FARMACIAS DEMATOLÓGICAS DE MÉXICO S.A. DE C.V.

CURSO INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

Instructor: Carlos Guillermo García Vargas
Agente Capacitador Externo STPS
Registro STPS No. GAVC-8209-19-155-005

Ciudad de México a 27 de noviembre de

2021
Hora: 9:00 am
Grupo Único
 NORMAS DEL CURSO

Duración y permanencia
Comunicación Evaluación inicial Participación activa Evaluación final No dormirse
CONTENIDO TEMÁTICO
1. Definiciones. • Integración de los datos.
• Causa Básica. • Determinación y selección de las causas.
• Causa Inmediata • Ordenamiento de los resultados.
• Acto Inseguro • Recopilación de Datos.
• Condición Insegura • Notificación del accidente / incidente.
• Condición Peligrosa 4. Metodologías para la investigación.
• Factor Causal • Causa-Efecto
• Accidente – Incidente • Análisis Sistemático
2. Modelo de la Causalidad. • ¿5 por qué?
• Pre contacto – Contacto 5. Seguimiento a las acciones correctivas.
• Post contacto • Indicadores.
• Pirámide control de riesgos • Evaluación de la eficacia de la acciones.
• Control y Responsabilidades • Mejora.
3. Pasos para la Investigación.
• Comunicación del accidente / incidente.
OBJETIVO DEL CURSO

• Dar a conocer a los participantes las técnicas y

herramientas para la Investigación de accidentes
e incidentes, en apego a la Guía de Referencia I
referente a la Investigación de las causas de los
accidentes y enfermedades de trabajo publicado
en NOM-019-STPS-2011, con la finalidad de
evitar su recurrencia.
“La finalidad de investigar un accidente es descubrir las causas del mismo, así como las
circunstancias y prácticas peligrosas que así lo hicieron posible a efecto de tomar las medidas
necesarias para evitar que se repita.”
REFLEXIÓN

Algunas personas piensan que los accidentes ocurren por

CASUALIDAD, por mala suerte, por que el destino así lo
quiso por azar o simplemente por que tenían que suceder.

Sin embargo, los accidentes ocurren por que hay causas que
los provocan.
Los accidentes y sus consecuencias son resultado de
causas perfectamente identificables.
REFLEXIÓN
MODELOS CAUSALES DE LOS ACCIDENTES (CAUSA – EFECTO)
Teoría de las fichas de Domino de Heinrich (1931)

El 88 % de los accidentes

están provocados por actos

humanos peligrosos, el

10%, por condiciones

peligrosas y el 2 % por

hechos fortuitos.
MARCO JURIDICO

1. CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS (Art. 123 Apartado

“A”).

2. LEY FEDERAL DEL TRABAJO.

3. 4. NORMASFEDERAL
REGLAMENTO OFICIALESDE
MEXICANAS DE LA
SEGURIDAD, SECRETARIA
HIGIENE DEL TRABAJO
Y MEDIO AMBIENTE DE

Y PREVISIÓN SOCIAL.
TRABAJO.

5. NOM-019-STPS-2011, CONSTITUCIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LAS

COMISIONES DE SEGURIDAD E HIGIENE. EN LOS CENTROS DE

OBLIGACIONES DEL PATRÓN
NOM-019-STPS-2011
Apoyar la investigación de los accidentes y enfermedades de trabajo que lleve a
cabo la Comisión de Seguridad e Higiene (Comisión), proporcionando para tal
efecto información sobre:
a) Incidentes, accidentes y enfermedades de trabajo

que ocurran en el centro de trabajo.

b) Procesos de trabajo y las hojas de datos de

seguridad de las sustancias químicas utilizadas.

c) Seguimiento a las causas de los riesgos de

trabajo que tengan lugar en el centro laboral.

OBLIGACIONES DEL TRABAJADOR
NOM-019-STPS-2011

1. Proponer a la Comisión medidas para prevenir accidentes y

enfermedades de trabajo en el área o puesto donde desempeñan

sus actividades cotidianas.

2. Proporcionar a la Comisión la información que se encuentre a

su alcance
3. Atender para la preventivas
las medidas investigacióndede las causas
seguridad de accidentes
y salud y que señale el patrón y/o
en el trabajo

enfermedades de trabajo.
la Comisión.

4. Recibir la capacitación o adiestramiento que en materia de seguridad y salud en el trabajo

les proporcione el patrón, cuando formen parte de la Comisión.

DEFINICIONES
Riesgo de trabajo: accidentes y enfermedades a que
están expuestos los trabajadores en ejercicio o con
motivo de la actividad que desempeñan.

Incidente: acontecimiento no deseado, Accidente de trabajo: lesión Enfermedad de trabajo:

que bajo circunstancias ligeramente diferentes, orgánica o perturbación funcional, inmediata o Estado patológico derivado de la acción
podría haber resultado en lesiones a las personas, posterior, o la muerte, producida continua de una causa que tenga su origen o
daño a la propiedad o pérdida para el proceso. repentinamente en ejercicio, o con motivo del motivo en el trabajo o en el medio en el que el
trabajo. trabajador se vea obligado a prestar sus
servicios.

Actos y Condiciones Inseguras Factores de Riesgo

Lesión Incapacidad temporal

Incapacidad permanente parcial Incapacidad permanente total

Seguridad industrial Higiene industrial

Conjunto de acciones que permiten localizar y evaluar los RIESGOS, y establecer Conjunto de normas y procedimientos tendientes a la protección de la
las medidas para prevenir los accidentes de trabajo. INTEGRIDAD FÍSICA y MENTAL del trabajador.
CLASIFICACIÓN DE ACCIDENTES
En función al sistema que afectan En función a su severidad o gravedad

1. ACCIDENTE MORTAL
1. ACCIDENTES QUE AFECTAN

2. ACCIDENTE MUY GRAVE

PESONAS
3. ACCIDENTE GRAVE
2. ACCIDENTES QUE AFETAN ENTORNO
4. ACCIDENTE LEVE

/ AMBIENTE

3. ACCIDENTES OPERATIVOS
ANTECEDENTES
Pirámide de Frank Bird

Accidente grave: Mortal o Incapacidad

Accidente serio: Pérdida de días

OPORTUNIDAD DE MEJORAR 
Accidente leves: Sin pérdida de días

Incidentes

Control de Actos y Condiciones

Falta de controles principal causa de pérdidas

IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
¿QUÉ ES LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES?

Proceso sistemático de determinación y Los objetivos de una investigación de accidentes

ordenación de causas, hechos o situaciones que
generaron o favorecieron la ocurrencia del
accidente o incidente, que se realiza con el objeto
de prevenir su repetición, mediante el control de
los riesgos que lo produjeron.
son dos: DIRECTOS: Conocer los hechos
sucedidos y deducir las causas que los han
producido.
INDIRECTOS: Eliminar las causas para evitar
casos similares aprovechar la experiencia para la
prevención.
LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES PERMITE

a) Identificar los agentes, condiciones peligrosas o

inseguras y actos inseguros en el centro de trabajo.

b) Investigar las causas de los accidentes y

enfermedades de trabajo que en su caso ocurran,
de acuerdo con los elementos que les proporcione
el patrón y otros que estimen necesarios.

c) Determinar las medidas para prevenir riesgos de

trabajo, con base en lo dispuesto por el
Reglamento y las normas que resulten aplicables.

d) Dar seguimiento a la instauración de las medidas

propuestas por la Comisión para prevenir
CARACTERÍSTICAS DE LA INVESTIGACIÓN

1. Rápida – Inmediata (dentro de las 24 hrs. posteriores al evento)

1 Bis. El Aviso de Accidente de Trabajo (dentro de las 72 hrs. posteriores)

2. Imparcial

3. Presencial (sitio del evento)

4. Garantizar la competencia del recolector de evidencia.

5. Evita buscar responsables

6. No debe asumir interpretaciones personales

7. Desarrollarse en un ambiente de confianza y empatía.

TODA INVESTIGACION DEBE CONTESTAR
¿QUÉ TIPOS DE ACCIDENTES DEBEN INVESTIGARSE?

TODOS
HABILIDADES DEL INVESTIGADOR DE ACCIDENTES
• Entrevistar: Conseguir información
relevante mediante interrogatorios
eficaces.
• Comunicación: Interactuar con eficacia
con las personas afectadas, testigos y
sospechosos.
• Capacidad técnica: Conocimiento de
procedimientos de trabajo seguros.
• Identificación de peligros: Capacidad
de asegurarse de que los trabajadores y
los investigadores no estén expuestos a
• Interacción: cualidades personales que
le permitan relacionarse eficazmente con
otra gente.
• Deducción: Capacidad de examinar
detalladamente las pruebas obtenidas.
• Organización: la capacidad de registrar
y organizar la información obtenida.
• Atención al detalle: Capacidad de
garantizar que se han seguido todas las
líneas de investigación posibles.
TIPOS DE ENTREVISTAS

ABIERTAS

CERRADAS
ETAPAS EN LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

Para obtener una buena información debemos:

a) Solo considerar HECHOS REALES

b) Evitar las INTERPRETACIONES
c) Evitar JUICIOS DE VALOR
NO BUSCAR CULPABLES
d) organizar cronológicamente todos los “HECHOS”
recogidos.
e) Consulta fuentes oficiales y confiables.
f) Identificar rumores o información falsa o amarillista
METODOLOGÍAS PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

A la hora de elegir un método se deben tener en cuenta una serie

de recomendaciones:
1. Debe ser sencillo, fácil de usar.
2. Debe ser concreto, y recoger los datos necesarios e
imprescindibles para identificar las causas.
3. Debe facilitar el trabajo de recogida de datos, se
recomienda que haya un listado de causas agrupadas por
tipos.
4. Debe ser revisado y aprobado por el empresario,
máximo responsable.
TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN
5 ¿ Por qué?

Es una técnica sistemática de preguntas utilizadas en una fase de análisis de

problemas para buscar posibles causas principales.

La técnica requiere que el equipo pregunte ¿por qué? al menos 5 veces.

REVISIÓN DE ESTUDIO DE CASO NO. 1
5 ¿ Por qué?

Medidas preventivas
ACTIVIDAD: ESTUDIO DE CASO NO. 2
5 ¿ Por qué?

Un trabajador resultó

herido al entrar su

mano en contacto con

la hoja de una sierra

circular que estaba

utilizando.
TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN
Diagrama Causa – Efecto o Diagrama espina de pescado

Es una técnica de análisis de causa y

efectos para la solución de problemas
que relaciona un efecto con las posibles
causas que lo provocan.
Ayuda a visualizar mejor causas y efectos
ya que agrupa el problema o situación a
analizar y las causas y sub-causas que
contribuyen.
REVISIÓN DE ESTUDIO DE CASO NO. 1
Diagrama Causa – Efecto o Diagrama espina de pescado

En este ejemplo práctico veremos un diagrama de Ishikawa de una empresa que tiene una

línea de producción paralizada durante tres turnos seguidos por un fallo en la maquinaria.
ESTUDIO DE CASO NO. 2
Diagrama Causa – Efecto o Diagrama espina de pescado

Un restaurante viene recibiendo diversas quejas por su servicio de delivery.

Los tres principales problemas son:
• Pedidos incorrectos.
• Demoran más de lo «normal».
• Pedidos llegan dañados.
El dueño, decide abordar el problema para encontrar
soluciones. Uno de sus colaboradores le informa sobre
el diagrama de espina de pescado y deciden utilizarlo.
TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN
Árbol de causas

Técnica de análisis que permite conocer el

desarrollo de los hechos y comprender el porqué
han sucedido, con el objetivo de prevenir futuros
accidentes.
PRINCIPIOS DE CONSTRUCCIÓN
REVISIÓN DE ESTUDIO DE CASO NO. 1
Árbol de causas

Solamente uno de los diagramas indicados en la

siguiente figura corresponde a la lógica de
construcción del “Árbol de causas”.
Hechos:
1.Llega tarde al trabajo.
2.Hay atasco.
3.No se pone los guantes.
4.No se coloca la mascarilla.
ACTIVIDAD: ESTUDIO DE CASO NO. 2
Árbol de causas

Identifica alguna
problemática recurrente
en tu centro de trabajo
haya originado un
accidente y realiza el
árbol de causas.
ACTIVIDAD: FINAL

Realiza el informe de
investigación de
accidente (con base en el
modelo de Informe) del
caso evaluado por medio
del árbol de causas.
DUDAS Y COMENTARIOS
GRACIAS POR LA
ATENCIÓN