Impulsividad, agresividad

y conductas violentas

Dr.Mario Alday Gutierrez. Psiquiatra y Neurólogo

Sr.Xavier Robinat Rivadulla. D.U.I Programa T.M.S
Según el etólogo I.Eibl-Eibesfeldt, en cuanto al origen
de la agresión se deben agrupar las diversas teorías en
tres modelos
 Modelo de la agresividad aprendida.Modelo de
inspiración filosófica rousseauniana. El hombre es bueno y la
sociedad lo pervierte, lo transforma en un ser agresivo
 Modelo de la agresión como respuesta
temprana a situaciones frustrantes. Privaciones a
temprana edad (secundaría).O la variante de represión de
impulsos primarios como los sexuales, que generarían así los
impulsos agresivos (Wilhelm Reich)
 Modelo instintivo.Concibe un instinto o impulso
agresivo innato primario (desde el etólogo Konrad Lorenz,
como los psicólogos, Alfred Adler y Sigmund Freud).
Athony Storr, considera la agresividad como un
impulso o tendencia del ser humano primaria,
innata y con una orientación positiva para su
desarrollo, pero que puede sufrir reforzamientos
o modificaciones por influencias adquiridas del
medio ambiente. Aquí entramos en el terreno de
la Patología de la Agresividad.
La violencia o emoción violenta, se diferencian
de la agresividad natural por comprometer a todo
el individuo, su bajo o nulo control yoico, la
descarga motora aguda y poco duradera (aunque
repetible) y por no reconocer ni tener en cuenta
al otro.
Espectro de la Impulsividad
Criterios de Selección de los pacientes afectos de Trastorno Mental que
cursa con agresividad irreductible.
Criterios de inclusión:
1. Diagnóstico de Esquizofrenia, Trastorno Orgánico de la Personalidad o
Retraso Mental en el que destaque como criterio clínico de gravedad y de
evolución crónica, la conducta auto o heteroagresiva.
2. Duración de la enfermedad superior a 5 años.
3. Agresividad crónica y persistente con graves repercusiones en el entorno
sociofamiliar o laboral y que genera riesgo físico.
4. La gravedad clínica se medirá mediante la Escala de Evaluación del
Funcionamiento Global. La puntuación obtenida deberá ser inferior a 40.
5. Fracaso de los intentos terapéuticos previos, utilizados habitualmente.
6. Mal pronóstico si no se realiza la intervención.
7. El paciente o sus tutores legales dan consentimiento informado.
8. El paciente o sus tutores legales se comprometen a la participación en el
Programa de Seguimiento y Rehabilitación.
9. El psiquiatra que remite al paciente acepta su responsabilidad en el
seguimiento del mismo tras el alta del Programa.
10. Existencia de documentación (informes de Trabajador Social, médicos,
psiquiátricos o policiales) que confirmen la gravedad y persistencia de la
agresividad.
 
Criterios de exclusión:
11. Presencia de una patología médica que pueda complicar substancialmente
la intervención, el tratamiento o la capacidad de cumplimiento y seguimiento
del mismo, o desencadenar graves efectos adversos.
12. Diagnóstico de cualquier Trastorno Mental orgánico incluido en los
apartados F00, F01, F02, F03, F04, F05 y F06 de la CIE-10 (Deliriums,
Demencias, Trastornos Amnésicos y otros Trastornos Cognitivos excepto el
Trastorno Orgánico de la Personalidad) de cualquier Trastorno Mental y del
Comportamiento debido al Consumo de Sustancias Psicotropas (F10 a F19 de
la CIE-10)
13. Presencia de Trastornos Mentales asociados y que pueden valorarse como
Contraindicaciones relativas según criterio del Comité. En especial:
a) Trastornos de personalidad del Grupo A:
- Trastorno paranoide de la personalidad. (CIE-10: F60.0) (DSM-IV: 301.0)
b) Trastornos de personalidad del Grupo B:
- Trastorno antisocial de la personalidad. (CIE-10: F60.2) (DSM-IV: 301.7)
- Trastorno limite de la personalidad. (CIE-10: F60.31) ( DSM-IV: 301.83)
- Trastorno histriónico de la personalidad. (CIE-10: F60.4) (DSM-IV: 301.50)
c) Retraso Mental (F70-79).
 El Síndrome de agitación psicomotriz puede tener un origen
primario o secundario, siendo de especial importancia su
diferenciación para su diagnóstico y abordaje
Si se sospecha de origen somático, el perfil clínico es el
siguiente:
 PACIENTE OBNUBILADO
 SIN HISTÓRIA PSIQUIATRICA PREVIA
 DESORIENTACIÓN TEMPOROESPACIAL
 CONFUSO, RECONOCIENDO ERRONEAMENTE SU ENTORNO
 GENERALMENTE POSTRADO EN CAMA
 EXPLORACIÓN CLÍNICA POSITIVA (Fiebre, deshidratación, signos neurológicos y de
enfermedad de base como temblor, reflejos regresivos, ictericia + datos de laboratorio
anormales [electrolitos, urea,glucosa,función hepatica, gases en sangre arterial])
Sindrome de Agitación psicomotriz endógeno y reactivo:
 CONCIENCIA CLARA
 PRESENCIA DE FENÓMENOS PSICOPATOLÓGICOS (Alteración del afecto, curso y
contenido del pensamiento, de la sensopercepción, de la motilidad, de la conducta y de
la relación social).Expresión de una entidad nosológica psiquiátrica específica
 Formas de expresión de la agresividad
en el enfermo cardiovascular
La hiperexigencia supone una cuota de agresividad dirigida
hacia si mismo y hacia el entorno (Agresión socializada)
 En la hostilidad (Hostilis: adversario, enemigo) se observa un
componente agresivo abierto. Confrontación con un enemigo
real o imaginario.
El conflicto entre agresividad y dependencia (inhibición fuerte,
sometimiento) es frecuente en los hipertensos. Dificultad de
expresión de la agresividad.
 Algunos autores como Petzold y Degrecoustry distinguen
según su mayor o menor “capacidad de descarga” tres tipos de
pacientes coronarios: Impulsivos, Regresivos y Adaptados
Los pacientes coronarios manifiestan mayor irritabilidad,
sobreexigencia y negación de ansiedades depresivas y de
muerte.
 Los hipertensos parecen ser mas “aguantadores” que
irritables, menos negadores y sobreexigentes.
 En el Cuestionario de Maastricht que mide el agotamiento vital
(sentimientos de estar abatido, desanimado, vencido o derrotado.
Los pacientes hipertensos tienen mayor promedio respecto a los
coronarios. El paciente HTA acepta sentirse a menudo cansado y
abatido, en cambio el enfermo coronario niega estos estados
emocionales.
En el abordaje psicoterapéutico se trata de fomentar, facilitar, la
expresión emocional, para que el paciente reconozca sus
contenidos agresivos y mejore su descarga. “Jugar la
Agresividad” ponerla en acción
Concepto de “Alexitimia” : imposibilidad de verbalizar afectos, los
que se expresan solo por el síntoma físico.(obs. Relativa
incapacidad simbólica del psicosomático).
Red Social como protectora del yo somático , es decir que a
mayor estímulo social y grado de relacionamiento, menor
exposición a sufrimientos psicosomáticos (J.Rojas Bermudez)
Clasificación de los Trastornos del
Control de Impulsos
 Pertenecen a un grupo de trastornos
psiquiátricos muy heterogéneo.
 Son conductas de difícil clasificación
 Concepto actual de impulsividad como la
INCAPACIDAD DE RESISTIR UN
IMPULSO, NECESIDAD O PULSIÓN DE
ACTUAR
•Actos impulsivos aislados: Aumento de Ansiedad o
Tensión antes de actuar que viene sucedido tras la actuación o
durante la misma de un estado de placer, gratificación o alivio.
Vienen agravados en momentos de ansiedad y estrés. Según el
tipo de conducta se clasifican en: Cleptomanía, Ludopatía,
Tricotilomanía, piromanía, atracones, dipsomanía y compra
compulsiva.
•Actos impulsivos generalizados: La incapacidad se
presenta de manera generalizada afectando a un gran número de
conductas y emociones. Una de las características principales de
algunos Trast. de Personalidad como el Límite y el Antisocial.
•Parafílias: Comportamiento sexual vivenciado como
obligatorio, fuera de control, reiterativo y estereotipado; el
impulso sexual puede ser egosintónico o egodistónico. Las mas
frecuentes son: Exhibicionismo, la Pedofilia y el Voyeurismo
Agresividad
 En algunos casos los comportamientos agresivos
comparten las características psicopatológicas de un
acto impulsivo.
 La emoción de ira o agresividad se suele disparar ante
situaciones que el individuo vive como:
1. Amenaza personal
2. Riesgo de sufrir una agresión
3. Un desafío
4. Perdida de control de una situación. A menudo se
puede entender como una expresión de la impotencia
 En la génesis de la conducta violenta pueden tener un
efecto amplificador o inhibidor diversos factores
moduladores.
□Existencia de una serie de circunstancias patológicas en
los que fallan los mecanismos de inhibición.

□Se acompaña de una escasa conciencia de lo inadecuado

o desproporcionado de la respuesta.

□Existen una serie de trastornos en los que hay una

incapacidad de actuar en base a la planificación de los
propios principios. Afecciones que lesionan la función de
los lóbulos frontales y las estructuras subcorticales ligadas
funcionalmente a ellos. Se observa en Traumatismos
Craneoencefálicos, Lesiones vasculares, infecciosas y en
algunas enfermedades psiquiátricas como la Esquizofrenia
o el grupo de las Demencias.
Cómo evaluar y predecir la violencia
 Signos de violencia inminente:
inminente
 Actos de violencia recientes; también violencia contra la propiedad
 Amenazas verbales o físicas
 Portación de armas o de otros objetos que podrían ser usados como
armas (e.j. tenedores, ceniceros, etc)
 Agitación psicomotora progresiva
 Intoxicación por alcohol o otras sustancias
 Rasgos paranoides en un paciente psicótico
 Alucinaciones auditivas imperativas violentas: algunos individuos
tienen alto riesgo
 Patologías cerebrales, global o con compromiso del lóbulo frontal;
menos frecuente el compromiso del lóbulo temporal (controvertido)
 Excitación catatónica
 Ciertos episodios maniacos y de depresión con agitación
 Trastornos de la personalidad (ira, violencia, o falta de control de los
impulsos
Evaluación del riesgo de violencia
 Considere ideación, deseo, intención y planes de violencia, disponibilidad
de medios, instrumentación del plan, deseo de ayuda
 Considere las características demográficas; sexo (masculino), edad (15-
24 años), nivel socioeconómico (bajo), apoyos sociales (escasos)
 Considere los antecedentes del paciente: violencia, actos antisociales no
violentos, falta de control de los impulsos (e.j. juego compulsivo, abuso de
sustancias, suicidio o daños autoinflingidos, psicosis-especialmente si el
paciente es paranoide o tiene alucinaciones imperativas)
 Considere factores de estrés manifiestos (e.j; conflicto conyugal, perdida
real o simbólica).
 Intoxicación por alcohol y drogas, abstinencia de alcohol y de sedantes-
hipnóticos.
 Excitación catatónica / Depresión con agitación / trastorno de la
personalidad caracterizado por ira y escaso control de impulsos (e.j;
trastorno fronterizo y antisocial de la personalidad), y trastornos
cognitivos (especialmente aquellos asociados con compromiso del lóbulo
frontal y temporal)
 Antecedentes de crueldad hacia los animales
 El Ciclo de la Agresión
100 90
1.Desencadenamiento
80 2.Ascenso
60 50
3.Crisis
4.Recuperación
40
5.Postcrisis/Depresión
20 13 13
1
0
1 2 3 4 5
Contención psíquica: Establecimiento
de una relación terapéutica
 Llamar al paciente por su nombre y presentarnos.
Acercarse con actitud tranquilizadora.

 Establecer límites reales y efectivos a la conducta

violenta.Recordar al paciente que es responsable de
su actos y de las posibles consecuencias de ellos.

 Actuar sin prisas. Mantener la calma. Evitar expresar

temor. No dirigirse a él con tono de voz alto ni
amenazante ni utilizar otras posturas agresivas, ya
que aumenta alarmantemente la escalada de
agresividad.

 Identificar la causa que genera la conducta violenta

solicitando al paciente que identifique el problema
 Si el paciente presenta síntomas psicóticos, no dar a
entender que sus ideas son falsas y que esta
mintiendo, sino que sabemos que sufre y solo
queremos ayudarle.

 Explicarle que el problema no está en el exterior, sino

en su interior y, por lo tanto, debe intentar recursos
adecuados para afrontar la situación.

 Si es posible establecer la comunicación verbal,

escuchar al paciente con atención y facilitar que
exprese sus sentimientos.

 No entrar en discusiones baldías: utilizar mensajes

cortos y claros. No dar indicaciones contradictorias.

 Proporcionar una atmósfera de aceptación: no se

rechaza al paciente sino su conducta.
  Reducir los estímulos ambientales (ruidos, luces,
espectadores, etc.) proporcionando un ambiente
ordenado y tranquilo.

 Retirar armas y todos los objetos que se puedan utilizar

como instrumentos agresivos. No quedarse a solas con el
paciente.

 Recomendar acciones relajantes para frenar la pérdida

de control (lavarse la cara con agua fría, realizar
respiraciones profundas, pasear…)

 Intentar establecer un contrato terapéutico, informando

de las consecuencias de su ruptura.
 Reforzar positivamente los progresos del
paciente en la vuelta a la normalidad si los
hubiera.

 Identificar si la presencia de familiares/amigos

produce un efecto estabilizador o desestabilizador
en el paciente.

 Tranquilizar a los familiares para que guarden

la calma. Aclararles los posibles motivos del
comportamiento del paciente: si esta psicótico, si
existe algún problema físico de base
 Paciente Violento
Contención Psíquica:
Retirar armas y objetos potencialmente peligrosos.
Establecer límites a la demanda con firmeza, pero respetuosamente
Emitir mensajes cortos y claros. No contradecirse
Mantener una actitud tranquilizadora y empática.
No aumentar la escalada de agresividad.
Evitar el enfrentamiento
Escucha activa.
Ayudar al paciente a identificar los factores estresantes.
Disminuir los estímulos ambientales
Apoyar e informar a la familia/ acompañante

¿Cede la conducta violenta?

SI NO
CONTENCION QUIMICA
 CONTENCION QUIMICA

Administrar sedantes como

Control Efectos secundarios
medio para recuperar el control

En pacientes muy agitados: Moderadamente agitados:

NLP + BDZ. Vía I.M NLP + BZD. Vía Oral

Cede la conducta violenta?

SI

NO

CONTENCIÓN FÍSICA
•Con personal cualificado
•De 4 a 5 personas
•Actitud profesional y respetuosa
•Se lleva a cabo como ayuda, no como castigo
•Evitar lesiones al paciente
 Tratamiento psicofarmacológico en la
Agitación psicomotriz
Recomendaciones generales del RTM-III
 En la agitación de causa orgánica el objetivo
terapéutico principal es tratar la enfermedad
subyacente (se deben corregir las alt.
Hidroelectrolíticas, metabólicas y sistémicas. En
este tipo de agitaciones es preferible utilizar
antipsicóticos con los mínimos efectos
anticolinérgicos posibles, y evitar
benzodiazepinas, con excepción de la agitación
de origen comicial, por abstinencia de alcohol y
por abstinencia de Benzodiacepinas.
 En general de debe intentar inicialmente la
administración por vía oral. En caso de requerirse
tratamiento parenteral, se debe cambiar a la vía
oral en cuanto sea posible
A. Pautas orales:
Benzodiazepinas
Diazepam, 10-20mg por vía oral o sublingual, cada 6 h. La absorción es
buena
Clorazepato, 15-30mg por vía oral c/6h
B. Pautas parenterales:
1.Pauta A:
a)Clorazepato 20mg/h hasta ceder
b)Diazepam: 10-20mg c/ 30-60 min
La absorción es errática o aleatoria y algo lenta
y además, dolorosa . Se aconseja administrar
en el músculo deltoides por estar bien irrigado
y se de fácil accesibilidad.
2.Pauta B:
a) Diazepam: 10-20mg por vía i.v en perfusión
lenta (10mg/min) c/8h
Esta vía presenta notables ventajas en cuanto a la
rapidez de los efectos, al margen de la semivida de
cada fármaco, suele ser menor por esta vía que por
otras.
Con la edad (>65a), la semivida de las benzodiazepinas y sus derivados se alarga de forma
considerable. Se recomiendan benzodiazepinas de semivida corta (lorazepam u
oxazepam). El lorazepam posee un inicio de acción intermedio; el oxacepam lento
Las dosis equivalentes de 5 benzodiazepinas són:
5mg Diazepam = 1 mg Lorazepam = 7´5mg clorazepato = 0´5mg clonazepam = 15mg oxazepam
Las Benzodiazepinas pueden producir efectos adversos. Cabe destacar: reaaciones paradójicas,
intoxicación (el antidoto es el flumazenilo)
 Antipsicóticos
A .Pauta oral
 Fenotiazinas (Clorpromazina y Levopromazina): 25-100mg.
 Clotiapina: 20-60 mg
 Haloperidol: 2’5-10mg
 Olanzapina (preferiblemente presentación bucodispersable):10-20mg
 Risperidona : 3-6mg.

B Pauta parenteral:
Pauta A:
Haloperidol: 5 mg por via i.m, cada 30-45min, hasta resultado
Ziprasidona: 20mg por vía i.m, repetible a las 2-4 horas
Olanzapina: 10 mg por vía i.m, repetible a las 2-4horas
Pauta B. Zuclopentixol Acufase, 50mg por vía i.m
Pauta C:
a) Haloperidol 5mg + Benzodiazepinas (midazolam, diazepam,
clonazepam o flunitrazepam) por vía i.m repetible cada 2-4h.
b) Haloperidol 5mg + Levopromazina por vía i.m cada 2-4h
 Opciones en caso de resistencia
Pauta A. Haloperidol 5mg + levopromazina 50mg +
prometazina 25mg por vía i.m cada 24h.

Pauta B. Flunitrazepam 2mg por vía i.v o midazolam 7’5mg

por vía i.v o clonazepam 2mg en perfusión i.v lenta

Se realizan bajo monitorización intensiva y continuada dado el importante

riesgo de depresión respiratoria. En la práctica cabe considerar las pautas
descritas en la anterior pagina descritas en forma de administración
intravenosa o bien con el aumento de su frecuencia

En pacientes ancianos (>65 años) hay que prescribir la mitad de las dosis en
todas las pautas, evitando el uso de antipsicóticos con potentes efectos
anticolenergicos.
Como efecto adverso hay que destacar la distonía aguda. Se produce en el
5% de los pacientes. Puede manifestarse entre la primera y las 48h
siguientes. En caso de presentación de distonía aguda debe añadirse
biperideno, 5mg por vía i.m
Es necesario realizar un estricto control sobre las constantes vitales y pasar
al tratamiento por vía oral cuanto sea posible