REVISIÓN CÁNCER DE MAMA

Práctica esencial
El cáncer de mama es el término común para un conjunto de subtipos de tumores de mama con distintos
orígenes moleculares y celulares y comportamiento clínico. La mayoría de estos son tumores epiteliales de
origen ductal o lobulillar (vea la imagen a continuación). En todo el mundo, el cáncer de mama es el cáncer
potencialmente mortal diagnosticado con mayor frecuencia en las mujeres y la principal causa de muerte
por cáncer entre las mujeres.

Seno
cáncer. Carcinoma intraductal tipo comedón. Conducto distendido con membrana
basal intacta y necrosis tumoral central.
Ver galería de medios
Vea lo siguiente:
• Indicios cutáneos para el diagnóstico de cáncer metastásico, una presentación de diapositivas de
imágenes críticas, para ayudar a identificar diversas lesiones cutáneas que son motivo de preocupación.

• Bultos en los senos en mujeres jóvenes: enfoques de diagnóstico presentación de diapositivas a

ayudar a controlar los bultos palpables en los senos en mujeres jóvenes.
• Punto de decisión oncológico para obtener comentarios de expertos sobre decisiones de
tratamiento del cáncer de mama y directrices relacionadas.

Signos y síntomas
Los cánceres de mama tempranos pueden ser asintomáticos y, por lo general, no hay dolor
ni malestar. Si se descubre un bulto, lo siguiente puede indicar la posible presencia de
cáncer de mama:
• Cambio en el tamaño o la forma de los senos
• Hoyuelos en la piel o cambios en la piel.
• Inversión reciente del pezón o cambio en la piel, o anomalías en el pezón
• Secreción de un solo conducto, especialmente si está manchada de sangre
 • Bulto axilar
VerPresentación para más detalles.

Diagnóstico de cáncer de mama

El cáncer de mama a menudo se detecta por primera vez como una anomalía en una mamografía antes de que la
paciente o el proveedor de atención médica lo sienta.
La evaluación del cáncer de mama incluye lo siguiente:
• Exámen clinico
• Imagen
• Biopsia con aguja
Examen físico
Los siguientes hallazgos físicos deberían ser motivo de preocupación:
• Cambio de bulto o contorno
• Anclaje de la piel
• Inversión del pezón
• Venas dilatadas
• Ulceración
• Enfermedad de Paget
• Edema o piel de naranja
Si se encuentra un bulto palpable y posee cualquiera de las siguientes características, puede
haber cáncer de mama:
• Dureza
• Irregularidad
• Nodularidad focal
• Fijación a piel o músculo
Poner en pantalla

La detección temprana sigue siendo la principal defensa para prevenir el cáncer de mama. Las
modalidades de detección incluyen las siguientes:
• Autoexamen de mamas
• Examen clínico de mama
• Mamografía
• Ecografía
• Imagen de resonancia magnética
La ecografía y la resonancia magnética son más sensibles que la mamografía para el cáncer
invasivo en mamas no grasas. La mamografía, el examen clínico y la resonancia magnética
combinados son más sensibles que cualquier otra prueba individual o combinación de pruebas.
Biopsia
La biopsia central con guía por imágenes es el método de diagnóstico recomendado para los
cánceres de mama recién diagnosticados. Este es un método para obtener tejido mamario
sin cirugía y puede eliminar la necesidad de cirugías adicionales. La biopsia por escisión
abierta es la extirpación quirúrgica de todo el bulto.
Ver Workup para más detalles.

Manejo del cáncer de mama

La cirugía y la radioterapia, junto con la hormona adyuvante o la quimioterapia cuando estén
indicadas, se consideran tratamiento primario. La terapia quirúrgica puede consistir en
lumpectomía o mastectomía total. La radioterapia puede seguir a la cirugía en un esfuerzo
por erradicar la enfermedad residual y reducir las tasas de recurrencia. Hay 2 enfoques
generales para administrar radioterapia:
• Radioterapia de haz externo (EBRT)
• Irradiación parcial de las mamas (PBI)
La resección quirúrgica con radiación o sin esta es el tratamiento estándar para el
carcinoma ductal in situ.
Agentes farmacológicos
La terapia hormonal y la quimioterapia son las 2 intervenciones principales para tratar el cáncer
de mama metastásico. Los regímenes quimioterapéuticos comunes incluyen los siguientes:

• Docetaxel
• Ciclofosfamida
• Doxorrubicina
• Carboplatino
• Metotrexato
• Trastuzumab
Se han investigado terapias dirigidas a HER2 en combinación con inhibidores de la angiogénesis,
con resultados prometedores. La sobreexpresión de HER2 se asocia con un aumento en los
niveles de VEGF en cánceres de mama primarios. El bloqueo dual por agentes antiangiogénicos /
HER2 (p. Ej., Neratinib) dirigidos a las vías HER2 y EGFR produce una mayor inhibición de las líneas
celulares de cáncer de mama humano. [1]
En pacientes que reciben terapia adyuvante con inhibidores de la aromatasa para el cáncer de
mama que tienen un alto riesgo de fractura, se puede agregar al régimen de tratamiento el
anticuerpo monoclonal denosumab o cualquiera de los bisfosfonatos, ácido zoledrónico y
pamidronato para aumentar la masa ósea. Estos agentes se administran junto con suplementos
de calcio y vitamina D.
Ver Tratamiento y Medicamento para más detalles.
Prevención
Dos moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM), el tamoxifeno y el raloxifeno, están
aprobados para reducir el riesgo de cáncer de mama en mujeres de alto riesgo. La mastectomía
profiláctica es una opción para las mujeres que tienen un riesgo extremadamente elevado.

Fondo
En todo el mundo, el cáncer de mama es el cáncer potencialmente mortal diagnosticado con mayor
frecuencia en las mujeres. En muchos países menos desarrollados, es la principal causa de muerte por cáncer
en las mujeres; en los países desarrollados, sin embargo, ha sido superado por el cáncer de pulmón como
causa de muerte por cáncer en las mujeres. [2] En los Estados Unidos, el cáncer de mama representa el 30% de
todos los cánceres en las mujeres y solo es superado por el cáncer de pulmón como causa de muerte por
cáncer en las mujeres. [3] (Para una discusión sobre el cáncer de mama masculino, consulte Cáncer de mama
en hombres.)
Muchos carcinomas de mama tempranos son asintomáticos; El dolor o la incomodidad no suelen ser un
síntoma de cáncer de mama. El cáncer de mama a menudo se detecta por primera vez como una anomalía en
una mamografía antes de que la paciente o el proveedor de atención médica lo sienta.
El enfoque general para la evaluación del cáncer de mama se ha formalizado como
una evaluación triple: examen clínico, imágenes (generalmente mamografía,
ecografía o ambas) y biopsia con aguja. (Ver Workup.) Aumento de público
el conocimiento y la detección mejorada han llevado a un diagnóstico más temprano, en etapas
susceptibles de resección quirúrgica completa y terapias curativas. Las mejoras en la terapia y el
cribado han permitido mejorar las tasas de supervivencia de las mujeres diagnosticadas con cáncer
de mama.
La cirugía y la radioterapia, junto con la hormona adyuvante o la quimioterapia cuando estén indicadas,
ahora se consideran el tratamiento primario para el cáncer de mama. Para muchas pacientes con
cáncer de mama en estadio temprano de bajo riesgo, la cirugía con radiación local es curativa. (Ver
Tratamiento.)
Las terapias adyuvantes contra el cáncer de mama están diseñadas para tratar la enfermedad
micrometastásica o las células de cáncer de mama que se han escapado de la mama y los ganglios linfáticos
regionales pero que aún no tienen una metástasis identificable establecida. Dependiendo del modelo de
reducción del riesgo, se ha estimado que la terapia adyuvante es responsable del 35-72% de la disminución
de la mortalidad.
Durante las últimas 3 décadas, la investigación extensa e impulsada por defensores del cáncer
de mama ha llevado a un progreso extraordinario en la comprensión de la enfermedad. Esto
ha resultado en el desarrollo de tratamientos más específicos y menos tóxicos. (Ver
Tratamiento y Medicamento.)
Para obtener información sobre educación del paciente, consulte Cáncer de mama y Cáncer de mama
Diagnóstico: detección, detección y pruebas.
Anatomía
Los senos de una mujer adulta son glándulas productoras de leche en la parte frontal de la pared
torácica. Descansan sobre el pectoral mayor y están sostenidos y unidos a la parte frontal de la
pared torácica a ambos lados del esternón mediante ligamentos. Cada pecho contiene de 15 a 20
lóbulos dispuestos en forma circular. La grasa que recubre los lóbulos le da a la mama su tamaño
y forma. Cada lóbulo comprende muchos lóbulos, al final de los cuales hay glándulas que
producen leche en respuesta a las hormonas (vea la imagen a continuación).
 Anatomía de la mama.
Ver galería de medios

Fisiopatología
El conocimiento actual de la etiopatogenia del cáncer de mama es que los cánceres invasivos surgen
a través de una serie de alteraciones moleculares a nivel celular. Estas alteraciones dan como
resultado células epiteliales mamarias con características inmortales y crecimiento descontrolado.

El perfil genómico ha demostrado la presencia de subtipos de tumores de mama discretos con

distintas historias naturales y comportamiento clínico. El número exacto de subtipos de
enfermedades y alteraciones moleculares de los que surgen estos subtipos aún no se ha esclarecido
por completo, pero estos generalmente se alinean con la presencia o ausencia del receptor de
estrógeno (ER), el receptor de progesterona (PR) y el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico
humano ( HER2).
Esta visión del cáncer de mama, no como un conjunto de eventos moleculares estocásticos, sino como un
conjunto limitado de enfermedades separables de distintos orígenes moleculares y celulares, ha modificado el
pensamiento sobre la etiología del cáncer de mama, los factores de riesgo específicos del tipo y la prevención, y
ha tuvo un impacto sustancial en las estrategias de tratamiento y la investigación del cáncer de mama.
La evidencia de The Cancer Genome Atlas Network (TCGA) confirma los siguientes 4 subtipos
principales de tumores de mama, con distintas aberraciones genéticas y epigenéticas [4] (ver la
imagen a continuación):
• Luminal A
• Luminal B
• Como basal
• HER2 positivo

Subtipos intrínsecos de mama

cáncer.
Ver galería de medios
Cabe señalar que el subgrupo de tumores de mama de tipo basal comparte una serie de características
moleculares comunes a los tumores de ovario serosos, incluidos los tipos y frecuencias de mutaciones
genómicas. Estos datos apoyan la evidencia de que algunos cánceres de mama comparten factores
etiológicos con el cáncer de ovario. Los más convincentes son los datos que muestran que las pacientes
con cánceres de mama de tipo basal muestran una respuesta al tratamiento similar a la de los cánceres
de ovario. [5]
Los diversos tipos de cánceres de mama se enumeran a continuación por porcentaje de casos:
• El carcinoma ductal infiltrante es el tumor de mama que se diagnostica con mayor
frecuencia y tiene tendencia a hacer metástasis a través de los vasos linfáticos; esta lesión
representa el 75% de los cánceres de mama
 • Durante los últimos 25 años, la incidencia de carcinoma lobulillar in situ
(CLIS) se ha duplicado, alcanzando un nivel actual de 2,8 por 100.000
mujeres; la incidencia máxima se da en mujeres de 40 a 50 años
• El carcinoma lobulillar infiltrante representa menos del 15% de los cánceres de
mama invasivos
• El carcinoma medular representa aproximadamente el 5% de los casos y generalmente
ocurre en mujeres más jóvenes.
• El carcinoma mucinoso (coloide) se observa en menos del 5% de los casos de
cáncer de mama invasivo.
• El carcinoma tubular de mama representa el 1-2% de todos los cánceres
de mama
• El carcinoma papilar generalmente se observa en mujeres mayores de 60 años y
representa aproximadamente el 1-2% de todos los cánceres de mama.
• El cáncer de mama metaplásico representa menos del 1% de los casos de cáncer de mama,
tiende a ocurrir en mujeres mayores (edad promedio de aparición en la sexta década) y tiene
una incidencia más alta en personas de raza negra.
• La enfermedad de Paget mamaria representa del 1 al 4% de todos los cánceres de mama y
tiene una incidencia máxima en la sexta década de la vida (edad media, 57 años)

Etiología
Los estudios epidemiológicos han identificado una serie de factores de riesgo que están asociados
con un mayor riesgo de que una mujer desarrolle cáncer de mama. Se ha descubierto que varios
factores de riesgo son clínicamente útiles para evaluar el riesgo de cáncer de mama de una paciente.
Muchos de estos factores forman la base de las herramientas de evaluación del riesgo de cáncer de
mama que se utilizan actualmente en la práctica.

Edad y género
El aumento de la edad y el sexo femenino son factores de riesgo establecidos para el cáncer de mama.
El cáncer de mama esporádico es relativamente poco común entre las mujeres menores de 40 años,
pero aumenta significativamente a partir de entonces. El efecto de la edad sobre el riesgo se ilustra en
los datos de SEER (Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales), donde la incidencia de cáncer de
mama invasivo en mujeres menores de 50 años es de 44,0 por 100.000 en comparación con 345 por
100.000 para mujeres de 50 años o más. mayor. [6]
La incidencia total y específica por edad del cáncer de mama es bimodal: el primer pico se produce
aproximadamente a los 50 años y el segundo a los 70 años. [7] Este patrón bimodal puede reflejar la
influencia de la edad dentro de los diferentes subtipos de tumores; La enfermedad de grado alto y
pobremente diferenciada tiende a ocurrir antes, mientras que los tumores sensibles a las hormonas
y de crecimiento más lento tienden a aparecer con la edad.

Antecedentes familiares de cáncer de mama

Un historial familiar positivo de cáncer de mama es el factor de riesgo de cáncer de mama más
reconocido. El riesgo de por vida es hasta 4 veces mayor si la madre y la hermana se ven
afectadas, y es aproximadamente 5 veces mayor en mujeres que tienen dos o más parientes de
primer grado con cáncer de mama. El riesgo también es mayor entre las mujeres con cáncer de
mama en un solo familiar de primer grado, particularmente si el familiar fue diagnosticado a una
edad temprana (≤50 años).
A pesar de un historial que indica un mayor riesgo, muchas de estas familias tienen resultados
normales en las pruebas genéticas. Sin embargo, la identificación de variantes genéticas adicionales
asociadas con un mayor riesgo puede resultar valiosa. Michailidou et al realizaron un estudio
controlado de asociación de genoma completo (GWAS) del cáncer de mama que incluyó
122.977 casos de ascendencia europea y 14.068 casos de ascendencia de Asia oriental, e
identificaron 65 nuevos loci asociados con el riesgo general de cáncer de mama. [8] A GWAS de
Milne et al identificaron 10 variantes en 9 nuevos loci que están asociados con el riesgo de
cáncer de mama con receptor de estrógeno negativo. [9]
Los antecedentes familiares de cáncer de ovario en un pariente de primer grado, especialmente si
la enfermedad se produjo a una edad temprana (<50 años), se han asociado con una duplicación
del riesgo de cáncer de mama. Esto a menudo refleja la herencia de una mutación patógena en el
BRCA1 o BRCA2 gene.
Las características de los antecedentes familiares que sugieren un mayor riesgo de cáncer se
resumen a continuación:
• Dos o más familiares con cáncer de mama o de ovario
• Cáncer de mama que ocurre en un familiar afectado menor de 50 años.
• Familiares con cáncer de mama y cáncer de ovario
• Uno o más familiares con dos cánceres (cáncer de mama y de ovario o 2
cánceres de mama independientes)
• Parientes varones con cáncer de mama
• BRCA1 y BRCA2 mutaciones
• Ataxia telangiectasia heterocigotos (riesgo cuadruplicado)
• Descendencia judía Ashkenazi (riesgo duplicado)
Un pequeño porcentaje de pacientes, por lo general con antecedentes familiares
importantes de otros cánceres, tiene síndromes de cáncer. Estos incluyen familias
con una mutación en elPTEN, TP53, MLH1, MLH2, CDH1, o STK11 gene.
Para ayudar en la identificación de portadores de mutaciones de BRCA1 / 2, Se han desarrollado varias
herramientas de evaluación de riesgos basadas en antecedentes familiares para uso clínico, que
incluyen las siguientes:
• BRCAPRO
• Sofá
• Miríada I y II
• Herramienta de evaluación de historia familiar de Ontario (FHAT)
• Manchester
Todas estas herramientas de evaluación son altamente predictivas del estado de portador y ayudan a reducir
los costos de las pruebas para la mayoría de las familias con mutaciones negativas. [10] BRCAPRO,
el modelo más comúnmente utilizado, identifica aproximadamente el 50% de las familias con mutaciones
negativas, evitando pruebas genéticas innecesarias y no detecta solo alrededor del 10% de los portadores de
mutaciones.
En particular, una parte significativa de los cánceres de ovario que antes no se consideraban familiares
se puede atribuir a BRCA1 o BRCA2 mutaciones. [11] Este hallazgo ha llevado a la sugerencia de que las
mujeres con cánceres de ovario invasivos no mucinosos pueden beneficiarse de las pruebas genéticas
para determinar el estado de la mutación independientemente de una historia sólida o sin antecedentes
de cáncer de mama.
La Sociedad Nacional de Consejeros de Genética ofrece un Encuentra una genética
Consejero directorio. El directorio enumera más de 3300 consejeros en los Estados Unidos
y Canadá, que se reunirá con los pacientes en persona o por teléfono, por videoconferencia u
otros métodos virtuales.
Pruebas genéticas directas al consumidor
En marzo de 2018, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) autorizó el Informe
de Riesgo de Salud Genético (GHR) del Servicio Genético Personal para BRCA1 / BRCA2 (Variantes
Seleccionadas). Esta prueba directa al consumidor analiza el ADN recolectado de una muestra de
saliva recolectada por uno mismo para tresBRCA1 / BRCA2 gen del cáncer de mama
mutaciones que son más comunes en personas de ascendencia judía asquenazí. La FDA
señala que más de 1,000BRCA Se han identificado mutaciones, y las tres mutaciones
detectadas por este ensayo no son las mutaciones BRCA1 / BRCA2 más comunes en la
población general. [12]

Factores reproductivos y hormonas esteroides

La edad tardía del primer embarazo, la nuliparidad, el inicio temprano de la menstruación y la edad
tardía de la menopausia se han asociado sistemáticamente con un mayor riesgo de cáncer de mama. [
13, 14, 15, 16, 17] La exposición prolongada a niveles elevados de hormonas sexuales se ha postulado

durante mucho tiempo como un factor de riesgo para desarrollar cáncer de mama, lo que explica la
asociación entre el cáncer de mama y los comportamientos reproductivos. [18, 19]
Los ensayos clínicos de prevención secundaria en mujeres con cáncer de mama han
demostrado el efecto protector de los moduladores selectivos de los receptores de
estrógenos (SERM) y los inhibidores de la aromatasa sobre la recurrencia y el desarrollo de
cánceres de mama contralaterales. [20]El uso de SERM en mujeres con mayor riesgo de
cáncer de mama ha prevenido cánceres invasivos positivos para RE. [21, 22, 23] Estos datos
apoyan al estradiol y su receptor como un objetivo principal para la reducción del riesgo, pero no
establecen que los niveles de hormonas circulantes predigan un aumento del riesgo.
Varios estudios epidemiológicos y conjuntos apoyan un riesgo elevado de cáncer de mama
entre las mujeres con niveles altos de estradiol. [24, 25] El Grupo Colaborativo de Hormonas
Endógenas y Cáncer de Mama (EHBCG) informó un riesgo relativo de 2,58 entre las mujeres
en el quintil superior de niveles de estradiol. [26]
Tras una revisión exhaustiva de los datos colectivos, el Grupo Colaborativo para la Prevención del
Cáncer de Mama (BCPCG) dio prioridad a factores adicionales que podrían incluirse en la fase de
validación de un modelo de predicción de riesgo y otorgó una puntuación de alta prioridad a los niveles
de estradiol en plasma libre. [25] En la actualidad, no se recomienda la medición de rutina de los niveles
plasmáticos de hormonas en la evaluación del riesgo de cáncer de mama. Uno de los factores más
ampliamente estudiados en la etiología del cáncer de mama es el uso de hormonas exógenas en forma
de anticonceptivos orales (AO) y terapia de reemplazo hormonal (TRH). [27, 28] La evidencia general
sugiere un riesgo aproximadamente un 25% mayor de cáncer de mama entre las usuarias actuales de
anticonceptivos orales. El riesgo parece disminuir con la edad y el tiempo desde que se suspendió el AO.
Para los usuarios de anticonceptivos orales, el riesgo vuelve al riesgo de la población promedio unos 10
años después del cese.
Los datos obtenidos de contextos de casos y controles y cohortes prospectivas apoyan un
mayor riesgo de incidencia y mortalidad por cáncer de mama con el uso de THS
posmenopáusica. [29] El aumento del riesgo de cáncer de mama se ha asociado
positivamente con la duración de la exposición, observándose el mayor riesgo para los
cánceres lobulillar, ductal-lobulillar y tubular con respuesta hormonal. [29]Riesgo
es mayor entre las mujeres que toman THS combinada que entre las que toman
formulaciones de estrógeno solo. [30, 31]
Un metaanálisis realizado por el Grupo Colaborativo sobre Factores Hormonales en el Cáncer de
Mama de 58 estudios internacionales que incluyeron 143,887 mujeres posmenopáusicas con
cáncer de mama invasivo y 424,972 sin cáncer de mama concluyó lo siguiente sobre la TRH
menopáusica y el cáncer de mama [32]:
• El estrógeno más progestina diaria, utilizados durante 5 años a partir de los 50 años,
aumentaría el riesgo de cáncer de mama a los 20 años entre los 50 y los 69 años a partir de
6,3% a 8,3%, un aumento absoluto de 2,0 por 100 mujeres (una de
cada 50 usuarias).
• El estrógeno más progestina intermitente, utilizado durante 5 años, aumentaría el
riesgo a 20 años del 6,3% al 7,7%, un aumento absoluto de 1,4 por 100 mujeres
(una de cada 70 usuarias).
• La THS menopáusica con estrógenos solos aumentaría el riesgo a 20 años de
6,3% a 6,8%, un aumento absoluto de 0,5 por 100 mujeres (una de cada 200 usuarias),
especialmente en mujeres delgadas, con poco exceso de riesgo en mujeres obesas.

• Durante 10 años de uso, los aumentos de incidencia de 20 años serían

aproximadamente el doble que durante 5 años de uso.
En el ensayo Women's Health Initiative (WHI), la incidencia de cáncer de mama invasivo fue un 26%
mayor en las mujeres asignadas al azar a la TRH combinada que en las asignadas al placebo. Por el
contrario, el uso de estrógeno equino conjugado solo en mujeres que se habían sometido a
histerectomía se asoció con una disminución del 23% (pero no significativa) en el riesgo de cáncer
de mama en comparación con el placebo en el informe inicial. En un seguimiento prolongado
(mediana, 11,8 años), la terapia con estrógenos solos durante 59 años en mujeres con
histerectomía se asoció con una reducción significativa del 23% en la incidencia anual de cáncer de
mama invasivo (0,27%; placebo,
0,35%). [33] Menos mujeres murieron de cáncer de mama en el grupo de estrógeno solo.
Una reducción del 23% en el diagnóstico de cáncer de mama en mujeres asignadas a THS con
estrógenos solos persistió durante 16 años de seguimiento acumulado en dos ensayos WHI en más de
10.000 mujeres (cociente de riesgos instantáneos [HR] 0,77; IC del 95%: 0,62-0,92); la mayor parte de la reducción se
debió a un menor número de diagnósticos de enfermedad con receptor de estrógeno positivo / receptor de
progesterona negativo. Además, las muertes por cáncer de mama fueron un 44% más bajas con THS solo con
estrógenos (HR 0,56; IC del 95%: 0,34-0,92). [34]

Para ayudar a la comunidad médica en la aplicación de la TRH, varias agencias y grupos han publicado
recomendaciones para el uso de la TRH en el tratamiento de la menopausia y la pérdida ósea asociada.
En la actualidad, la THS no se recomienda para la prevención de enfermedades cardiovasculares o
demencia o, de manera más general, para su uso a largo plazo para prevenir enfermedades.

Las recomendaciones difieren ligeramente según la agencia y el país. Para más información, ver
Terapia de reemplazo hormonal para la menopausia
Al prescribir THS, el médico debe proporcionar una discusión de la evidencia más actual y
una evaluación del beneficio y daño potencial para el paciente. Debido al riesgo conocido
de cáncer de endometrio con las formulaciones de estrógeno solo, la Administración de
Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) actualmente recomienda el uso de THS con
estrógeno más progesterona para el tratamiento de la menopausia.
síntomas en mujeres con útero intacto adaptados a la paciente individual, a la dosis
efectiva más baja durante el menor tiempo necesario para aliviar los síntomas.
Actualmente no existen pautas formales para el uso de THS en mujeres con alto riesgo de cáncer de
mama (es decir, mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama, antecedentes personales
de cáncer de mama o enfermedad mamaria benigna). Solo unos pocos estudios han evaluado el
efecto de la TRH después de un diagnóstico de cáncer de mama. El más grande de ellos, el estudio
HABITS (Terapia de reemplazo hormonal después del cáncer de mama: ¿es seguro?) Se detuvo
temprano debido a tasas inaceptables de recurrencia del cáncer de mama y enfermedad
contralateral con 2 años de uso de THS (razón de riesgo,
3,5). [35]
En otro ensayo clínico aleatorizado, no se observó ningún aumento en el riesgo de recurrencia
del cáncer de mama en mujeres con una mediana de seguimiento de 4,1 años. [36]El uso de THS
que contiene progesterona se vio limitado por el uso intermitente, evitando la exposición
continua.
Las formulaciones combinadas que contienen estrógeno más progesterona están
contraindicadas en mujeres con antecedentes de enfermedad invasiva, antecedentes de
carcinoma ductal o lobulillar in situ o antecedentes familiares importantes de cáncer de mama.
Esta recomendación plantea un desafío importante cuando se enfrenta a una paciente que
padece síntomas menopáusicos graves.
Se han sugerido muchos tratamientos nuevos para los síntomas de la menopausia (p. Ej.,
Clonidina, venlafaxina, gabapentina y una combinación de venlafaxina más gabapentina). Hasta la
fecha, ningún ensayo clínico aleatorizado entre mujeres con mayor riesgo de cáncer de mama o
mujeres con antecedentes de cáncer de mama ha evaluado la eficacia general o los riesgos
asociados con estos tratamientos. [37]El uso de estos agentes es controvertido y debe apuntar a la
gravedad de los síntomas de la menopausia.
Otros enfoques basados en hormonas (p. Ej., Estrógenos vaginales en dosis bajas para los
síntomas vaginales y urinarios, incluida la dispareunia) generalmente se consideran más seguros,
particularmente en pacientes que reciben SERM. Sin embargo, estos agentes también pueden
conllevar un riesgo levemente mayor, ya que son capaces de elevar los niveles de estradiol, al
menos transitoriamente, dependiendo de la dosis y la frecuencia de administración. Poca
evidencia respalda el beneficio de las isoflavonas dietéticas, el cohosh negro o la vitamina E.

Historial previo de salud mamaria

Un antecedente de cáncer de mama se asocia con un riesgo aumentado de 3 a 4 veces de

un segundo cáncer primario en la mama contralateral. [38, 39, 40] La presencia de cualquier
carcinoma ductal in situ premaligno (DCIS) o LCIS confiere un aumento de 8 a 10 veces en
el riesgo de desarrollar cáncer de mama en mujeres que tienen lesiones preinvasivas no
tratadas. [41, 42]
Un antecedente de biopsia de mama positiva para hiperplasia, fibroadenoma con
características complejas, adenosis esclerosante y papiloma solitario se ha asociado con
un aumento modesto (1,5 a 2 veces) en el riesgo de cáncer de mama. [41, 42] En
Por el contrario, cualquier diagnóstico de hiperplasia atípica que sea de naturaleza ductal o
lobulillar, especialmente en una mujer menor de 45 años, conlleva un riesgo de cáncer de
mama de 4 a 5 veces mayor, con un aumento de 8 a 10 veces mayor. pliegue entre mujeres con
múltiples focos de atipia o calcificaciones en la mama. [43]
Las lesiones mamarias benignas, incluida la enfermedad fibroquística, como el cambio
fibroquístico sin enfermedad mamaria proliferativa o fibroadenoma, no se han asociado con
un mayor riesgo. [44]

Factores de riesgo de estilo de vida

La amplia variabilidad de la incidencia del cáncer de mama en todo el mundo (p. Ej., La diferencia de
casi cinco veces entre África oriental y Europa occidental) se ha atribuido durante mucho tiempo a las
diferencias en la ingesta dietética y los patrones reproductivos. [45, 46, 47, 48] En
En general, las tasas difieren según el nivel de desarrollo industrial: hay más de 80 casos
por 100.000 en los países desarrollados, en comparación con menos de 40 por 100.000
en los países menos desarrollados.
Al igual que con los cánceres de colon y próstata, las dietas ricas en cereales, frutas y
verduras; bajo en grasas saturadas; bajo en energía (calorías); y bajo contenido de alcohol, el
patrón más común en los países menos industrializados, se cree que protegen contra el
cáncer de mama. [49]
Una de esas dietas es la dieta mediterránea, que comprende una alta ingesta de proteínas
vegetales, cereales integrales, pescado y grasas monoinsaturadas, así como una ingesta
moderada de alcohol y una ingesta baja de cereales refinados, carnes rojas y dulces. El estudio de
cohorte de los Países Bajos, que incluyó a 62.573 mujeres de entre 55 y 69 años con más de 20
años de seguimiento, encontró que la adherencia estricta a una dieta mediterránea se asocia con
un menor riesgo de cáncer de mama, en particular, para los tipos de cáncer de mama que tienen
un peor pronóstico en mujeres posmenopáusicas. [50]
En comparación con las mujeres que informaron la menor adherencia a una dieta mediterránea, las
mujeres que se adhirieron más estrechamente a la dieta tenían un 40% menos de riesgo de cáncer de
mama con receptor de estrógeno negativo (ER-), (índice de riesgo [HR], 0,60; ptrend = 0,032) y una
reducción del 39% en el riesgo de enfermedad con receptor negativo de progesterona (PR -) / ER- (HR,
0,61; ptrend = 0,047). El estudio no encontró asociaciones significativas con la dieta y el riesgo de
enfermedad ER + o riesgo total de cáncer de mama. [50]

Obesidad

El aumento del riesgo de cáncer de mama posmenopáusico se ha asociado sistemáticamente con

lo siguiente:
• Aumento de peso adulto de 20-25 kg por encima del peso corporal a los 18 años [51, 52]
• Patrón dietético occidental (alto contenido energético en forma de grasas animales
y carbohidratos refinados)
• Estilo de vida sedentario
• Consumo regular y moderado de alcohol (3-5 bebidas alcohólicas por
semana)
El estilo de vida occidental (es decir, el exceso crónico de ingesta energética de carne, grasas y
carbohidratos y la falta de ejercicio) se correlaciona fuertemente con el desarrollo de lo siguiente:

• Obesidad, particularmente obesidad abdominal

• Hiperinsulinemia crónica
• Mayor producción y disponibilidad de factor de crecimiento similar a la insulina (IGF) -1
• Aumento de los niveles de hormonas sexuales endógenas mediante la supresión de la globulina
transportadora de hormonas sexuales [53, 54]
Los estudios sobre los niveles de ingesta de grasa, energía total y carne en la dieta han sido en gran parte
inconsistentes en los estudios de población de mujeres adultas con respecto al riesgo de cáncer de mama.
En contraste, los estudios epidemiológicos han encontrado de manera más consistente una relación positiva
entre el riesgo de cáncer de mama y las exposiciones tempranas como la dieta, la obesidad y el tamaño
corporal (incluida la altura). [55, 56, 57] Se desconoce el mecanismo de esta relación.

Factores de riesgo ambiental

Se han investigado varias exposiciones ambientales en relación con el riesgo de cáncer
de mama en humanos, incluidas las siguientes [58, 59, 60, 61]:
• Humo de tabaco (exposición activa y pasiva)
• Dietéticos (p. Ej., Carnes carbonizadas y procesadas)
• Consumo de alcohol
• Carcinógenos ambientales (p. Ej., Exposición a pesticidas, radiación y
estrógenos ambientales y dietéticos)
De estas exposiciones ambientales, solo altas dosis de radiación ionizante en el área del pecho,
particularmente durante la pubertad, se han relacionado de manera inequívoca con un mayor
riesgo de cáncer de mama en la edad adulta. [61, 62] Debido a la fuerte asociación entre la
exposición a la radiación ionizante y el riesgo de cáncer de mama, los procedimientos de
diagnóstico médico se realizan de tal manera que se minimiza la exposición al área del pecho,
particularmente durante la adolescencia.
Las mujeres con antecedentes de exposición a la radiación en el área del pecho deben ser
examinadas y asesoradas sobre su riesgo de cáncer de mama según el momento y la dosis de la
exposición anterior. Una paciente tratada por linfoma de Hodgkin con radiación de Mantel que
incluye las mamas en el campo de radiación tiene un riesgo cinco veces mayor de desarrollar
cáncer de mama. Este riesgo aumenta notablemente para las mujeres tratadas durante la
adolescencia [63]; la evidencia sugiere que el riesgo acumulativo aumenta con la edad en función
de la edad de exposición y el tipo de terapia. [64]
Un metaanálisis de Yuan et al encontró un mayor riesgo de cáncer de mama en las mujeres que trabajan en
turnos nocturnos a largo plazo. En América del Norte y Europa, trabajar en el turno de noche se asoció con un
aumento del 32% en el riesgo de cáncer de mama en general (razón de posibilidades [OR], 1,316). El riesgo
aumentó en una forma de dosis-respuesta, aumentando un 3,3% (OR, 1,033) El riesgo fue incluso mayor para
las enfermeras (OR, 1,577). [sesenta y cinco]

La evidencia actual no respalda un vínculo significativo y reproducible entre otras exposiciones

ambientales y el riesgo de cáncer de mama. Por lo tanto, varios factores siguen siendo
sospechosos pero no probados.

Epidemiología
Estadísticas de Estados Unidos

En los Estados Unidos, se prevé que ocurran aproximadamente 281,550 casos nuevos de
cáncer de mama invasivo en mujeres en 2021, junto con 2650 casos en hombres. [3] Entre
Las mujeres estadounidenses en 2021, además del cáncer de mama invasivo, se espera que se
diagnostiquen 49,290 nuevos casos de carcinoma ductal in situ (DCIS). [3]
La incidencia de cáncer de mama en los Estados Unidos aumentó rápidamente desde 1980 hasta
1987, en gran parte como consecuencia del uso generalizado de la mamografía, que
condujo a una mayor detección de pequeños tumores de mama asintomáticos.
Después de 1987, el aumento en las tasas generales de cánceres de mama invasivos se desaceleró
significativamente, específicamente entre las mujeres blancas de 50 años o más. La incidencia durante este
período de tiempo varió drásticamente según el tipo histológico. Los carcinomas ductales comunes
aumentaron modestamente de 1987 a 1999, mientras que los carcinomas lobulillares invasivos y los
carcinomas ductato-lobulillares mixtos aumentaron dramáticamente durante este período.66] Para las
mujeres menores de 50 años, las tasas de cáncer de mama se han mantenido estables desde mediados hasta
finales de la década de 1980. Las tasas de CDIS se han estabilizado desde
2000. [67]
Mientras que una disminución en las tasas de cáncer de mama invasivo era evidente ya en
1999, las tasas disminuyeron drásticamente en mujeres de 50 años o más entre 2001 y
2004. Durante este mismo período, no se observaron cambios significativos en la
incidencia de cánceres ER negativos o cánceres en mujeres menores de 50 años. La
disminución de las tasas de 2001 a 2004 fue mayor entre 2002 y 2003 y se limitó a los
blancos no hispanos. [68, 69, 70, 71]
La razón del declive se ha debatido ampliamente. Las tasas de cáncer de mama
disminuyeron significativamente después de los informes del Million Women Study [72] y el
Women's Health Initiative muestra un mayor número de cánceres de mama en mujeres que
utilizan THS combinada con estrógeno y progestina para los síntomas de la menopausia. La
disminución casi inmediata en el uso de THS combinada para ese propósito ha sido ampliamente
aceptada como una explicación principal de la disminución de las tasas de cáncer de mama. [70]

Sin embargo, Jemal y Li argumentaron que la disminución en la incidencia de cáncer de mama

comenzó antes que la reducción en el uso de THS combinada y que la disminución se debe en
parte a una "saturación" en la mamografía de detección mamográfica que produjo una meseta
en la incidencia cuando dicha detección se estabilizó en el tardío
Década de 1990. [66, 69] Se pronosticaría que la saturación de la población reduciría el grupo de
casos prevalentes o no diagnosticados.
Para las mujeres de 69 años o más, las tasas de cáncer de mama comenzaron a disminuir ya en 1998,
cuando las pruebas de detección mostraron por primera vez una meseta. Esta observación es
consistente con la predicción de que si el cribado generalizado y la detección temprana son efectivos,
deberían resultar en una incidencia máxima entre las mujeres durante la sexta y séptima décadas de
vida, seguida de una disminución. Este es exactamente el patrón que se informa ahora para las
poblaciones examinadas. [73]
La segunda observación de Jemal et al fue que, a pesar de la evidencia de un efecto de meseta,
la saturación de detección por sí sola no podía explicar las disminuciones dramáticas o el patrón
de disminución. La disminución en la incidencia se observó solo para los tumores ER positivos y
no para los ER negativos; estos hallazgos apoyan la hipótesis contradictoria de que la
exposición a la TRH como estrógeno en combinación con progesterona sintética promovió el
crecimiento de tumores no detectados.
En este escenario, la retirada de la THS combinada a nivel de población puede haber provocado
una regresión o una ralentización del crecimiento tumoral. Esto último, se ha argumentado,
daría lugar a un retraso en la detección. En general, las cifras de incidencia de 2005 a
2009, para el cual se encuentran disponibles los datos más recientes, sugiere que las tasas
generales de nuevos casos de cáncer de mama se han mantenido bastante estables desde la caída
inicial. Sin embargo, es notable que el cambio porcentual anual de 2005 a 2009 aumentó en las
mujeres de 65 a 74 años en un 2,7% durante este período, tasas que son paralelas a las cifras de
incidencia de 2001 para este grupo de edad. [6] Este aumento se produjo a pesar de
uso muy bajo de THS por parte de esta población [74] y sugiere que la caída en el uso de THS combinada
inmediatamente después de 2002 puede no haber resultado en una disminución sostenida de nuevos
casos de cáncer de mama.
En la actualidad, no está claro si la disminución del uso de THS combinada ha resultado en una
reducción sostenida de la incidencia de cáncer de mama a nivel de la población o ha cambiado la edad
en la que la enfermedad preexistente se volvería detectable. Se necesita un seguimiento a más largo
plazo de las tendencias posteriores a 2002 en relación con el uso combinado de THS para abordar esta
cuestión.

Estadísticas internacionales

Las últimas décadas del siglo XX vieron aumentos en todo el mundo en la incidencia de cáncer de mama,
con las tasas más altas reportadas en los países occidentalizados. Las razones de esta tendencia se
atribuyen en gran medida a la introducción de la mamografía de detección. Los cambios en los patrones
reproductivos, en particular menos niños y una edad más avanzada en el primer nacimiento, también
pueden haber influido, al igual que los cambios en los factores del estilo de vida, incluidos los siguientes:

• Patrones dietéticos occidentales

• Disminución de la actividad física.
• Aumento de las tasas de obesidad

• Uso más generalizado de hormonas exógenas para la anticoncepción y el

tratamiento de los síntomas de la menopausia.
El comienzo del siglo XXI vio una disminución dramática en la incidencia de cáncer de mama
en varios países occidentalizados (por ejemplo, el Reino Unido, Francia y Australia). Estas
disminuciones coincidieron con las observadas en los Estados Unidos y reflejaron patrones
similares de detección por mamografía y una disminución del uso de THS combinada. [2]

En 2018, se estima que hubo 2,09 millones de nuevos casos de cáncer de mama invasivo en todo
el mundo. La incidencia de cáncer de mama femenino en 2018 osciló entre 25,9 casos por
100.000 en Asia central meridional y 94,2 casos por 100.000 en Australia / Nueva Zelanda. [2]

Demografía relacionada con la edad

La tasa de incidencia de cáncer de mama aumenta con la edad, de 1,5 casos por
100.000 en mujeres de 20 a 24 años hasta un máximo de 421,3 casos por 100.000 en mujeres de 75 a 79 años;
El 95% de los casos nuevos ocurren en mujeres de 40 años o más. La edad promedio de las mujeres en el
momento del diagnóstico de cáncer de mama es de 62 años. [6]Entre las mujeres mayores de 50 años, las
tasas de incidencia de cáncer de mama se mantuvieron relativamente estables entre 2005 y 2014. Por el
contrario, las tasas de incidencia entre las mujeres menores de 50 años han aumentado un 0,2% por año
desde mediados de la década de 1990. [67]

Las tasas de cáncer de mama in situ se estabilizaron entre las mujeres de 50 años o más a fines de la
década de 1990; esto es consistente con los efectos propuestos de la saturación del cribado. Sin
embargo, la incidencia de cáncer de mama in situ sigue aumentando en mujeres más jóvenes. [67]

Demografía relacionada con la raza y la etnia

En los Estados Unidos, la incidencia de cáncer de mama es mayor en los blancos no hispanos que
en las mujeres de otros grupos raciales y étnicos. Entre las mujeres menores de 40 años, las
afroamericanas tienen una mayor incidencia. Además, a una mayor proporción de mujeres
afroamericanas se les diagnostica tumores más grandes en estadio avanzado (> 5 cm) y es más
probable que mueran de cáncer de mama a cualquier edad. [67]
Según la Sociedad Estadounidense del Cáncer (ACS), las tasas de cáncer de mama por cada
100.000 mujeres de varios grupos raciales y étnicos son las siguientes [67]:
• Blanco no hispano: 128,7
• Negro no hispano: 125,5
• Indio americano / nativo de Alaska: 100,7
• Hispana / Latina: 91,9
• Asiático / isleño del Pacífico: 90,7
Según la ACS, las tasas de mortalidad por 100.000 por cáncer de mama entre mujeres
de varios grupos raciales y étnicos son las siguientes:
• Blanco no hispano: 20,8
• Negros no hispanos: 29,5
• Indio americano / nativo de Alaska: 14,3
• Hispana / Latina: 14.2
• Asiático / isleño del Pacífico: 11,3
Entre las mujeres estadounidenses de 2006 a 2015, las tasas de mortalidad por cáncer de mama disminuyeron
anualmente en un 2.6% en las indias americanas / nativas de Alaska, 1.8% en las blancas no hispanas, NHW, 1.5%
en las negras no hispanas, 1.4% en las hispanas y 0.9% en asiáticos / isleños del Pacífico. Las tasas de mortalidad
por cáncer de mama en las mujeres negras comenzaron a superar a las de las mujeres blancas a principios de la
década de 1980, y la disparidad sigue siendo grande; En 2015, las tasas de mortalidad por cáncer de mama fueron
un 39% más altas en las mujeres negras que en las blancas. [67]

Pronóstico
Desde 1990 hasta 2015, las tasas de mortalidad por cáncer de mama en los Estados Unidos disminuyeron un
39%. La disminución se produjo tanto en mujeres jóvenes como en mujeres mayores, pero se ha desacelerado
entre las mujeres menores de 50 años desde 2007. [67]

Se cree que la disminución de las tasas de mortalidad por cáncer de mama representa un progreso tanto en la
detección más temprana como en las modalidades de tratamiento mejoradas. [3] Las estimaciones de 2021 son
44,130 muertes esperadas por cáncer de mama (43,600 en mujeres, 530 en hombres). [3]

Factores pronósticos y predictivos

El College of American Pathologists (CAP) ha identificado numerosos factores de pronóstico y
predicción del cáncer de mama para guiar el tratamiento clínico de las mujeres con cáncer de
mama. Los factores de pronóstico del cáncer de mama son los siguientes:
• Estado de los ganglios linfáticos axilares
• Tamaño del tumor

• Invasión linfática / vascular

• Edad del paciente
• Grado histológico
• Subtipos histológicos (p. Ej., Tubular, mucinoso [coloide] o papilar)
• Respuesta a la terapia neoadyuvante
• Estado del receptor de estrógeno / receptor de progesterona (ER / PR)
 • HER2 amplificación o sobreexpresión de genes
La afectación cancerosa de los ganglios linfáticos de la axila es una indicación de la probabilidad de
que el cáncer de mama se haya diseminado a otros órganos. La supervivencia y la recurrencia son
independientes del nivel de afectación, pero están directamente relacionadas con el número de
ganglios afectados.
Los pacientes con enfermedad con ganglios negativos tienen una tasa de supervivencia general a 10 años del
70% y una tasa de recurrencia a los 5 años del 19%. En pacientes con ganglios linfáticos positivos para cáncer,
las tasas de recurrencia a los 5 años son las siguientes:
• Uno a tres nodos positivos: 30-40%
• Cuatro a nueve nodos positivos: 44-70%
• ≥10 ganglios positivos - 72-82%
Los tumores con receptores hormonales positivos generalmente tienen un curso más lento y
responden a la terapia hormonal. Los análisis de RE y PR se realizan de forma rutinaria en
material tumoral por patólogos; La inmunohistoquímica (IHC) es una técnica semicuantitativa
que depende del observador y del anticuerpo.
Esta información de pronóstico puede orientar a los médicos en la toma de decisiones terapéuticas.
La revisión patológica del tejido tumoral para el grado histológico, junto con la determinación del
estado de ER / PR y el estado de HER2, es necesaria para determinar el pronóstico y el tratamiento.
Generalmente también es necesaria la evaluación de la afectación de los ganglios linfáticos mediante
biopsia de ganglio centinela o disección de ganglios linfáticos axilares. [75] (Consulte la sección Puesta
en escena de este artículo, así como Seno
Estadificación del cáncer.)

HER2
En el pasado, la sobreexpresión de HER2 se asoció con un fenotipo tumoral más agresivo y
un peor pronóstico (mayor tasa de recurrencia y mayor mortalidad), independientemente de
otras características clínicas (p. Ej., Edad, estadio y grado del tumor), especialmente en
pacientes que no lo hicieron. recibir quimioterapia adyuvante. El pronóstico ha mejorado con
el uso rutinario de terapias dirigidas a HER2, que consisten en lo siguiente:
• Trastuzumab - Anticuerpo monoclonal
• Pertuzumab - Anticuerpo monoclonal
• Lapatinib: un inhibidor de la tirosina quinasa oral de molécula pequeña
• Neratinib: un inhibidor de la tirosina quinasa oral de molécula pequeña
• Ado-trastuzumab emtansina: un conjugado anticuerpo-fármaco dirigido
específicamente al receptor HER2
También se ha demostrado que el estado de HER2 predice la respuesta a ciertos agentes
quimioterapéuticos (p. Ej., Doxorrubicina). Los resultados analizados retrospectivamente de los ensayos
clínicos han demostrado que los pacientes HER2 positivos se benefician de los regímenes basados en
antraciclinas, quizás debido a la frecuente coamplificación de la topoisomerasa II con HER2. Los datos
preliminares también sugieren que la positividad de HER2 puede predecir la respuesta y beneficiarse
del paclitaxel en el contexto adyuvante. [76] (Ver Cáncer de mama y HER2.)

Pronóstico por tipo de cáncer

El CDIS se divide en subtipos comedón (es decir, cribiforme, micropapilar y sólido) y no

comedón, una división que proporciona información de pronóstico adicional sobre
la probabilidad de progresión o recurrencia local. Generalmente, el pronóstico es peor para
el comedón DCIS que para el no comedo DCIS (ver Histología).
Aproximadamente el 10-20% de las mujeres con LCIS desarrollan cáncer de mama invasivo dentro de los 15
años posteriores al diagnóstico de LCIS. Por lo tanto, LCIS se considera un biomarcador de mayor riesgo de
cáncer de mama.
El carcinoma ductal infiltrante es el tumor de mama más comúnmente diagnosticado y tiene
tendencia a hacer metástasis a través de los vasos linfáticos. Al igual que el carcinoma ductal, el
carcinoma lobulillar infiltrante suele metastatizar primero a los ganglios linfáticos axilares. Sin
embargo, también tiende a ser más multifocal. Sin embargo, su pronóstico es comparable al del
carcinoma ductal.
Los carcinomas medulares típicos o clásicos a menudo se asocian con un buen pronóstico a
pesar de las características pronósticas desfavorables asociadas con este tipo de cáncer de
mama, incluida la negatividad del RE, alto grado tumoral y altas tasas de proliferación. Sin
embargo, un análisis de 609 muestras de cáncer de mama medular de varios protocolos del
National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) en estadios I y II indica que la
supervivencia general y el pronóstico no son tan buenos como se informó anteriormente.
Los carcinomas medulares atípicos también conllevan un peor pronóstico. En general, los
pacientes con carcinoma mucinoso tienen un pronóstico excelente, con una supervivencia
superior al 80% a los 10 años. De manera similar, el carcinoma tubular tiene una baja
incidencia de compromiso de los ganglios linfáticos y una tasa de supervivencia general muy
alta. Debido al pronóstico favorable,

El carcinoma papilar quístico tiene una baja actividad mitótica, lo que se traduce en una
evolución más indolente y un buen pronóstico. Sin embargo, el carcinoma ductal
micropapilar invasivo tiene un fenotipo más agresivo, aunque aproximadamente el 70% de
los casos son RE positivos. Una revisión retrospectiva de 1400 casos de carcinoma invasivo
identificó 83 casos (6%) con al menos un componente de carcinoma ductal micropapilar
invasivo. [77]
Además, la metástasis en los ganglios linfáticos se observa con frecuencia en este subtipo (incidencia,
70-90%) y el número de ganglios linfáticos afectados parece correlacionarse con la supervivencia.

Para el cáncer de mama metaplásico, la mayoría de las series de casos publicadas han demostrado un
peor pronóstico que el carcinoma ductal infiltrante, incluso cuando se ajusta por estadio, con una tasa
de supervivencia general a 3 años del 48-71% y una tasa de supervivencia libre de enfermedad a 3 años
de 15-60%. [78] En la mayoría de las series de casos, el gran tamaño del tumor y el estadio avanzado han
surgido como predictores de una mala supervivencia y pronóstico general. [79]El estado ganglionar no
parece afectar la supervivencia en el cáncer de mama metaplásico.

La enfermedad de Paget de la mama se asocia con un cáncer de mama subyacente en el 75% de los
casos. La cirugía conservadora de mama puede lograr resultados satisfactorios, pero con riesgo de
recurrencia local. Los factores de mal pronóstico incluyen un tumor de mama palpable, compromiso de
los ganglios linfáticos, tipo histológico y una edad menor de 60 años. La enfermedad de Paget con una
masa palpable suele tener un componente invasivo y una tasa de supervivencia a 5 años más baja
(20-60%). Aquellos que no tienen una masa palpable subyacente tienen una tasa de supervivencia a 5
años más alta (75-100%). [80, 81]

Enfermedad cardiovascular
El riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) aumenta en mujeres con cáncer de mama. El aumento
se debe en parte a los efectos cardiotóxicos de algunos tratamientos para el cáncer de mama (p. Ej.,
Quimioterapia, radioterapia, terapia dirigida como trastuzumab). Además, el cáncer de mama y las
enfermedades cardiovasculares comparten varios factores de riesgo, como el tabaquismo, la obesidad
y la dieta occidental típica. [82]
En las sobrevivientes de cáncer de mama mayores, el riesgo de desarrollar los factores de riesgo de
ECV, obesidad y dislipidemia, es mayor que el riesgo de recurrencia del tumor. En la población de
mujeres posmenopáusicas de edad avanzada, las supervivientes de cáncer de mama tienen un mayor
riesgo de mortalidad atribuible a ECV, en comparación con las mujeres sin antecedentes de cáncer de
mama. El aumento del riesgo se manifiesta aproximadamente 7 años después del diagnóstico de
cáncer de mama. [82]