Manejo de las complicaciones

específicas de la cirrosis
descompensada
 ASCITIS

Apoyo principal de la formación de ascitis es la retención de sodio renal debido a la activación de los sistemas
de sodio, tales como el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) y el sistema nervioso simpático. El
equilibrio de líquidos positivo resultante en última instancia conduce a la expansión del volumen de fluido
extracelular. volemia eficaz reducido secundaria a la vasodilatación arterial esplácnica es un determinante
principal de estas alteraciones,8 pero anomalías de la función renal inducida por la inflamación sistémica
también desempeñan un papel, especialmente en las etapas más avanzadas de cirrosis. 5 La hipertensión portal
también contribuye30 actuando como un factor partmentalising com-del volumen de líquido extracelular
expandida.
 
La ocurrencia de ascitis deteriora de trabajo paciente y la vida social, a menudo conduce a la hospitalización,
requiere tratamiento crónico y es una causa directa de otras complicaciones, tales como SBP, disfunción
ventilatoria restrictiva, o hernias abdominales. La aparición de ascitis anuncia un mal pronóstico, ya que la
supervivencia a los cinco años cae desde aproximadamente el 80% en pacientes compensados ​a alrededor de
30% en los pacientes con cirrosis descompensada y ascitis. 4
La evaluación de los pacientes con ascitis
La cirrosis es la principal causa de la ascitis en el mundo occidental, siendo responsable de aproximadamente el 80% de lo
casos. Malignidad, insuficiencia cardíaca, tuberculosis, enfermedad pancreática, u otras enfermedades más raras representan lo
casos restantes. La evaluación inicial del paciente debe incluir la historia, examen físico, ecografía abdominal, y la evaluació
de
  labo-ratorio de hígado y las funciones renales, suero y los electrolitos de la orina, así como un análisis del líquido ascítico.
El diagnóstico de la ascitis
La ascitis se puede clasificar de 1 a 3 de acuerdo con la cantidad de líquido en la cavidad abdominal 31 (Tabla 2). La ascitis qu
se repite al menos en tres ocasiones dentro de un período de 12 meses a pesar de la restricción de sodio en la dieta y la dosi
diurético adecuada se define como recidivante. 32
 
La paracentesis diagnóstica está indicada en todos los pacientes con la nueva aparición de grado 2 o 3 ascitis y en los ingresado
​en el hospital para cualquier complicación de la cirrosis. 31,32recuento manual o automatizado de neutrófilos, la proteína
albúmina concentración total, y la cultura deben evaluarse siempre. Un recuento de neutrófilos por encima de 250 células / l
indica SBP.33 Una concentración total de proteínas
<1,5 g / dl se considera generalmente un factor de riesgo para la PAS, aunque existen datos contradictorios. 33,34 cultivo d
líquido ascítico requiere la
bedside inoculación de al menos 10 ml en frascos de cultivo de sangre para mejorar su sensibilidad. 35 El cálculo del gradient
de suero-ascitis albúmina (SAAG) puede ser útil cuando la causa de la ascitis no es inmediatamente evidente, como SAAG ≥1.
g / dl indica que la hipertensión portal está implicado en la formación de ascitis con una precisión de aproximadament
97%.36Otras pruebas, tales como amilasa, citol-gía, o cultivo para micobacterias deben guiarse por la presentación clínica
determinación de colesterol ascítico seguido de la citología y la determinación del antígeno carcinoembrionario (CEA) e
 recomendaciones
A paracentesis de diagnóstico se recomienda en todos los
pacientes con nuevo grado aparición de 2 o 3 ascitis, o en
aquellos Hospi-talised por empeoramiento de la ascitis o
cualquier complicación de la cirrosis (II-2; 1).
 
recuento de neutrófilos y la cultura de cultivo de líquido
ascítico (frascos de cultivo de sangre de cabecera de la
inoculación con 10 ml de fluido de cada uno) se debe
realizar para excluir peritonitis bacteriana. Un recuento de
neutrófilos por encima de 250 células /lSe requiere l para
diagnosticar SBP (II-2; 1).
 
concentración total de proteína ascítico se debe realizar para
identificar pacientes con mayor riesgo de desarrollar la PAS
(II-2; 1).
 
El SAAG debe calcularse cuando la causa de la ascitis no es
inmediatamente evidente, y / o cuando se sospechan
condiciones distintas de la cirrosis (II-2; 1).
La citología se debe realizar para diferenciar relacionados
El pronóstico de los pacientes con ascitis
El desarrollo de ascitis en los pacientes con cirrosis es aso-ado con un mal pronóstico, ya que su mortalidad uno y dos años
es de aproximadamente 40 y 50%, respectivamente.1Por lo tanto, los pacientes con ascitis generalmente deben ser
considerados para la remisión de LT. Hypona-traemia, presión arterial baja, la tasa de filtración glomerular (TFG) y la
excreción renal de sodio bajo son predictores independientes de la mortalidad en la cirrosis con ascitis. 38 A medida que
estos parámetros no están incluidos en la puntuación de Child-Pugh, y sólo la creatinina sérica (SCR), que sobreestima la
tasa de filtración glomerular en la cirrosis, 39se incluye en el modelo para la enfermedad hepática en fase terminal
puntuación (MELD), el más comúnmente utilizado com-índices pronósticos pueden subestimar el riesgo de mortalidad en
pacientes con ascitis. Las modificaciones de la puntuación MELD, como el MELD-Na y las puntuaciones MELD-Ascitis
sólo tienen par-cialmente superar esta limitación. 40Por lo tanto, los pacientes con ascitis no pueden recibir una prioridad
adecuada en las listas de trasplante, y métodos mejorados para evaluar el pronóstico en se necesitan estos pacientes. Un
índice pronóstico capaz de identificar a los pacientes con baja puntuación MELD (<18) con alto riesgo de 12 meses
resultado adverso se ha propuesto recientemente, pero todavía tiene una aplicación limitada.
Recomendación
 
Desde el desarrollo de grado 2 o 3 ascitis en los pacientes
con cirrosis se asocia con reducción de la supervivencia, LT
debe ser considerada como una opción de tratamiento
potencial (II-2; 1).
Grado 2 o moderados ascitis. Los pacientes que desarrollan ascitis grado 2 no requieren hospitalización, a menos que otra
complicaciones están presentes. Tienen un equilibrio de sodio positivo, que puede ser cor-rected mediante la reducción de la ingesta
de sodio en la dieta y el aumento de la excreción renal de sodio con diuréticos. Aunque la postura erguida favorece la reabsorción
renal de sodio42 y atenúa la respuesta a los diuréticos, 43 no hay evidencia de que un mantenimiento prolongado de la posición supina
facilita el tratamiento de la ascitis.
 
Sodio restricción. El uso profiláctico de la restricción de sal en pacientes que nunca tuvieron ascitis no es apoyada por la evidencia. la
restricción de sodio en la dieta puede llevar a la resolución de la ascitis en aproximadamente 10% de los pacientes, 44especialmente en
aquellos con la primera epi-Sode de la ascitis. Una clara ventaja de la utilización de dietas bajas en sodio asociados con diuréticos no
ha surgido de tri-ALS clínicos que comparan diferentes regímenes dietéticos. 44,45 la restricción de sodio Extreme favorece e
desarrollo de hiponatremia inducida por diuréticos e insuficiencia renal. 46 Además, la restricción de sodio incluso moderada, cuando
no prescrito con un programa de edu-cativa adecuada, se asocia a menudo con la ingesta de calorías reducida, 47y puede poner en
recomendaciones
peligro el estado nutricional. La opinión actual es que el sodio en la dieta sólo debe ser restringido moderadamente (80-120 mmol
 día), principalmente para evitar el exceso de consumo de sal.
Una restricción moderada de la ingesta de sodio (80-120 mmol / día, que corresponde a 4.6 hasta 6.9 g de sal) se recomienda en
pacientes con ascitis, sin complicaciones moderadas (I; 1). Este es generalmente equivalente a una dieta sin sal añadida con la
evitación de comidas preparadas. También se recomienda la educación nutricional adecuado de los pacientes sobre cómo gestionar
sodio en la dieta (II-2; 1).
 
Las dietas con un contenido muy bajo de sodio (<40 mmol / día) deben ser evitados, ya que favorecen inducida por diuréticos com-
plicaciones y pueden poner en peligro el estado nutricional de un paciente (II-2; 1).
 
una pérdida de peso corporal exceder-ing 0,5 kg / día en pacientes sin edema periférico y 1 kg / día en presencia de edema
periférico para evitar volumen contracción plasma, en última instancia conduce a la insuficiencia renal y hiponatremia. 48 Desde
el hiperaldosteronismo secundario juega un papel fundamental en la retención de sodio renal en pacientes con cirrho-sis, 49,50
drogas anti-mineralocorticoides (espironolactona, canrenona o K-canrenoato) representan uno de los pilares en el tratamiento
médico de la ascitis.50 Cuatrocientos mg / día representa la dosis máxima generalmente se recomienda. 31,32El mecanismo de
acción de anti-min-eralocorticoids explica su efecto lento. De hecho, la vía activada de aldosterona, lo que implica la interacción
con un receptor citosólico y, a continuación, un receptor nuclear, necesita ser agotado antes de que surja su efecto natriurético.
Por lo tanto, la dosis de estos fármacos no se debe aumentar antes de 72 h. Amilorida, un diurético que actúa en el conducto
colector, es menos eficaz que los anti-mineralocorticoides, y sólo se debe utilizar en pacientes que desarrollan efectos
secundarios graves con antagonistas de la aldosterona. 51
 
Proximal reabsorción tubular de sodio promueve la retención de sodio renal a través de diversos mecanismos, tales como
aumento de la producción angio-tensina II, hiperactividad simpato-adrenérgicos y reducción de la perfusión renal. 49 Como
reabsorción de sodio tubular proximal
ción puede llegar a ser relativamente frecuente en pacientes con ascitis largo stand-ing, 52,53 diuréticos de asa se indican en
esta configuración.
Sin embargo, deben ser combinados con pero no sustituidos por anti-mineralocorticoides. De hecho, a pesar de su potente
actividad, el efecto natriurético de diuréticos de asa puede ser completamente mitigado por hiperaldosteronismo sin
oposición.54Ya sea treat-ment diurético se debe iniciar con anti-mineralocorticoides solo o también debe incluir un diurético de
asa larga se ha debatido. Dos estudios han abordado esta cuestión proporcionando resultados aparentemente en conflicto-ción
debido a las diferencias en las poblaciones de pacientes. 55,56 En ambos estudios, los efectos de un régimen diurético
estudio,56la tasa de respuesta, la rapidez de la movilización de la ascitis y la incidencia
de complicaciones inducida por diuréticos fueron similares en ambos regímenes. Sin
embargo, como el tratamiento secuencial requiere menos ajustes de dosis, que parecía ser
más adecuado para el tratamiento de la ascitis en forma ambulatoria. En el otro
estudio,55el régimen combinado logra la resolución de la ascitis en un tiempo más corto,
con una menor incidencia de efectos secundarios, principalmente hiperpotasemia. Tales
resultados divergentes probablemente surgieron de las diferencias en las poblaciones de
pacientes. En un estudio,56 pacientes con ascitis en la primera apariencia y función renal
bien conservada prevalecieron, mientras que, en la otra, 55la mayoría de los pacientes
tenían ascitis recurrentes y muchos mostraron una reducción sustancial de la tasa de
filtración glomerular. Por lo tanto, los pacientes con ascitis en la primera aparición con
confianza pueden ser tratados con anti-mineralocorticoides solo, ya que es probable que
el desarrollo de una respuesta satisfactoria con pocos efectos secundarios. Los pacientes
con larga data, ascitis recurrentes deben recibir la terapia de combinación, lo que
probablemente acorta el tiempo para lograr la natriuresis y reduce la incidencia de
hiperpotasemia.1 En una torasemida aleatorizado, doble ciego cruzado ensayo inducida
mayor acumulativo 24 h diuresis que la furosemida, lo que sugiere que la torasemida
puede haber más advanta-ven- en pacientes que muestran una respuesta débil a la
furosemida.57
debe ser Insti-tuido, ya que esto facilita el control de la ascitis en muchos casos.
complicaciones de tratamiento con diuréticos. El estado hemodinámico de los pacientes con
cirrosis y ascitis8los hace altamente suscep-tible a reducciones rápidas de volumen de fluido
extracelular, que en su mayoría se producen con diuréticos de asa. Por lo tanto, la insuficiencia
renal es frecuente en esta configuración, 48como es la encefalopatía hepática, también favorecido
por el aumento de la producción de amoníaco renal. Los diuréticos de asa también puede
conducir a potasio y el agotamiento de magnesio. La hiponatremia es otro efecto secundario
inducida por diuréticos común en la cirrosis. En su mayoría, pero no exclusivamente, se produce
con diuréticos del asa, ya que inhiben Na-K-Cl transportador y, por tanto, la generación de agua
libre de soluto. contracción del volumen de plasma también puede aumentar la liberación de
Argi-nueve-vasopresina. Por lo tanto, hiponatremia también puede producirse con la
administración de anti-mineralocorticoide, aunque con poca frecuencia. La mayoría de los
expertos están de acuerdo en retirar al menos temporalmente diuret-ICS cuando la concentración
de sodio en el suero disminuye por debajo de 120- 125 mmol / L. Hiperpotasemia, especialmente
en pacientes con la perfusión renal reducida, y la ginecomastia dolorosa son los más efectos
secundarios com-mon inducidos por anti-mineralocorticoides.
 
 Los calambres musculares pueden deteriorar la calidad de
vida en pacientes que reciben diuréticos. La infusión de
albúmina puede aliviar los calambres, 58 así como baclofen (10
mg / día, con un incremento semanal de 10 mg / día hasta 30
mg / día), que fue utilizado de forma segura en una reciente
RCT.59Un ECA investigó el uso de quinidina en la dosis de 400
mg / día durante cuatro semanas en pacientes con cirrosis con
calambres musculares dolorosas. Aunque más eficaz que el
placebo, quinidina se asoció con diarrea en aproximadamente
un tercio de los casos que requieren la retirada del
tratamiento.60 Debido a la frecuencia de efectos secundarios
inducida por diuréticos, especialmente durante el primer mes de
treat-ment,55mediciones seriadas de la SCR, sodio, y potasio
están garantizados. La evaluación de la excreción de sodio en la
orina se puede limitar a los no respondedores, para dar a
conocer la ingesta excesiva de sodio.
En los pacientes que no responden a anti-mineralocorti-coids, como se define por una reducción de peso corporal de menos de 2
kg / semana, o en pacientes que desarrollan hiperpotasemia, furosemida debe añadirse a una dosis crecientes por etapas de 40 mg /
día a un máximo de 160 mg / día (en 40 pasos mg) (I; 1).

Los pacientes con larga data o ascitis recurrentes deben ser tratados con una combinación de un fármaco anti-mineralocorti-Coid y
furosemida, la dosis de la que se debe aumentar secuencialmente de acuerdo con la respuesta, como se ha explicado (I; 1).

Torasemide se puede dar en pacientes que muestran una respuesta débil a la furosemida (I; 2).
Durante la terapia diurética se recomienda una máxima pérdida de peso de 0,5 kg / día en pacientes sin edema y 1 kg / día en
pacientes con edema (II-2; 1).
Una vez ascitis ha resuelto en gran medida, la dosis de diuréticos debe reducirse a la dosis eficaz más baja (III; 1).
Durante las primeras semanas de tratamiento los pacientes deben someterse a un seguimiento clínico y bioquímico frecuente
especialmente en primera presentación (I; 1).
En los pacientes que presentan hemorragia GI, insuficiencia renal, encefalopatía hepática, hiponatremia, o alteraciones en la
concentración de potasio en suero, estas anomalías deben corregirse antes de iniciar la terapia diure-tic (III; 1). En estos pacientes,
la iniciación cauteloso de la terapia diurética y evaluaciones clínicas y bioquímicas frecuentes se debe realizar (III; 1). Diurético
Ther-APY generalmente no se recomienda en pacientes con encefalopatía hepática manifiesta per-sistente (III; 1).

Los diuréticos debe interrumpirse si (concentración sérica de sodio <125 mmol / L) severa hypona-traemia, AKI, el empeoramiento
de la encefalopatía hepática, o incapacitat-ing calambres musculares desarrollar (III; 1).
La furosemida debe interrumpirse si hipopotasemia severa ocurre (<3 mmol / L). Anti-mineralocorticoides debe interrumpirse si
hipercaliemia grave se produce (> 6 mmol / L) (III; 1).
Grado 3 o grandes ascitis. El tratamiento de elección para la gestión unificación de los pacientes con grado 3 ascitis está
representado por LVP. La paracentesis debe realizarse bajo estrictas condiciones estériles usando materiales estériles
desechables. El procedimiento se asocia con un riesgo muy bajo de complicaciones locales incluso en pacientes con
cociente normalizado (INR)> 1,5 y recuento de plaquetas <50.000 /ll, sangrado menor de sitio de punción se produjo en
dos de 142 paracentesis.61 Por lo tanto, no existen datos que apoyan el uso profiláctico de plasma fresco congelado de
las plaquetas agrupados, a pesar de que estos se emplean en muchos centros cuando la actividad de la protrombina
está por debajo de 40% y pla-telet recuento <40.000 /ll. LVP debe evitarse en la presencia de coagulación intravascular
La eliminación de grandes volúmenes de líquido ascítico es potencialmente asociada con una reducción adicional del
volumen de sangre eficaz, una condición conocida como post-paracentesis disfunción circulatoria (PPCD). 63 Las
manifestaciones clínicas de PPCD son la insuficiencia renal, hiponatremia dilucional, encefalopatía hepática y
disminución de la supervivencia.63expansión del volumen plasmático debe ser per-formado en la realización de LVP para
prevenir esta complicación. expansores del plasma artificiales, tales como dextrano-70 (8 g / L de ascitis eliminados) 64 o
poligelina (150 ml / L),64 solución salina (170 ml / L),sesenta y cinco sólo muestran una eficacia similar a 20% de albúmina (8 g /
L)64cuando se eliminan menos de 5 L de ascitis. Sin embargo, poligelina ya no se utiliza en muchos países debido al
riesgo potencial de transmisión de priones y dextrano conlleva el riesgo de reacción Aller-GIC grave e insuficiencia renal.
Un meta-análisis de aleatorios tri-ALS mostró que la albúmina es superior a cualquier otro expansor de plasma o
vasoconstrictor no sólo en la prevención de PPCD, sino también sus consecuencias Clini-cal, tales como hiponatremia y
mortalidad.66 Más-over, la infusión de albúmina después de LVP parece ser más rentable que un expansor del volumen
plasmático más barato, tal como poligelina, debido al número menor de complicaciones relacionadas con el hígado y los
costos de hospital para un período de 30 días.67 LVP combinada con la infusión
diseminada. Otras contraindicaciones para LVP son reportados
 
manifestaciones clínicas de PPCD son la insuficiencia renal,
hiponatremia dilucional, encefalopatía hepática y disminución
de la supervivencia.63expansión del volumen plasmático debe
ser per-formado en la realización de LVP para prevenir esta
complicación. expansores del plasma artificiales, tales como
dextrano-70 (8 g / L de ascitis eliminados)64 o poligelina (150
ml / L),64 solución salina (170 ml / L),sesenta y cinco sólo
muestran una eficacia similar a 20% de albúmina (8 g /
L)64cuando se eliminan menos de 5 L de ascitis. Sin embargo,
poligelina ya no se utiliza en muchos países debido al riesgo
potencial de transmisión de priones y dextrano conlleva el
riesgo de reacción Aller-GIC grave e insuficiencia renal. Un
meta-análisis de aleatorios tri-ALS mostró que la albúmina es
superior a cualquier otro expansor de plasma o vasoconstrictor
no sólo en la prevención de PPCD, sino también sus
consecuencias Clini-cal, tales como hiponatremia y
mortalidad.66 Más-over, la infusión de albúmina después de
LVP parece ser más rentable que un expansor del volumen
plasmático más barato, tal como poligelina, debido al número
menor de complicaciones relacionadas con el hígado y los
costos de hospital para un período de 30 días. 67 LVP combinada
 recomendaciones
 
LVP es la terapia de primera línea en pacientes con grandes
ascitis (grado 3 de ascitis), que deben ser eliminados
completamente en una sola sesión (I; 1).
LVP se debe seguir con la expansión del volumen de plasma
para evitar PPCD (I; 1).
En pacientes sometidos a LVP de más de 5 L de la ascitis, la
expansión de volumen de plasma debe ser realizado por
infus-ing albúmina (8 g / L de ascitis retirados), ya que es
más eficaz que otros expansores del plasma, que no se
recomiendan para este ajuste (I; 1).
En los pacientes sometidos a LVP de menos de 5 litros de
ascitis, el riesgo de desarrollar PPCD es baja. Sin embargo,
se acepta generalmente que estos pacientes todavía deben
ser tratados con albúmina debido a las preocupaciones sobre
el uso de expansores de plasma alternativos (III; 1).
 
Después de LVP, los pacientes deben recibir la dosis mínima
de diuréticos necesarias para prevenir la re-acumulación de
ascitis (I; 1).
 
Cuando sea necesario, LVP también debe llevarse a cabo en
Parecería que los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 no deteriorar la función y la respuesta
renal a los diuréticos en pacientes con ascitis. 72Sin embargo, no se sabe si estos fármacos pueden ser
utilizados con seguridad en la práctica clínica cuando se necesita analgesia. Los pacientes con ascitis
también son particularmente sensibles al efecto vasoconstrictor renal de la adenosina endógena, y
dipyri-damole pueden inducir una marcada reducción en la perfusión renal. 73
 
El mantenimiento de una presión arterial adecuada en la cirrosis con ascitis está asegurada por la
activación de los sistemas de Vasocon-strictor endógenos. Por lo tanto, de conversión de angiotensina
inhibidores de la enzima,74 angiotensina II, antagonistas del receptor y unabloqueadores de 1-Adren-
Ergic75debe evitarse, ya que pueden inducir hipotensión arterial y deterioro de la función renal. Los
aminoglucósidos deben ser evitados en el tratamiento de infecciones bacterianas, excepto en casos
específicos (discutidos más adelante), ya que son Asso-ciados con alta incidencia de nefrotoxicidad. 76
Aunque cirrho-sis con ascitis y función renal conservada no parece ser un factor de riesgo de
insuficiencia renal inducida por medios de contraste, 77esto no puede ser excluido en pacientes con
insuficiencia renal func-ción. En estos casos, se pueden emplear medidas preventivas tales como la
expansión de volumen de plasma con solución salina. 78
 
 recomendaciones
 
fármacos no esteroideos antiinflamatorios no deben
utilizarse en pacientes con ascitis debido al alto riesgo de
desarrollar aún más la retención de sodio, hiponatremia, y
AKI (II-2; 1).
 
inhibidores de conversión de angiotensina-enyzme,
antagonistas de angiotensina II, o unabloqueadores del
receptor de 1-adrenérgicos no deben en general ser
utilizados en pacientes con ascitis debido a un mayor riesgo
de insuficiencia renal (II-2; 1).
El uso de aminoglucósidos se desaconseja, ya que están
asociados con un mayor riesgo de AKI. Su uso debe
reservarse para pacientes con infecciones bacterianas graves
que no pueden ser tratadas con otros antibióticos (II-2; 1).
En pacientes con ascitis y función renal conservada, no
parece estar asociada con un mayor riesgo de insuficiencia
renal (II-2) el uso de medios de contraste. No hay datos
suficientes en los pacientes con insuficiencia renal. Nunca-
theless, un uso prudente de los medios de contraste y el uso
de medidas preventivas para insuficiencia renal son recom-
reparado (III; 1).
ascitis refractaria
La evaluación de los pacientes con ascitis refractaria
De acuerdo con los criterios de la ascitis Club International, ascitis REFRAC-toria se define como
'' ascitis que no puede ser movilizado o la recurrencia temprana de los cuales (es decir, después de
LVP) no se puede evitar satisfactoriamente por la terapia médica”. 31,32 Los criterios de
diagnóstico de la ascitis refractaria se muestran en la Tabla 4. Refractariedad de la ascitis se asocia
con un mal pronóstico, con una supervivencia media de unos seis meses. 79Por lo tanto, si un
paciente con ascitis refractaria aún no ha sido considerado para LT, él / ella debe ser referido
inmediatamente a un centro de trasplante de hígado. La subestimación potencial del riesgo de
mortalidad en índices pronósticos de uso común, como dis-cussed anterior también se aplica a
pacientes con ascitis refractaria.80
recomendaciones
 
El diagnóstico de la ascitis refractaria se basa en la evaluar-ment de la respuesta de la
ascitis a la terapia diurética y restricción de sal. Tal evaluación se debe realizar en
pacientes estables sin complicaciones asociadas, tales como hemorragia o infección,
después de comprobar paciente com-pliance al tratamiento (III; 1).
 
  Los pacientes con ascitis refractaria deben ser evaluados para LT (III; 1).
vasodilatación arterial perpheral en el corto plazo. Sin embargo, dentro de 4-6 semanas su resultado es una mejora en la
volemia eficaz y la función renal, en última instancia conduce a un aumento en la excreción renal de sodio. 81-85 TIPS-
inducidas natriuresis pueden retrasarse por la edad avanzada y la reducción de pre-TIPS TFG, 84 e impedido por la
enfermedad renal intrínseca.86 TIPS también pueden ejercer efectos beneficiosos sobre el balance de nitrógeno y Nutri-
ción87 y la calidad de vida.88 Una de las principales complicaciones después de TIPS inser-
ción utilizando injertos de stent no recubierto es el desarrollo de encefalopatía hepática, que puede ocurrir hasta en el
50% de los pacientes.89,90
La incidencia de esta complicación puede reducirse significativamente a aproximadamente 18% con el uso de
politetrafluoroetileno (PTFE) -cov-Ered injertos de stent de 8 mm, 91 resultado confirmado por un ensayo reciente ran-
domised comparación de 8 mm y 10 mm de injertos de stent. 92Cabe destacar que este efecto favorable es mejor que
con las endoprótesis de mayor tamaño underdilated a 8 mm. De hecho, se ha demostrado que underdilated 10 injertos
de stent mm pasivamente expanden a casi el diámetro completo dentro de 1-6 semanas. 93Debe subrayarse que la
indicación para la inserción TIPS en estos estudios fue la prevención o el tratamiento de hemorragias recurrentes, que
puede restringir el rele-Vance de estos resultados en pacientes con ascitis refractaria. Dysfunc-ción de las extremidades
con injertos de stent desnudos a causa de trombosis del stent y la estenosis puede desarrollarse en hasta el 80% de los
casos.89 Esta complicación se ha reducido de forma significativa con el uso de stents cubiertos de PTFE. 94
Revisado estudios y meta-análisis. Los efectos clínicos de TIPS
con stents desnudos en pacientes con ascitis refractaria o
recurrentes se han evaluado de seis ECA prospectivos, 95-100
cuyo principal
se reportan características (Tabla 5). Sobre la base de estos
ECA, se realizaron siete metanálisis.101-107 Los mensajes final
puede
resumirse como sigue: ascitis i) TIPS controlados mejor que
LVP, y ii) TIPS es seguido por una mayor incidencia de la
encefalopatía hepática. Sin embargo, resultados discrepantes se
obtuvieron con respecto a la supervivencia. Una mejor
supervivencia con LVP, principalmente debido a un efecto
perjudicial de TIPS en Child-Pugh clase C
pacientes, se informó en un estudio,96 mientras que no se
informaron diferencias entre dos.95.100 Se informó una mejor
supervivencia con TIPS
 
en otros dos estudios,97,99 mientras que, en el restante,98Aunque no se encontró una ventaja de supervivencia, TIP
era-indepen dientemente asociado con la supervivencia libre de trasplante en el análisis multivariante. En cuatr
metanálisis incluyendo los cinco estudios Avail-poder en ese momento nadie advantantage la supervivencia con TIP
surgió. Sin embargo, se observó una tendencia hacia la reducción de la mortalidad con TIPS 104 después de
exclusión de un juicio de valores atípicos.96 Este último también se excluyó en el único meta-análisis sobre pacien
individual
se encontró de datos, y un aumento de la supervivencia libre de trasplante. 107 Por último, los dos meta-análisis qu
incluyen los seis ensayos102103
proporcionado resultados contrastantes, como sur-vencia mejorada libre de trasplante se encontró en uno, 107 mientra
que una ventaja de supervivencia con TIPS se limitó a pacientes con ascitis recurrentes en el otro. 102
Menos estudios que evalúan los efectos de los consejos con injertos de stent de PTFE cubiertos están disponible
Dos estudios retrospectivos108109
informó un mejor control de la ascitis y un año 108 o dos años109la supervivencia de los injertos con stent cubier
que los injertos de stent no recubierto en pacientes con ascitis refractaria. Un beneficio de supervivencia de TIP
versus paracentesis serie en pacientes con ascitis refractaria se ha informado en una propensión de un único centro d
control de casos la puntuación de Analy-sis. 110 En una reciente ECA que comparó TIPS cubiertos vs. LVP e
pacientes con ascitis recurrentes, una mejor supervivencia libre de trasplante de un año se observó en los paciente
 
Una cuidadosa selección de los pacientes también es crucial
para maximizar los efectos beneficiosos de TIPS, como TIPS,
incluso puede ser perjudicial en pacientes con las etapas más
avanzadas de la cirrosis, como los que pertenecen a Child-Pugh

clase C.96 La exclusión principal cri-teria para la inserción

TIPS en los siete ECA se presentan en Tabla 5. Se ha propuesto
un sistema de puntuación basado en SCr, INR, bilirrubina sérica
y la etiología de la cirrosis para predecir la supervivencia

después de la inserción TIPS para ascitis refractaria. 112 Otra

sencilla predictor de supervivencia sugerido para pacientes que
reciben TIPS para la ascitis refractaria consiste en la
combinación de la concentración de bilirrubina en suero y

recuento de plaquetas.113 Otro factor que parece influir en la

mortalidad es el número de procedimientos TIPS por-formadas
en un centro, ya que el riesgo de mortalidad hospitalaria es

menor en los hospitales que realizan ≥ 20 TIPS por año.114

tanto, se justifica la búsqueda de tratamientos alternativos.
 
Médico tratos. Se han propuesto terapias destinadas a mejorar la función circulatoria y renal.
losunamidodrina agonista 1-adrenérgicos se ha demostrado que mejora la hemodinámica
sistémica y renal en pacientes con cirrosis y ascitis-menú reduci fisurada. 115 En un pequeño
ECA que comparó la adición de midodrina (7,5 mg tid) al tratamiento diurético con el
tratamiento diurético solo en pacientes con refractario o recurrente
 
ascitis durante seis meses, sólo un efecto beneficioso transitorio en el control de la ascitis fue
visto en el tercer mes.116 los
uso de terlipresina, un análogo de la vasopresina con un efecto vasoconstrictor Predom-inante en
la zona circulatorio esplácnica en pacientes con ascitis refractaria solamente se ha evaluado en
estudios de toxicidad aguda. En uno,117 administración terlipresina (1 a 2 mg por vía intravenosa
[iv], de acuerdo con el peso corporal) sólo aumentaron la excreción renal de sodio cuando se
asocia con el factor natriurético atrial exógeno. En otro, 1182 mg de ter-lipressin condujo a un
aumento en la tasa de filtración glomerular, el flujo de plasma renal y la excreción renal de sodio.
Sin embargo, en este estudio sólo se incluyeron ocho pacientes con ascitis refractaria. El que un
tratamiento prolongado con terlipresina puede conducir a una mejora clínicamente relevante de
la función renal y la excreción de sodio en la ascitis refractaria no se conoce.
probó en un gran ECA prospectivo. Se demostró que la
administración cloni-dine en la parte superior de diuréticos para
tres meses conducido a una respuesta global a los diuréticos en
60% de los casos, mientras que no se observó respuesta con
diuréticos solo. Este efecto fue Asso-ciados con reducciones
significativas de la actividad del sistema nervioso simpático y la
RAAS. Curiosamente, los efectos favorables de la clonidina se
predijo por la variante genotipo de G pro-tein (GNB3 C825T) y
del receptor adrenérgico (ADRA2C Del 322-
 
325)polimorfismos, y el nivel de norepinefrina línea de base. 119
estudios a pequeña escala o piloto evaluaron los efectos de
varias combinaciones de midodrina, ya sea con la
clonidina,120 la Antag-onist de vasopresina-receptores V2
tolvaptán,121 o octreotida y albúmina122en pacientes con
ascitis refractaria y recurrentes. Se obtuvieron algunos
resultados prometedores, pero necesitan ser confirmadas por
ECA suficientemente alimentados. Un ECA
reciente123compararon los efectos de la administración
combinada de mido-drine (5 mg tid) y rifaximina (550 mg
bid) en la parte superior de diuréticos para 12 semanas con
diuréticos solos. Después de 12 semanas, el 80% de los
con la orina. El dispositivo tiene sensores internos que
verificar el funcionamiento de la bomba. En dos estudios multicéntricos de seguridad y
eficacia,124125 Alfapump asegura una reducción significativa de la
número y volumen de paracentesis en pacientes con cirrosis avanzada y ascitis refractaria. Sin
embargo, los efectos adversos relacionados directamente con el dispositivo ocurrieron en
alrededor de un tercio124 a la mitad125de los casos. En un ECA multicéntrico en pacientes con
ascitis refractaria, Alfapump redujo el número medio de paracentesis por mes en un 85% con
respecto a LVP, y mejoró significativamente la calidad de los parámetros de la vida y
nutricionales, según la evaluación de la fuerza de agarre manual y el índice de masa corporal.
Alfapump no tuvo ningún efecto sobre la supervivencia y se asoció con una incidencia
significativamente mayor de eventos adversos graves (85,2 vs. 45,2%), principalmente por AKI
resentido rep.126Así, aunque Alfapump es eficaz en la reducción de la necesidad de paracentesis
en pacientes con ascitis refractaria, sus efectos secundarios frecuentes requieren un estrecho
control de los pacientes. De hecho, además de acontecimiento adverso relacionado con el
dispositivo, hay que señalar que la evaluación de la función renal y circulatorio en 10 pacientes
con cirrosis y ascitis refractarios llevar Alfapump ha mostrado una disminución TFG significativa
dentro de los seis meses, que se asoció con un aumento marcado en la actividad de renina en
plasma y la concentración de norepinefrina. Esto probablemente representa el fondo
fisiopatológico de 18 episodios de IRA que experimentan los siete pacientes.
 inserción TIPS se recomienda en pacientes con repiten-alquiler ascitis (I; 1), ya que mejora la supervivencia (I;
1) y en pacientes con ascitis refractaria como mejorar el control de la ascitis (I; 1).
 
Se recomienda el uso de pequeño diámetro stents de PTFE cubiertos en pacientes para reducir el riesgo de
TIPS dys-función y encefalopatía hepática con se recomienda un alto riesgo de la encefalopatía hepática (I; 1).
Los diuréticos y restricción de sal se debe continuar después de TIPS inserción hasta la resolución de la ascitis
(II-2; 1), así como cerca de seguimiento clínico (III, 1).
La cuidadosa selección de los pacientes para la inserción TIPS electivos es crucial, ya que es la experiencia del
centro de realizar este procedimiento. TIPS no se recomienda en pacientes con suero bilirrubina> 3 mg / dl y
cuentan una de plaquetas inferior a 75 x 109/ L, la corriente de la encefalopatía hepática grado ≥2 o
encefalopatía hepática crónica, infección activa concomitante, insuficiencia renal progresiva, sistólica severa o
disfunción diastólica, o hipertensión pulmonar (III; 1).
 
En la actualidad la adición de clonidina o midodrina a tratamiento diurético no puede ser recomendado (III; 1).
Alfapump implantación en pacientes con ascitis refractaria no susceptibles de inserción TIPS se sugiere en
centros con experiencia. Sin embargo, la vigilancia estrecha del paciente se justifica debido al alto riesgo de
eventos adversos, incluyendo la disfunción renal y dificultades técnicas (I, 2).
Peritonitis bacteriana espontánea Definición
peritonitis bacteriana espontánea se ha definido como una infección bacteriana de líquido
ascítico sin ningún quirúrgicamente intra-abdominal
fuente tratable de infección. PAS es muy común en los pacientes con cirrosis y ascitis. 241242
Cuando se describe primero, su mor-
tality superó el 90%, pero se ha reducido a aproximadamente el 20% con el diagnóstico y
tratamiento tempranos.243
 
Diagnóstico
El diagnóstico de la PAS se basa en paracentesis de diagnóstico. 33244 Todos los pacientes con
cirrosis y ascitis están en riesgo de PAS y la prevalencia de PBE en pacientes ambulatorios es
1,5-3,5% y el 10% en los pacientes hospitalizados.245 La mitad de los episodios de la PAS
están presentes en el momento del ingreso en el hospital, mientras que el resto se adquirió
durante la hospitalización.33 Los pacientes con PAS pueden tener uno de los siguientes:33 i)
los síntomas y / o signos de peritonitis locales: i)dolor abdominal, dolor abdominal, vómitos,
diarrea, íleo; ii) los signos de inflamación sistémica: hiper o hipotermia, escalofríos, alterado
recuento de glóbulos blancos, taquicardia, y / o taquipnea; iii) empeoramiento de la función
hepática; iv) la encefalopatía hepática; v) de choque; vi) la insuficiencia renal; y, vii)
hemorragia GI. Sin embargo, es importante señalar que la PAS puede ser asymp-tomatic,
particularmente en pacientes ambulatorios. 245 En un estudio observacional en 239 pacientes
con PAS, retrasó paracenteseis de diagnóstico (> 12 h después de la admisión) se asoció con
A pesar del uso de métodos sensibles, la cultura ascitis es negativo en tanto como 60% de los pacientes con Manifesta-ciones
clínicos que la SBP y aumento del recuento de ascitis de neutrófilos. 33El estándar de oro para el recuento de neutrófilos es
ascítico manual de micro-scopy, pero es un trabajo intensivo y asociada a la variabilidad interob-servidor, tiempo y costos.
En la mayoría de lugares esto se ha sustituido con un recuento automatizado basado en citometría de flujo para contar y
diferenciación de las células. Esta técnica ha sido documentado tener alta linealidad con microscopía manual y así la
sensibilidad y especificidad cercana al 100%. 247248 los
mayor sensibilidad para el diagnóstico de la PAS se alcanza con un recuento de corte de neutrófilos de 250 / mm 3, A pesar
de la mayor especificidad se alcanza con un punto de corte de 500 neutrófilos / mm 3.33 El uso de tiras de reactivo no puede
ser recomendado para el diagnóstico rápido de la PAS. 249 Aunque la presencia de ADN bacteriano en plasma y / o ascitis se
asocia con un deterioro de la función circu-miento de reglamentación, 250 no hay suficientes datos para apoyar su uso en la
práctica clínica.251cultura ascitis es esencial para guiar la terapia antibi-ótica. Los pacientes con un fluido ascítico recuento
de neutrófilos ≥ 250 células / mm3 y cultivo negativo tiene PAS cultivo negativo. 252Su presentación clínica es como la de
los pacientes con PAS con cultivo positivo y debe ser tratado de una manera similar. Algunos pacientes tienen 'bacterascites'
en los que los cultivos son positivos pero no es normal recuento ascítico de neutrófilos (<250 / mm 3).33En algunos pacientes
bacterascites es el resultado de secundaria bacteriana coloni-ción de la ascitis de una infección extraperitoneal. Estos
pacientes suelen tener síntomas y signos generales de infección. En otros pacientes, bacterascites es debido a la espontánea
coloni-ción de la ascitis, y pueden o bien ser clínicamente asintomática o dar lugar a dolor abdominal o fiebre. Si bien en
algunos pacientes, partic-larmente en aquellos que son asintomáticos, bacterascites representa una colonización transitoria y
peritonitis bacteriana secundaria
Una pequeña proporción (5%) de los pacientes con cirrosis
puede desarrollar peritonitis debido a la perforación o
inflamación de un órgano intra-abdominal, una condición
conocida como peritonitis bacterianas secundarias. 256La
diferenciación de esta condición de la PAS es importante.
peritonitis bacteriana secundaria debe sospecharse en pacientes
que han localizados síntomas o signos abdominales, la
presencia de múltiples organismos en la cultura ascítico, el
recuento de neutrófilos muy alta ascítico y / o proteínas de alta
ascítico concentra-ción, o en aquellos pacientes con una
respuesta inadecuada a ter- APY.256 Los pacientes con sospecha
de peritonitis bacteriana secundaria deben ser sometidos a la
tomografía computarizada rápida (TC) y la consideración
temprana para la cirugía.
 hemorragia GI, shock, fiebre u otros signos de inflamación sistémica, síntomas gastrointestinales, así como en
pacientes con hígado de empeoramiento y / o función renal, y encefalopatía hepática (II-2; 1) .
 
El diagnóstico de la PAS se basa en el recuento de neutrófilos en el líquido ascos de tics de> 250 / mm 3(II-2; 1).
recuento de neutrófilos es deter-minado por microscopía, pero se puede sustituir con una citometría de flujo
recuento automatizado basado. El uso de tiras de reactivo no tiene ninguna evidencia clara para apoyarlo en la
rutina Prac-tice (II-2; 1).
 
Aunque ascítico positividad cultivo de líquido no es un pre-requisito para el diagnóstico de PAS, la cultura debe
ser realizado con el fin de guiar la terapia con antibióticos (II-2; 1).
Los cultivos de sangre se deben realizar en todos los pacientes con sospecha de SBP antes de comenzar el
tratamiento con antibióticos (II-2; 1).

Los pacientes con bacterascites (recuento de neutrófilos inferior a 250 / mm 3pero cultivo bacteriano positivo) que
exhiben signos de inflamación sistémica o infección debe ser tratada con antibióticos (II-2; 1). De lo contrario, el
paciente debe someterse a una segunda paracentesis. Si los resultados de los cultivos se vuelven otra vez positiva,
  independientemente del recuento de neutrófilos, la paciente debe ser tratado (III; 1).
El diagnóstico de la espontánea empiema pleural bacteriana debe basarse en cultivo de líquido pleural positivo y
aumento del recuento de neutrófilos de> 250 / mm 3 o cultivo de líquido pleural negativa y un recuento de
neutrófilos> 500 / mm3 en ausencia de neumonía (II-2; 1).
peritonitis bacterianas secundarias se debe sospechar en caso de múltiples organismos en la cultura ascítico, el
recuento muy alta de neutrófilos ascítico y / o proteínas de alta ascítico con-centración, o en aquellos pacientes
Gestión de la peritonitis bacteriana espontánea
antibioterapia empírica. antibioterapia empírica debe iniciarse inmediatamente después del diagnóstico de la
PAS.33 Potencialmente antibióticos nefrotóxicos (es decir, aminoglucósidos) no deben ser utilizados como
terapia empírica.76 En los 1990 s, cefotaxima, una cefalosporina de tercera generación, se investigó
extensamente en pacientes con SBP porque en ese momento que cubría la mayor parte Microorganismos
causales y debido a sus concentraciones de fluido de alta ascíticos durante la terapia. 1,33 se obtuvo la
resolución de infecciones en 77 a
98% de los pacientes. Una dosis de 4 g / día es tan eficaz como una dosis de 8 g / día. 257 Una terapia de cinco
días es tan eficaz como un 10-día trata-
ción.258 Alternativamente, la amoxicilina / ácido clavulánico, primero dado iv entonces por vía oral, tiene
resultados similares con respecto a la resolución de la PAS y la mortalidad como cefotaxima 259y con un coste
mucho menor. Cómo siempre, sólo hay un estudio comparativo con un tamaño pequeño de la muestra y los
resultados deben confirmarse en ensayos más grandes. Además, existe cierta preocupación con respecto a la
amoxicilina / ácido clavulánico como su uso está asociado con una alta tasa de lesión hepática inducida por
fármacos (DILI).260 La administración de ciprofloxacina IV durante siete días como resultado una tasa de
resolución PAS similar y la supervivencia del hospital como la cefotaxima, pero a un costo significativamente
más alto.261 Sin embargo, la terapia de interruptor (es decir, el uso de antibiótico iv inicialmente, seguido de
la administración de bajada oral) con ciprofloxacina es más rentable que la ceftazidima iv. 262 Oral ofloxacina
ha mostrado resultados similares a los de cefotaxima iv en no complicada SBP, sin insuficiencia renal,
cuentemente, ya sea como profilaxis o como tratamiento. Todos estos factores son
también factores de riesgo surgir en el curso para el desarrollo de las infecciones
sufridas por MDRO.266 La resistencia bacteriana aumenta cuatro veces el riesgo de
mortalidad de la PAS.267 En particular, la PAS nosocomial se ha asociado con la
resistencia a múltiples fármacos y malos resultados. 266El paisaje de la resistencia
bacteriana está cambiando continuamente y desafiando recomen-daciones para los
antibióticos. Por lo tanto, es crucial para separar comunidad-PAS adquirida desde la
salud asociadas a la atención y nosocomial PAS6,266-268 y tener en cuenta tanto la
gravedad de la infección y el perfil de resistencia local a fin de decidir el tratamiento
antibiótico empírico de la PAS. Piperacilina / tazobactam se ha recomendado como el
método fundamental para el cuidado de la salud y la PAS nosocomial en zonas con
baja prevalencia de infecciones sus-CONTENIDAS por MDRO. En el meropenem
contrario solo o / y combinado con glicopéptidos o con daptomicina se ha Sug-
congestionadas como el método fundamental para la PAS asociadas al cuidado de la
salud cuando es grave, o en áreas con alta prevalencia de MDRO, y para la PAS
nosocomial en general.6266268269 En cuanto a la gravedad de la infección, se debe
destacar que, recientemente, el nuevo cri-teria para la definición de la sepsis, a saber
qSOFA y Sepsis-3270 han sido validados en pacientes con infecciones bacterianas y
cirrosis, demostrando que son más precisos que los relacionados con el síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica en la predicción de mortalidad hospitalaria.
271
En consecuencia, un nuevo algoritmo se ha propuesto para
la aplicación de qSOFA y Sepsis-3 en el tratamiento de
pacientes cirróticos (Fig. 3). se proporcionan algunas
recomendaciones más detalladas sobre la golosina-ment
antibiótico empírico de la PAS en función de la gravedad y el
medio ambiente de la infección, así como en los perfiles de
resistencia locales (Fig. 4). Un ensayo aleatorio con 32
episodios nosocomiales de SBP, encontrado meropenem más
daptomicina más eficaces (86,7%) que ceftazidima (25%) para
gestionar SBP, definida como> 25% de disminución de recuento
de neutrófilos a las 48 h y a <250 / mm 3 en el día siete.243 Si el
recuento de neutrófilos ascítico de líquido no disminuye a
menos del 25% del valor pretratamiento después de dos días de
tratamiento con antibióticos, existe una alta probabilidad de
que la falta de respuesta a la terapia.33Esto debería aumentar la
sospecha de una infec-ción causada por bacterias resistentes a
la terapia antibiótica, indicat-ing la necesidad de modificación
del tratamiento antibiótico de acuerdo con la sensibilidad in
desarrollados son activos contra MDRO gram-negativas. Temocilina, un derivado de la ticarcilina, es eficaz contra
organismos productores de ESBL. Entre combinaciones de inhibidores de cefalosporina-betalactamasa, ceftazidima
/ avibactam y ceftolozane / tazobac-tam representan más nuevas alternativas a carbapenems para el tratamiento de
pacientes con infecciones sufridas por ESBL que producen, carbapenem-resistente Enterobacteriaceae y PSEU-
domonas aeruginosa. Sin embargo, actualmente no existen datos sobre el uso clínico de estos fármacos en la
cirrosis. es eficaz contra organismos productores de ESBL. Entre combinaciones de inhibidores de cefalosporina-
betalactamasa, ceftazidima / avibactam y ceftolozane / tazobac-tam representan más nuevas alternativas a
carbapenems para el tratamiento de pacientes con infecciones sufridas por ESBL que producen, carbapenem-
resistente Enterobacteriaceae y PSEU-domonas aeruginosa. Sin embargo, actualmente no existen datos sobre el uso
clínico de estos fármacos en la cirrosis. es eficaz contra organismos productores de ESBL. Entre combinaciones de
inhibidores de cefalosporina-betalactamasa, ceftazidima / avibactam y ceftolozane / tazobac-tam representan más
nuevas alternativas a carbapenems para el tratamiento de pacientes con infecciones sufridas por ESBL que
producen, carbapenem-resistente Enterobacteriaceae y PSEU-domonas aeruginosa. Sin embargo, actualmente no
existen datos sobre el uso clínico de estos fármacos en la cirrosis. 266
 recomendaciones
 
antibióticos IV empíricos se debe iniciar inmediatamente tras el diagnóstico de la PAS (II-2; 1).
Medio Ambiente (nosocomial vs. adquirida en la comunidad), los perfiles de resistencia bacteriana locales y gravedad de
la infección deben guiar el tratamiento antibiótico empírico (I; 1). cefalosporinas de tercera generación se recomiendan
como tratamiento con antibióticos de primera línea para SBP adquirida en la comunidad en los países con bajas tasas de
resistencia bacteriana (I; 1). En los países con altas tasas de resistencia bacteriana piperacilina / tazobactam o
carbapenem debe ser con-sidered (II-2; 1).
 
Con la asistencia sanitaria y hospitalaria PAS tiene más probabilidades de albergar la resistencia a los antibióticos.
Piperacilina / tazobac-tam se debe dar en áreas con baja prevalencia de la resistencia a múltiples fármacos mientras
carbapenem se debe utilizar en áreas con alta prevalencia de ESBL producir Enter-obacteriaceae. Caarbapenem debe
combinarse con glicopéptidos o daptomicina o linezolid en zonas con alta prevalencia de bacterias resistentes a múltiples
fármacos gram positivas (I; 1).
 
Las infecciones graves sufridas por bacterias XDR pueden requerir el uso de antibióticos conocidos para ser altamente
nefrotóxico en pacientes con cirrosis, tales como vancomicina o aminogly-cosides. En estos casos, el nivel de plasma de
los pacientes deben ser controlados de acuerdo con los umbrales de políticas locales (III; 1).
 
Se recomienda De-escalada de acuerdo con la susceptibilidad bacteriana basado en cultivos positivos para reducir al
mínimo la presión de selección resis-tancia (II-2; 1).
 
La eficacia de la terapia con antibióticos se debe comprobar con una segunda paracentesis a las 48 h de iniciar el
tratamiento. El fracaso de la terapia con antibióticos de primera línea debe ser SUS sospecha vienen-si hay
tonitis. SBP sin choque séptico puede precipitar deterioro de la función
circulatoria con insuficiencia hepática severa, encefalopatía hepática, y
escriba 1 HRS y tiene la mortalidad hospitalaria aproximadamente 20% a
pesar de la resolución de la infección. 272Un estudio ran-domised, controlado
en pacientes con SBP tratados con cefotaxima mostró que la albúmina (/ peso
1,5 g kg cuerpo en diag-nóstico, seguido de 1 g / kg el día tres) disminuyó
significativamente la incidencia de tipo 1 HRS (de 30 % a 10%) y la
reducción de mor-talidad del 29% al 10% en comparación con cefotaxima
sola. Tratar-ment con albúmina fue particularmente eficaz en pacientes con
bilirrubina sérica basal ≥68lmol / L (4 mg / dl) o SCR ≥88 lmol / L (1 mg / dl).
No está claro si la albúmina iv es útil en pacientes con bilirrubina basal <68 lmol / L y
de creatinina <88 lmol / L, como la incidencia de tipo 1 HRS en pacientes que
cumplían estos criterios fue muy baja en los dos grupos de tratamiento (7% sin
272
albúmina y 0% con albúmina). La aplicación de la programación de esta opción
273
terapéutica se debe implementar en la práctica clínica. Los estudios no aleatorios en
pacientes con PBE también muestran que la incidencia de la insuficiencia renal y la
muerte son muy bajos en pacientes con insuficiencia hepática moderada y sin
 
 
La disfunción renal al diagnóstico de la PAS, por lo que la albúmina no es
probable que sea necesario.2
Recomendación
 
La administración de albúmina (1,5 g / kg en el diagnóstico y 1 g / kg en el
 
 
La profilaxis primaria en pacientes con bajo contenido total de proteínas en el líquido ascítico sin historia previa de SBP.
Los pacientes cirróticos con baja concentración de proteína ascítico fluido (<10 g / l) y / o los niveles de bilirrubina séricos
elevados están en alto riesgo de desarrollar una primera epi-Sode de la PAS. 267 Varios estudios han evaluado el uso
profiláctico de norfloxacina en pacientes sin historia previa de la PAS. 267Fernandez et al. aleatorizado 68 pacientes con
cirrosis y ascitis bajos niveles de pro-TEIN (<15 g / l) con insuficiencia hepática avanzada (Child-Pugh ≥ 9 puntos con
niveles de bilirrubina en suero ≥3 mg / dl) o de la función renal (nivel SCr ≥1.2 mg / dl, nivel de nitrógeno de urea en sangre
≥25 mg / dl, o el nivel de sodio en suero ≤130 mEq / L) para recibir norfloxacina (400 mg / día durante 12 meses) o
placebo.276Norfloxacin signifi-cativamente mejoró la probabilidad de tres meses de supervivencia (94% vs. 62%, p = 0,03),
pero en un año, la diferencia en la supervivencia no fue significativa (60% vs. 48%, p = 0,05). Norfloxacin adminis-tración
reduce significativamente la probabilidad de un año de desarrollar SBP (7% vs. 61%) y HRS (28% vs. 41%). En un ensayo
doble ciego controlado con placebo, 100 pacientes con líquido ascítico nivel total de proteínas <15 g / l fueron asignados al
azar a la ciprofloxacina (500 mg / día durante 12 meses) o placebo. 277La probabilidad de supervivencia a un año fue mayor
en los pacientes que recibieron ciprofloxacina (86% vs. 66%, p <0,04). Los metanálisis de todos los ensayos incluidos
juntos o solamente profilaxis primarios puros apoyan un efecto preventivo significativo contra SBP (RR 0,2; 95% CI 0,07 a
0,52; p = 0,001).278279 los beneficio en la supervivencia es más pronunciado en tres meses (94% vs. 62%, p = 0,003) y parece
disminuir con el tiempo y se puede perder después de 12 meses de seguimiento (RR 0,65; IC del 95%, 0,41-1,02). 280
 recomendaciones
 
prophylaxsis primaria con norfloxacina (400 mg / día) en
pacientes con puntuación de Child-Pugh ≥9 y el nivel de
bilirrubina sérica ≥3 mg / dl, ya sea con deterioro de la
función renal o hiponatremia, y proteínas en el líquido
ascítico inferior a 15 g / L se recomienda ( I; 1).
 
profilaxis de norfloxacina deben detenerse en los pacientes
con larga duración mejora de su clínica condi-ción y
desaparición de ascitis (III; 1).
comparando norfloxacina 400 mg / día a rufloxacina 400 mg / semana en la prevención de la recurrencia SBP, la
probabilidad de un año de SBP recurrencia fue 26% y 36%, respectivamente (p = 0,16). 282La norfloxacina fue
más eficaz en la prevención de la recurrencia SBP debido a Enterobacteriaceae (0% vs. 22%, p = 0,01). El uso de
ciprofloxacina intermitente ha sido
 
asociada con una mayor tasa de organismos resistentes a quinolona y debe ser evitado. 282283 No está claro si
profilaxis con
Laxis debe continuarse sin interrupción hasta LT o muerte en todos los pacientes con previo SBP, o si el
tratamiento podría-UED discontin en pacientes que muestran una mejora de la enfermedad hepática. Muchos
pacientes reciben rifaximina para prevenir los episodios recurrentes de HE. 284 Sin embargo, la rifaximina
también puede ser eficaz contra la PAS recurrente. 285No existen datos para guiar nuevas indicaciones para la
profilaxis primaria o secundaria de la PAS entre los pacientes que ya están en la rifaximina. Más en detalle, no se
sabe si la profilaxis norfloxacina debe iniciarse en pacientes siendo Trea-ted con rifaximina para la prevención de
la recurrencia HE. Del mismo modo, no se sabe si la profilaxis norfloxacina debe interrumpirse en pacientes que
requerirían de rifaximina para prevenir HE. Se requieren estudios Prospec-tivos para investigar los posibles
beneficios y efectos secundarios de la terapia combinada con norfloxacina y rifaximina.
  
 recomendaciones
 
La administración de profiláctica Norfloxacin (400 mg / día,
por vía oral) se recomienda en pacientes que se recuperan
de un episodio de la PAS (I; 1).
A pesar de cierta evidencia prometedora, en la actualidad, la
rifaximina no se puede recomendar como una alternativa a
la norfloxacina para la profilaxis secundaria de la PAS (I;
2). Por lo tanto, en la actualidad, ninguna recomendación
puede ser dada para guiar la profilaxis primaria o secundaria
de PAS entre los pacientes que ya están en rifaximina para
la prevención de recurrente HE.
Los pacientes que se recuperan de PAS tienen una pobre
supervivencia a largo plazo y deben ser considerados para
LT (II-2,1).
Dado que se ha sugerido que el PPI puede aumentar el
riesgo para el desarrollo de la PAS, su uso debe restringirse
a aquellos con una indicación clara (II-2,1).
Medicaciones concomitantes
Con mucha frecuencia se utilizan los IBP en pacientes con cirrosis, que pueden aumentar el riesgo de PAS. Las indicaciones
para el uso a largo plazo
deben ser cuidadosamente evaluados y los IBP interrumpida cuando posi-ble. 286287 NSBBs puede ser perjudicial en la
enfermedad hepática en fase terminal
con alteración hemodinámica, los pacientes deben ser moni-
reada estrechamente y las dosis ajustadas o interrumpieron droga si se producen con-contraindicaciones. 168190288 Los
probióticos han sido evaluados como terapia de combinación con norfloxacina en un ensayo aleatorizado en un grupo mixto de
289
pacientes
  en preven-ción primaria y secundaria de la PAS. No se demostraron beneficios adicionales.
 recomendaciones
 
Infecciones distintas de la PAS son frecuentes y se asocian con una mayor mortalidad. Los pacientes
hospitalizados con cir-rhosis deben ser evaluados y monitoreados de cerca por la presencia de infecciones
para permitir un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado (II-1; 1).
 
antibioterapia empírica debe comenzar puntualmente a la sospecha de infección (II-1; 1).
La elección del tratamiento antibiótico empírico debe basarse en varios factores, incluyendo: medio
ambiente (noso-Comial vs. cuidado de la salud asociado o adquirida en la comunidad), perfiles de resistencia
locales, la gravedad y tipo de infección (I; 1).
 
 
En el contexto de alta resistencia bacteriana a los antibióticos, solo o en combinación con otros antibióticos
carbapenem demostró ser superior a la tercera generación Cephalos-porinas en las infecciones con la
asistencia sanitaria distintos de PAS, y por lo tanto, deben ser preferidos (I; 1) .
Las infecciones graves sufridas por bacterias XDR pueden requerir el uso de antibióticos conocidos para ser
altamente nefrotóxico en pacientes con cirrosis, como la vancomicina o amino-glicósidos. En estos casos, el
nivel de plasma de los pacientes deben ser controlados de acuerdo con los umbrales de políticas locales (III;
1).
 
El uso rutinario de la albúmina no se recomienda en Infec-ciones distintas de la PAS (I; 1).