Exploración Neurológica

Modulo Medicina Interna II

Asesores: Dr. Adalberto Ruíz/ Dra. Raquel Solís

Dra. Denise Velásquez Rodríguez R2MF
Dr. Daniel Jesús Yzquierdo Dorantes R2MF
Marzo 2020
 Estado de alerta y funciones cerebrales superiores
1

2
Pares craneales

Tabla de 3
Exploración sistema motor y sensibilidad somática

Contenidos Signos de irritación meníngea

4

5 Coordinación motora y equilibrio

6 Marcha
 Introducción

A pesar de los impresionantes avances que existen en los

métodos de diagnóstico paraclínico en neurociencias, no existe
ningún método que supere la cantidad de información que puede
obtenerse a través de un adecuado examen clínico neurológico.
 Introducción

Es importante mencionar que la exploración neurológica básica, no tiene la

finalidad de diagnosticar de manera precisa la etiología y topografía de todas las
posibles alteraciones neurológicas, más bien tiene la finalidad de funcionar como
una herramienta de tamizaje para detectar posibles alteraciones, guiar la toma de
decisión de tratamientos iniciales, realización estudios paraclínicos, o establecer
criterios de referencia a otro nivel de atención.
Estado de alerta y evaluación
estado mental
Toda exploración neurológica, debe iniciar con evaluación del estado
de alerta y evaluación del estado mental del paciente.

Atención y colaboración del paciente, por lo que conocer cómo se

encuentra su estado mental, nos permitirá, además de evaluar sus
funciones cognitivas, conocer cuál será su grado de cooperación para
entender y seguir las indicaciones.
 Estado en el cual el sujeto tiene conocimiento de sí
mismo y su entorno
*Alteración en los contenidos de la consciencia:

Conciencia - Parciales: por lesiones focales de la corteza (afasia,

agnosia, apraxia)
 - Globales: hablándose de demencia cuando el curso
es crónico y de síndrome confusional si es desarrollo
es agudo (horas o semanas); suele acompañarse de
disminución del nivel de consciencia.
* Alteración en el nivel de consciencia o alerta:
constituyen clínicamente un espectro continuo de
estados en el que se distinguen con fines descriptivos
cinco situaciones puntuales:
 Add an image

The Sky’s NOT the Limit.

 Estados de Conciencia

Alerta Confusión Somnolencia Estupor Coma

 Evaluación Funciones Cognitivas Superiores

• Documentar de forma reproducible

el alcance de las funciones.
• Distinguir las deficiencias focales y
difusas.
• Evaluar el nivel funcional dentro de
la comunidad.

Debe evaluarse con el lenguaje intacto y en comparación con el estado premórbido del paciente, así como sus
características especiales.
 Funciones Superiores

Atención Memoria Calculo

Persona, lugar y tiempo Corto, mediano y largo Serie de siete; Serie de tres
plazo

Pensamiento abstracto Percepción espacial Percepción visual y corporal

Explicación de refranes; Dibujo esfera de reloj, Reconocimiento facial

similitudes. estrella de 5 puntos. (agnosia);
(Frontal) (Parietal y occipital) (parietal y occipital)
Add an image Add an image Add an image
Add an image
add an image Add an image

Add an image Add an image Add an image Add an image Add an image

Add an image
Add an image
Pares craneales
Add an image Add an image Add an image Add an image Add an image
 Pares Craneales

1 Revisión ordenada

2 Bilateral

3 Anomalias en función, naturaleza

4 Marcadores de trayecto

Olfatorio (I)
Identificación de sustancias a través del
olfato. Evaluación de ambas narinas.
Oculomotores (III, IV,
VI)
Inervación músculos relacionados con
movimientos oculares. Reflejos y tamaño
de la pupila.
Facial (VII)
Inervación motora 2/3 de la cara y
gustativa en dos tercios anteriores de la
lengua.
Exploración Pares Craneales
1
2 Ocular (II)
Agudeza visual, campimetría, visión
cromática y oftalmoscopia directa o
3 examen de fondo de ojo.
4 Trigemino (V)
Se trata de un nervio mixto, pues se
encarga de transmitir la sensibilidad de la
5 cara y dar la inervación motora a los
músculos de la masticación (pterigoideos,
temporales y maseteros).
 Add an image

Afecciones de la visión
Fondo de ojo
Fondo de ojo normal
Movimientos oculares y
nervios relacionados
 Vestibulococlear (VIII) 1
Equilibrio y audición.

Glosofaringeo y Vago
2
( IX y X)
Reflejo nauseoso y palatino. Deglución.

Espinal (XI) 3
Elevación de hombros y rotación de
cuello.
4 Hipogloso (XII)
Fuerza y movilización de la lengua.

5
Add an image Add an image Add an image
Add an image
add an image Add an image

Add an image Add an image Add an image Add an image Add an image

Add an image
Add an image
Sistema motor
Add an image Add an image Add an image Add an image Add an image

The Power of PowerPoint21

|
Exploración Sistema Motor

1 Trofismo

2 Tono

3 Fuerza

4 Reflejos de estiramiento muscular

5 Reflejos anormales o patológicos

 Masa muscular Comparativa

Tono Resistencia a la movilización pasiva

Fuerza Escala de Daniels.

Reflejos de estiramiento Respuesta motriz, independiente de la voluntad, provocada

muscular inmediatamente después de la aplicación de un estímulo mecánico

Reflejos patológicos No pueden ser provocados en sujetos no enfermos. “Signos”

 Escala de Daniels

Grado Contracción
0 Ausencia de contracción
1 Contracción visible o palpable, pero sin movimiento activo
2 Movimiento activo, sin vencer la gravedad ni resistencia
3 Movimiento activo, vence gravedad pero no resistencia
4 Movimiento activo en toda su amplitud, vence gravedad y una
resistencia moderada
5 Fuerza normal. Movimiento activo, vence la gravedad y la
resistencia
Maniobra de mingazzini
 Debilidad muscular
Aumento del tono, aumento de reflejos, patrón piramidal de
Motoneurona superior 1
debilidad

Atrofia, fasciculaciones, disminución del tono y reflejos

Motoneurona inferior 2
ausentes.

Miopatia 3 Atrofia, disminución del tono, reflejos deteriorados o ausentes.

Unión neuromuscular 4 Debilidad con cansancio, tono muscular normal o disminuido.

Debilidad funcional 5 Tono normal, reflejos normales sin atrofia con fuerza errática.
 Reflejos profundos o de estiramiento

ICON
Bicipital
C5-C6 Tricipital ICON

C7
ICON
Estilorradial
C6 Rotuliano ICON

L3-L4
ICON
Adductor
L2-L3-L4 Aquíleo ICON

S1
 Intensidad respuesta motora

Intensidad de la respuesta motora

No respuesta 0
Respuesta ligeramente disminuida 1/+
Normal 2/++
Respuesta más intensa de lo normal o aumento 3/+++
del área reflexógena

Exaltados; Suele encontrarse clonus 4/++++

 Reflejos superficiales

1. Cutáneo plantar
2. Abdominales
3. Cremastérico
4. Escapular
5. Palmar
6. Anal
 Reflejos
Patológicos
Add an image Add an image Add an image
Add an image
add an image Add an image

Add an image Add an image Add an image Add an image Add an image

Add an image
Add an image
Sensibilidad somatica
Add an image Add an image Add an image Add an image Add an image

The Power of PowerPoint32

|
 Exploración sensibilidad sómatica

Superficial
Tacto; Dolor; Temperatura

Propioceptiva
Artrocinetica, posicional y vibratoria

Mixta
Estereognosia y grafestesia
 Sensibilidad superficial

Temperatura Dolorosa Sensibilidad táctil

Se usan tubos de Con un alfiler, Uso de algodón.
ensayo con agua siguiendo los
caliente/ Fría dermatomas
Add an image Add an image Add an image
Add an image
add an image Add an image

Add an image Add an image Add an image Add an image Add an image

Add an image
Add an image
Marcha
Add an image Add an image Add an image Add an image Add an image

The Power of PowerPoint36

|
Se trata de una acción coordinada
que exige la colaboración
integrada de las funciones
sensorial y motora. Puede que la
marcha sea la única anomalía
objeto de examen, o tal vez pueda
llevarle a usted a buscar las
asociaciones clínicas adecuadas
con el resto del examen
 QUÉ HACER Y RESULTADOS

Si los pasos son normales:

Si los pasos son cortos:
Pida al paciente que camine.
Fíjese en la postura y el balanceo de los brazos (braceo):
Fíjese en el movimiento
Fíjese en la distancia Si es simétrica total:
Asegúrese de ver bien los brazos y las
lateral entre los pies:
Fíjese en la longitud
Fíjese ende los
la pelvis y los
• Normal.
Encorvado y conFíjese
• Normal. braceo reducido:
rodillas: parkinsoniana (puede ser difícil de
• Desarticulado como si el
piernas.
• Ampliamente comenzar
separada: dey de detener,
en las
pasos:festinante;
• Normales. puede
hombros:
estar agravada
• Normales. en uno de los
paciente hubiese olvidado
base ancha.
lados; quizá se aprecie un temblor que aumente al caminar). cómo caminar,
• Piernas no coordinadas:
•
• Rodillas¿Cortos o
muy levantadas:normales?
• Pronunciada rotación de
y con frecuencia como
estepaje. pelvis y hombros: marcha
cerebelosa. enraizado en el sitio:
de pato.
apráxica.
¿La marcha es simétrica?
• Entrecruzada, arrastrando
los dedos: espástica. • Estrafalario, elaborado e
incoherente: funcional.
Erguido con braceo pronunciado: marche a petits pas.
 Pruebas adicionales
Si es asimétrica

Pida al paciente que camine Fíjese en la

como sobre una cuerda Investigue altura de las
¿El paciente
• Si el paciente se cae todas las alguna rodillas:
¿Alguna pierna
tiene dolores?
veces: inestable.
Pida al paciente que camine Pida al paciente que camine
deformidad gira hacia fuera? de puntillas
sobre los talones • Normal.
• •Sí: marcha
Puede que se caiga ósea:
• Si no puede hacerlo: pie • Si no puede hacerlo:
preferentemente hacia uno de • Sí: marcha • Una de las
dolorosa o caído. debilidad del gastrocnemio.
los lados. • Marcha hemipléjica. rodillas se
antiálgica.
ortopédica.
• Los ancianos suelen ser algo levanta más: pie
inestables.
caído.
QUÉ SIGNIFICAN

Parkinsoniana:
Marcha de pato:indica
indica disfunción de los ganglios
músculos proximales débilesbasales. Causas
o ineficaces. Causas
habituales: enfermedad
habituales: miopatías de Parkinson,
proximales, principales
dislocación bilateralfármacos
congénitasedantes.
de la cadera.

Marche a petitspas
Marcha apráxica: : indica
indica disfunción
que la cortical
integración difusa
cortical bilateral. Causas
del movimiento es anormal,
habituales:
generalmente«estado
con unalacunar»
afecciónde una
d el cerebrovasculopatía
lóbulo frontal. difusa.
Causas habituales: hidrocefalia normotensiva, enfermedad cerebrovascular.

Ataxia sensorial: indica pérdida del sentido de posicionamiento de las

articulaciones (positivo para Romberg). Causas habituales: neuropatía
Hemipléjica: lesión unilateral de las motoneuronas superiores.
periférica, lesiones del cordón posterior
Causas habituales: ictus, esclerosis múltiple.
 Prueba de Romberg Está de pie con los ojos abiertos; está de pie
con los ojos cerrados = la prueba de Romberg
es negativa: normal.

Está de pie con los ojos abiertos; se cae con

los ojos cerrados = la prueba de Romberg es
positiva: pérdida del sentido de posicionamiento
de las articulaciones

Incapaz de estar de pie con los ojos abiertos y los

pies juntos = inestabilidad grave. Causas habituales:
síndromes cerebelosos y síndromes vestibulares, tanto
centrales com o periféricos.

Existe una lesión de los cordones Está de pie con los ojos abiertos, se mece
posteriores de la médula espinal. hacia delante y hacia atrás con los ojos
cerrados: indica un síndrome cerebeloso.
Coordinación
Para realizar un movimiento suave
y preciso es necesaria la
combinación coordinada de una
serie de acciones motoras. Esto
exige la integración de información
sensitiva y ejecución motora. Esta
integración se produce
principalmente en el cerebelo.
Repetición de movimientos
QUÉ HACER
Pida al paciente que dé palmaditas con
una mano sobre el dorso de la otra,
rápidamente y con regularidad

Brazos Pida al paciente que gire la mano

PidaCompruebe la marcha
al paciente que extiendaEn todas
los las
brazos pruebas
hacia compare
fuera
como si abriese una puerta o y que el lado
cierre derecho
los ojos. con
Dígale
queel izquierdo.los
mantenga Esbrazos
de esperar
en que
esa el lado
posición. derecho
Empuje esté
usted
desenroscase una bombilla eléctrica un
el poco
brazo mejor
de (en
repente, hacia
personas
arriba o haciadiestras).
abajo.

Pida al paciente que golpetee el

dorso de su m ano derecha
alternativamente con la palma y con
el dorso de la izquierda.
 RESULTADOS

Con los brazos extendidos

• Los brazos oscilan varias veces antes de entrar en reposo: indica una enfermedad cerebelosa.
• Los brazos vuelven rápidamente a su posición: normal.
Repetición de movimientos
La desorganización del movimiento de las manos y los codos es mayor de lo que se esperaba; hay irregularidad
en los movimientos, que se realizan sin ritmo.
Compare los dos lados; estos cambios indican descoordinación cerebelosa. A menudo la anomalía se aprecia más
como un sonido de bofetadas en vez del sonido normal del golpeteo.
Prueba del dedo y la nariz
Sostenga su dedo a
aproximadamente un brazo de
distancia delante del paciente. Pida al
paciente que toque su dedo con el
índice y que después se toque la nariz
 Resultados

Prueba del dedo y la nariz

El paciente finaliza la prueba con rapidez y precisión: normal.
El paciente comienza a temblar a medida que su dedo se acerca al objetivo: temblor intencional; el dedo
sobrepasa su objetivo: dismetría.
 Piernas

Prueba del talón y la espinilla

Con el paciente tumbado, pídale que alce la pierna y se toque la rodilla con el talón de la otra pierna y que luego
deslice el talón a lo largo de la cara anterior de la tibia Observe la precisión y la facilidad del movimiento.

Movimiento descoordinado; el talón cae sobre

la parte anterior de la espinilla y a un lado u
otro de la rodilla.
QUÉ SIGNIFICAN
Falta de coordinación unilateral: síndrome cerebeloso
ipsilateral.
• Causas habituales: desmielinización, enfermedad vascular.
• Causas poco habituales: traumatismos, tumores o abscesos.

Falta de coordinación bilateral: síndrome cerebeloso bilateral.

• Causas habituales: fármacos (anticonvulsivantes), alcohol, desmielinización,
enfermedad vascular.
• Causas infrecuentes: degeneraciones cerebelosas hereditarias, trastornos
paraneoplásicos, hipotiroidismo.

Ataxia troncal, de la marcha, sin descoordinación de las

extremidades: síndrome cerebeloso en la línea media.
• Lesión en el vermis del cerebelo. Causas: como las del síndrome cerebeloso
bilateral.
Add an image Add an image Add an image
Add an image
add an image Add an image

Add an image Add an image Add an image Add an image Add an image

Add an image
Add an image

Pruebas de irritación meníngea

Add an image Add an image Add an image Add an image Add an image

51
Pruebas de irritación de las meninges
Rigidez del cuello
El paciente se acostará boca arriba.
Coloque sus manos detrás de la cabeza del paciente.
Rótele suavemente la cabeza, moviéndola como si el paciente estuviera diciendo NO. Palpe la rigidez.
Levante suavemente la cabeza de la cama. Palpe el tono del cuello.
Observe las piernas para comprobar si hay flexión de caderas y rodillas.
Resultados y qué significan

El cuello se aprecia rígido al movimiento: rigidez del cuello.

- Indica irritación de las meninges. Causas habituales:
El cuello se mueve con facilidad en ambos planos y el mentón
meningitis
llega
vírica y bacteriana, hemorragia subaracnoidea.
sin problemas
Causas hasta el pecho
menos frecuentes: cuando
meningitis se
deflexiona
la cadera el
carcinomatosa,
Flexión y lacuello:
rodilla en respuesta a la
normal.
granulomatosa o fúngica. flexión del cuello:
signo de Brudzinski. Indica irritación meníngea.
- También puede existir en la espondilosis cervical grave, el
parkinsonismo, y en la hernia amigdalina
Comprobación del signo de Kernig

Qué hacer
Resultado y qué significan
El paciente debe estar acostado boca arriba.
• La rodilla se pone recta sin dificultad: normal.
• Flexione la pierna en la cadera, con la rodilla
• Resistencia al estiramiento de la rodilla: signo de Kernig; si es
flexionada.
bilateral
• Luego trate de estirar la rodilla.
indica irritación meníngea, si es unilateral puede señalar una
• Repita del otro lado
radiculopatía (v. «Elevación de la pierna estirada»).
 Prueba de la sacudida de la cabeza

Qué hacer
Pida al paciente que vuelva la cabeza horizontalmente con una frecuencia de dos o tres veces por segundo.
Resultado
• No hay efectos: normal.
• Empeoramiento de la cefalea existente: prueba positiva.

Se trata de una prueba novedosa,

sensible (pero no m uy específica) de la
irritación meníngea .
Meningitis bacteriana aguda. Mitos y realidades de
una urgencia neurológica. El residente 2009
 Conclusiones
La correcta realización de la Evaluación neurológica básica permitirá la identificación de posibles alteraciones en el sistema
nervioso, para de esa manera plantear un tratamiento inicial, proponer auxiliares de diagnóstico complementarios o realizar
una adecuada referencia al siguiente nivel de atención.
 BIBLIOGRAFÍA

• Geraint Fuller. (2013) exploración neurológica (5ta edicion). Madrid. Elsevier

• Carrillo-Mora P., Barajas-Martínez K.G. Exploración neurológica básica para el médico general.
Rev Fac Med UNAM 2016; 59(5):42-56
• PAUL, Carrillo-Mora  y  BARAJAS-MARTINEZ, Karina Gabriela. Exploración neurológica básica
para el médico general. Rev. Fac. Med. (Méx.) [online]. 2016, vol.59, n.5, pp.42-56. ISSN 2448-
4865.