“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANÍA NACIONAL”

HISTORIA CLINICA G - O

Docente: Dra.
Neira Goyeneche, Julia
Est. Universitario:
Gianella Pierina Ramirez Alviar
FMH – DAC
IX CICLO
INDICE O TABLA DE CONTENIDO:
 Caratula  Examen físico regional
 Índice  Materiales para exploración pélvica
 Historia Clínica Ginecológica.
 Exploración básica ginecológica
 Estructura de historia clínico
 Exploración de la mama
 Motivos de consulta ginecológica
 Exploración abdominal
 Dolor menstrual
 Dolor mamario  Exploración ginecológico

 Enfermedad actual  Exploración vaginal y cérvix

 Antecedentes:  Exploración bimanual
 Antecedentes personales  Exploración rectovaginal
 Antecedentes patológicos
 Intervalo de exploraciones
 Antecedentes no patológicos
 Diagnóstico y tratamiento
 Antecedentes familiares
 Conclusiones
 Revisión por sistemas
 HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA

 Es la principal herramienta diagnóstica de un médico.

 Debe centrarse en el motivo de consulta, intentando
realizar un interrogatorio dirigido.
 La consulta ginecológica requiere un alto sentido de
sensibilidad por parte del especialista, ser honesto,
amable y tolerante.
Requisitos principales:
 Realizar historia clínica de manera estructurada.

 Tener conocimientos adecuados para realizar el

interrogatorio.
 ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA

Se consigna en el mismo formato de la H.C. de medicina solo con algunos cambios en el apartado ginecológico.
 Datos de Filiación.
 Nombres y Apellidos.
 Edad.
 Ocupación.
 Grado de estudios.
 Procedencia.
 Estado civil.
 Religión.
 Motivo de consulta.
MOTIVOS DE CONSULTA GINECOLÓGICA

Mas frecuentes:
 Atraso menstrual
 Flujo genital
 sangrado uterino anormal
 Sensación de bulto y dolor pélvico
 Infertilidad
 Oleada de calor y bochornos
 Dismenorrea, disuria
 Sangrado pos-coital, disminución de la libido
MOTIVOS DE CONSULTA GINECOLÓGICA
MOTIVOS DE CONSULTA GINECOLÓGICA
 ENFERMEDAD ACTUAL

 Orden cronológico del padecimiento

 Evolución diaria
 Exámenes laboratorio
 Diagnósticos previos
 Tratamientos recibidos
 Fecha de ultima menstruación
 Formula Obstétrica
 ANTECEDENTES

A. PERSONALES:
 Gineco-Obstétricos:
 Fórmula de fertilidad: gestas, paras, cesáreas y abortos.
 Si tiene partos: vía de parto, edad gestacional, peso del producto,
complicaciones.
 Si tiene cesáreas: motivo de las cesáreas. Abortos. Lactancia.
 Menarquia, Régimen Catamenial.
 Fecha de última menstruación.
 Fórmula menstrual: días por ciclo x días de menstruación.
 Inicio de relaciones sexuales. Edad de la primera gestación.
 Numero de parejas sexuales, métodos anticonceptivos.
 Antecedentes Obstétricos: G.P.A. Hijos vivos. A termino fallecidos.
 Trastornos ginecológicos: dismenorrea (dolor), enfermedades de
transmisión sexual.
 Climaterio
 Menopausia.
ANTECEDENTES

 Patológicos:
 Detallar los Ginecológicos
 Grupo sanguíneo y RH.
 Alergias.
 Medicamentos o sustancias que esté
utilizado o haya utilizado
recientemente.
 Enfermedades crónicas o agudas.
 Cirugías: particularmente de
abdomen y pelvis.
ANTECEDENTES

No patológicos:
 Uso de sustancias tóxicas.
 Trabajo de la paciente.
 Hábitos alimenticios.
ANTECEDENTES

Familiares:
 Enfermedades oncológicas.
 Enfermedades hereditarias.
 Enfermedades crónico
degenerativas.
REVISIÓN POR SISTEMAS

 Piel y TCSC
 Cabeza
 Cuello
 Cardiovascular
 Respiratorio
 Gastrointestinal
 Urinario
 Nervioso
 Osteomuscular
 EXAMEN FÍSICO REGIONAL

 Peso. Talla. Funciones Vitales.

 Piel.
 Cabeza, ojos, nariz, boca, garganta.
 Cuello: tiroides y ganglios.
 Tórax: corazón, pulmones y mamas.
 Abdomen: cicatrices, tumores, visceromegalias y ascitis.
 Extremidades: simetría, varices, edemas y reflejos.
 Recto.
MATERIALES PARA EXPLORACIÓN PÉLVICA
EXPLORACIÓN BÁSICA GINECOLÓGICA

 Examen ginecológico
 Especuloscopia
 Tacto Vaginal Bimanual.
 Vulva
 Vagina(fondo de saco).
 Cuello
 Útero
 Anexos
 EXPLORACIÓN DE LA MAMA

 Inspección: con los brazos de la paciente a los

lados y luego con las manos en las caderas.
 Buscar cicatrices, cambios de coloración, úlceras,
edema (piel de naranja).
 Palpación: Se detecta la presencia de nódulos.
 Se debe usar la parte plana de los dedos.
 Explorar por cuadrantes, siguiendo el sentido de
las manijas del reloj.
 Buscar galactorrea exprimiendo el pezón.
 Explorar las zonas ganglionares (zonas sub y
supraclavicular y axilar).
 EXPLORACIÓN ABDOMINAL

■ Fosas iliacas.
■ Hipogastrio.
■ Buscar distenciones,
abultamientos y cicatrices.
■ Palpar en busca de tumoraciones

pélvicas o abdominales .
 EXPLORACIÓN GINECOLÓGICO

 Primero que nada hay que explicar a la paciente lo que se va a hacer y por qué.
 Se requiere que la paciente se coloque en posición ginecológica o de litotomía.
 La exploración debe realizarse con guantes.
 Procedimiento:
 Inspección:
 Genitales externos, monte de venus y perineo.
 Exploración de labios mayores, menores e introito vaginal.
 Cuando se utiliza una lente de aumento se llama vulvoscopía.
 Identificar y localizar la presencia de lesiones (úlceras, vesículas, cicatrices,
tumoraciones).
 Inspeccionar clítoris y meato uretral.
 Palpación:
 Labios mayores: particularmente las glándulas de Bartolino.
EXPLORACIÓN VAGINA Y CERVIX

 Inspección: se realiza mediante un

espéculo vaginal (especuloscopia).
 Introducir el espéculo siguiendo el
eje anteroposterior del introito.
 Los lubricantes pueden facilitar el
proceso sin alterar el resultado.
 Toma de frotis, citología
cervicovaginal o colposcopia con un
hisopo.
 DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTO

 Diagnostico Sindrómico.
 Diagnostico Diferencial.
 Diagnostico Clínico
 Diagnostico Presuntivo.
 Exámenes de laboratorio y otros.
 Tratamiento.
 Conducta: inmediata mediata y tardía.
 Evolución.
 CONCLUSIÓN

 La historia clínica es la principal herramienta con la que trabaja un médico.

 Es un documento médico-legal.
 Es una herramienta clave para el manejo de la paciente ginecológica por lo que debe ser sistemática y completa.
 Deben saber realizar una historia clínica a una paciente ginecológica.
 Han de comprender la importancia clínica de la correcta realización de la anamnesis.
 CONTINUACIÓN

 Debe conocer los fundamentos de la exploración básica ginecológica que debe realizar en la consulta a una paciente
ginecológica. (examen ginecológico).
 Si el caso lo amerita puede realizar una exploración complementaria ginecológica como citología cérvico vaginal,
toma de secreciones vaginal, cérvix, biopsias etc.
DATOS DE LA ASIGNATURA:
 
Asignatura GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA I
 
DATOS DEL ESTUDIANTE ESCALA DE AUTOEVALUACION
 

Apellido Conoce el tema, Conoce el tema aporta, Usa un lenguaje técnico Demuestra trabajo de Puntualidad en el inicio y
y nombres interacciona con sus contenidos actualizados, y comprensible equipo uso del recurso logístico
compañeros. y una adecuada para la
presentación.

4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 PUNTAJE

RAMIREZ ALVIAR  X         X       X       X     X       17
GIANELLA
PIERINA