CAPÍTULO 12 - Patología Del Páncreas

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DE LAS AMERICAS_102493
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Patología. Un estudio de caso moderno, 2e
CAPÍTULO 12: Patología del páncreas
Kevin G. Greene
INTRODUCCIÓN
El páncreas contiene dos tipos diferentes de tejido glandular, un componente exocrino y uno endocrino, que le permiten llevar a cabo dos funciones
diferentes. Las glándulas exocrinas secretan sus productos en un sistema de conductos que, a su vez, transportan estas secreciones a un objetivo
específico, el duodeno. Los acinos son las unidades funcionales del páncreas exocrino. Las glándulas endocrinas secretan sus productos
directamente a la sangre, en lugar de a un sistema de conductos. Los islotes de Langerhans son las unidades funcionales del páncreas endocrino.
ANATOMÍA E HISTOLOGÍA NORMALES DEL PÁNCREAS
Anatomía macroscópica
El páncreas es un órgano retroperitoneal ubicado en la parte superior del abdomen, y rodeado por varios órganos y vasos sanguíneos importantes.
Aunque el páncreas es un órgano continuo, se cree que tiene tres regiones anatómicas según su relación espacial con las estructuras circundantes.
También existen pequeñas diferencias funcionales entre las regiones anatómicas, y ciertas enfermedades tienen predilección por una región frente a
otra.
La cabeza del páncreas se encuentra dentro de la curvatura del duodeno, que colinda con los bordes inferior y lateral derechos del páncreas. Los
bordes derechos de los vasos mesentéricos superiores, que se encuentran en relación directa con la cara posterior del páncreas, marcan la transición
al cuerpo del páncreas; éste abarca la mayor parte del órgano y pasa por su extremo distal a una cola pancreática cónica. Además de los vasos
mesentéricos superiores, la aorta y la vena cava inferior se ubican detrás del páncreas. Otros órganos que se encuentran muy cerca son el estómago
(anterior al páncreas), el bazo (en la punta distal del páncreas) y el riñón izquierdo (posterior a la cola del páncreas) (figura 12–1).
FIGURA 12–1.
Anatomía del páncreas. Fuente: Reproducida con autorización de McKinley M, O’Loughlin VD. Human Anatomy. 2nd ed. New York, NY: McGraw Hill;
2008.
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FIGURA 12–1.
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Anatomía del páncreas. Fuente: Reproducida con autorización de McKinley M, O’Loughlin VD. Human Anatomy. 2nd ed. New York, NY: McGraw Hill;
2008.
Histología
Antes de explicar la anatomía del sistema ductal pancreático, es útil desarrollar primero un conocimiento práctico de su anatomía microscópica. El
examen con pequeño aumento revela un órgano compuesto por lobulillos de tejido (figura 12–2).
FIGURA 12–2.
Lobulillo pancreático. El tejido pancreático macroscópico y microscópico normal tiene una arquitectura lobulillar. La mayor parte del lobulillo está
compuesto por tejido acinar. También hay islotes de Langerhans (punta de flecha) y una rama del conducto pancreático (flecha).
El tejido exocrino constituye la gran mayoría del lobulillo. La unidad funcional del páncreas exocrino es el acino. Los acinos son colecciones
organizadas de células secretoras que rodean una luz central. Las células acinares tienen núcleos ubicados en su periferia y abundante citoplasma
granular, y secretan varias enzimas activas y proenzimas inactivas en la luz acinar (figura 12–3). Estos productos de secreción son transportados
desde los acinos hasta el duodeno a través del sistema ductal. Las proenzimas se convierten en enzimas activas en el duodeno. El cuadro 12–1
incluye un resumen de algunas de las enzimas pancreáticas importantes.
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El tejido exocrino constituye la gran mayoría del lobulillo. La unidad funcional del páncreas exocrino es el acino. Los acinos son colecciones
organizadas de células secretoras que rodean una luz central. Las células acinares tienen núcleos ubicados en su periferia y abundante citoplasma
granular, y secretan varias enzimas activas y proenzimas inactivas en la luz acinar (figura 12–3). Estos productos de secreción son transportados
desde los acinos hasta el duodeno a través del sistema ductal. Las proenzimas se convierten en enzimas activas en el duodeno. El cuadro 12–1
incluye un resumen de algunas de las enzimas pancreáticas importantes.
FIGURA 12–3.
Acinos pancreáticos. (A) A diferencia de los islotes de Langerhans (izquierda), los acinos consisten en estructuras glandulares exocrinas
organizadas alrededor de una luz central. (B) Las células acinares contienen gránulos de zimógeno citoplásmicos eosinofílicos distintivos. Una luz
acinar se indica con la punta de flecha.
CUADRO 12–1.
Enzimas pancreáticas.
Enzima Proenzima Función
Tripsina Tripsinógeno Digestión de proteínas
Quimotripsina Quimotripsinógeno Digestión de proteínas
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CUADRO 12–1.
Enzimas pancreáticas.
Enzima Proenzima Función
Tripsina Tripsinógeno Digestión de proteínas
Quimotripsina Quimotripsinógeno Digestión de proteínas
Amilasa Ninguna Digestión de almidón
Lipasa Ninguna Digestión de triglicéridos
Entremezclados con los acinos de tejido exocrino, están los islotes de Langerhans, las unidades funcionales del páncreas endocrino. En los cortes
teñidos con hematoxilina y eosina, los islotes aparecen más pálidos que sus contrapartes exocrinas más abundantes (figura 12–4). En el cuadro 12–
2 se incluye un resumen de algunas de las hormonas importantes producidas en los islotes.
FIGURA 12–4.
Islotes de Langerhans. Los islotes de Langerhans, las unidades funcionales del páncreas endocrino, consisten en “islas” de células
neuroendocrinas que secretan hormonas en la sangre para su distribución generalizada por todo el cuerpo.
CUADRO 12–2.
Hormonas pancreáticas.
Hormona Célula de origen Función
Insulina Células beta Regulación del metabolismo de carbohidratos y grasas

Provoca la captación de la glucosa en sangre por el hígado, el músculo esquelético y la
grasa (y así reduce la glucosa en sangre)
Glucagón Células alfa Regulación del metabolismo de los carbohidratos

CAPÍTULO 12: Patología del páncreas, Kevin G. Greene Provoca la conversión de glucógeno hepático en glucosa (y así eleva la glucosa en sangre)
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Somatostatina Células delta (también conocidas Inhibe la liberación de una variedad de otras hormonas peptídicas

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CUADRO 12–2.
Hormonas pancreáticas.
Hormona Célula de origen Función
Insulina Células beta Regulación del metabolismo de carbohidratos y grasas

Provoca la captación de la glucosa en sangre por el hígado, el músculo esquelético y la
grasa (y así reduce la glucosa en sangre)
Glucagón Células alfa Regulación del metabolismo de los carbohidratos

Provoca la conversión de glucógeno hepático en glucosa (y así eleva la glucosa en sangre)
Somatostatina Células delta (también conocidas Inhibe la liberación de una variedad de otras hormonas peptídicas

como células D)
Polipéptido Células PP Regulación de las secreciones pancreáticas exocrinas y endocrinas

pancreático
Sistema ductal pancreático
Las secreciones de las células acinares se acumulan en la luz acinar y se transportan al duodeno a través de una serie de conductos pancreáticos que
se agrandan de manera progresiva. Los conductos intralobulillares son pequeños conductos presentes dentro de los lobulillos pancreáticos. Los
conductos interlobulillares son más grandes, presentes entre los lobulillos, y drenan hacia el conducto pancreático principal, que por lo general se
fusiona con el colédoco próximo a la ampolla de Vater, el sitio por donde las secreciones biliares y pancreáticas ingresan al duodeno (figuras 12–5 y
12–6). En algunas personas, hay un conducto pancreático accesorio separado que desemboca directamente en el duodeno, retirado de la ampolla de
Vater. Las células epiteliales del conducto pancreático secretan bicarbonato, el cual contribuye a neutralizar el material de alta acidez que ingresa al
duodeno desde el estómago.
FIGURA 12–5.
Diagrama del sistema ductal pancreático. Fuente: Reproducida con autorización de McKinley M, O’Loughlin VD. Human Anatomy. 2nd ed. New
York, NY: McGraw Hill; 2008.
FIGURA 12–5.
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Diagrama del sistema ductal pancreático. Fuente: Reproducida con autorización de McKinley M, O’Loughlin VD. Human Anatomy. 2nd ed. New
York, NY: McGraw Hill; 2008.
FIGURA 12–6.
Conductos pancreáticos intralobulillares e interlobulillares. Las secreciones acinares pasan de los conductos pancreáticos intralobulillares
(flecha) a los conductos pancreáticos interlobulillares (izquierda) en su trayecto hacia el duodeno.
REVISIÓN RÁPIDA
Desde el punto de vista anatómico, el páncreas se subdivide en cabeza, cuerpo y cola.
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REVISIÓN RÁPIDA
Desde el punto de vista anatómico, el páncreas se subdivide en cabeza, cuerpo y cola.
El páncreas contiene dos tipos diferentes de tejido glandular: un componente exocrino y uno endocrino.
Páncreas exocrino. Los acinos secretan enzimas digestivas en los conductos pancreáticos para su transporte a su sitio funcional en el
duodeno.
Páncreas endocrino. Los islotes de Langerhans secretan hormonas (p. ej., insulina y glucagón) directamente en la sangre.
PRINCIPALES ENFERMEDADES DEL PÁNCREAS
Una gran diversidad de enfermedades neoplásicas y no neoplásicas puede afectar al páncreas; esta sección se enfoca en las más frecuentes, como son
la pancreatitis, la diabetes mellitus y las neoplasias.
Pancreatitis aguda
La pancreatitis aguda es un trastorno inflamatorio del páncreas, que por lo general se caracteriza por un inicio rápido de dolor abdominal superior, el
cual se irradia a la espalda (caso 12–1). Con frecuencia, los pacientes manifiestan anorexia, náusea y vómito; comer tiende a agravar el malestar. La
fiebre, la hipotensión y la taquicardia son hallazgos frecuentes en la exploración física. La equimosis de flanco (signo de Gray Turner) y la equimosis
periumbilical (signo de Cullen), si están presentes, son indicativas de hemorragia retroperitoneal.
CASO 12–1
La paciente es una mujer de 48 años que acude a un médico por un rápido inicio de dolor abdominal superior y vómito. La exploración física
realizada en el servicio de urgencias puso en evidencia a una mujer en estado grave con angustia obvia y con una presión arterial de 96/58. Como
parte de la evaluación, se realizaron estudios de laboratorio, los cuales mostraron concentraciones elevadas de amilasa y lipasa séricas. Dada esta
constelación de hallazgos físicos y de laboratorio, se emitió el diagnóstico de pancreatitis aguda. Una ecografía abdominal reveló un cálculo dentro
del colédoco y un conducto pancreático dilatado.
HALLAZGOS PATOLÓGICOS
A la inspección directa, el páncreas luce pálido y edematoso en la pancreatitis aguda leve (también conocida como pancreatitis aguda intersticial) y
hemorrágico en la pancreatitis aguda grave (también conocida como pancreatitis hemorrágica aguda). Los depósitos de color blanco calcáreo,
característicos de la necrosis grasa, se forman dentro del tejido adiposo peripancreático debido a una interacción entre la lipasa, los triglicéridos y
el calcio. Al examen microscópico, la pancreatitis aguda se caracteriza por diversos grados de inflamación aguda, hemorragia, necrosis pancreática
y necrosis grasa peripancreática (figura 12–7).
FIGURA 12–7.
Pancreatitis aguda. En este caso de pancreatitis aguda, el derrame de enzimas digestivas activadas provocó una necrosis grasa peripancreática
(derecha).
FIGURA 12–7.
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Pancreatitis aguda. En este caso de pancreatitis aguda, el derrame de enzimas digestivas activadas provocó una necrosis grasa peripancreática
(derecha).
Establecer el diagnóstico de pancreatitis aguda suele ser sencillo. Además de los signos y síntomas característicos, la liberación de amilasa y lipasa de
las células acinares lesionadas se refleja en los niveles séricos elevados de estas enzimas; existen numerosas causas potenciales de pancreatitis
aguda. Los cálculos biliares y el abuso de etanol son las dos causas más comunes en las sociedades occidentales. Otros factores causales reconocidos
incluyen la toxicidad por medicamentos, alteraciones metabólicas (p. ej., hipercalcemia), otros procesos obstructivos (p. ej., un tumor) y un
traumatismo. Al margen de la causa, una secuencia común en la patogenia de la pancreatitis aguda implica la liberación de enzimas y proenzimas de
las células acinares lesionadas. Las proenzimas experimentan una activación prematura (es decir, antes de alcanzar su objetivo en el duodeno), lo que
motiva una necrosis autodigestiva de los tejidos pancreáticos y peripancreáticos.
En la pancreatitis aguda intersticial no complicada, las tasas de mortalidad son relativamente bajas, pero se acercan a 1 de cada 3 pacientes en la
pancreatitis hemorrágica aguda complicada por una infección bacteriana secundaria.
Seudoquiste
Los episodios de pancreatitis aguda pueden complicarse por la formación de pseudoquistes. Un seudoquiste es una acumulación quística de enzimas
pancreáticas, tejido necrótico y sangre que está rodeada por una pared fibrosa (figura 12–8). El prefijo “seudo” se aplica para indicar la ausencia de
un verdadero revestimiento epitelial. Aunque las complicaciones son poco frecuentes, los seudoquistes llegan a infectarse o romperse. En el examen
clínico y radiológico, también suelen confundirse con una neoplasia quística.
FIGURA 12–8.
Seudoquiste. (A) La pared de un seudoquiste está compuesta de tejido fibroso inflamado. La punta de flecha indica el revestimiento del quiste. La
cavidad central del quiste está presente en la parte superior de la imagen y el parénquima pancreático adyacente en la parte inferior de la imagen. (B)
En esta vista con mayor aumento, observe la ausencia de revestimiento epitelial.
FIGURA 12–8.
Seudoquiste. (A) La pared de un seudoquiste está compuesta de tejido fibroso inflamado. La punta de flecha indica el revestimiento del quiste. La
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cavidad central del quiste está presente en la parte superior de la imagen y el parénquima pancreático adyacente en la parte inferior de la imagen. (B)
En esta vista con mayor aumento, observe la ausencia de revestimiento epitelial.
Pancreatitis crónica
La pancreatitis crónica es un trastorno fibroinflamatorio crónico del páncreas que produce una pérdida progresiva del parénquima pancreático y la
sustitución por fibrosis. La pancreatitis crónica en ocasiones cursa con dolor abdominal superior y de espalda. A medida que la enfermedad empeora,
la insuficiencia resultante de las secreciones exocrinas pancreáticas llega a provocar malabsorción, esteatorrea, deficiencia de vitaminas y pérdida de
peso. Antes de que ocurran signos y síntomas de insuficiencia exocrina, debe producirse la pérdida de un porcentaje sustancial del volumen total de
las células acinares. En algunos pacientes se desarrollan insuficiencias endocrinas; sin embargo, en la pancreatitis crónica, los islotes de Langerhans
se conservan, en comparación con los acinos, y se pierden en grandes cantidades sólo en etapas tardías en la progresión de la enfermedad.
La amilasa y la lipasa séricas en ocasiones están elevadas. El diagnóstico de pancreatitis crónica suele facilitarse mediante estudios de imagen, que
incluyen radiografías abdominales, tomografía computarizada, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP, endoscopic retrograde
cholangiopancreatography), colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography) y ecografía
endoscópica (EUS, endoscopic ultrasound). Los hallazgos radiológicos característicos incluyen atrofia glandular, dilatación del conducto pancreático
y calcificaciones.
El abuso crónico de etanol es la causa más común de pancreatitis crónica. Existe una variedad de factores adicionales que pueden conducir a
pancreatitis crónica, como la obstrucción mecánica crónica del conducto pancreático (p. ej., cálculo o tumor) y una enfermedad autoinmunitaria (es
decir, pancreatitis autoinmunitaria). La pancreatitis crónica idiopática es una forma de pancreatitis crónica en la que no se han identificado los
factores de riesgo de pancreatitis. En muchos pacientes, los episodios repetidos de pancreatitis aguda clínicamente reconocida conducen a una
pérdida progresiva del parénquima y a una fibrosis. En otros pacientes, la enfermedad es insidiosa y no se identifica hasta que se desarrolla
incluyen radiografías abdominales, tomografía computarizada, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP, endoscopic retrograde
cholangiopancreatography), colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography) y ecografía
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endoscópica (EUS, endoscopic ultrasound). Los hallazgos radiológicos característicos incluyen atrofia glandular, dilatación del conducto pancreático
y calcificaciones.
El abuso crónico de etanol es la causa más común de pancreatitis crónica. Existe una variedad de factores adicionales que pueden conducir a
pancreatitis crónica, como la obstrucción mecánica crónica del conducto pancreático (p. ej., cálculo o tumor) y una enfermedad autoinmunitaria (es
decir, pancreatitis autoinmunitaria). La pancreatitis crónica idiopática es una forma de pancreatitis crónica en la que no se han identificado los
factores de riesgo de pancreatitis. En muchos pacientes, los episodios repetidos de pancreatitis aguda clínicamente reconocida conducen a una
pérdida progresiva del parénquima y a una fibrosis. En otros pacientes, la enfermedad es insidiosa y no se identifica hasta que se desarrolla
insuficiencia pancreática.
En la pancreatitis crónica bien desarrollada, el páncreas está encogido y firme. La superficie cortada muestra una arquitectura distorsionada. Los
conductos pancreáticos suelen estar dilatados como consecuencia de una obstrucción crónica secundaria a cálculos, secreciones espesas o
estenosis de los conductos. Las calcificaciones son frecuentes. El examen microscópico muestra inflamación crónica y pérdida del parénquima
pancreático con reemplazo por fibrosis. Las células acinares son más susceptibles a las lesiones y se pierden antes que las células de los islotes. Los
conductos pancreáticos suelen estar dilatados y en ocasiones contienen secreciones espesas. La arquitectura lobulillar, aunque atrófica, todavía es
reconocible (figura 12–9).
FIGURA 12–9.
Pancreatitis crónica. (A) En este lobulillo pancreático afectado por pancreatitis crónica, note la avanzada pérdida de tejido acinar, la sustitución
por tejido fibroso y la relativa conservación de los islotes. (B) Las calcificaciones son frecuentes en la pancreatitis crónica.
FIGURA 12–9.
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Pancreatitis crónica. (A) En este lobulillo pancreático afectado por pancreatitis crónica, note la avanzada pérdida de tejido acinar, la sustitución
por tejido fibroso y la relativa conservación de los islotes. (B) Las calcificaciones son frecuentes en la pancreatitis crónica.
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus es un grupo de trastornos de la homeostasis de la glucosa causados por alteraciones en la producción o utilización de la insulina,
que conducen a hiperglucemia. Con el tiempo, la diabetes llega a causar daño en órganos terminales como la retina (retinopatía diabética), riñón
(nefropatía diabética) y nervios periféricos (neuropatía diabética). La diabetes también es un factor de riesgo importante para la enfermedad
cardiovascular ateroesclerótica, que conduce a infartos de miocardio y complicaciones de la enfermedad vascular periférica.
Diabetes mellitus tipo I
La diabetes tipo I es causada por la destrucción autoinmunitaria de las células beta de los islotes de Langerhans, lo que conduce a una caída profunda
en la producción y secreción de la insulina. Esta forma de diabetes clásica se presenta, aunque no siempre, como una descompensación metabólica
aguda, caracterizada por hiperglucemia grave y cetoacidosis. La cetoacidosis diabética ocurre cuando los ácidos grasos se utilizan como fuente de
energía en lugar de la glucosa; ese metabolismo de los ácidos grasos produce cuerpos cetónicos. Suele presentarse un periodo de poliuria (aumento
de la producción de orina), polidipsia (incremento de la sed) y polifagia (aumento del hambre) antes de un episodio agudo de cetoacidosis. Por lo
general, la diabetes tipo I se presenta a una edad más temprana, con predominio alrededor de la pubertad.
El tratamiento de la diabetes de tipo I implica la administración de insulina exógena para mantener un rango saludable de glucosa sérica; sin
tratamiento, acaba por producirse la muerte debido a cetoacidosis.
La diabetes tipo I es causada por la destrucción autoinmunitaria de las células beta de los islotes de Langerhans, lo que conduce a una caída profunda
en la producción y secreción de la insulina. Esta forma de diabetes clásica se presenta, aunque no siempre, como una descompensación metabólica
aguda, caracterizada por hiperglucemia grave y cetoacidosis. La cetoacidosis diabética ocurre cuando los ácidos grasos se utilizan como fuente de
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energía en lugar de la glucosa; ese metabolismo de los ácidos grasos produce cuerpos cetónicos. Suele presentarse un periodo de poliuria (aumento
de la producción de orina), polidipsia (incremento de la sed) y polifagia (aumento del hambre) antes de un episodio agudo de cetoacidosis. Por lo
general, la diabetes tipo I se presenta a una edad más temprana, con predominio alrededor de la pubertad.
El tratamiento de la diabetes de tipo I implica la administración de insulina exógena para mantener un rango saludable de glucosa sérica; sin
tratamiento, acaba por producirse la muerte debido a cetoacidosis.
Como ocurre con la mayoría de los trastornos no neoplásicos del páncreas (la pancreatitis autoinmunitaria es una excepción notable), las biopsias
no suelen formar parte de la evaluación; sin embargo, tener una comprensión de los cambios patológicos en la diabetes es útil para obtener una
comprensión más amplia del proceso general de la enfermedad.
Al principio del curso de la enfermedad, hay un infiltrado linfocítico de los islotes pancreáticos; esta lesión se llama “insulitis”. A medida que avanza
la enfermedad, hay una destrucción continua de las células beta hasta que prácticamente desaparecen. Esta ausencia puede demostrarse mediante
una tinción inmunohistoquímica específica para insulina. Puede estar presente algún grado de atrofia acinar, así como fibrosis intralobulillar e
interlobulillar.
REVISIÓN RÁPIDA
Diabetes tipo I
Es causada por la destrucción autoinmunitaria de las células β de los islotes pancreáticos.
Con frecuencia se presenta con cetoacidosis, una urgencia médica.
El hallazgo histológico característico es la insulitis.
Diabetes mellitus tipo II
La etiología de la diabetes tipo II es más multifactorial e implica una combinación de susceptibilidad genética, utilización deficiente de la insulina de
los tejidos objetivo (es decir, resistencia a la insulina) y una secreción insuficiente de insulina del páncreas. Esta forma de diabetes se desarrolla de
manera predominante en adultos mayores obesos; no obstante, existe una prevalencia creciente en personas más jóvenes que coincide con un
aumento de la obesidad infantil.
El manejo de la diabetes tipo II es multifacético y las modificaciones en el estilo de vida para reducir el peso corporal son importantes. Hay una
variedad de fármacos orales disponibles que se dirigen a diferentes aspectos de la fisiopatología. Algunos pacientes con enfermedad refractaria
requieren tratamiento con insulina.
El examen microscópico del páncreas es normal en muchos pacientes con diabetes tipo II. En otros pacientes, hay grados variables de fibrosis y
depósito de amiloide en los islotes, así como pérdida de células β. La insulitis no es una característica típica de la diabetes tipo II.
REVISIÓN RÁPIDA
Diabetes tipo II
Es causada por una combinación de resistencia a la insulina y secreción insuficiente de insulina.
Suele tener un inicio insidioso en adultos obesos.
En algunos pacientes hay fibrosis y depósito de amiloide en los islotes.
Diabetes gestacional
El examen microscópico del páncreas es normal en muchos pacientes con diabetes tipo II. En otros pacientes, hay grados variables de fibrosis y
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depósito de amiloide en los islotes, así como pérdida de células β. La insulitis no es una característica típica de la diabetes tipo II.
REVISIÓN RÁPIDA
Diabetes tipo II
Es causada por una combinación de resistencia a la insulina y secreción insuficiente de insulina.
Suele tener un inicio insidioso en adultos obesos.
En algunos pacientes hay fibrosis y depósito de amiloide en los islotes.
Diabetes gestacional
Es una forma transitoria de diabetes que se presenta en mujeres embarazadas debido al aumento de la resistencia a la insulina durante la gestación.
En casos no complicados, la hiperglucemia se resuelve durante el periodo posparto. Algunos eventos marcan el inicio de la diabetes tipo II o predicen
el desarrollo futuro de la diabetes tipo II.
NEOPLASIAS DEL PÁNCREAS
Por un amplio margen, las dos neoplasias más comunes del páncreas son el adenocarcinoma ductal invasivo y el tumor neuroendocrino bien
diferenciado. En el cuadro 12–3 se incluye una reseña de otras neoplasias epiteliales del páncreas menos frecuentes.
CUADRO 12–3.
Neoplasias pancreáticas menos frecuentes (clasificación de la Organización Mundial de la Salud de 2010).
Benigna
Cistadenoma seroso, NOS
Lesiones premalignas
Neoplasia intraepitelial pancreática (PanIN, pancreatic intraepithelial neoplasia)
Neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN, intraductal papillary mucinous neoplasm)
Neoplasia quística mucinosa (MCN, mucinous cystic neoplasm)
Lesiones malignas
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma de células acinares
Neoplasia sólida seudopapilar
Cistadenocarcinoma seroso
Pancreatoblastoma
Adenocarcinoma ductal invasivo
El adenocarcinoma ductal invasivo es una neoplasia maligna formadora de glándulas del epitelio ductal pancreático, y es la neoplasia más común del
páncreas, incluidas las benignas y las malignas. La incidencia de la enfermedad es más alta en adultos mayores de 50 años, pero eventos ocasionales
suceden antes (caso 12–2). Por lo general, los pacientes se presentan con dolor abdominal superior y pérdida acelerada de peso. Los tumores que
surgen dentro de la cabeza del páncreas suelen obstruir el colédoco y causar ictericia, que a veces es el signo de presentación.
CASO 12–2
El paciente es un hombre de 62 años con un largo historial de tabaquismo que acudió al médico por agravamiento del dolor abdominal superior.
Durante el curso de su evaluación, se reveló que había perdido, sin pretenderlo, 12 kg durante los últimos 3 meses. Como parte de su estudio, se
obtuvo una tomografía computarizada abdominal que mostró una masa mal definida en la cabeza del páncreas. Una aspiración con aguja fina
El adenocarcinoma ductal invasivo es una neoplasia maligna formadora de glándulas del epitelio ductal pancreático, y es la neoplasia más común del
páncreas, incluidas las benignas y las malignas. La incidencia de la enfermedad es más alta en adultos mayores de 50 años, pero eventos ocasionales
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suceden antes (caso 12–2). Por lo general, los pacientes se presentan con dolor abdominal superior y pérdida acelerada de peso. Los tumores que
surgen dentro de la cabeza del páncreas suelen obstruir el colédoco y causar ictericia, que a veces es el signo de presentación.
CASO 12–2
El paciente es un hombre de 62 años con un largo historial de tabaquismo que acudió al médico por agravamiento del dolor abdominal superior.
Durante el curso de su evaluación, se reveló que había perdido, sin pretenderlo, 12 kg durante los últimos 3 meses. Como parte de su estudio, se
obtuvo una tomografía computarizada abdominal que mostró una masa mal definida en la cabeza del páncreas. Una aspiración con aguja fina
guiada por ecografía endoscópica reveló células malignas, cuya morfología era compatible con un adenocarcinoma. Además, se tomaron muestras
de un ganglio linfático peripancreático que mostraron un adenocarcinoma metastásico. A pesar del tratamiento médico, murió de su enfermedad 8
meses después.
Se reconoce una variedad de posibles factores de riesgo, como el tabaquismo, la ingesta alta de grasas en la dieta, la diabetes y la pancreatitis crónica.
El adenocarcinoma ductal invasivo puede surgir dentro de neoplasias mucinosas papilares intraductales o neoplasias quísticas mucinosas, o de una
displasia de los conductos pancreáticos.
El pronóstico del adenocarcinoma ductal invasivo es muy malo. La mayoría de los pacientes muere menos de un año después de recibir el diagnóstico,
lo que se debe, en gran parte, a las características de crecimiento del tumor. La invasión temprana más allá del páncreas, las metástasis hepáticas y
ganglionares tempranas y la invasión perineural anulan la posibilidad de curación quirúrgica en muchos casos.
El diagnóstico de adenocarcinoma ductal invasivo suele establecerse mediante aspiración con aguja fina guiada por EUS o biopsia con aguja gruesa
guiada por EUS. La estadificación del cáncer se realiza en muestras de la resección.
A la inspección directa, el adenocarcinoma ductal invasivo aparece como un borramiento irregular, firme y de color blanco tostado del parénquima
normal. En gran medida, este aspecto se debe al importante grado de fibrosis estrómica que llega a presentarse en estos tumores. De hecho, por lo
general es difícil hacer la distinción entre pancreatitis crónica y adenocarcinoma ductal invasivo mediante un examen macroscópico y, con
frecuencia, existe pancreatitis crónica alrededor de estos tumores.
El examen microscópico típico revela una infiltración fortuita de glándulas con gran atipia, grupos de células y células individuales dentro de un
estroma fibrótico. Las células malignas muestran un grado sorprendente de pleomorfismo nuclear (es decir, variación entre las células), a menudo
con una diferencia de cuatro veces en el tamaño nuclear entre las células dentro de la misma glándula. La invasión de nervios (invasión perineural)
y vasos sanguíneos (invasión linfovascular) es usual (figura 12–10).
FIGURA 12–10.
Adenocarcinoma ductal invasivo. (A) Una infiltración aleatoria de glándulas muy atípicas dentro de un estroma fibrótico es característica del
adenocarcinoma ductal invasivo. (B) Note el pleomorfismo extremo entre las dos células tumorales designadas (flecha y punta de flecha) de esta
glándula maligna. La invasión perineural (C) es común (las puntas de flecha marcan los nervios periféricos) al igual que las metástasis en los ganglios
linfáticos ( D ).
Adenocarcinoma ductal invasivo. (A) Una infiltración aleatoria de glándulas muy atípicas dentro de un estroma fibrótico es característica del
adenocarcinoma ductal invasivo. (B) Note el pleomorfismo extremo entre las dos células tumorales designadas (flecha y punta de flecha) de esta
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glándula maligna. La invasión perineural (C) es común (las puntas de flecha marcan los nervios periféricos) al igual que las metástasis en los ganglios
linfáticos ( D ).
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Tumor neuroendocrino pancreático bien diferenciado
Los tumores neuroendocrinos pancreáticos bien diferenciados son una clase distintiva de tumores pancreáticos que, por definición, muestran
diferenciación neuroendocrina (es decir, los gránulos neurosecretores en ocasiones se demuestran mediante microscopia electrónica). Estos tumores
son los segundos más comunes del páncreas, sólo detrás del adenocarcinoma ductal invasivo. Se cree que surgen de células pluripotentes dentro de
los conductos pancreáticos. Los signos y síntomas dependen, en gran parte, de si el tumor es funcional o no funcional.
Tumores no funcionales contra funcionales
Los tumores neuroendocrinos pancreáticos bien diferenciados se dividen con amplitud en dos categorías: no funcionales y funcionales. Los tumores
no funcionales no producen una hormona, sino sólo una pequeña cantidad de hormona o carecen de un aparato funcional para secretar una
hormona a la sangre. Los tumores funcionales producen una hormona y la secretan a la sangre en una cantidad suficiente para causar un síndrome
paraneoplásico. El cuadro 12–4 incluye una lista de tumores neuroendocrinos pancreáticos funcionales bien diferenciados y los síndromes
paraneoplásicos que producen.
CUADRO 12–4.
Tumores neuroendocrinos pancreáticos bien diferenciados funcionales.
Tumor Producto hormonal Síndrome paraneoplásico
no funcionales no producen una hormona, sino sólo una pequeña cantidad de hormona o carecen de un aparato funcional para secretar una
hormona a la sangre. Los tumores funcionales producen una hormona y la secretan a la sangre en una cantidad suficiente para causar un síndrome
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paraneoplásico. El cuadro 12–4 incluye una lista de tumores neuroendocrinos pancreáticos funcionales bien diferenciados y los síndromes
paraneoplásicos que producen.
CUADRO 12–4.
Tumores neuroendocrinos pancreáticos bien diferenciados funcionales.
Tumor Producto hormonal Síndrome paraneoplásico
Insulinoma Insulina La secreción anárquica de insulina conduce a hipoglucemia
Glucagonoma Glucagón Diabetes leve, erupción cutánea migratoria, anemia, trombosis venosa e infección
Somatostatinoma Somatostatina Diabetes leve, cálculos biliares, esteatorrea e hipoclorhidria
Gastrinoma Gastrina Síndrome de ZollingerEllison: hipersecreción gástrica con úlcera péptica grave y gastrina sérica

elevada
VIPoma Polipéptido intestinal Diarrea acuosa grave e intratable

vasoactivo
En general, las características microscópicas no permiten predecir con precisión el comportamiento benigno o maligno. El diagnóstico de enfermedad
maligna requiere que se documente la invasión en los tejidos peripancreáticos o la presencia de enfermedad metastásica. Si hay un síndrome
paraneoplásico, el producto hormonal secretado con frecuencia predice la probabilidad de malignidad. La gran mayoría de los insulinomas no invade
más allá del páncreas ni produce metástasis, mientras que los tipos restantes de tumores funcionales (p. ej., somatostatinoma) tienden a comportarse
de manera maligna.
Los tumores neuroendocrinos pancreáticos bien diferenciados tienden a ser masas bien circunscritas que suelen estar confinadas o no al
páncreas. Un estroma con fibrosis densa no se encuentra con tanta frecuencia como en el adenocarcinoma ductal invasivo.
El examen microscópico muestra una proliferación neoplásica de células tumorales bastante uniformes que se disponen en uno o más patrones de
crecimiento característicos: anidado, trabecular, acinar (no confundir con tejido acinar exocrino) o sólido. Con frecuencia, los núcleos del tumor
tienen un patrón característico de tinción moteada de la cromatina que se conoce como apariencia de “sal y pimienta” (figura 12–11). La
diferenciación neuroendocrina se puede demostrar mediante tinciones inmunohistoquímicas para CD56, cromogranina y sinaptofisina.
FIGURA 12–11.
Tumor neuroendocrino pancreático bien diferenciado. Tres patrones de crecimiento son típicos de los tumores neuroendocrinos
pancreáticos bien diferenciados. ( A ) El patrón anidado consiste de nidos sólidos de células tumorales separadas por estroma. (B) El patrón trabecular
consta de cintas delgadas o cordones de células tumorales separadas por estroma. (C) El patrón acinar es similar al patrón anidado, pero contiene
rosetas de células tumorales que imitan a los acinos. ( D ) Los núcleos tumorales aparecen moteados, una apariencia denominada cromatina en “sal y
pimienta”.
pancreáticos bien diferenciados. ( A ) El patrón anidado consiste de nidos sólidos de células tumorales separadas por estroma. (B) El patrón trabecular
consta de cintas delgadas o cordones de células tumorales separadas por estroma. (C) El patrón acinar es similar al patrón anidado, pero contiene
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rosetas de células tumorales que imitan a los acinos. ( D ) Los núcleos tumorales aparecen moteados, una apariencia denominada cromatina en “sal y
pimienta”.
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AMPLIANDO EL TEMA
Un subconjunto de tumores neuroendocrinos pancreáticos bien diferenciados surge en el contexto de la neoplasia endocrina múltiple 1 (MEN1,
multiple endocrine neoplasia 1). La MEN1 se presenta en pacientes con mutaciones de la línea germinal de uno de sus genes MEN1, lo que los
predispone a las neoplasias de la glándula paratiroides, el páncreas y la hipófisis. Los tumores neuroendocrinos pancreáticos resultantes suelen
ser multicéntricos.

CAPÍTULO 12 - Patología Del Páncreas

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UNIVERSIDAD

Enzima Proenzima Función

Enzima Proenzima Función

Tripsina Tripsinógeno Digestión de proteínas

Quimotripsina Quimotripsinógeno Digestión de proteínas

Amilasa Ninguna Digestión de almidón

Lipasa Ninguna Digestión de triglicéridos

Hormona Célula de origen Función

Insulina Células beta Regulación del metabolismo de carbohidratos y grasas

Glucagón Células alfa Regulación del metabolismo de los carbohidratos

Somatostatina Células delta (también conocidas Inhibe la liberación de una variedad de otras hormonas peptídicas

Hormona Célula de origen Función

Insulina Células beta Regulación del metabolismo de carbohidratos y grasas

Glucagón Células alfa Regulación del metabolismo de los carbohidratos

Somatostatina Células delta (también conocidas Inhibe la liberación de una variedad de otras hormonas peptídicas

Polipéptido Células PP Regulación de las secreciones pancreáticas exocrinas y endocrinas

Tumor Producto hormonal Síndrome paraneoplásico

Insulinoma Insulina La secreción anárquica de insulina conduce a hipoglucemia

Glucagonoma Glucagón Diabetes leve, erupción cutánea migratoria, anemia, trombosis venosa e infección

Somatostatinoma Somatostatina Diabetes leve, cálculos biliares, esteatorrea e hipoclorhidria

Gastrinoma Gastrina Síndrome de Zollinger­Ellison: hipersecreción gástrica con úlcera péptica grave y gastrina sérica

VIPoma Polipéptido intestinal Diarrea acuosa grave e intratable

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