El paciente agresivo

 Introducción
La conducta agresiva no es exclusiva de la patología psiquiátrica, pudiendo
aparecer en múltiples patologías orgánicas e incluso en personas sin ningún tipo
de trastorno médico.

 La agresividad se define como “una conducta intencionalmente dirigida a provocar

daño físico a otros”.

Ni la agresividad ni la violencia aparecen contemplados como trastorno específico

en los manuales clasificatorios de psiquiatría. El DSM IV define
la agresividad como: “Una conducta intencionalmente dirigida a provocar daño
físico a otros”; entendido así, más que a un acto concreto, se refiere a una
categoría de orden cognitivo. Existen tres componentes que deben ser tenidos en
cuenta ante todo acto clínicamente violento:

 La intencionalidad, entendida como el deseo de dañar o ridiculizar.

 La conducta, que es lesiva, y aunque generalmente se manifiesta de forma

física, puede ser también de tipo verbal, mirada, gestos...

 El estado emocional que acompaña a la agresión, suele ser ira o rabia. En

ocasiones puede estar desprovisto de emoción, como ocurre en algunos

trastornos psicóticos o en psicopatías.

La agresividad no siempre está dirigida a otros, a veces puede dirigirse hacia uno
mismo, apareciendo actos autolesivos e incluso comportamientos suicidas.
Todo comportamiento agresivo tiene una importante repercusión social, debido a
la dificultad que se plantea a la hora de establecer relaciones laborales,
familiares... por lo que un abordaje adecuado es fundamental.

Prevalencia y etiopatogenia

Prevalencia
Estudios realizados por Kavoussi y cols., cifran la prevalencia de la conducta
violenta en torno al 25% de la población general. Si son tenidos en cuenta solo los
pacientes ingresados en unidades de agudos, se eleva al 40%. (Rossi y cols.) En la
población constituida por ancianos ingresados en residencias, según Rowner y
cols., el 25% presentaron conductas agresivas físicas, el 26% verbales, el 14%
autoagresividad. En pacientes con demencia, la violencia física fue en torno al
40%.

Etiopatogenia
Existen diversas teorías que intentan explicar la causa de la agresividad, por otro
lado, diversas enfermedades médicas presentan entre sus síntomas
manifestaciones violentas.

 La tendencia agresiva ha sido asimismo relacionada con un aumento de la

concentración de receptores b-adrenérgicos en el córtex prefrontal.

Desde el punto de vista neurobioquímico, el primer indicador biológico que se

relacionó con la agresividad fue la mono-amino-oxidasa (MAO) plaquetaria, que
mide la función monoaminérgica cerebral. Se ha encontrado una disminución de la
MAO en individuos violentos y en impulsivos no violentos. En personas con
disminución de la actividad de la serotonina, se ha demostrado una tendencia a las
agresiones físicas, a la piromanía, así como conductas crueles hacia los animales
en adolescentes. La disminución del 5-hidroxi-indolacético (5HIAA), metabolito de
la serotonina, se relaciona específicamente con agresividad impulsiva y no con la
premeditada. También está disminuido en pacientes deprimidos con conductas
suicidas y en pacientes esquizofrénicos con conductas agresivas. En relación con la
Dopamina, la estimulación dopaminérgica produce conductas agresivas en ratas, el
antagonismo inhibe la agresividad.
La tendencia agresiva ha sido asimismo relacionada con un aumento de la
concentración de receptores b-adrenérgicos en el córtex prefrontal.

Un aumento de la noradrenalina junto con una disminución de la serotonina puede

ocurrir en pacientes con trastorno impulsivo de la personalidad y sería responsable
de la agresión dirigida hacia el medio. Si tanto la noradrenalina como la serotonina
se encuentran disminuidas, como ocurre en la depresión, la agresividad se dirige
hacia sí mismo.
Neuroanatómicamente, la regulación de la expresión de las conductas agresivas
se localizan en las estructuras límbicas y en los lóbulos frontales y temporales.
Si se afectan áreas ventromediales del hipotálamo pueden aparecer conductas de
agresión espontánea.
El control de los impulsos parece localizarse en áreas prefrontales (zona
orbitofrontal y frontomedial).
Determinados factores ambientales guardan relación con la presentación de
irritabilidad o incluso actitudes violentas, entre estos se encuentran la polución,
olores desagradables, ruido, hacinamiento...
El dolor, la excitación sexual, los actos competitivos, el ejercicio físico intenso...
son frecuentemente causa de la agresividad.
Anamnesis y exploración
La agresividad desencadenada en un paciente como consecuencia del
padecimiento de una patología psiquiátrica, neurológica, genética o de carácter
sistémico, es un hecho bastante frecuente en el ámbito de la medicina. En algunos
casos, la alarma que produce un episodio de agresividad es desproporcionada,
puesto que, no hay que olvidar su pertenencia al mundo de los instintos básicos
del hombre, considerándose un hecho normal cuando la finalidad de la misma es
preservar la propia identidad del sujeto. Sin embargo, en la mayoría de las
ocasiones, la existencia de un paciente agresivo en el ámbito de la atención clínica,
debe poner sobre aviso de la coexistencia de otro desencadenante que en ningún
caso puede pasar desapercibido para el médico.

  Seleccionar un lugar lo suficientemente tranquilo, que nos permita sentirnos

seguros con el paciente y protegerlo de cualquier lesión.

Al llevar a cabo la evaluación de un paciente agresivo, se debe tener en cuenta

una serie de recomendaciones:

 Seleccionar un lugar lo suficientemente tranquilo, que nos permita sentirnos

seguros con el paciente y protegerlo de cualquier lesión.

 Establecer un primer diagnóstico de aproximación en función de los datos al

alcance en ese momento, intentando discernir fundamentalmente si se trata

de un cuadro psiquiátrico o de carácter orgánico.

 Valorar si se procede a controlar al paciente en términos de hablar al

enfermo, o usando medios de contención física o farmacológica.

 Estar atentos a aquellos signos indicadores de violencia inminente, como

puede ser mantener una postura tensa, un habla grave y amenazante, estar

inquieto o dar continuos golpes a los objetos de su entorno.

 En aquellos casos en los que el personal de salud sea insuficiente para

contener la situación, no dudar en solicitar la ayuda de los servicios de

seguridad del recinto donde nos encontremos.

En cuanto a la exploración física, esta debe ser general, rápida y precisa,

completando tanto una exploración neurológica como psiquiátrica. Se comprobará
con mayor exactitud el estado de consciencia del sujeto, la orientación
temporoespacial, así como la existencia de síntomas psiquiátricos relevantes tales
como alucinaciones o ideas delirantes.
 En ningún caso se puede olvidar la importancia de extraer la información de los
familiares, que en muchos casos es la única de la que disponemos. Fundamental
es averiguar los antecedentes familiares y personales, la forma de inicio del
episodio actual, así como las características y la duración del mismo. Por último,
indagar sobre el consumo de tóxicos y de fármacos por parte del paciente.

Exploraciones complementarias
Tanto si se encuentra el caso el personal del área de urgencias como si el
paciente se encuentra ingresado, hay una serie de exploraciones que tienen
como objetivo primordial descartar patología orgánica.
Estas pruebas son:

A. Sistemático de sangre y orina.

B. Bioquímica sanguínea con urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, LDH, GOT,

GPT, bilirrubina total y fraccionada.

C. Estudio de coagulación para descartar origen hepático.

D. Detección de niveles de glucosa en sangre para descartar cuadros

producidos por hipoglucemia.

E. Gasometría arterial, con el fin de descartar cuadros en los que exista

compromiso respiratorio.

F. Radiografía de tórax.

G. Electrocardiograma.

H. Detección de tóxicos en sangre y orina.

I. Finalmente si fuera preciso, se realizarían pruebas tales como TAC craneal o

punción lumbar.

  Si fuera preciso, para descartar patología orgánica, se realizarían pruebas tales

como TAC craneal o punción lumbar.

Diagnóstico diferencial
  El diagnóstico diferencial pretende encuadrar el acto violento en un contexto
determinado.

El diagnóstico diferencial desde un primer momento pretende encuadrar el acto

violento en un contexto determinado, con el fin de tener claro la conducta a seguir.

Se puede categorizar la condición del paciente en uno de los

tres grupos siguientes:

1. Trastorno mental de origen orgánico. En estos sujetos la intervención

verbal se muestra insuficiente, y en tanto en cuanto no se aclare la causa,

debería ser inmovilizado, no confiando únicamente en los neurolépticos.

Orientaría hacia este grupo los siguientes datos clínicos:

o Fluctuaciones en el nivel de consciencia.

o Aparición del cuadro en corto espacio de tiempo, sobre todo en

personas de avanzada edad.

o Ausencia de antecedentes psiquiátricos.

o Antecedentes de consumo abusivo de sustancias tóxicas.

o Antecedentes de enfermedad orgánica.

2. Trastorno psiquiátrico de tipo psicótico. El tratamiento de elección sería

la medicación neuroléptica de forma rápida, recurriendo a la sujeción

mecánica si fuera preciso.

Orientarían hacia este grupo los siguientes datos clínicos:

o Ausencia de fluctuaciones en el nivel de consciencia.

o Aparición del cuadro de forma insidiosa.

o Antecedentes psiquiátricos.

o Ausencia de antecedentes de patología orgánica.

o Exploración neurológica normal, incluyendo pruebas de imagen y de

laboratorio.
 3. Aquellos trastornos no orgánicos ni de tipo psicótico. Generalmente la

contención verbal es suficiente. Incluiría este grupo fundamentalmente los

trastornos de personalidad y el trastorno explosivo intermitente.

Patologías que más frecuentemente se relacionan con

la agresividad

 Trastornos psiquiátricos.

o Trastornos psicóticos.

o Trastorno por ansiedad generalizada.

o Trastorno por estrés postraumático.

o Trastorno de pánico.

o Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

o Trastorno límite de la personalidad.

o Trastorno bipolar.

o Trastorno antisocial de la personalidad.

o Trastorno depresivo mayor.

o Retraso mental.

o Distimia.

o Síndrome premenstrual.

o Autismo.

o Trastorno por abuso de sustancias (y abstinencia).

 Trastornos neurológicos.

o Epilepsia parcial-compleja.

o Lesiones cerebrales límbicas.

o Traumatismos craneoencefálicos.

o Tumores cerebrales.

o Enfermedad de Alzheimer.
 o Demencias vasculares.

o Demencia de Pick.

o Enfermedad de Huntington.

o Hidrocefalia.

o Complejo demencia-SIDA.

o Enfermedad de Parkinson.

o Esclerosis múltiple.

o Psicosis de Korsakoff.

 Trastornos genéticos.

o Enfermedad de Wilson.

o Síndrome de Klinefelter.

o Síndrome de Rett.

o Síndrome XYY.

o Leucodistrofia metacromática.

o Síndrome de Lesch-Nyhah.

o Fenilcetonuria.

 Otros trastornos de origen orgánico.

o Intoxicaciones químicas.

o Enfermedad de Cushing.

o Hipoxia.

o Hipoglucemia.

o Porfiria aguda intermitente.

o Alteraciones electrolíticas.

o Alteraciones hepáticas.

o Alteraciones renales.

o Infecciones sistémicas.

o Hipertiroidismo e hipotiroidismo.

o Lupus Eritematoso Sistémico

 o

Tratamiento psicofarmacológico del paciente agresivo

A mediados de los años ochentas se estudiaron los serenoides, agonistas de los
receptores serotoninergicos 5HT-1A/1B, en búsqueda de alternativas terapéuticas
especificas para el tratamiento de la agresividad. Sin embargo fueron
abandonados por la tolerancia temprana que ocasionaban y el efecto sedante a
dosis altas, a pesar de su eficacia terapéutica. Desde entonces se han probado
numerosos fármacos, no habiendo la Food and drug administration autorizado
ningún fármaco específico para su tratamiento. Las herramientas más utilizadas
son los neurolépticos típicos y atípicos, las benzodiacepinas, los anticomiciales, los
b-bloqueantes, los antidepresivos de tipo serotoninérgico, los psicoestimulantes y
los agonistas opiáceos como se muestra en la tabla 1.

Tratamiento agudo del paciente agresivo

Dosis (mg/24 h) Mecanismo de acción
 
Neurolépticos.
Tioridazina. 300-800 Efecto sedante.
Haloperidol. 2,5-80 Efecto sedante.
Clozapina. 50-900 Antagonista serotonina.

Risperidona. 01-jun Antagonista serotonina.

Quetiapina. 150-750 Antagonista serotonina.

Olanzapina. oct-20 Antagonista serotonina.

ßbloqueantes.   Bloqueo adrenérgico.
200-800 en tomas
Propranolol.  
separadas.
80-320 en tomas
Nadolol.
separadas.  
Agentes serotoninérgicos.

Antagonismo de los
400-600 en tomas
Trazodona. receptores de la serotonina e
separadas.
inhibidor de su recaptación.

Agonista directo de la
Buspirona. 30-120
serotonina.
 Inhibidor de la recaptación
Paroxetina. 20-60
dela serotonina.

Inhibidor de la recaptación
Fluoxetina. 20-60
dela serotonina.

Inhibidor de la recaptación
Sertralina. 50-200
dela serotonina.

Inhibidor de la recaptación
Citalopram. 20-60I.
dela serotonina.

Anticomiciales/eutimizantes.
600-1.600 en tres
Carbamazepina.  
tomas.
1.000-3.000 en tres
Valproato. Agonista GABA.
tomas.
Lamotrigina. 200  
600-1.200 en tres
Carbonato de litio. Antagonista de la serotonina.
tomas.
Benzodiacepinas.    
Lorazepam. 01-mar Agonista GABA.
Clorazepato dipotasico. 30-150 Agonista GABA.
En el caso de necesidad de abordaje farmacológico de un paciente con un
episodio agudo de violencia, una vez descartada patología orgánica, se pueden
utilizar:

 Haloperidol, 5 mg intramuscular (IM) cada 20 minutos hasta sedación

alcanzando una dosis máxima diaria de 40 mg. Es el fármaco más seguro en

cuanto a efectos depresivos del centro respiratorio e hipotensión.

 Clorpromazina, 50 mg IM repetible cada 30 minutos hasta 400 mg diarios.

 Levomepromazina, 50-100 mg IM cada 30 minutos hasta 400 mg diarios.

 Asociaciones de haloperidol (5 mg) y clorpromazina (25

mg)/levomepromazina (25 mg) por el mayor efecto sedante de estos últimos.

 Clorazepato dipotásico, 20 mg intravenoso (IV) disuelto en 50 ml de suero

cada 30 minutos hasta sedación.

 Midazolam; en adultos sin complicaciones, se recomiendan 0,1mg/kg

(aproximadamente 5 mg) por vía intramuscular profunda. También se puede

administrar en perfusión continua y siempre vigilando constantes.

   Tabla 2. Algoritmo de actuación ante un paciente agitado.
La vía intramuscular debe considerarse de elección en pacientes agitados sin vía
parenteral, destacando por su rápida absorción el deltoides. La contención
farmacológica es siempre la ultima opción precedida de la contención verbal y
física respectivamente y considerando que, si la agitación tiene base orgánica, es
necesario tratamiento etiológico y si hay duda diagnostica es preferible recurrir a
la contención física. En este último caso, una vez instaurada, habrá que soltar un
miembro cada 30 minutos o poner tratamiento con heparina de bajo peso
molecular como profilaxis de la trombosis venosa profunda. Los neurolépticos
deben evitarse en paciente con agresividad por trastorno mental orgánico e
intoxicación por drogas, pues empeoran la depresión del centro respiratorio,
reducen el umbral convulsivo y la actividad anticolinérgica, y además, puede
aumentar el estado confusional. Una alternativa para estos pacientes, si es posible
utilizar la vía oral, son los antipsicóticos atípicos (Olanzapina, Risperidona) y las
benzodiacepinas, que son de elección en los casos de agresividad que acompañan
la abstinencia alcohólica. El uso de sales de Litio, anticomiciales y ß-bloqueantes es
ineficaz en los cuadros agudos, por precisar varios días de administración antes de
manifestar efecto terapéutico.
Contención verbal o psíquica
La primera pauta de actuación es fomentar la verbalización.

En esta fase algún miembro de la familia o acompañante puede contribuir. De esta

forma podremos controlar a ciertos enfermos agitados, generalmente leves,
agitaciones moderadas y sobre todo de origen psíquico, y evitar la necesidad de
contención mecánica. Para ello daremos los siguientes pasos:

 Darse a conocer como médico.

 Dar información. El paciente deberá estar informado en todo momento de lo

que se le va a hacer. Evitar amenazas y promesas falsas. Ofrecer

expectativas razonables.

 Mostrar actitud tranquilizadora pero de firmeza (aparentar calma y control

de la situación en todo momento).

 Conversación tranquila, hablar sin elevar la voz, suave y con preguntas

cortas, escucha activa, no enfrentarse al paciente (ni con actitudes ni con

ideas) ni mostrar prejuicios hacia él. Aunque es importante limitar su

conducta, y comunicarle qué conducta se aceptará y cuál no.

 Intentar que el paciente y médico estén sentados uno a cada lado de la

mesa (o sillón en domicilios, etc.).

 No mantener la mirada fija, sino efectuar desplazamientos naturales de la

vista.

 El ofrecer algún tipo de bebida o alimento puede favorecer el diálogo.

 Valorar, y estar atentos ante signos inminentes de violencia, tales como

aumento del tono de voz (habla amenazante, lenguaje insolente y

grosero…), tensión muscular (agarrarse a la silla, etc.), nerviosismo,

hiperactividad (frotar de manos, caminar de un lado a otro…), miradas de

reojo, etc. El factor predictivo más importante de violencia inminente es el

comportamiento motor del paciente. Ignorar estos gestos de posible

violencia es abrir las puertas a una amenaza potencial.

Contención física
Esta es una medida excepcional como último recurso cuando las otras estrategias
han fallado; aunque en ocasiones puede ser la primera medida cuando se trata de
una situación de agitación grave o con riesgo inminente, tanto de agresividad
hacia otros (heteroagresividad) como intento autolítico (autoagresividad), si bien
en esta última situación la conducta debe ser valorada detalladamente por el
riesgo manipulativo, valorando intencionalidad y letalidad. La contención mecánica
también está indicada en pacientes agitados cuyo comportamiento dificulta el
programa terapéutico(retirada de sondas, catéteres, drenajes, etc.).
  Contención paciente psiquiátrico.

Antes de proceder a la misma debe informarse al paciente de la razón o motivo y

cuáles son las opciones terapéuticas y ofrecerle siempre la posibilidad del
tratamiento farmacológico. Hay que explicar que esta técnica tiene una función
terapéutica y que no se trata de un castigo. En ocasiones, solo la presencia y la
disposición del personal decidido para la contención hacen que el paciente
reconozca como real la inminencia de la misma y provoque el cambio de actitud y
su cooperación.
La valoración de la conducta agitada como resultante de una patología, no
requiere de sofisticadas especulaciones psiquiátricas, tan solo el sentido común
y la experiencia de cualquier personal de salud.
Al ser realizado contra la voluntad del paciente, requiere una actuación rápida y
coordinada, por lo que, antes de proceder, se debe planificar la contención
mecánica. La sujeción mecánica supone un riesgo para el paciente y una pequeña
probabilidad de que aumente la ansiedad y agresividad del mismo, sobre todo
inicialmente, además de una serie de complicaciones menores, por ello no se debe
plantear como una medida definitiva. Sin embargo, lo habitual es que el enfermo
se calme después de estar sujeto.
El personal deberá estar bien entrenado y ser en número suficiente, 5, y al menos
3 en el caso de niños de menos de 50 kg. Es un error intentar someter físicamente
al paciente sin contar con los medios o fuerza suficientes. Además debe haber un
plan ideado, de lo contrario la inmovilización puede resultar un fracaso, o cuando
menos un riesgo innecesario. Y llegados a este punto, realizada la decisión de la
contención mecánica, no intentar ya la solución verbal.

 La presencia de familiares debe ser valorada por el médico. Pero siempre

será conveniente y necesario preguntar a familiares y testigos sobre el

paciente (antecedentes, consumo de sustancias, situación familiar, apoyo

social, etc.) así como de la crisis concreta.

  Considerar la posibilidad de ofrecer medicación sedante por vía oral

(diazepam, haloperidol) e incluso parenteral; algunos pacientes,

especialmente los que sufren trastornos adaptativos, lo aceptan.

Tratamiento crónico del paciente agresivo

Para tratamientos a largo plazo, poseemos diversas alternativas farmacológicas de
eficacia demostrada en la violencia asociada a distintas patologías. El empleo de
neurolépticos típicos queda limitado por sus efectos secundarios (deterioro de la
funcionalidad social, cognitiva y motora). La introducción de los antípsicóticos
atípicos ha supuesto una ventaja en el manejo de la agresividad en los pacientes
psicóticos y con patología orgánica. Se ha demostrado la eficacia de la Clozapina,
la Risperidona y la Olanzapina en numerosos estudios sobre el control de la
agresividad en esquizofrénicos, explicada por su afinidad con los receptores
serotoninérgicos 5HT2.
 La introducción de los antípsicóticos atípicos ha supuesto una ventaja en el
manejo de la agresividad en los pacientes psicóticos y con patología orgánica.

Las benzodiacepinas controlan la ansiedad asociada a la conducta violenta,

probablemente gracias al aumento de la actividad gabaérgica central. Se
desaconseja su uso a largo plazo dada la posibilidad de secundarismos
(disminución de la atención y la memoria, dependencia y tolerancia). Una
alternativa para el tratamiento de larga duración sería la Buspirona, ansiolítico
serotoninérgico no benzodiacepínico, eficaz en la agresividad con retraso mental a
dosis de 30-45 mg/24 horas.

Agresividad Agente
Grupo Subgrupo
asociada a específico
T. psicótico, S.
orgánicocere
Típicos:  
bral,
Demencia.

Trastorno Clozapina,
Neurolépticos: psicótico. Risperidona.
Atípicos:
Retraso
Olanzapina.
mental.
Autismo. Clozapina.
 Risperidona,
T. bipolar.
Olanzapina.

Déficit de
atención con
hiperactividad, Risperidona.
T. del
desarrollo.
Ansiedad
generalizada,
T. De pánico,
Benzodiacepinas
Abuso de  
:
sustancias, S.
Orgánico
Ansiolíticos:
cerebral.
Retraso
mental,
Buspirona: Demencia, S.  
Orgánico
cerebral.
T. Bipolar,
Retraso
mental,
Sales de Litio:   Epilepsia, T.  
Antisocial,
Refractariedad
infantil.
T. Depresivo
mayor, Stress
postraumático,
ADT-IMAO:  
T. Infantil dela
conducta, T.
Límite.
T. depresivo
mayor, Stress Fluoxetina.
postraumático.
Antidepresivos:
Retraso Fluoxetina,
mental. Sertralina.
ISRS:
T. antisocial, T.
Citalopram.
límite.
Autismo,
Alzheimer,  
Esquizofrenia.
 S. Orgánico
  Propranolol.
cerebral.
Retraso
mental,
ß-bloqueantes:
Demencia,
  Nadolol.
Autismo, S.
Korsakoff,
Refractariedad.
Carbamazepina
  Epilepsia.
.
Anticonvulsivantes T. psicótico, T.
: Límite, S.
  Valproato.
Orgánico
cerebral.
Autismo,
Antagonistas Autólisis,
  Naltrexona.
opiáceos: Discapacitados
.

os inhibidores de la recaptación de la serotonina han demostrado su eficacia

antiagresiva en distintas patologías. La Fluoxetina a 20-60 mg/24h reduce la
irritabilidad de los pacientes con depresión mayor, retraso mental, trastorno por
stress postraumático, trastorno límite de la personalidad y traumatismo
craneoencefálico. También se han empleado Sertralina (200 mg/24 h),
Fluvoxamina (200 mg/24 h) y el Citalopram (20-60 mg/24 h).
Las sales de Litio reducen la actividad noradrenérgica y aumentan la de serotonina
a nivel central. Son de primera elección en pacientes bipolares y han demostrado
su eficacia en retraso mental y trastorno antisocial de la personalidad (a 0,6-1,4
mEq/l en plasma).
Los ß-bloqueantes reducen las manifestaciones motoras asociadas a la agresividad
y regulan a nivel central la disfunción noradrenérgica que puede presentarse en
algunos casos de lesión cerebral. El Propranolol a 120 mg/24 horas o el Nadolol a
40-120 mg/24 horas pueden ser útiles en pacientes con retraso mental, déficit de
atención, demencia, autismo y Metilfenidato tariedad a otros tratamientos.

Entre los anticonvulsivantes, la Carbamazepina y el Valproato han

demostrado utilidad en el tratamiento de la agresividad asociada a
epilepsia y trastorno límite de la personalidad.
Por último, Konick et al comprobaron la eficacia de la Naltrexona (0,5 mg/kg/día)
en el tratamiento de la autoagresividad en pacientes autistas.
La tabla 2 sintetiza las principales aplicaciones demostradas para estos fármacos.
Tratamiento en poblaciones especiales

 Las sales de Litio, los anticonvulsivantes, ciertos psicoestimulantes y algún

antidepresivo pueden utilizarse en el tratamiento de la agresividad infantil.

Entre los pacientes que consultan por agresividad mal controlada podemos
encontrarnos algunos que reúnan características particulares a la hora de su
enfoque. Entre ellas debemos destacar:

 Niños y adolescentes: Las sales de Litio, los anticonvulsivantes, ciertos

psicoestimulantes y algún antidepresivo pueden utilizarse en el tratamiento

de la agresividad infantil. Olza et al demostraron la eficacia de la

Carbamazepina en agresividad infantil acompañada de alteraciones

electroencefalográficas, aunque posteriores estudios no lo confirman. El

Litio a 1.250 mg/24 horas es eficaz en el tratamiento de la conducta

violenta en niños hospitalizados, y el Metil-fenidato (20-60 mg/24 h) en la

de niños hipercinéticos. Al contrario de lo que ocurre en adultos, los ISRS

no son eficaces, mientras que Amitriptilina, Trazodona y Clomipramina sí

reducen la agresividad en niños autistas.

La Risperidona es un neuroléptico eficaz en el tratamiento de la agresividad

asociada a psicosis infantil, autismo, Gilles de la Tourette y trastorno

bipolar.

 Paciente demenciado: Los fármacos más utilizados en este contexto han

sido los neurolépticos típicos como la Tioridazina, de gran efecto sedante,

aunque se recomiendan dosis bajas (30 mg/8 h) para evitar toxicidad

cardiovascular. Entre los neurolépticos atípicos, la Risperidona a dosis de 1-

2 mg/24 horas reduce la agresividad sin producir síntomas

extrapiramidales. La agitación puede responder a benzodiacepinas, pero su

uso debe limitarse en el tiempo lo más posible a fin de evitar efectos

secundarios. Por ello se prefieren benzodiacepinas de vida media-corta

como el Lorazepam u Oxazepam. También pueden ser útiles

 anticonvulsivantes como la Carbamazepina a 300 mg/24 horas o b-

bloqueantes como el Propranolol (80-520 mg/24 horas según el estudio

consultado). Entre los fármacos serotoninérgicos son efectivos el

Citalopram, que a 40 mg/24 horas reduce la irritabilidad en Alzheimer pero

es inefectivo en la demencia vascular, la Trazodona (150-400 mg/24 h) y la

Buspirona (30 mg/24 h).

 Enfermedad de Parkinson: La agresividad en estos pacientes está

relacionada con la presencia de síntomas psicóticos secundarios al

tratamiento dopaminérgico, y según algunos estudios con el déficit

colinérgico. Los neurolépticos típicos como el Haloperidol agravan la clínica

parkinsoniana, pero los bloqueantes de receptores 5HT 2 contrarrestan este

efecto y pueden emplearse con más libertad. La Clozapina a 50 mg/24

horas mejora la agresividad sin empeorar síntomas motores, y también

reduce la ansiedad, la discinesia y el temblor, mientras que la Olanzapina,

pese a su similar perfil de receptores, los empeora. La Quetiapina (200-300

mg/24 h) y la Risperidona (por debajo de 3 mg/24 h) también pueden

resultar útiles.

 Traumatismo craneoencefálico: El 70% de los pacientes que sufren un

traumatismo craneoencefálico desarrollan conductas agresivas. De igual

modo, suelen ser más sensibles a los efectos secundarios de los

neurolépticos y se recomienda evitarlos en el tratamiento a largo plazo. El

Propranolol (400 mg/24 h) es un fármaco eficaz en el control de la conducta

violenta en estos casos. La Carbamazepina presenta una especial afinidad

por pacientes con síndrome frontal. El Metil-fenidato a 30 mg/24 horas y los

ISRS pueden ser útiles.

 Retraso mental: Se ha demostrado la eficacia de neurolépticos atípicos

como la Clozapina (25-600 mg/24 h) y la Risperidona (4-12 mg/24 h).

Entre los eutimizantes, el Litio, el Valproato y la Lamotrigina podrían ser

útiles aunque están pendientes de estudios confirmatorios. Curiosamente,

respecto a la Carbamazepina, tan ampliamente utilizada en esta población,

hay una gran controversia de resultados. Propranolol (120 mg/24 h),

Nadolol (100 mg/24 h), Buspirona (30-45 mg/24 h) y Sertralina (25-150

mg/24 h) también son eficaces.