombianas
de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología. DOI: https://doi.org/10.22516/25007440.301
CLASIFICACIÓN DE
ATLANTA VS
CLASIFICACIÓN
BASADA EN
DETERMINANTES
Clasificación Basada en
Clasificación de Atlanta
Determinantes
De acuerdo a la clasificación de Atlanta la cual se basa en En 2012 se propuso la clasificación basada en

la presencia de falla orgánica o la presencia de determinantes (DBC) de la gravedad de la PA, esta se da de
complicaciones locales o sistémicas; la pancreatitis aguda acuerdo a 2 factores de riesgo principalmente las cuales es
puede dividirse en 3 categorías:
la insuficiencia orgánica ya sea transitoria o persistente y
● PA leve necrosis pancreática estéril o infectada; incluye cuatro
● PA moderadamente severa categorías:
● PA severa
● Leve
● Moderadamente grave
● Grave
● Critica).
Clasificación de Atlanta Clasificación basada en
determinantes
PA sin insuficiencia orgánica y PA sin insuficiencia orgánica y necrosis pancreática o
LEVE
complicaciones locales o sistémicas peripancreática
PA con insuficiencia orgánica transitoria

PA con insuficiencia orgánica transitoria (que dura <48
MODERADAMENTE SEVERA (<48 horas) y / o complicaciones locales o
horas) y / o necrosis pancreática o peripancreática estéril
sistémicas
PA con insuficiencia orgánica persistente, PA con insuficiencia orgánica persistente (que dura ≥48
SEVERA
que dura ≥48 horas horas) o infección necrosis pancreática o peripancreática
PA con insuficiencia orgánica persistente e infección

CRITICA _
necrosis pancreática o peripancreática
Sistemas de
Puntuación
Criterios de
RANSON
Con sensibilidad de 80% en las

primeras 48 horas. Valora 11 factores (5
al ingreso y 6 a las 48 horas), un valor
≥ 3 puntos se considera PA grave
PREDICTOR DE
MORTALIDAD
APACHE II
APACHE II
Sensibilidad de 95% al utilizarse diariamente en

pacientes en cuidados intensivos y valora 12
criterios. Un puntaje ≥ 8 es considerado como
riesgo de muerte y es mayor a medida que
aumenta el score. El APACHE-O se utiliza
cuando se agrega el factor obesidad al puntaje
PREDICTOR DE
MORTALIDAD
A. Lazaro, C. Diaz, C. Cicedo et C. A. Rodriguez. Estado actual del diagnóstico y manejo de la pancreatitis crónica. 2019 Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y
Glasgow
Modificado
Tiene sensibilidad de 80% al utilizarse

en las primeras 48 horas. Un valor ≥ 3
predice PA grave
Hepatología. DOI: https://doi.org/10.22516/25007440.301
Score de BALI
BUN 25mg/dl
Evalúa 4 variables: BUN ≥ 25 mg/dL, Edad ≥ 65 años

edad ≥ 65 años, DHL ≥ 300 U/L, IL-6 ≥
300 pg/mL, al ingreso y a las 48 horas. DHL ≥ 300 U/L
Tres variables positivas se asocian con
mortalidad ≥25% y cuatro variables
positivas con ≥ 50% IL-6 ≥ 300 pg/mL
PANC 3 Score
Muy útil por su eficacia, facilidad y

rapidez de resultados al evaluar 3
variables: Hematocrito >44 g/dL, IMC >30
kg/m2 y efusión pleural por rayos x (esta
última es la variable más útil para predecir
PA grave).
Criterios de
Bisap
Valor que determina la gravedad en

presencia de 3 o más de los
siguientes criterios durante las
primeras 24 horas
Criterios de
Marshall
Valora los parámetros renal, respiratorio y

cardiovascular, además de clasificar al
paciente con pancreatitis aguda con o sin
falla orgánica.
Criterios de
Balthazar
Indicadores de severidad de pancreatitis

aguda, necrosis pancreatica. Técnica
indicada ante la presencia de un deterioro
clínico.
MANEJO DE LA
PANCREATITIS
UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
SUPERVISIÓN REANIMACIÓN CON CONTROL DEL DOLOR

LÍQUIDOS
Monitorización continua de signos Optimiza los objetivos de perfusión Los opioides son los analgésicos de
vitales en la unidad de cuidados de tisular, sin esperar el elección. Los medicamentos
alta dependencia si se produce una empeoramiento hemodinámico. antiinflamatorios no esteroideos
disfunción orgánica. (AINE) deben evitarse en la lesión
renal aguda.
RESUCITACIÓN DE FLUIDOS
1. Es mejorar el volumen de fluidos circulante, para mejorar la oxigenación tisular
2. En la resucitación de fluidos deben evaluarse tres parámetros:
a. tipo de hidratación
b. protocolo de administración
c. medición de respuesta al tratamiento implementado.
TIPO DE HIDRATACIÓN Hidratación rápida y no controlada aumenta

• Recomiendan cristaloides: Lactato ringer los riesgos de infección, síndrome
• Uso de coloides se desaconseja, por el riesgo compartimental(HIA), necesidad de asistencia
de falla renal y muerte, principalmente ante respiratoria mecánica y mortalidad; la
sepsis severa. hidratación escasa también es inapropiada.
RESUCITACIÓN DE FLUIDOS
1. La velocidad óptima de infusión es de 5-10 ml/h/kg; USO DE ATB

infusión de 2500-4000 ml en las primeras 24 horas
es adecuada.
• No se recomienda el uso de profilaxis
2. Individualizarse según edad y comorbilidades.
3. La evaluación de la respuesta es fundamental;
antibiótica en la PA.
parámetros hemodinámicos, presión arterial media de
• En caso de sospecha de infección, evaluar
65-85 mmhg, frecuencia cardíaca menor a 120/min, causas extrapancreáticas en primera
respiratoria, saturación de oxígeno y diuresis (mayor a instancia.
0,5-1 ml/h/kg peso) y parámetros bioquímicos como • Frente a la sospecha de NPI en esta etapa,
hematocrito, urea, creatinina y lactato. variación de intentar documentarla: gas (peri) pancreático
volumen sistólico e intratorácico. La presión venosa y/o cultivo de punción con aguja fina positivo
central para microorganismo compatible.
• Ante falta de evidencia de infección,
suspender los antimicrobianos lo antes posible
UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
VENTILACIÓN AUMENTO DE PRESIÓN TRATAMIENTO NUTRICIÓN

MECÁNICA INTRAABDOMINAL FARMACOLÓGICO ENTERAL
Se debe instituir la Se sugiere limitar la No se debe administrar Se recomienda la nutrición

ventilación mecánica si el sedación, los líquidos y los ningún tratamiento enteral para prevenir la
suministro de oxígeno, fármacos vasoactivos para farmacológico específico insuficiencia intestinal y las
incluso con oxígeno nasal de lograr los objetivos de excepto el soporte de órganos complicaciones infecciosas.
alto flujo, o si la presión reanimación en los límites y la nutrición
positiva continua en las vías normales más bajos.
respiratorias se vuelve
insuficiente.
MANEJO DEL DOLOR
1) El páncreas recibe inervacion simpática, parasimpática y sensorial

2) ANALGESICOS DE ACCIÓN PERIFÉRICA: pancreatitis leve: AINES: paracetamol , ibuprofeno, ketoprofeno, ketorolaco, piroxican
3) - ACION ANALGÉSICA MODERADA INTENSIDAD: el máximo de eficacia de un AINE SE CONSIGUE A DOSIS DOBLE O
COMO MUCHO TRIPLE DE LO HABITUAL, siendo un efecto muy inferior al que se consigue con los opiaceos.
4) **** METAMIZOL: a dosis 2grde alcanzan efectos comparables de opiaceos dosis bajas, tiene una ligera acción relajante de fibra
lisa muscular útil asociado con espasmo líticos. Efecto adverso: agranulocitosis, y anemia aplastica. Hipotension.
5) ****KETOROLACO: 30mg IM tiene una eficacia compatible a la de 10mg de morfoina
6) ANALGESICOS DE ACCIÓN CENTRAL: opiaceos, estimulantes alfa2,y recientemente alcaloides.
7) Opiaceos: morfina, meperidina y tramándole
8) *** MORFINA; petidina,( produce una actividad anticolinérgico lo q ha sido preconizador su uso en el cólico Iliana.//
cardiotoxicidad y neurotoxicidad; tramadol
9) *** la polémica de la acción de los opiaceos a causa de su efecto sobre el esfínter de Oddi, lo q conlleva aumento de la presión en
vías biliares
1. Requerimientos calórico-proteicos:
2. En PA leve (PAL) = 25-30 kcal/kg/d de energía y 1,2- 1,5
g/kg/d de proteínas.
3. En PA moderada (PAM) - PA grave (PAG) = 35 kcal/ kg/d
de energía y 1,5-2 g/kg/d de proteínas.*
4. **Debe reducirse a 15-20 kcal/de peso actual/día en los
casos SIRS o MODS y cuando el paciente está en riesgo de
síndrome de realimentación).
METODOLOGÍA
● El tamaño de muestra planificado fue de 744. En 18 centros, asignamos al azar a pacientes

que presentaban pancreatitis aguda para recibir reanimación agresiva o moderada dirigida
por objetivos con solución de Ringer lactato. La reanimación agresiva con líquidos
consistió en un bolo de 20 ml por kilogramo de peso corporal, seguido de 3 ml por
kilogramo por hora.
● La reanimación moderada con líquidos consistió en un bolo de 10 ml por kilogramo en
pacientes con hipovolemia o ningún bolo en pacientes con normovolemia, seguido de 1,5
ml por kilogramo por hora en todos los pacientes de este grupo.
● Los pacientes fueron evaluados a las 12, 24, 48 y 72 horas, y la reposición de líquidos se
ajustó de acuerdo con el estado clínico del paciente. El resultado primario fue el
desarrollo de pancreatitis moderadamente grave o grave durante la hospitalización. El
principal resultado de seguridad fue la sobrecarga de líquidos.
Gardner Timoteo B. (2022) Aggressive or Moderate Fluid Resuscitation in Acute Pancreatitis — Repaso de la CASCADA. N Engl J Med 387:11, 1038-1039c
Resultados
● Se incluyeron un total de 249 pacientes en el análisis intermedio. El ensayo se detuvo
debido a las diferencias entre los grupos en los resultados de seguridad sin una diferencia
significativa en la incidencia de pancreatitis moderadamente grave (22,1 % en el grupo de
reanimación agresiva y 17,3 % en el grupo de reanimación moderada; riesgo relativo
ajustado, 1,30; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,78 a 2,18; P = 0,32). La sobrecarga
de líquidos se desarrolló en el 20,5 % de los pacientes que recibieron reanimación
agresiva y en el 6,3 % de los que recibieron reanimación moderada (riesgo relativo
ajustado, 2,85; IC del 95 %, 1,36 a 5,94, P = 0,004). La mediana de duración de la
hospitalización fue de 6 días (rango intercuartílico, 4 a 8) en el grupo de reanimación
agresiva y de 5 días (rango intercuartílico, 3 a 7) en el grupo de reanimación moderada.
Gardner Timoteo B. (2022) Aggressive or
Moderate Fluid Resuscitation in Acute
Pancreatitis — Repaso de la CASCADA. N
Engl J Med 387:11, 1038-1039c
DISCUSIÓN
● Reanimación intensiva con líquidos aumentaba el riesgo de sobrecarga de volumen.

● Estos hallazgos no respaldan las pautas de manejo actuales, que recomiendan una
reanimación agresiva temprana para el tratamiento de la pancreatitis aguda.
● Reanimación moderada de líquidos no se encontraron diferencias significativas entre los
grupos en el riesgo de pancreatitis aguda moderadamente grave o grave.
● La reanimación agresiva con líquidos se asoció con una tendencia hacia una mayor
intensidad de los síntomas y una mayor duración de la estancia hospitalaria y una mayor
incidencia de pancreatitis necrosante que la reanimación moderada con líquidos.
● hidratación agresiva: 250-500 ml por hora de solución cristaloide
isotónica, a menos que existan factores cardiovasculares, renales u
otros factores comórbidos relacionados.
● La hidratación intravenosa agresiva temprana es más beneficiosa
durante las primeras 12 a 24 h
● En un paciente con hipovolemia grave, que se manifiesta como
hipotensión y taquicardia, puede ser necesaria una reposición más
rápida (bolo) (recomendación condicional, calidad de evidencia
moderada).
● La solución de Ringer lactato puede ser el líquido de reemplazo
cristaloide isotónico preferido (recomendación condicional, evidencia
de calidad moderada)
● El grupo de reanimación moderada recibió un volumen abundante de líquido, de 5,5
litros durante un período de 48 horas.
● Es posible que la hidratación en el grupo de reanimación agresiva haya sido
demasiado agresiva, y se deben alentar los ensayos futuros que exploren estrategias
más restrictivas.
● Este estudio recomienda: mínimo de 48 horas de líquidos intravenosos en el grupo
de reanimación agresiva y 20 horas en el grupo de reanimación moderada para
los pacientes que toleraban la ingesta oral, lo que puede no reflejar la práctica real.
● La alimentación oral podía iniciarse en cualquiera de los grupos del ensayo a las 12
horas si la escala de dolor era inferior a 5
MUCHAS
GRACIAS

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PANCREATITIS

● Dicha patología puede clasificarse en:

El primer paso para un correcto diagnóstico es basarse en la

La hipersensibilidad y resistencia abdominal a la palpación e

El signo de Cüllen (equimosis y edema del tejido subcutáneo) y

Es importante detallar antecedentes personales de PA previa

Valores de lipasa y/o amilasa pueden estar elevadas 3 veces su valor de

lipasa comienza a elevarse dentro de las 4-8 horas posteriores al inicio de la

Amilasa puede ser normal en pancreatitis causadas por alcohol o por

● La RM es útil en casos de hipersensibilidad al medio de contraste y muestra

● La CPRE se utiliza en casos de coledocolitiasis y es similar a la

De acuerdo a la clasificación de Atlanta la cual se basa en En 2012 se propuso la clasificación basada en

PA con insuficiencia orgánica transitoria

PA con insuficiencia orgánica persistente e infección

Con sensibilidad de 80% en las

Sensibilidad de 95% al utilizarse diariamente en

Tiene sensibilidad de 80% al utilizarse

Evalúa 4 variables: BUN ≥ 25 mg/dL, Edad ≥ 65 años

Muy útil por su eficacia, facilidad y

Valor que determina la gravedad en

Valora los parámetros renal, respiratorio y

Indicadores de severidad de pancreatitis

SUPERVISIÓN REANIMACIÓN CON CONTROL DEL DOLOR

c. medición de respuesta al tratamiento implementado.

TIPO DE HIDRATACIÓN Hidratación rápida y no controlada aumenta

1. La velocidad óptima de infusión es de 5-10 ml/h/kg; USO DE ATB

VENTILACIÓN AUMENTO DE PRESIÓN TRATAMIENTO NUTRICIÓN

Se debe instituir la Se sugiere limitar la No se debe administrar Se recomienda la nutrición

1) El páncreas recibe inervacion simpática, parasimpática y sensorial

● El tamaño de muestra planificado fue de 744. En 18 centros, asignamos al azar a pacientes

● Reanimación intensiva con líquidos aumentaba el riesgo de sobrecarga de volumen.

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