UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
CURSO: SEMINARIO INTEGRADOR
GINECOLOGIA y OBSTETRICIA
Semestre Académico: 2022 – I

INCONTINENCIA EPI
URINARIA CÁNCER CÉRVIX
VULVOVAGINITIS CÁNCER MAMA
ITS
DOCENTE RESPONSABLE
 DR. JUAN ALBERTO DIAZ GUERRERO
1. El cultivo de agar Thayer Martin modificado
sirve para aislar:

A. Neisseria gonorrhoeae
B. Klebsiella granulomatis
C. Treponema pallidum
D. Chlamydia trachomatis
E. Hemophilus ducreyi
1. El cultivo de agar Thayer Martin modificado
sirve para aislar:

A. Neisseria gonorrhoeae
B. Klebsiella granulomatis
C. Treponema pallidum
D. Chlamydia trachomatis
E. Hemophilus ducreyi
 GONORREA O BLENORRAGIA
• ITS más frecuente junto con Chlamydia trachomatis
• A.E: Neisseria gonorrhoeae; diplococo Gram (-)
• P.I: 2 a 5 días después contacto
• Frecuencia embarazo: 10%.
• Gonorrea en mujeres: es asintomática (a menudo )
• Manifiesta: cervicitis o vaginitis, infección bucofaríngea,
proctitis, uretritis, epididimitis, prostatitis
• Complicaciones mujeres: Bartolinitis y EPI

Arenas R. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento,7th Edición 2019.

Williams Ginecología; 3th Edición 2017. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2021(CDC)
 Cultivo de Agar Thayer Martin modificado
• USO: Medio selectivo permite el crecimiento de Neisserias
patógenas (Neisseria gonorrhoeae y Neisseria meningitidis)
• Incubación En atmósfera con 5 % de CO2 , a 35-37 ºC durante
18-48 horas.

TRATAMIENTO:
1. Ceftriaxona 500 mg IM stat + Azitromicina 1g V.O stat
2. Cefixime 800 mg VO stat + Azitromicina 1g V.O stat
3. Gentamicina 240 mg IM stat + + Azitromicina 2g V.O stat

Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2021(CDC)

 Alternativos : Treatment when patient has history of
severe hypersensitivity (e.g. anaphylaxis) to any b-
lactam antimicrobial (penicillins, cephalosporins,
monobactams or carbapenems).

 Espectinomicina 2 g IM as a single dose

together with azithromycin 2 g as a single oral
dose.

 Cefixime 400 mg as a single oral dose together

with azithromycin 2 g as a single oral dose
https://iusti.org/wp-content/uploads/2020/10/IUSTI-Gonorrhoea-2020.pdf
2. Adolescente de 16 años sexualmente activa,
presenta prurito vaginal intenso, disuria,
leucorrea amarillo verdosa maloliente y
espumosa. Examen vaginal: cérvix en fresa.
¿Cuál es el diagnóstico?

A. Gonorrea
B. Klebsiella granulomatis
C. Candidiasis
D. Trichomoniasis
E. Vaginosis
2. Adolescente de 16 años sexualmente activa,
presenta prurito vaginal intenso, disuria,
leucorrea amarillo verdosa maloliente y
espumosa. Examen vaginal: cérvix en fresa.
¿Cuál es el diagnóstico?

A. Gonorrea
B. Klebsiella granulomatis
C. Candidiasis
D. Trichomoniasis
E. Vaginosis
VAGINITIS POR TRICOMONAS
• ITS causada parásito protozoario Trichomonas vaginalis
• Cursa forma asintomática entre 5-15%
• Signos y síntomas son inespecíficos
Prurito vulvovaginal intenso
Eritema vulvovaginal
Leucorrea amarillo-verdosa
Dispareunia, disuria, coitorragia, secreción vaginal hiperespumosa
y maloliente
• Asocia hemorragias puntiformes pared vaginal y cérvix (2%
casos):" cérvix en fresa"
Cortés C y Casanova JM. Balanitis y vaginitis. FMC. 2020;27(Extraordin 1):6-11 https://www.cdc.gov/std/spanish/tricomoniasis/stdfact-trichomoniasis-s.htm
VAGINITIS y VULVOVAGINITIS

Williams Ginecología; 4th Edición 2021.

Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2021(CDC)
3. ¿Cuál es la infección de transmisión sexual
más frecuente en el mundo según la OMS?

A. Gonorrhoeae
B. Chlamydia
C. Sífilis
D. Trichomoniasis
E. Donovanosis
3. ¿Cuál es la infección de transmisión sexual
más frecuente en el mundo según la OMS?

A. Gonorrhoeae
B. Chlamydia
C. Sífilis
D. Trichomoniasis
E. Donovanosis
 Datos OMS

Más de un millón ITS se adquieren cada día en el mundo

 87 millones a gonococo
En cifras del año 2016, sobre 376 millones de nuevas ITS:
 127 millones corresponden a Chlamydia  6,3 millones a sífilis.

Jane Rowley et al. Estimates of four sexually transmitted infections, 2016. Bull World Health Organ 2019;97:548–562P
4. ¿En cuál de las siguientes infecciones vaginales
son útiles para su diagnóstico los criterios de
Amsel?

A. Vaginosis bacteriana
B. Gonorrea
C. Candidiasis
D. Vaginitis atrófica
E. Trichomoniasis
4. ¿En cuál de las siguientes infecciones vaginales
son útiles para su diagnóstico los criterios de
Amsel?

A. Vaginosis bacteriana
B. Gonorrea
C. Candidiasis
D. Vaginitis atrófica
E. Trichomoniasis
VAGINOSIS BACTERIANA
• No es una ITS Identificado varias bacterias anaeróbicas
• Produce disbacteriosis forman biofilms, estas incluyen :
microbiota vaginal normal. • Gardnerella vaginalis ((predomina )
• Prevotella spp
• Se caracteriza: depleción
• Sneathia
de Lactobacillus
• Leptotrichia
• Disminución H2O2 • Peptostreptococcus
• Se produce un • Mobiluncus spp
sobrecrecimiento • Ureaplasma urealyticum
bacterias anaerobias • Mycoplasma genital y hominis
• Atopobium vaginae

Cortés C y Casanova JM. Balanitis y vaginitis. FMC. 2020;27(Extraordin 1):6-11

VAGINOSIS BACTERIANA

• Enfermedad vaginal más frecuente mujeres en edad fértil.

• Prevalencia global del 25%
• Exudado vaginal: homogéneo, gris y fino, adhiere a la mucosa
• Ausencia de inflamación vaginal clínicamente significativa, indicada
por la ausencia de neutrófilos.
• Labios, introito vaginal y cérvix normales.
• Criterios Diagnóstico Amsel y puntuación de Nugent

Cortés C y Casanova JM. Balanitis y vaginitis. FMC. 2020;27(Extraordin 1):6-11

VAGINOSIS BACTERIANA

https://www.amjmed.com/article/0002-9343(83)91112-9/pdf https://jcm.asm.org/content/jcm/29/2/297.full.pdf
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2021(CDC)
5. ¿Cuál es el tratamiento de elección para la
gonorrea no complicada según la CDC, ante el
descarte de clamydia trachomatis?

A. Doxiciclina 100 mg VO 2 veces por día por 7 días

B. Espectinomicina 1 g IM dosis única
C. Azitromicina 1 g VO dosis única
D. Cefixime 400 mg VO dosis única
E. Ceftriaxona 500 mg IM dosis única
5. ¿Cuál es el tratamiento de elección para la
gonorrea no complicada según la CDC, ante el
descarte de clamydia trachomatis?

A. Doxiciclina 100 mg VO 2 veces por día por 7 días

B. Espectinomicina 1 g IM dosis única
C. Azitromicina 1 g VO dosis única
D. Cefixime 400 mg VO dosis única
E. Ceftriaxona 500 mg IM dosis única
6. Según Norma Técnica de Salud del MINSA, se considera que
una gestante tiene sífilis con respecto a la prueba de Reagina
Plasmática Rápida (RPR) cuantitativa; cuándo el valor es:

A. ≥ 8 diluciones
B. ≥ 16 diluciones
C. ≥ 32 diluciones
D. ≥ 64 diluciones
E. ≥ 128 diluciones
6. Según Norma Técnica de Salud del MINSA, se considera que
una gestante tiene sífilis con respecto a la prueba de Reagina
Plasmática Rápida (RPR) cuantitativa; cuándo el valor es:

A. ≥ 8 diluciones
B. ≥ 16 diluciones
C. ≥ 32 diluciones
D. ≥ 64 diluciones
E. ≥ 128 diluciones
SIFILIS O CHANCRO LUÉTICO O LÚES

• ITS sistémica
• Causada espiroqueta Treponema pallidum (TP)
• Sífilis primaria: 2° causa úlcera genital (1° herpes genital)
• Una pápula erosionada e indurada (única) en el lugar de inoculación
• Se asocia adenopatías inguinales
• Se localiza: vulva, introito vaginal, labios menores, cérvix y región
perianal
• El chancro dura 3 semanas: involuciona espontáneamente
• Periodo Incubación: 3 semanas (9 – 90 días)
Casanova JM et al. Sífilis . FMC. 2020;27(Extraordin 1):44-55
Casanova JM et al. Sífilis . FMC. 2020;27(Extraordin 1):44-55
SÍFILIS EN GESTACIÓN
SE DEFINE A TODA GESTANTE CON SÍFILIS cuando:
1. Prueba rápida treponémica para sífilis: REACTIVA
2. Prueba de Reagina Plasmática Rápida (RPR) cuantitativa: ≥ 8
diluciones (títulos de 1/8 o superiores)
SI TIENE ANTECEDENTE DE SÍFILIS:
• Las pruebas treponémicas no darán mucha información
• La RPR son positivas al cabo de 1-2 semanas del inicio del chancro
• La interpretación se basa en la evolución de las pruebas reagínicas.
• Titulación RPR aumenta en dos o más diluciones: confirma el
diagnóstico de reinfección por sífilis.

Norma Técnica de Salud para la Prevención de la Transmisión Materno Infantil del VIH, Sífilis y Hepatitis B (MINSA 2019)
SEGUIMIENTO GESTANTE CON SIFILIS
• El seguimiento: pruebas RPR cuantitativo
• Es periódico
Gestantes: cada 3 meses durante embarazo
Después parto: cada 6 meses hasta 02 años después

 SE CONSIDERA QUE LA SÍFILIS ESTÁ CURADA cuando se

aprecia una reducción de 4 veces en los títulos de los TNT
en ausencia de clínica.
 Títulos elevados de TNT: estado serofast

Norma Técnica de Salud para la Prevención de la Transmisión Materno Infantil del VIH, Sífilis y Hepatitis B (MINSA 2019)
Casanova JM et al. Sífilis. FMC. 2020;27(Extraordin 1):44-55
Norma Técnica de Salud para la Prevención de la Transmisión Materno Infantil del VIH, Sífilis y Hepatitis B (MINSA 2019)
7. El tratamiento de elección para gestantes y
puérperas con Sífilis es…

A. Penicilina G Benzatínica 2.4 M /semanal x 03 dosis

B. Penicilina G Benzatínica 2.4 M dosis única
C. Penicilina G Benzatínica 2.4 M /semanal x 02 dosis
D. Penicilina G Benzatínica 2.4 M mensual x 03 dosis
E. Penicilina G Benzatínica 2.4 M mensual x 02 dosis
7. El tratamiento de elección para gestantes y
puérperas con Sífilis es…

A. Penicilina G Benzatínica 2.4 M /semanal x 03 dosis

B. Penicilina G Benzatínica 2.4 M dosis única
C. Penicilina G Benzatínica 2.4 M /semanal x 02 dosis
D. Penicilina G Benzatínica 2.4 M mensual x 03 dosis
E. Penicilina G Benzatínica 2.4 M mensual x 02 dosis
TRATAMIENTO SIFILIS

Norma Técnica de Salud para la Prevención de la Transmisión Materno Infantil del VIH, Sífilis y Hepatitis B (MINSA 2019)
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2021(CDC)
https://iusti.org/wp-content/uploads/2020/11/2020-Syphilis-guideline.pdf
8. Mujer de 38 años con dolor intenso en fosa iliaca izquierda.
Examen: T: 39°C, FC: 90X'. Tacto vaginal: tumoración de 6x5 cm,
muy dolorosa a la palpación. Ingresa a la sala de operaciones
por abdomen agudo quirúrgico. Se evidencia secreción
purulenta de 300cc en cavidad, apéndice sin alteraciones. Se
diagnostica enfermedad pélvica inflamatoria. ¿A qué estadio
corresponde?
A. III
B. I
C. IV
D. II
E. V
8. Mujer de 38 años con dolor intenso en fosa iliaca izquierda.
Examen: T: 39°C, FC: 90X'. Tacto vaginal: tumoración de 6x5 cm,
muy dolorosa a la palpación. Ingresa a la sala de operaciones
por abdomen agudo quirúrgico. Se evidencia secreción
purulenta de 300cc en cavidad, apéndice sin alteraciones. Se
diagnostica enfermedad pélvica inflamatoria. ¿A qué estadio
corresponde?
A. III
B. I
C. IV
D. II
E. V
Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)

• Comprende un espectro de trastornos infecciosos e

inflamatorios del tracto genital superior.
• Incluyen cualquier combinación de: endometritis,
parametritis, salpingitis, salpingooforitis, absceso tubo-
ovárico y peritonitis pélvica.
• Secuelas produce son: infertilidad por factor tubárico,
embarazo ectópico y dolor pélvico crónico

United Kingdom National Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease (2019 Interim Update). Disponible en: https://www.bashhguidelines.org/media/1217/pid-update-2019.pdf

1. Ross J, Guaschino S, Cusini M, Jensen J. 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease
Brunham RC, Gottlieb SL, Paavonen J. Pelvic inflammatory disease. N Engl J Med. 2015 May 21;372(21):2039-48
CLASIFICACIÓN CLÍNICA EPI

85 %

15 %

Brunham RC, Gottlieb SL, Paavonen J. Pelvic inflammatory disease. N Engl J Med. 2015 May 21;372(21):2039-48
Estadio Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• La clasificación clínica se basa fundamentalmente en el grado
evolutivo de la enfermedad, la sintomatología y los datos de la
exploración.
• Según Gainsville se divide en 04 estadios :
Estadio I: Salpingitis aguda sin pelviperitonitis
Estadio II: Salpingitis aguda con pelviperitonitis
Estadio III:
III A: Absceso tuboovárico integro
III B: Plastrón anexial
Estadio IV: Rotura de absceso con pelviperitonitis
http://spog.org.pe/web/revista/index.php/RPGO/article/view/377/346
Criterios Diagnósticos EPI

Sexually Transmitted Diseases Treatment

Guidelines 2021 (CDC).

Antorn M et al. Infecciones de transmisión sexual en la mujer. FMC. 2020;27(Extraordin 1):38-43

COMPLICACIONES EPI The PEACH study

AGUDAS CRÓNICAS
1. Abscesos tuboovárico 1. Embarazo ectópico: 1%.
2. Síndrome Fitz-Hugh Curtis 2. Dolor pélvico crónico: 36%
3. Pelviperitonitis generalizada 3. Infertilidad: 18%
4. Obstrucción Tubárica: 40%

Brunham RC, Gottlieb SL, Paavonen J. Pelvic inflammatory disease. N Engl J Med. 2015 May 21;372(21):2039-48,

Ness RB, Soper DE, Holley RL, et al. Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease:
results from the Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health (PEACH) Randomized Trial. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 929-37.

United Kingdom National Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease (2019 Interim Update). Disponible en: https://www.bashhguidelines.org/media/1217/pid-update-2019.pdf

Ross J, Guaschino S, Cusini M, Jensen J. 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease
9. Según los Criterios de Gainesville para
Enfermedad Pélvica Inflamatoria a que estadio
corresponde una paciente con absceso
tuboovárico.

A. I
B. II
C. III
D. IV
E. V
9. Según los Criterios de Gainesville para
Enfermedad Pélvica Inflamatoria a que estadio
corresponde una paciente con absceso
tuboovárico.

A. I
B. II
C. III
D. IV
E. V
10. En adolescentes con infección de transmisión
sexual por Chlamydia trachomatis. ¿Cuál es el
tratamiento recomendado?

A. Amoxicilina 500 mg c/6 h/ 7 días VO

B. Cefalexina 500 mg c/6h/ 7 días VO
C. Penicilina G Procaínica 1 millón U/ IM x 3 días
D. Azitromicina 1g/dosis única VO
E. Dicloxacilina 500 mg c/6h / 7 días VO
10. En adolescentes con infección de transmisión
sexual por Chlamydia trachomatis. ¿Cuál es el
tratamiento recomendado?

A. Amoxicilina 500 mg c/ h/ 7 días VO

B. Cefalexina 500 mg c/6h/ 7 días VO
C. Penicilina G Procaínica 1 millón U/ IM x 3 días
D. Azitromicina 1g/dosis única VO
E. Dicloxacilina 500 mg c/6h / 7 días VO
2021Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines Pocket Guide CDC
11. El condiloma lata es característico en la
infección por:

A. Sífilis primaria
B. Sífilis secundaria
C. Sífilis terciaria
D. VPH-6
E. VPH-8
11. El condiloma lata es característico en la
infección por:

A. Sífilis primaria
B. Sífilis secundaria
C. Sífilis terciaria
D. VPH-6
E. VPH-8
 SÍFILIS SECUNDARIA
• A.E: espiroqueta Treponema pallidum
• Se acompaña de bacteriemia
• Aparece 6s – 6m después del chancro.
• Signo principal: eritema maculopapular
(cuerpo, mucosas y palmoplantar).
• Fiebre, malestar general, cefalea, anorexia
• Condilomas planos (condylomata lata):
localizan zonas húmedas: ano, pliegue
interglúteo y vulva.

Williams Ginecología; 3th Edición 2017.

Arenas R. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento,7th Edición 2019.

12. Mujer de 28 años, sexualmente activa, acude por
dolor abdominal tipo cólico en zona de hipogastrio desde
hace 7 días. Examen: flujo vaginal abundante, verdoso y
de mal olor, tacto vaginal: dolor a la movilización del
cérvix. ¿Cuál es el diagnóstico?

A. Endometriosis
B. Enfermedad inflamatoria pélvica
C. Vaginosis bacteriana
D. Vaginitis atrófica
E. Candidiasis vaginal
12. Mujer de 28 años, sexualmente activa, acude por
dolor abdominal tipo cólico en zona de hipogastrio desde
hace 7 días. Examen: flujo vaginal abundante, verdoso y
de mal olor, tacto vaginal: dolor a la movilización del
cérvix. ¿Cuál es el diagnóstico?

A. Endometriosis
B. Enfermedad inflamatoria pélvica
C. Vaginosis bacteriana
D. Vaginitis atrófica
E. Candidiasis vaginal
Criterios Diagnósticos EPI

Sexually Transmitted Diseases Treatment

Guidelines 2021 (CDC).

Antorn M et al. Infecciones de transmisión sexual en la mujer. FMC. 2020;27(Extraordin 1):38-43

13. ¿Cuál es la complicación más frecuente en una
paciente con enfermedad inflamatoria pélvica a
repetición?

A. Endometriosis
B. Hidrosálpinx
C. Dolor pélvico crónico
D. Cervicitis crónica
E. Endometritis crónica
13. ¿Cuál es la complicación más frecuente en una
paciente con enfermedad inflamatoria pélvica a
repetición?

A. Endometriosis
B. Hidrosálpinx
C. Dolor pélvico crónico
D. Cervicitis crónica
E. Endometritis crónica
COMPLICACIONES EPI The PEACH study

AGUDAS CRÓNICAS
1. Abscesos tuboovárico 1. Embarazo ectópico: 1%.
2. Síndrome Fitz-Hugh Curtis 2. Dolor pélvico crónico: 36%
3. Pelviperitonitis generalizada 3. Infertilidad: 18%
4. Obstrucción Tubárica: 40%

Brunham RC, Gottlieb SL, Paavonen J. Pelvic inflammatory disease. N Engl J Med. 2015 May 21;372(21):2039-48,

Ness RB, Soper DE, Holley RL, et al. Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease:
results from the Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health (PEACH) Randomized Trial. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 929-37.

United Kingdom National Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease (2019 Interim Update). Disponible en: https://www.bashhguidelines.org/media/1217/pid-update-2019.pdf

Ross J, Guaschino S, Cusini M, Jensen J. 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease
14. Mujer de 23 años, acude por presentar lesiones genitales hace
10 días. Examen: adenopatía inguinal bilateral y dolorosa,
genitales: lesiones ulcerativas profundas, con márgenes
irregulares y bordes excavados. ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?

A. Granuloma inguinal
B. Chancroide
C. Sífilis
D. Herpes genital
E. Donovanosis
14. Mujer de 23 años, acude por presentar lesiones genitales hace
10 días. Examen: adenopatía inguinal bilateral y dolorosa,
genitales: lesiones ulcerativas profundas, con márgenes
irregulares y bordes excavados. ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?

A. Granuloma inguinal
B. Chancroide
C. Sífilis
D. Herpes genital
E. Donovanosis
 CHANCROIDE (CHANCRO BLANDO)
• Causado Haemophilus ducreyi, bacilo Gram (-)
• P.I: 4 – 10 días
• Inicia pápula eritematosa, convierte pústula, y se ulcera en 48 h.
• Úlceras blandas de 3 a 20 mm, muy dolorosa, delimitada y no
indurada, con aspecto tejido de granulación,
• Linfadenopatía inguinal unilateral o bilateral dolorosa (bubas)
• Lugares más comunes: horquilla, vestíbulo, clítoris y labios.

Williams Ginecología; 3th Edición 2017. Arenas R. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento,7th Edición 2019.
TRATAMIENTO CHANCROIDE (CHANCRO BLANDO)

First line:
• Ceftriaxone 250 mg IM dosis única o
• Azithromycin, 1 g VO dosis única.
• La respuesta es generalmente buena, aunque se han registrado
fracasos, especialmente en personas seropositivas.

Second line:
• Ciprofloxacin 500 mg VO c/12h x 3 días o
• Erythromycin 500 mg VO c/6h x 7 días.

https://iusti.org/wp-content/uploads/2019/12/chancroid.pdf
15. La causa más frecuente de úlcera genital en el
Perú es:

A. Sífilis
B. Linfogranuloma venéreo
C. Herpes genital
D. Chancroide
E. Granuloma inguinal
15. La causa más frecuente de úlcera genital en el
Perú es:

A. Sífilis
B. Linfogranuloma venéreo
C. Herpes genital
D. Chancroide
E. Granuloma inguinal
SÍNDROME DE ÚLCERA GENITAL (UG)
Las principales causas de úlcera genital en el Perú y el mundo
son:

1°. Herpes genital (Virus Herpes simple)

2°. Sífilis (Treponema pallidum)
3°. Chancroide (Haemophilus ducreyi)

Otras causas menos frecuentes son:

4. Granuloma inguinal o Donovanosis (Klebsiella granulomatis)
5. Linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis)
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2021 (CDC)
Guía Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisión Sexual. Ministerio de Salud; Lima – Perú 2006 y 2019
Herpes genital (VHS 1 y 2)

• Causa más frecuente de úlcera genital en el mundo occidental

son VHS.
• Es un virus ADN
• Producen lesiones orofaciales o área anogenital
• Más 70% causadas VHS – 2 y 30% restante VHS-1 .
• Afecta a unos 400 millones de personas
• La transmisión se produce por contacto directo mucocutáneo.
• Factores riesgo: no uso preservativo y > 5 parejas /año

Montull L y Casanova JM. Infecciones víricas. Molluscum contagiosum, herpes simple genital,
papilomavirus humanos (verrugas anogenitales) y hepatitis B y C. FMC. 2020;27(Extraordin 1):20-30
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2021 (CDC)
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2021 (CDC)
16. Ama de casa de 30 años, esterilizada hace dos años, presenta
flujo vaginal: homogéneo y fino, pH: 6, prueba del hidróxido de
potasio: olor a pescado y presencia de “células clave”. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable?

A. Vaginosis bacteriana
B. Infección por PVH
C. Candidiasis vaginal
D. Lúes
E. Tricomoniasis
16. Ama de casa de 30 años, esterilizada hace dos años, presenta
flujo vaginal: homogéneo y fino, pH: 6, prueba del hidróxido de
potasio: olor a pescado y presencia de “células clave”. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable?

A. Vaginosis bacteriana
B. Infección por PVH
C. Candidiasis vaginal
D. Lúes
E. Tricomoniasis
17. Cuál es el agente causal más frecuente de
cervicitis aguda en mujeres jóvenes.

A. Neisseria gonorrhoeae
B. Klebsiella granulomatis
C. Treponema pallidum
D. Chlamydia trachomatis
E. Hemophilus ducreyi
17. Cuál es el agente causal más frecuente de
cervicitis aguda en mujeres jóvenes.

A. Neisseria gonorrhoeae
B. Klebsiella granulomatis
C. Treponema pallidum
D. Chlamydia trachomatis
E. Hemophilus ducreyi
 Chlamydia trachomatis
• La uretritis, la cervicitis, la proctitis y la faringitis deben
principalmente a clamidias y, con menor frecuencia a
gonorrea, micoplasmas o Ureaplasma.

• Las chlamydias ocasionan: salpingitis, epididimitis,

perihepatitis, conjuntivitis neonatal, Tracoma, Artritis reactiva
(Síndrome Reiter) y neumonía de la lactancia.

https://www.msdmanuals.com/es/professional/enfermedades-infecciosas/enfermedades-de-transmisi%C3%B3n-sexual-ets/infecciones-en-mucosas-por-clamidias,-micoplasmas-y-ureaplasmas
 Chlamydia trachomatis

• Sin tratamiento, la salpingitis puede cronificarse y causar

mínimos síntomas, aunque con consecuencias muy graves.
• Diagnóstico: se basa en cultivo, inmunoensayo en busca de
antígenos o pruebas basadas en ácidos nucleicos.
• Tratamiento: monodosis de azitromicina /doxiciclina 100 mg BID x
07d, ofloxacino, levofloxacina y eritromicina

https://www.msdmanuals.com/es/professional/enfermedades-infecciosas/enfermedades-de-transmisi%C3%B3n-sexual-ets/infecciones-en-mucosas-por-clamidias,-micoplasmas-y-ureaplasmas
2021Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines Pocket Guide CDC
 LINFOGRANULOMA VENÉREO O INGUINAL
(BUBÓN VENÉREO)
• ITS sistémica: genital, anogenital o faríngea
• Causada Chlamydia trachomatis; Gram (-) intracelular, Serovares L1,
L2 (L2a, L2b, L2c, L2d, L2e, L2f, L2g) y L3
• P.I: de 3 a 30 dias
• Sospechar pacientes: úlceras genitales, bubones, ganglios linfáticos
inguinales edematizados, proctitis
• Secreción mucopurulenta, dolor anal, odinofagia
• Adenopatía inguinal o femoral unilateral dolorosa
• Tto: Doxiciclina 100 mg BID x 21d /Eritromicina x 21d

Sexually Transmitted Diseases TreatmentGuidelines 2015 (CDC) Arenas R. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento,7th Edición 2019.
 Chlamydia trachomatis: EPI AGUDA
Síndrome Fitz-Hugh Curtis o Perihepatitis (SFHC):
• Se define como una perihepatitis asociada a enfermedad
pélvica inflamatoria (EPI)
• Compromete cápsula hepática y al peritoneo adyacente
• Incidencia: varía en 2 - 14% en pacientes con EP
• Cuadro clínico:
• Dolor en hipocondrio derecho irradiado al hombro o a la
espalda Criterios adicionales para aumentar la especificidad:
• Leucocitosis en el frotis en fresco vaginal
• Náuseas • Leucorrea anormal vaginal y/o cervical y/o friabilidad cervical
• Fiebre > 38,3ºC
• Pérdida del apetito • Aumento de VSG o Proteína C Reactiva
• Evidencia de laboratorio de N. gonorrhoeae y/o
https://www.sapd.es/revista/2018/41/1/06#R3 C. trachomatis en endocérvix.
Antorn M et al. Infecciones de transmisión sexual en la mujer. FMC. 2020;27(Extraordin 1):38-43
18. En el estudio de la secreción vaginal de una paciente
con vaginosis bacteriana es frecuente encontrar:

A. Secreción vaginal abundante

B. Ausencia de células clave
C. Ausencia de leucocitos
D. Test de aminas negativo
E. pH menor a 4.5
18. En el estudio de la secreción vaginal de una paciente
con vaginosis bacteriana es frecuente encontrar:

A. Secreción vaginal abundante

B. Ausencia de células clave
C. Ausencia de leucocitos
D. Test de aminas negativo
E. pH menor a 4.5
 VAGINOSIS BACTERIANA

• Enfermedad vaginal más frecuente mujeres en edad fértil.

• Prevalencia global: 25%
• Exudado vaginal homogéneo, gris y fino; adhiere a la mucosa
• Ausencia de inflamación vaginal clínicamente significativa,
indicada por la ausencia de neutrófilos.
• Labios, introito vaginal y cérvix normales.
• Criterios Diagnóstico Amsel y puntuación de Nugent
• Tratamiento: metronidazol oral 500 mg/12 h durante 7 días

Cortés C y Casanova JM. Balanitis y vaginitis. FMC. 2020;27(Extraordin 1):6-11

19. ¿Cuál es la neoplasia intraepitelial cervical (NIC)
causada por VPH que se identifica con mayor
frecuencia durante la gestación?

A. NIC 2
B. NIC1
C. NIC 3
D. Cáncer in situ
E. Carcinoma microinvasor
19. ¿Cuál es la neoplasia intraepitelial cervical (NIC)
causada por VPH que se identifica con mayor
frecuencia durante la gestación?

A. NIC 2
B. NIC1
C. NIC 3
D. Cáncer In Situ
E. Carcinoma microinvasor
VPH EN GESTACIÓN
• Riesgo neoplasia cervical y sus precursores es similar (gestantes e
ingrávidas)
• Incidencia:1.2 - 2.2% LIE escamosas detectadas en la citología durante
el embarazo.
Las lesiones intraepiteliales escamosas que se identifican durante la
gestación son:
1. El 86%: clasifican NIC bajo grado (NIC 1).
2. El 14% restante: son NIC alto grado (NIC 2 y NIC 3).
• El 0.19 - 0.53% embarazadas tiene NIC diagnosticada histológicamente
• El carcinoma cuello uterino es raro y sólo ocurre en 1 de 3,000
embarazos.
Quintero Becerra N. VPH en el embarazo. Disponible en : http://www.inper.mx/descargas/pdf/VPH.pdf
20. La localización más frecuente de los
condilomas acuminados en el embarazo es:

A. Vaginal
B. Cérvix
C. Perianal
D. Periuretral
E. Vulvoperineal
20. La localización más frecuente de los
condilomas acuminados en el embarazo es:

A. Vaginal
B. Cérvix
C. Perianal
D. Periuretral
E. Vulvoperineal
21. ¿Cuál es el tipo de Virus del Papiloma Humano
que se aísla con mayor frecuencia en los
condilomas acuminados?

A. VPH-11
B. VPH – 8
C. VPH – 54
D. VPH – 6
E. VPH - 58
21. ¿Cuál es el tipo de Virus del Papiloma Humano
que se aísla con mayor frecuencia en los
condilomas acuminados?

A. VPH-11
B. VPH – 8
C. VPH – 54
D. VPH – 6
E. VPH - 58
CONDILOMAS EN GESTANTES
• Frecuencia en embarazo: 1 - 3%.
• Localización más frecuente: vulvoperineal (80%), vaginal (35%) y en cérvix (20%).
• Localización vulvoperineal (áreas > frecuencia): introito, horquilla vulvar, labios mayores y
menores
• Tipos virales mayor frecuencia son: 6 (90%) y el 11 (10%); menor frecuencia 54 (8%) y
58 (8%)
OBJETIVO TRATAMIENTO: eliminar las verrugas sintomáticas.
• Mayoría de estudios demuestra; los condilomas se deben de tratar dependiendo del:
 Tamaño (lesiones grandes )
 Sintomatología (dolor, obstrucción o hemorragia)
 Número de condilomas
Ferenczy A. Treating genital condyloma during pregnancy with the carbon dioxide laser. Am J Obstet Gynecol 1984;148:9-12

Quintero Becerra N. VPH en el embarazo. Disponible en : http://www.inper.mx/descargas/pdf/VPH.pdf

Sexually Transmitted Diseases TreatmentGuidelines 2015 (CDC)

22. Cuando se encuentra los cuerpos de Donovan
en el estudio microscópico de las lesiones, se
diagnostica:

A. Chancroide
B. Granuloma inguinal
C. Sífilis
D. Herpes genital
E. Linfogranuloma venéreo
22. Cuando se encuentra los cuerpos de Donovan
en el estudio microscópico de las lesiones, se
diagnostica:

A. Chancroide
B. Granuloma inguinal
C. Sífilis
D. Herpes genital
E. Linfogranuloma venéreo
 La Donovanosis o Granuloma inguinal
• ITS, inflamatoria crónica,
usualmente ulcerativa y rara.
• Preferentemente de localización
ano-genital
• Clínicamente: úlceras Figura 1. Genitales externos
progresivas e indoloras sin femeninos. Lesión ulcerada en
linfadenopatías regional labio mayor izquierdo de vulva, de
bordes elevados e hipertróficos y
• A.E: Klebsiella granulomatis, fondo limpio

bacteria bacilo Gram (-)

Figura 3. Cuerpos de Donovan
en el frotis de la secreción de la • P.I: 1-12 semanas
lesión ulcerada del área genital
femenina. Coloración de • Caracteriza: presencia de los
Giemsa. 40x.
cuerpos de Donovan
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262015000400007
2. Mujer de 65 años con obesidad Tipo II, con antecedentes de
un parto vaginal macrosómico; presenta pérdida involuntaria de
orina acompañada o precedida por una imperiosa necesidad de
miccionar, niega nicturia, niega incapacidad para vaciar la vejiga.
Examen ginecológico normal. ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?

A. Incontinencia urinaria de esfuerzo

B. Incontinencia urinaria por rebosamiento
C. Incontinencia urinaria mixta
D. Síndrome de vejiga hiperactiva
E. Incontinencia urinaria de urgencia
2. Mujer de 65 años con obesidad Tipo II, con antecedentes de
un parto vaginal macrosómico; presenta pérdida involuntaria de
orina acompañada o precedida por una imperiosa necesidad de
miccionar, niega nicturia, niega incapacidad para vaciar la vejiga.
Examen ginecológico normal. ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?

A. Incontinencia urinaria de esfuerzo

B. Incontinencia urinaria por rebosamiento
C. Incontinencia urinaria mixta
D. Síndrome de vejiga hiperactiva
E. Incontinencia urinaria de urgencia
3. ¿Cuál es la característica de la incontinencia
urinaria de urgencia?

A. Contracciones involuntarias del detrusor

B. Primer deseo miccional retardado
C. Pérdida de orina con maniobra de Valsalva
D. Contracciones inhibidas del detrusor
E. Baja ampliación vesical
3. ¿Cuál es la característica de la incontinencia
urinaria de urgencia?

A. Contracciones involuntarias del detrusor

B. Primer deseo miccional retardado
C. Pérdida de orina con maniobra de Valsalva
D. Contracciones inhibidas del detrusor
E. Baja ampliación vesical
4. La pérdida involuntaria de orina a través de la uretra por
aumento de la presión intraabdominal, se denomina
incontinencia urinaria…

A. De urgencia
B. De esfuerzo
C. De rebosamiento
D. Mixta
E. Ninguna anterior
4. La pérdida involuntaria de orina a través de la uretra por
aumento de la presión intraabdominal, se denomina
incontinencia urinaria…

A. De urgencia
B. De esfuerzo
C. De rebosamiento
D. Mixta
E. Ninguna anterior
INCONTINENCIA URINARIA

• DEFINICIÓN: El término incontinencia de orina se utiliza para

designar la pérdida involuntaria de orina.
• La pérdida puede ser tan discreta o tan intensa.
• Constituye un problema médico y social importante.
• De acuerdo con la International Continence Society (ICS): La
incontinencia urinaria es un síntoma, un signo y un
trastorno (Abrams, 2002).

Williams Ginecologia 4th edition. J.E. Robles; Incontiencia urinaria, An. Sist. Sanit. Navar. 2006; 29 (2): 219-232.
INCONTINENCIA URINARIA

• La incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI, stress urinary

incontinence) es la filtración involuntaria de orina con el
ejercicio, los estornudos o la tos.

• La incontinencia urinaria de urgencia es la filtración

involuntaria acompañada o precedida inmediatamente por la
necesidad inminente de orinar.

Williams Ginecologia 4th edition.

J.E. Robles; Incontiencia urinaria, An. Sist. Sanit. Navar. 2006; 29 (2): 219-232.
INCONTINENCIA URINARIA

• Existe un trastorno similar, LA VEJIGA HIPERREACTIVA, la

cual describe la urgencia urinaria con o sin incontinencia y por
lo general con frecuencia urinaria diurna y nicturia (Abrams,
2009).

Williams Ginecologia 4th edition. J.E. Robles; Incontiencia urinaria, An. Sist. Sanit. Navar. 2006; 29 (2): 219-232.
J.E. Robles; Incontiencia urinaria, An. Sist. Sanit. Navar. 2006; 29 (2): 219-232.
INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA
• La IU de Urgencia (IUU) es la pérdida involuntaria de orina asociada a
un fuerte deseo de orinar que se denomina “urgencia miccional”.

• Se debe a una “contractilidad aumentada de la vejiga urinaria”,

que en condiciones normales sólo se contrae voluntariamente.

• Cuando las contracciones del detrusor se objetivan durante un

estudio urodinámico, se denomina Hiperactividad del Detrusor
(HD), que puede ser causada por enfermedad neurológica (HD de
origen neurogénico) o sin causa detectable (HD idiopática).
1. En el Adenocarcinoma cervical. ¿Cuál es el genotipo del
Virus de Papiloma Humano que se asocia
predominantemente?

A. VPH -16
B. VH -18
C. VPH -31
D. VPH -33
E. VPH -39
1. En el Adenocarcinoma cervical. ¿Cuál es el genotipo del
Virus de Papiloma Humano que se asocia
predominantemente?

A. VPH -16
B. VH -18
C. VPH -31
D. VPH -33
E. VPH -39
2. ¿Cuál es el genotipo del Virus de Papiloma Humano que se
asocia con mayor frecuencia al carcinoma escamoso de cérvix?

A. VH -18
B. VPH -31
C. VPH -33
D. VPH -16
E. VPH -39
2. ¿Cuál es el genotipo del Virus de Papiloma Humano que se
asocia con mayor frecuencia al carcinoma escamoso de cérvix?

A. VH -18
B. VPH -31
C. VPH -33
D. VPH -16
E. VPH -39
3. En el carcinoma in situ del cuello uterino, ¿Qué es lo más
característico?:

A. Formación de globos córneos

B. Ruptura invasiva mínima de la membrana basal
C. Hiperqueratosis
D. Proliferación endolinfática
E. Respeto de la membrana basal
3. En el carcinoma in situ del cuello uterino, ¿Qué es lo más
característico?:

A. Formación de globos córneos

B. Ruptura invasiva mínima de la membrana basal
C. Hiperqueratosis
D. Proliferación endolinfática
E. Respeto de la membrana basal
4. ¿Cómo se llama la transformación directa del epitelio
cilíndrico a epitelio escamoso?

A. Epidermización
B. Protoplasia
C. Metaplasia
D. Hiperplasia
E. Eritroplasia
4. ¿Cómo se llama la transformación directa del epitelio
cilíndrico a epitelio escamoso?

A. Epidermización
B. Protoplasia
C. Metaplasia
D. Hiperplasia
E. Eritroplasia
Análisis de la situación del cáncer en el Perú 2013; Minsa
Factores Riesgo Cáncer Cérvix

Multiparidad

Manual CTO; 10th edición 2018, pág.52

Factores Riesgo Cáncer Cérvix: VPH
• La etiología del cáncer de cérvix se relaciona inequívocamente con la
infección persistente de unos 15 tipos VPH oncogénicos.
• Dicha asociación es consistente a nivel mundial, y dicha relación de
causalidad se acepta según criterios biológicos, moleculares y
epidemiológicos.
• Constituye la causa infecciosa primaria más importante del
cáncer cervicouterino.
• Los VPH de alto riesgo se asocian frecuentemente a cánceres
invasores del tracto genital inferior y LIE de alto grado.

William Ginecology 3th Edition; pag.657

Ginecología Gonzales-Merlo 9th edición 2009; pág.420

VPH Alto Riesgo: Oncogénicos
• La Agency for Research on Cancer ha designado como carcinógenos 12 tipos del
VPH:VPH-16, -18, -31, -33, -35, -39, -45, -51, -52, -56, -58 y -59.
• Hay ocho tipos han sido designados como posible o probablemente carcinógenos:
VPH-26, -53, -66, -67, -68, -70, -73 y -82.
• Los tipos más representativos son el 16 y 18. Estos dos virus provocan el 70% de
cánceres de cérvix de todo el mundo
• VPH 16 causa el 55-60%
• VPH 18:10-15%
• Otros 10 tipos de VPH: 25-35%
* El VPH 18 se asocia con más frecuencia a
adenocarcinomas (32%) que
con los carcinomas escamosos (8%)
Disaia Creasman.Oncologia Ginecologica Clinica, 9th Edición 2018; pag.01

Ginecología Gonzales-Merlo 9th edición 2009; pág.420

Tipos Cáncer Cérvix

William Ginecology 4th Edición; pag.774

Diseminación

AJCC Cáncer Staging Manual; 8th Edition 2017; pag.658

Manual CTO; 10th edición 2018, pág.54
GRADO
HISTOLÓGICO

AJCC Cáncer Staging Manual; 8th Edition 2017; pag.662

AJCC Cáncer Staging Manual; 8th Edition 2017; pag.663
 CAMBIOS EN ESTADIOS CÁNCER CÉRVIX

Revisión de la definición de microinvasión y tamaño

de la lesión como sigue.
Etapa IA: se elimina la medición de la extensión lateral
La etapa IB tiene tres subgrupos
Estadio IB1: carcinomas invasivos ≥5 mm y <2 cm
Estadio IB2: tumores de 2 a 4 cm;
Estadio IB3: tumores ≥4 cm.
Los resultados de las imágenes o de las patologías
pueden utilizarse para evaluar los ganglios linfáticos
retroperitoneales; si son metastásicos, el caso se asigna
al estadio IIIC.
Estadio IIIC1: si son ganglios linfáticos pélvicos
Estadio IIIC2: si son ganglios paraaórticos

Int J Gynecol Obstet 2019; 145: 129–135

22. La presencia de la mutación genética del BRCA1 confiere
a las pacientes portadoras:

A. Mayor riesgo de presentar cáncer de mama exclusivamente

B. Menor riesgo de presentar cáncer de mama y ovario
C. Mayor riesgo de presentar cáncer de ovario exclusivamente
D. Mejor pronóstico si presentan un cáncer de mama
E. Mayor riesgo de presentar cáncer de mama y ovario
22. La presencia de la mutación genética del BRCA1 confiere
a las pacientes portadoras:

A. Mayor riesgo de presentar cáncer de mama exclusivamente

B. Menor riesgo de presentar cáncer de mama y ovario
C. Mayor riesgo de presentar cáncer de ovario exclusivamente
D. Mejor pronóstico si presentan un cáncer de mama
E. Mayor riesgo de presentar cáncer de mama y ovario
23. Una mujer de 33 años consulta por un nódulo mamario que
se diagnostica de carcinoma ductal. Su madre a los 50 años y
su hermana a los 40 han tenido cáncer de mama. Su tía
materna a los 45 y su abuela a los 55 han tenido cáncer de
ovario. ¿Qué estudio solicitaría?

A. BCRA1
B. Her2
C. P53
D. Receptor de estrógeno
E. Receptor de progesterona
23. Una mujer de 33 años consulta por un nódulo mamario que
se diagnostica de carcinoma ductal. Su madre a los 50 años y
su hermana a los 40 han tenido cáncer de mama. Su tía
materna a los 45 y su abuela a los 55 han tenido cáncer de
ovario. ¿Qué estudio solicitaría?

A. BCRA1
B. Her2
C. P53
D. Receptor de estrógeno
E. Receptor de progesterona
CLASIFICACIÓN y ORIGEN DE LOS CANCERES GINECOLÓGICOS BASADO EN LAS MUTACIONES

Prat J. Ovarian carcinomas: five distinct diseases with different origins, genetic alterations, and clinicopathological features. Virchows Arch (2012) 460:237–249
Chandar N, Viselli S. Biologia celular y molecular; 2th Edición 2018; pág.353-6
Chandar N, Viselli S. Biologia celular y molecular; 2th Edición 2018; pág.374
CÁNCER MAMA HEREDITARIO

• Mayoría son atribuidos a mutaciones BRCA1 y BRCA2

Estudio Breast Cancer Consortium
• Más del 80% tumores de mama se produjeron en mujeres < 50 años
edad (mutaciones en BRCA1)
• El 70-90% tumores asociados a mutación BRCA1 son triple negativos
• Tumores a mutación BRCA2 tienen receptores hormonales positivos
• El gen BRCA1 consta de 22 exones codificantes distribuidos en
aproximadamente 100 kb de ADN genómico en el cromosoma 17q21

Disaia Creasman.Oncologia Ginecologica Clinica, 9th Edición 2018; pag.335-7

CÁNCER MAMA HEREDITARIO

• BRCA1 es responsable de 45% de los casos de cáncer de mama

hereditario de inicio precoz y del 90% de los casos de cáncer de
ovario hereditarios
• El gen BRCA2 fue aislado en el cromosoma 13q12-13 (1995)
• El gen BRCA2 está compuesto por 26 exones codificantes distribuidos
en aproximadamente 70 kb de ADN genómico
• Ambos se transmiten de modo Autosómico dominante
• Ambos confieren un riesgo vital de cáncer de mama a las portadoras
del 60-85%

Disaia Creasman.Oncologia Ginecologica Clinica, 9th Edición 2018; pag.335-7

Chandar N, Viselli S. Biologia celular y molecular; 2th Edición 2018; pág.374
25. De los que a continuación se relacionan, son factores de
peor pronóstico en un cáncer de mama los siguentes,
EXCEPTO uno. Señálelo:

A. Tamaño tumoral superior a 3 cm

B. Afectación axilar
C. Sobreexpresión de Her-2
D. Receptores hormonales positivo
E. Mayor proporción de células en fase S
25. De los que a continuación se relacionan, son factores de
peor pronóstico en un cáncer de mama los siguentes,
EXCEPTO uno. Señálelo:

A. Tamaño tumoral superior a 3 cm

B. Afectación axilar
C. Sobreexpresión de Her-2
D. Receptores hormonales positivo
E. Mayor proporción de células en fase S
27. ¿Cuál es el factor pronóstico más importante en el cáncer
de mama?

A. Familiar con cáncer de mama

B. Número de ganglios linfáticos axilares comprometidos
C. Menopausia tardía
D. Antecedente de cáncer de mama operada
E. Receptores hormonales positivos
27. ¿Cuál es el factor pronóstico más importante en el cáncer
de mama?

A. Familiar con cáncer de mama

B. Número de ganglios linfáticos axilares comprometidos
C. Menopausia tardía
D. Antecedente de cáncer de mama operada
E. Receptores hormonales positivos
Disaia Creasman.Oncologia Ginecologica Clinica, 9th Edición 2018; pag.338
Manual AMIR Ginecología y Obstetricia; 14.ª edición 2021
 Muchas gracias
por su atención…