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Esteatosis hepática,
esteatohepatitis y marcadores
de lesión hepática
Palabras clave: Esteatosis, esteatohepati- José Roberto Barba Evia*
tis, hígado graso, cirrosis, biopsia hepática,
enzimas hepáticas, aspartato aminotransfe- * Unidad Médica de Alta Especialidad No. 25., Mérida, Yucatán.
rasa, alanino aminotransferasa, obesidad. Instituto Mexicano del Seguro Social.
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Resumen Abstract
Enfermedad de hígado graso no alcohólica (EHGNA) afecta a Nonalcohlic fatty liver disease affects a large proportion of
una gran proporción de la población. Es una entidad the population. Is a clinicopathological entity characterized by
clinicopatológica caracterizada por el desarrollo de cambios the development of histological changes in the liver that are
histológicos en el hígado que son muy idénticos a aquellos nearly identical to those induced by excessive alcohol intake,
que son inducidos por el consumo excesivo de alcohol, pero but in the absence of intake of this. Obesity, insulin resist-
en ausencia del consumo de éste. Obesidad, resistencia a la ance, diabetes and oxidative stress have critical roles in the
insulina, diabetes y estrés oxidativo juegan un papel impor- pathogenesis of nonalcoholic fatty liver disease. Liver biopsy
tante en la patogénesis de esta enfermedad. La biopsia hepá- remains the most sensitive and specific means of providing
tica permanece como el medio más sensible y específico que important prognostic information.
provee información pronóstica importante.
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nfermedad de hígado graso no alcohólica
(EHGNA), o esteatosis hepática, es una
tis diabética. EHGNA es un término clínico utili-
zado por los anatomopatólogos para describir la
condición que puede progresar a patología hepá- condición del parénquima hepático que abarca un
tica terminal. Una variedad de términos han sido amplio espectro de enfermedad que va de la sim-
utilizados para describir esta entidad, incluyendo ple acumulación de triglicéridos en los hepatoci-
hepatitis grasa, esteatonecrosis, enfermedad de tos (esteatosis hepática simple o clase 1) hasta el
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Barba EJR. Esteatosis hepática, esteatohepatitis y marcadores de lesión hepática
desarrollo de la forma más desarrollada de cirro- so desde finales de los años 70 y actualmente se
sis presente en 7-26% de los pacientes con posi- le reconoce como una causa del incremento de la
ble progresión a cáncer hepatocelular y muerte, morbimortalidad relacionada con patología hepá-
pasando por la esteatosis con inflamación lobuli- tica. Aunque no es una diferenciación de acepta-
llar (esteatohepatitis o clase 2), esteatosis más ción unánime, conviene separar EHGNA prima-
degeneración balonizante (clase 3), fibrosis (es- ria, esto es, en la que no existen factores etiológicos
teatosis más degeneración balonizante más cuer- aparentes de la EHGNA secundaria, en la que sí
pos hialinos de Mallory o clase 4) la cual se pre- es posible individualizar un factor causante, como
senta en 15-50% de los pacientes, apoptosis, son disturbios en el metabolismo de nutrientes
necrosis del hepatocito y obliteración de la vena esenciales, y que es afectado por varios factores
hepática (figura 1). Todas estas alteraciones mor- tales como: hábitos nutricionales incorrectos,
fológicas se desarrollan en ausencia de consumo embarazo, endo y exotoxinas, drogas, múltiples
de alcohol o que puede presentarse en individuos defectos genéticos, caquexia, o bien después de
sin hábito alcohólico (ingesta < a 200 gramos/ cirugía de anastomosis ileoyeyunal como parte del
semana). La EHGNA es, por lo tanto, la causa tratamiento de la obesidad refractaria. En la prác-
más frecuente de anormalidades en las pruebas tica clínica, la EHGNA primaria consiste en la acu-
de función hepática, de cirrosis criptogénica (tér- mulación excesiva de triglicéridos en los hepato-
mino que se aplica cuando la causa de la cirrosis citos, y se le considera la manifestación hepática
no puede ser explicada) y es un hallazgo histoló- del llamado síndrome X o metabólico, que englo-
gico común en biopsias hepáticas humanas, afec- ba, al menos, obesidad morbosa, diabetes melli-
tando 10 a 24% de la población general en los tus tipo 2, hipertrigliceridemia e hipertensión ar-
Estados Unidos (aproximadamente 30 a 60 mi- terial. Se trata por lo tanto de un padecimiento 217
llones de americanos son afectados). Esta entidad de evidente potencial evolutivo y de tendencia
es bien conocida en el seguimiento del adulto obe- creciente.1-23
Esteatosis
Obesidad
Alcohol Diabetes
Esteatohepatitis
Dislipidemia
Derivación yeyuno-ileal
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Esteatohepatitis
con fibrosis
Figura 1. Espectro
evolutivo de la enfer-
medad hepática por de-
pósito de grasa. Toma-
do y modificado de:
Gastroenterol Hepatol
Cirrosis sin grasa 2003; 26 (suppl 2): 7-10.
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Acil-CoA
CRM + Carnitina MITOCONDRIA
UQ e-
3er paso
H+ NADH
Deshidrogenasa
(Complejo I)
e-
Succinato deshidrogenasa Ciclo del
ácido cítrico Acetil-CoA
H+ (Complejo II)
Espacio intermembrana
Figura 2. Metabolismo grasa mitocondrial y producción de energía. La β-oxidación mitocondrial de los ácidos grasos involucra tres
pasos sucesivos. El primer paso es la entrada de largas cadenas de ácidos grasos libres a la mitocondria. El segundo paso es la β-
oxidación sucesiva de los ácidos grasos libres, produciendo la formación de cadenas cortas de acil-CoA y acetil-CoA y la conversión
de dinucleótido de adenina nicotinamida oxidasa y dinucleótido adenina flavina en NADH y FADH2. El tercer paso es la reoxidación 219
de NADH y FADH2 en dinucleótido adenina nicotinamida y dinucleótido adenina flavina, respectivamente, por la cadena respira-
toria mitocondrial. Tomado y modificado de: Hepatology 2003; 38: 999-1007.
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Cuadro I. Nomenclatura de los desórdenes grasos del hígado. Índice de actividad histológica de enfermedad
de hígado graso no alcohólica (EHGNA).
Nomenclatura histológica.
1. Hígado graso (grado)
2. Esteatohepatitis
A. Grado:
a. Esteatosis macrovesicular
Grado 0: No
Grado 1: <33%
Grado 2: 33-66%
Grado 3: >66%
b. Actividad necroinflamatoria.
Grado I (leve): Esteatosis <66%, algunos hepatocitos balonizados (zona 3), escasos neutrófilos + linfocitos
(zona 3), inflamación portal mínima o inexistente.
Grado 2 (moderada): Esteatosis, abundantes hepatocitos balonizados (zona 3), numerosos neutrófilos (zona 3),
inflamación portal.
B. Estadio:
0. Sin fibrosis
1. Fibrosis perisinusoidal/pericelular (zona 3)
2. Fibrosis perisinusoidal/pericelular (zona 3) y fibrosis portal o periportal
3. Fibrosis perisinusoidal/pericelular (zona 3), fibrosis portal y fibrosis en puentes focal o extensa
4. Cirrosis
Tomado y modificado de: Gastroenterology 2002; 123: 1705-1725 y Gastroenterol Hepatol 2003; 26 (suppl 2): 7-10.
220
go que coexisten frecuentemente y se asocian con gieren una prevalencia de 2.4% en individuos
EHGNA. La prevalencia reportada de obesidad delgados y 18.5% en aquellos que son obesos.
en diversas series de pacientes con EHGNA varía Dos tercios de los pacientes con IMC > 30 kg/
de 30 a 100%, la de diabetes tipo 2 de 10 a 75%, m2, y en 90% de los pacientes con IMC > 39
y la de hiperlipidemia de 20 a 92%.7,10,12,25,29 kg/m2, presentan esteatosis. Este padecimiento,
Historia familiar de esteatohepatitis o cirrosis en la población general, se considera como un
criptogénica constituye otro factor de riesgo.7,17,34 padecimiento exclusivo del adulto; sin embargo,
La prevalencia exacta de EHGNA en la pobla- la prevalencia estimada de este desorden se ha
ción general es desconocida (se ha estipulado incrementado marcadamente en todos los seg-
que afecta de 10 a 24% de la población general, mentos de la población, extendiéndose actual-
principalmente a mujeres y, aunque ha sido re- mente a la población infantil, la cual se ve afecta-
portado en personas en la segunda década de la da debido a la elevada prevalencia de sobrepeso
vida, la mayor parte de los casos ocurren en (26.3%), obesidad (13.9%) y diabetes tipo 2,
personas entre la quinta y sexta década de la lo que probablemente convertirá a la EHGNA
vida), la cual se incrementa en grupos de alto en la causa más común de enfermedad hepática
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riesgo, alcanzando valores de entre 70 y 86%
en pacientes obesos y/o diabéticos. Sin embar-
crónica infantil, ya que actualmente presenta una
prevalencia de 22.5 a 52.8% en niños obe-
go, se trata de un desorden común con amplia sos. 2,3,5,7,25,35-37 La EHNA es un desorden hepá-
distribución mundial, la cual se incrementa a la tico común con amplia distribución mundial.19,21
par del aumento del peso corporal (de 57.5 a La progresión de la EHGNA a cirrosis y enfer-
74% en personas obesas). Wanless & Lentz su- medad hepática terminal puede diferir significati-
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vamente entre los grupos étnicos. En hispanos es Cuadro II. Condiciones asociadas con esteatosis hepática
más frecuente esta progresión que en caucásicos y esteatohepatitis.
y negros.2
1. Alcoholismo.
En México, en el año 2000, la cirrosis hepática 2. Resistencia a la insulina
se constituyó como la cuarta causa de muerte, la a. Síndrome X (síndrome metabólico)
i. Obesidad
segunda causa en personas de 35 a 55 años de edad, ii. Diabetes tipo 2
mientras que la cirrosis criptogénica comprendió iii. Hipertrigliceridemia
iv. Hipertensión
la tercera causa de cirrosis; la cual en la actualidad b. Lipoatrofia
se le ha vinculado estrechamente con la esteatosis c. Síndrome de Mauriac
3. Desórdenes en el metabolismo
hepática. Se ha mencionado a la edad como un fac- a. Abetalipoproteinemia
tor de riesgo para el desarrollo de cirrosis en es- b. Lipodistrofia
tos pacientes, siendo más común a partir de los 45 c. Dislipidemia
d. Hipobetalipoproteinemia
años. En una revisión de 10 años realizada en el e. Enfermedad de Andersen
Instituto Nacional de la Nutrición, se demostró que f. Síndrome Weber-Christian
g. Enfermedad de Christian-Weber
0.5% de las biopsias de hígado correspondieron a (paniculitis no supurativa)
esteatohepatitis no alcohólica.16,25 h. Enfermedad de Wolman
i. Esteatosis gravídica
Se ha sugerido que la heterocigosidad para el 4. Causas nutricionales
gen de hemocromatosis puede incrementar el Nutrición parenteral total
Malnutrición calórica-proteica
riesgo de EHGNA. En el cuadro II se enlistan las 5. Pérdida severa de peso
condiciones que se asocian con esteatohepatitis7. a. Anastomosis (bypass) yeyunoileal
b. Gastroplastia.
c. Inanición severa
Formas morfológicas 6. Drogas 221
a. Amiodarona
b. Ácido acetil-salicílico
Desde el punto de vista morfológico es posible c. Ácido valproico
d. Bloqueadores de los canales de calcio
distinguir dos formas de esteatosis: macro y mi- e. Cocaína
crovesicular.4 f. Diltiazem
g. Estrógenos
La esteatosis macrovesicular es una de las anor- h. Glucocorticoides
malidades metabólicas reversible más comunes i. Metotrexate
j. Tamoxifeno
del hígado y, por lo tanto, es una condición benig- k. Terapia antirretroviral de alta actividad
na. La acumulación de lípidos neutros en el cito- l. Estrógenos sintéticos
plasma de los hepatocitos como en las células de m. Tetraciclina
7. Misceláneas
Kupffer forma vesículas lipídicas que desplazan el a. Colitis ulcerosa
núcleo celular a la periferia, dando lugar a la for- b. Infección por VIH
c. Síndrome de Reye
mación de las células en anillo. La acumulación de d. Bulimia
gran cantidad de grasa puede provocar la ruptura e. Resección extensa de intestino delgado
f. Diverticulosis yeyunal
de la membrana celular con la formación de quis- g. Lipodistrofia parcial
tes de lípidos, los cuales, por compresión de las h. Abetalipoproteinemia
8. Exposición tóxica
colestasis.4,26
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vías biliares, pueden dañar el flujo biliar causando a. Ambiental
b. Lugar de trabajo
c. Sustancias hepatotóxicas (fósforo, hongos,
La esteatosis microvesicular es menos fre- solventes orgánicos)
cuente y es una condición característicamente
Tomado y modificado de: Gastroenterology 2002; 123:1705-1725,
aguda. La deficiencia de enzimas (acilcoenzima Revista Médica del Nordeste 2002; 2: 5-12 y Ann Intern Med 1997;
A oxidasa) para la β-oxidación peroxisomal ha 126: 137-145.
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¿Presen- ¿Abuso
cia de de
Diagnóstico esteatosis? alcohol? Antecedentes Hallazgos físicos Hallazgos de laboratorio
Hígado graso Sí No Diabetes tipo 2, in- Obesidad, a me- Bilirrubina total normal, albúmina nor-
cremento del índice nudo asintomático mal, AST/ALT usualmente <1:1
de masa corporal, hi-
perlipidemia
Alcohol Sí Sí Ingesta de alcohol Hepatomegalia Gammaglutamiltransferasa usualmente
>20 a 30 g por día. 2 veces de lo normal, niveles de transa-
minasas usualmente <300 U/L AST/
ALT>1:1
Autoinmune No No* Diabetes tipo 1, en- Incidencia mayor Hipergammaglobulinemia, anticuerpos
fermedad de Graves, en mujeres (4:1) antinucleares positivos, factor Rh,
colitis ulcerativa, vas- anticuerpos antimúsculo liso, anti-
culitis, enfermedad cuerpos microsomales antihígado y ri-
de Sjögren ñón, y anticuerpos contra antígenos so-
lubles de hígado.
Hepatitis viral No** No* Factores de riesgo, Hepatomegalia, Niveles de transaminasas a menudo >
uso intravenoso de ictericia 1,000 U/L en casos agudos; bajo en es-
drogas ilegales, rela- tados crónicos, bilirrubina elevada (va-
ciones sexuales de riable), AST/ALT <1:1serología viral po-
riesgo, transfusión sitiva, IgM positiva para HBc (antígeno),
Inducida por Sí No* Incremento en los ni- ARN de hepatitis C positivo, anticuerpos
medicamentos veles de transaminasas antihepatitis C positivos.
223
después de iniciada la Variable Niveles de transaminasas a menudo >
medicación, resolvién- 1,000 U/L en casos agudos.
dose después de su
discontinuación.
Hemocromatosis No No* Historia familiar Hiperpigmentación Elevación sérica de ferritina, saturación
en piel, hepatome- de transferrina >45%, índice de hie-
galia, atrofia testi- rro hepático >1.9
cular, disminución
de la libido, fatiga,
cardiomiopatía.
No todos los pacientes pueden presentar estos hallazgos. * No necesario para el diagnóstico. ** Esteatosis está presente con hepatitis C.
veles de aminotransferasas, hallazgos radiológi- tes con riesgo de progresión de enfermedad, es-
cos de hígado graso, o hepatomegalia persistente tudiarlos apropiadamente y desarrollar estrate-
inexplicable. El diagnóstico de EHGNA requiere gias de manejo.29,39
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la exclusión de enfermedad hepática alcohólica,
infección viral, respuesta autoinmune, factores
Dentro de las modalidades de imagen se en-
cuentra el ultrasonido, escaneo mediante tomo-
metabólicos o hereditarios, así como el uso de grafía computada y resonancia magnética nuclear;
drogas y toxinas (cuadro III). Después de excluir sin embargo, ninguno de ellos puede distinguir
estas posibles causas de enfermedad hepática, esteatosis «simple» de EHNA, o EHNA «simple»
el clínico necesita seleccionar a aquellos pacien- de EHNA con fibrosis40.
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Concentraciones séricas muy elevadas (500- pática tiene un potencial error de muestreo, es
20,000 U/L) de aminotransferasa son típicas en un procedimiento invasivo, costoso, con variabi-
hepatitis viral aguda, tóxica o inducida por dro- lidad inter e intralaboratorio y propenso a com-
gas, lesiones isquémicas del hígado secundarias a plicaciones como son: dolor en 20 a 30% de los
colapso o insuficiencia circulatoria. Las concen- pacientes; 0.3% presentan complicaciones seve-
traciones alcanzadas están determinadas por la ras, siendo la mayor el sangrado requiriendo ci-
concentración intracelular y localización de la en- rugía, y 0.03 a 0.1% fallecen por causas atribui-
zima, la cantidad liberada por la célula, y el grado bles al procedimiento. Debido a estas desventajas,
de depuración de la circulación. Concentraciones el papel de la biopsia hepática es controversial
séricas de aminotransferasas son moderadamen- debido a costos y riesgo de lesiones. La biopsia
te elevadas (120-500 U/L) en hepatitis crónica y hepática también tiene ventajas potenciales (pue-
en la mitad de los casos de hepatitis viral aguda o de tener valor diagnóstico para otras enfermeda-
inducida por drogas, hepatitis autoinmune y en- des hepáticas no reconocidas).7,13,20,23,32,42-46
fermedad hepática alcohólica. Cirrosis, EHNA, Como resultado de estas limitaciones, la pre-
enfermedad hepática colestásica, hígado graso y dicción no invasiva de fibrosis hepática ha emer-
neoplasia hepática están caracterizadas por ele- gido como un campo importante de investigación
vaciones poco significativas en los niveles de ami- como una alternativa diagnóstica. El desarrollo de
notransferasas (<120 U/L). La relación AST/ALT inmunoensayos sensibles para detectar niveles
en suero puede ayudar en el diagnóstico de algu- séricos de un panel de moléculas que represente
nas enfermedades hepáticas. En muchos pacien- los constituyentes de la matriz y enzimas involu-
tes con lesión hepática aguda la relación es < 1, y cradas en la fibrosis y la fibrinólisis han sido inves-
224 en hepatitis alcohólica es de 2.41 tigados para ser utilizados como marcadores de
La sospecha clínica de la enfermedad y su se- fibrosis en un amplio rango de enfermedades he-
veridad puede ser solamente confirmada mediante páticas. Diversos marcadores bioquímicos han
biopsia hepática (considerada el estándar de oro), demostrado su valor para la detección de fibrosis
ya que este procedimiento se considera la mejor avanzada y cirrosis. Debido a que el hígado po-
herramienta diagnóstica porque proporciona in- see una variedad de funciones bioquímicas, sinté-
formación importante acerca del grado del daño ticas y excretoras, diversas pruebas bioquímicas
hepático (información pronóstica), en particular son utilizadas en el diagnóstico y manejo de las
de la severidad de la actividad necroinflamato- enfermedades hepáticas. Estas pruebas son co-
ria, confirmándose con los hallazgos histológi- múnmente referidas colectivamente como prue-
cos encontrados, tales como: esteatosis macro- bas de función hepática.3,7,41,44,47 La utilización de
vesicular de distribución difusa, inflamación estos biomarcadores permite la estimación de la
lobular o parenquimatosa mixta, crónica y de po- prevalencia de la fibrosis avanzada, esteatosis y
limorfonucleares, con o sin necrosis focal, y con esteatohepatitis y sus factores de riesgo en pa-
grados variables de fibrosis perisinusoidal y peri- cientes hiperlipidémicos.48 Entre las pruebas de
venular, degeneración vesicular y presencia de matriz extracelular, como el ácido hialurónico co-
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cuerpos hialinos de Mallory y granulomas lipídi-
cos. La combinación de esteatosis macrovesicu-
rrelaciona mejor con fibrosis, péptido procolá-
geno tipo III, y degradación, como son el inhibi-
lar con cambios vacuolares de los hepatocitos y/ dor tisular de metaloproteinasa 1-4, son menos
o fibrosis perisinusoidal constituye el patrón his- predictivos que el ácido hialurónico49.
tológico considerado diagnóstico de esteatohe- Comercialmente, en los últimos cinco años se
patitis.3,10,12,25 Entre las desventajas: la biopsia he- han desarrollado diversos softwares de marca-
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dores bioquímicos hepáticos, los cuales son mé- litio). Las mediciones también pueden ser realiza-
todos rápidos, no invasivos y reproducibles: das en muestras conservadas entre 2 y 8 oC por
un máximo de cuatro días en un área oscura (para
a) AshTest® fue desarrollado para el diagnóstico la protección de bilirrubina). En el caso de medi-
de esteatohepatitis alcohólica en bebedores. ciones diferidas, el suero debe congelarse a -80
b) FibroTest® (FT Biopredictive, París, Francia); o
C. Sin embargo, es importante tomar en cuenta
HCV-Fibrosure® (Labcorp, Burlington, USA), los pros y contras de los procedimientos invasi-
el cual incluye alfa2-microglobulina, apolipo- vos versus no invasivos:
proteína A1, haptoglobina, bilirrubina total y
gammaglutamiltranspeptidasa corregido por 1. La validación de los marcadores séricos es un
edad y sexo. Ha sido validado como marcador proceso multipaso, el cual debe ser perfec-
de índice de fibrosis en hepatitis crónica B y C, cionado desde el paso inicial mediante aseso-
enfermedad hepática alcohólica y en EHGNA. rías que incluyan validación longitudinal versus
c) ActiTest® (AT Biopredictive, París, Francia) fue biopsias hepáticas seriadas, lo cual es esencial
desarrollado para valorar el grado de necroin- en la promoción del uso de dichos marcado-
flamación en hepatitis viral B y C, esteatosis y res para el seguimiento de pacientes no trata-
esteatohepatitis, el cual combina los mismos dos o para evaluar el impacto del tratamiento
cinco marcadores más ALT. en la lesión hepática. La definición de proce-
d) SteatoTest® nuevo panel que combina los seis sos preanalíticos y analíticos intentan minimi-
componentes del FibroTest-ActiTest ajustados zar la variabilidad de los resultados intra e
para edad, sexo e IMC, más AST, glucosa, interlaboratorio.
colesterol y triglicéridos con un rango de valo- 2. La utilización de marcadores séricos de fibrosis 225
res de 0 a 1.00. Valores mayores son indicati- deben ser considerados si éstos tienen capaci-
vos de una alta probabilidad de esteatosis. dad para cuantificar fibrosis en un amplio ran-
e) Fibroespect I y II® (Prometheus, USA), este go de enfermedad hepática frecuente.
panel combina alfa2-macroglobulina, ácido 3. Al respecto, una de las principales desventajas
hialurónico e inhibidor tisular de metalo- de los marcadores bioquímicos con respecto
proteinasa-1. Este panel ha sido desarrollado a la biopsia hepática es la capacidad de propor-
solamente para el diagnóstico de fibrosis sin cionar una cuantificación de la fibrosis hepática
valor para el diagnóstico de actividad ne- sobre una escala continua.
croinflamatoria. No existen estudios aplicados 4. Finalmente, para cada marcador de fibrosis, la
a población y tampoco ha sido posible definir validación independiente es principal.50
el riesgo de falsos negativos y falsos positivos.49
Diversos casos han reportado resultados falsos
Desde septiembre de 2002, estas pruebas han negativos de la biopsia hepática versus marcadores
sido utilizadas en diversos países como una alter- bioquímicos. Este error puede ser atribuido a la
nativa a la biopsia hepática. Estos paneles han de- biopsia (un estudio prospectivo estimó que existe
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mostrado alto valor predictivo para lesiones sig-
nificantes en pacientes con hepatitis C, hepatitis
18% de discordancia entre FT-AT e histología);
fueron atribuidos a fallas en la biopsia (mayormen-
B, hígado graso alcohólico y EHGNA. Los análi- te debido a pequeñas muestras delgadas) y 2% se
sis deben hacerse preferentemente en suero fres- debió a falla del biomarcador FT-AT. En el cuadro
co, pero también pueden realizarse en plasma, si IV se muestra una comparación de estas técnicas
es necesario (muestra sanguínea en heparinato de con la biopsia hepática.6,20,40,46,48,49
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Cuadro IV. Comparación del costo y limitaciones de varias pruebas para enfermedad de hígado graso no alcohólica (EHGNA).
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tes con EHNA usualmente presentan una relación to del nivel de aminotransferasas es de origen
ALT/AST < 1:1.51 músculo estriado, existe elevación de los niveles
Hemocromatosis: Constituye un desorden séricos de creatincinasa y aldolasa en la misma
genético común. Pruebas iniciales son las medi- proporción. 51
ciones de hierro sérico, así como el índice de sa-
turación total de hierro. Niveles de saturación de Causas de elevación de niveles
transferrina mayores de 45% son sugestivos de de fosfatasa alcalina
esta patología.51
Enfermedad de Wilson: Desorden genético La elevación puede originarse en dos sitios: híga-
de la excreción biliar de cobre, que puede causar do y hueso. Los niveles varían con la edad, en los
elevación de los niveles de aminotransferasas. Clí- adolescentes en crecimiento los niveles se encuen-
nicamente se presenta usualmente entre los cin- tran
ESTEincrementados,
DOCUMENTO así como entre los 40 a 65
ES ELABORADO
co a 25 años, pero el diagnóstico se considera en años, particularmente
POR MEDIGRAPHIC en mujeres. Mujeres en el
pacientes mayores de 40 años. El escrutinio ini- tercer trimestre del embarazo presentan eleva-
cial para el diagnóstico es la medición de cerulo- ción en los niveles séricos de esta enzima, por
plasmina sérica, cuyos niveles están reducidos en influjo placentario de la enzima. En personas con
85% de los sujetos afectados. El paciente tam- tipo sanguíneo O ó B existen incrementos de los
bién debe ser examinado por un oftalmólogo para niveles después de la ingestión de comida grasa
buscar la presencia de anillos de Kayser-Fleischer. debido al influjo intestinal. El primer paso en la
Si el nivel de ceruloplasmina es normal y los ani- evaluación de la elevación de los niveles de fosfa-
llos de Kayser-Fleischer están ausentes, pero el tasa alcalina en pacientes sin otro síntoma es la
228 clínico sospecha la presencia de enfermedad de identificación de la causa de la elevación.51
Wilson, la siguiente prueba a realizar es la cuanti-
ficación de excreción de cobre en orina de 24 Causas de elevación de niveles
horas, cuando la excreción es mayor a 100 mi- de gamma-
crogramos por día, los valores son sugestivos de glutamiltranspeptidasa
enfermedad de Wilson. El diagnóstico se confir-
ma mediante biopsia hepática para medir niveles Esta enzima se encuentra en los hepatocitos y en
hepáticos de cobre. Pacientes con esta patología las células epiteliales biliares. Sus mediciones son
presentan niveles de cobre mayores a 250 mi- un indicador de la presencia o ausencia de enfer-
crogramos/gramo de tejido (peso drenado).51 medad hepatobiliar, pero su utilización está limi-
Deficiencia de alfa1-antitripsina: Represen- tada por su poca especificidad. Niveles elevados
ta una causa común de enfermedad hepática en han sido reportados en una amplia variedad de
adultos. Disminución de los niveles de alfa1-anti- condiciones clínicas, incluyendo enfermedad pan-
tripsina puede ser detectada por mediciones di- creática, infarto mitocondrial, falla renal, enferme-
rectas de niveles séricos o por la carencia del pico dad pulmonar obstructiva crónica, diabetes, al-
alfa en las bandas de las globulinas en la electrofo- coholismo, así como también en pacientes que
resis de proteínas séricas.51 www.medigraphic.com
Causas no hepáticas: Esprue celíaco, des-
ingieren medicamentos como son fenitoína y bar-
bitúricos. Algunos autores recomiendan las me-
órdenes relacionados con el músculo estriado, diciones de esta enzima para identificar a pacien-
errores innatos del metabolismo, así como des- tes con hábitos de consumo de alcohol no
órdenes musculares adquiridos (poliomiositis y identificados (sensibilidad para detectar ingesta de
ejercicio extremo). Si la elevación del incremen- alcohol de 52 a 94%).51
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Barba EJR. Esteatosis hepática, esteatohepatitis y marcadores de lesión hepática
Se ha prestado gran interés al papel que juega el Se predice que la obesidad se constituirá como
depósito de hierro en la patogenia de la EHG- una causa principal de muerte. El rápido incre-
NA. Los niveles séricos de ferritina se incremen- mento de obesidad en niños es de particular inte-
tan en 43 a 62% de los pacientes, y algunos au- rés debido al aumento constante en la morbilidad
tores han encontrado prevalencia incrementada infantil y al incremento de la carga de enfermedad
de la mutación C282Y del gen HFE. En pacien- en el adulto. Existen datos que sugieren la tripli-
tes con EHGNA se ha encontrado hiperferriti- cación de la prevalencia de obesidad en adoles-
nemia en presencia de saturación normal de centes de 5% en 1960 a 15% en 2000. La EHGNA
transferrina, la cual se atribuye a la inflamación, es una causa importante de enfermedad hepática
necrosis del hepatocito, abuso de alcohol, re- crónica, cirrosis criptogénica y carcinoma hepa-
sistencia a la insulina, factores dietéticos o muta- tocelular (figura 3), que se asocia con obesidad y
ciones de tipo genético.53 que hoy en día se reconoce afecta tanto a adultos
Enzimas hepáticas
229
Repetir enzimas hepáticas en 6 meses Factores de riesgo
No Sí
Elevación enzimas
hepáticas
persistentemente
Sí No
EHNA
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Barba EJR. Esteatosis hepática, esteatohepatitis y marcadores de lesión hepática
como a niños. El primer caso de EHNA infantil ción obesa. Su reconocimiento es importante
fue descrito en un niño de tres años de edad. debido a que las anormalidades del hígado son
Distinguir entre esteatosis no alcohólica de en- frecuentemente reversibles después de tratar la
fermedad hepática alcohólica generalmente es obesidad.34,60
difícil. La historia clínica puede ser engañosa, por-
que muchos de los pacientes pueden negar el Referencias
consumo abusivo de alcohol. Resultados anor-
males de pruebas de función hepática son fre- 1. Dam-Larsen S, Franzmann M, Andersen IB, Christoffersen P,
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ferrina pueden ser sólo sugestivos de abuso de 6. Poynard T, Ratziu V, Charlotte F, Messous D et al. Diagnostic
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230 tados Unidos presenta elevación de las enzimas 346 (16): 1221-1231.
hepáticas, pero solamente 31% de éstos presen- 8. Bellentani S, Saccoccio G, Masutti F, Croce L, Brandi G, Sasso
tan una causa identificable (44% alcohol, 23% F, Cristanini G, Tiribelli C. Prevalence of and risk factors for
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hepatitis C, 11% hemocromatosis, 3% hepatitis (2): 112-117.
B y 20% alguna combinación de causas). Diver- 9. Vilar JH. Esteatohepatitis no alcohólica. Rev Med Nordeste
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sos reportes han sugerido que el grado de eleva- 10.Silvestre V, Ruano M, García-Lescún MCG, Aguirregoicoa E,
ción en la relación de las aminotransferasas puede Criado L, Rodríguez A, Marco A, García-Blanch G. Obesidad
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de AST y ALT en EHNA, mientras que otros han 13.Imbert-Bismut F, Ratziu V, Pieroni L, Charlotte F, Benhamou Y,
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implicado que los niveles de ALT es generalmen-
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te mayor que los de AST.18 Sin embargo, no exis- 357: 1069-1075.
te algún estudio que asegure la utilidad de esta 14.Rashid M, Roberts E. Nonalcoholic steatohepatitis in children.
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tica, son una condición muy común en la pobla- P, Musso A, de Paolis P, Capussotti L, Salizzoni M, Rizzetto M.
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