FORMULARIO DE NOTIFICACIN DE EVENTOS
SUPUESTAMENTE ATRIBUIDOS A VACUNACIN
E INMUNIZACIN (ESAVI) O ERROR PROGRAMTICO.
Marque con una cruz si est notificando:
1. ESAVI:______
Error Programtico:_____
2.- DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Fecha de Notificacin: _____/____/____
(DD/ MM/AAAA)
Identificacin del paciente (Iniciales) :
Comuna (Paciente):
Establecimiento donde recibi las vacunas/Regin:
Establecimiento que notifica/ Servicio de Salud:
Sexo: M [ ] F [ ]
Est embarazada?
SI [ ] NO [ ]
Fecha de Nacimiento: ___/____/____
(DD/ MM/AAAA)
Semanas de gestacin:
Edad : ____/__/__
(AA/ MM / DD)
Declara pertenencia de pueblo indgena
00
01
Ninguno
Alacalufe (kawashkar)
04
05
Colla
Diaguita
08
09
Rapa Nui
Ymana (Yagn)
12
13
No responde
No es posible preguntar el dato
02
Atacameo (Lickan Antay)
06
Mapuche
10
No sabe
03
Aimara
07
Quechua
11
Otro pueblo originario declarado:
Fecha de Vacunacin: ____/____/______
(DD/ MM /AAAA)
Tiempo transcurrido entre la vacunacin y la aparicin de sntomas:
Das:_____Horas:______Minutos:______
3.- RELATO DEL ERROR PROGRAMTICO (llenar solo en caso de tratarse de Error Programtico)
4.- TIPO DE ERROR PROGRAMTICO (llenar slo en caso de tratarse de Error Programtico)
Se administr una vacuna no estril
Se administr a un paciente incorrecto
Se registr de vacuna administrada en ficha o carnet paciente incorrecto
Se almacen vacuna de forma incorrecta
Se contamin la aguja o la jeringa
Se rompi la cadena de fro durante el transporte
No se respet una contraindicacin de la vacuna
Se us material vencido
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E INMUNIZACIN (ESAVI) O ERROR PROGRAMTICO.
Se diluy de forma incorrecta
Se administr una vacuna incorrecta
Se us un diluyente incorrecto
Se us una va de administracin incorrecta
Se administr una dosis incorrecta
Se administr en una zona del cuerpo incorrecta
Se administr a un paciente de edad incorrecta
Otras Cules?:
No se verific el empaque
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5- VACUNA(S) ADMINISTRADA(S) complete cada tem referente a la vacuna administrada
Vacuna
Marque con una X
la(s) vacuna(s) que
administr.
Dosis
Marque con una x la dosis
administrada
Marca
comercial
Lote
Fecha de
Vencimiento
Sitio
administracin
Va administracin
Otra Cul?
4ta
5ta
Antirrbica
BCG
dT
dTpa
Fiebre amarilla
Hepatitis A
Refuerzo
Hepatitis B
Influenza Estacional
Inmunoglobulina
Antirrbica
Inmunoglobulina
Antitetnica
Meningoccica
(A, C, Y, W-135)
Neumoccica.
Pentavalente
Polio Inyectable
Polio oral
SRP (Tres vrica)
Toxoide Tetnico
VPH
Otra Cul?:
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6.- EFECTOS EN EL PACIENTE, Marque con una X segn corresponda
SI [ ]
NO [ ]
Desconocido [ ]
7.-TIPOS DE EFECTOS EN EL PACIENTE:
Manifestaciones Locales:
Dolor en el sitio de inyeccin
Tumefaccin en el sitio de inyeccin
Enrojecimiento en el sitio de inyeccin
Absceso
Celulitis
Necrosis
Adenopata Axilar
Adenopata Supraclavicular
Otras Cules?
Manifestaciones Sistmicas:
Prurito
Fiebre (T axilar 38.5C)
Shock
Urticaria
Lipotimia
Encefalitis
Palidez
Dificultad respiratoria
Artralgia
Cefalea
Convulsiones
Paresia extremidades superiores
Fatiga
Trastorno de la marcha
Paresia extremidades inferiores
Llanto incontrolable
Edema facial
Edema generalizado
Anafilaxia
Otras Cules?
Describa manifestaciones locales y/o sistmicas
8.- MEDICAMENTOS QUE ESTABA RECIBIENDO EN FORMA CONCOMITANTE A LA VACUNACION:
Recibi algn Frmaco Concomitante?
SI
[ ]
NO
[ ]
Desconocido [ ]
Nombre del frmaco
Ej. Ibuprofeno
Dosis Cantidad:
Ej:200mg cada 12h
Periodo de Tratamiento
18/09/2012 a 20/09/2012
9.- EVOLUCIN DEL PACIENTE:
Requiri tratamiento mdico y/o farmacolgico:
Describa:_________________________________________________
Exmenes de Laboratorio realizados [ ] S [ ] No
(registrar informacin relevante o exmenes y sus resultados):
__________________________________________________
_________________________________________________________
__________________________________________________
Requiri hospitalizacin:
[ ] S
[ ] No
[ ] S
[ ] No
Establecimiento:_____________________________________
Diagnstico mdico de Ingreso:________________________________________________________________________
Diagnstico mdico Actual:___________________________________________________________________________
Diagnstico mdico de Egreso__________________________________________________________________________
Estado Actual del paciente:
Recuperado [ ]
No recuperado [ ]
Fallecido
[]
(Fecha:_____/____ /_____ )
(DD) (MM) (AAAA)
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10.-SEGUIMIENTO DEL PACIENTE. Descripcin:
11.-Antecedentes Notificador
Notificado por:
[ ] Mdico
[ ] Enfermera
[ ] Tcnico Paramdico
[ ] Otro (Sealar):
Nombre:
Centro Asistencial:
Fono:
Correo electrnico:
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