DATOS DE VALORACIÓN DOMINIO DE SALUD DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DATOS OBJETIVOS: DOMINIO: 2 Nutrición Disposición para mejorar la nutrición
Adulto mayor de 71 años CLASE: 1 Ingestión M/P
Casado Expresa deseo de mejorar la nutrición
Análisis:
Jubilado hace 6 años
El desarrollo del caso toma DEFINICIÓN:
Antecedentes personales:
de los conceptos de la Teoría Patrón de aporte de nutrientes que puede
HTA diagnosticado hace
general del autocuidado que fortalecerse.
aproximadamente 30 años.
contempla: La teoría del
Insuficiencia renal aguda autocuidado que considera a
rápidamente progresiva, causada los requisitos universales
por una Glomerulonefritis por relacionado a las actividades
anticuerpos anti-MBG. de la vida cotidiana para
Tratamiento de reemplazo de satisfacer la demanda de las
función renal a través de necesidades básicas
hemodiálisis. humanas, a los requisitos
relacionados con la
DATOS SUBJETIVOS: desviación o alteración de
Ingesta de líquidos, de acuerdo con salud cuando por causa de
indicaciones por la IRA e HTA la HTA debe aplicar medidas
se ve obligado a seguir una dieta de autocuidado, y de la
más estricta, lo que dice no Teoría de sistemas de
importarle si eso le va a ayudar, enfermería de : apoyo y
aunque refiere estar confuso acerca educación del paciente, para
de qué alimentos puede comer y lo que es necesario que se le
cuáles no. Le preocupa no saber si agencie con una serie de
lo va a hacer bien. conocimientos, habilidades
para hacer frente la
enfermedad.
Resultado Esperado: CONOCIMIENTO: DIETA PRESCRITA
DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud
CLASE: GG Conocimiento sobre su condición de salud
ESCALA: 20 grado de información cognitiva que se comprende
El paciente mejorara el CONOCIMIENTO: DIETA PRESCRITA necesaria para el manejo de su enfermedad
crónica y su Insuficiencia renal aguda secundaria a su HTA, a través de una sesión educativa posterior a la valoración
con la ayuda de la estudiante de VI semestre de enfermería de la Universidad Francisco de Paula Santander mediante, 1.
DIETA PRESCRITA, 2. RAZON FUNDAMENTAL DE LA DIETA PRESCRITA, 3. ALIMENTOS
PERIMITIDOS EN LA DIETA, 4. ALIMENTOS QUE DEBEN EVITARSE, 5. LIQUIDOS PERMITIDOS EN
LA DIETA encontrando al paciente en un NIVEL: 2. Conocimiento escaso (25%) Si alcanza 2 criterios y llevándolo a
un NIVEL: 4. Conocimiento sustancial (75%) Si alcanza 4 Criterios donde 1: ningún conocimiento y 5:
conocimiento extenso; evidenciado por los siguientes criterios o indicadores:
1. Dieta prescrita
2. Razón fundamental de la dieta prescrita
3. Alimentos permitidos en la dieta
4. Alimentos que deben evitarse
5. Líquidos permitidos en la dieta
NIVELES DE ALCANCE:
NIVEL: 1. Ningún conocimiento (0%) Si alcanza 1 criterios
NIVEL: 2. Conocimiento escaso (25%) Si alcanza 2 criterios
NIVEL: 3. Conocimiento moderado (50%) Si alcanza 3 criterios
NIVEL: 4. Conocimiento sustancial (75%) Si alcanza 4 Criterios
NIVEL: 5. Conocimiento extenso (100%) Si alcanza 5 criterios.
INTERVENCIÓN JUSTIFICACIÓN ACTIVIDADES
Establecer una relación terapéutica
DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico Gracias a un asesoramiento basada en la confianza y el respeto.
nutricional y junto a la Establecer la duración de la relación
CLASE: D Apoyo nutricional Dietética, se ofrece la de asesoramiento.
posibilidad de modificar los Determinar la ingesta y los hábitos
INTERVENCIÓN: [5246] hábitos alimentarios y elaborar
alimentarios del paciente.
Asesoramiento nutricional dietas personalizadas para cada
tipo de paciente, ya sean de Facilitar la identificación de las
control de peso como para conductas alimentarias que se desean
paliar sintomatología y cambiar.
prevenir complicaciones Ayudar al paciente a considerar los
consecuentes de una factores de edad, estado de
malnutrición. crecimiento y desarrollo,
experiencias alimentarias pasadas,
lesiones, enfermedades, cultura y
economía en la planificación de las
formas de cumplir con las
necesidades nutricionales.
Determinar el conocimiento por
parte del paciente de los cuatro
grupos alimentarios básicos, así
como la percepción de la
modificación necesaria de la dieta.
Valorar los esfuerzos realizados para
conseguir los objetivos.
El Autocuidado se define como Comentar con el paciente el grado de
DOMINIO: 3 Conductual las acciones que asumen las responsabilidad del estado de salud
CLASE: O Terapia conductual personas en beneficio de su actual.
INTERVENCIÓN: [4480] Facilitar propia salud, sin supervisión Determinar si el paciente tiene
la autorresponsabilidad médica formal, son las conocimientos adecuados acerca del
prácticas de personas y familias estado de los cuidados de salud.
a través de las cuales se
Ayudar al paciente a identificar las
promueven conductas positivas
de salud para prevenir áreas en las que podrían fácilmente
enfermedades. De manera
similar, Orem lo define como la asumir más responsabilidad.
responsabilidad que tiene un Facilitar al paciente y a su familia la
individuo para el fomento, toma decisiones con respecto a su
conservación y cuidado de su cuidado, según sea apropiado.
propia salud, es el conjunto de Discutir las consecuencias de no
acciones intencionadas que asumir las propias responsabilidades.
realiza o realizaría la persona
Fomentar el reconocer las malas
para controlar los factores
internos o externos, que pueden conductas, según corresponda.
comprometer su vida y Animar al paciente a que asuma
desarrollo posterior. Es una tanta responsabilidad de sus propios
conducta que aparece en autocuidados como sea posible.
situaciones concretas de la
vida, y que el individuo dirige
hacia sí mismo o hacia el
entorno para regular los
factores que afectan a su propio
desarrollo y actividad en
beneficio de la vida, salud y
bienestar
DOMINIO: 3 Conductual Es así como las personas Valorar las razones del paciente para
CLASE: O Terapia conductual aprenden y desarrollan desear cambiar.
INTERVENCIÓN: [4470] Ayuda en prácticas de autocuidado que se Valorar el nivel de conocimiento y
la modificación de sí mismo transforman en hábitos, que habilidad actual del paciente en
contribuyen a la salud y el relación con el cambio deseado.
bienestar. Todas estas
Valorar el ambiente social y físico
actividades son mediadas por la
del paciente para determinar el grado
voluntad, son actos deliberados
y racionales que realizamos de apoyo de las conductas deseadas.
como parte de nuestra rutina de Explicar al paciente la importancia
vida. Cada una de las de la auto-monitorización en el
actividades refuerza la intento de cambiar la conducta.
participación activa de las Ayudar al paciente a evaluar el
personas en el cuidado de su progreso mediante la comparación
salud como responsables de de registros de la conducta previa
decisiones que condicionan su con la conducta actual.
situación, coincidiendo de lleno
con la finalidad de la
promoción de la salud
EVALUACIÓN
Resultado Esperado: CONOCIMIENTO: DIETA PRESCRITA
DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud
CLASE: GG Conocimiento sobre su condición de salud
ESCALA: 20 grado de información cognitiva que se comprende
El paciente mejoro el CONOCIMIENTO: DIETA PRESCRITA necesaria para el manejo de su enfermedad
crónica y su Insuficiencia renal aguda secundaria a su HTA, a través de una sesión educativa posterior a la valoración
con la ayuda de la estudiante de VI semestre de enfermería de la Universidad Francisco de Paula Santander mediante, 1.
DIETA PRESCRITA, 2. RAZON FUNDAMENTAL DE LA DIETA PRESCRITA, 3. ALIMENTOS
PERIMITIDOS EN LA DIETA, 4. ALIMENTOS QUE DEBEN EVITARSE, 5. LIQUIDOS PERMITIDOS EN
LA DIETA encontrando al paciente en un NIVEL: 2. Conocimiento escaso (25%) Si alcanza 2 criterios y llegando a un
NIVEL: 4. Conocimiento sustancial (75%) Si alcanza 4 Criterios donde 1: ningún conocimiento y 5:
conocimiento extenso; evidenciado por los siguientes criterios o indicadores:
1. Dieta prescrita
2. Razón fundamental de la dieta prescrita
3. Alimentos permitidos en la dieta
4. Alimentos que deben evitarse
5. Líquidos permitidos en la dieta
NIVELES DE ALCANCE:
NIVEL: 1. Ningún conocimiento (0%) Si alcanza 1 criterios
NIVEL: 2. Conocimiento escaso (25%) Si alcanza 2 criterios
NIVEL: 3. Conocimiento moderado (50%) Si alcanza 3 criterios
NIVEL: 4. Conocimiento sustancial (75%) Si alcanza 4 Criterios
NIVEL: 5. Conocimiento extenso (100%) Si alcanza 5 criterios.
PAE #2
DATOS DE VALORACIÓN DOMINIO DE SALUD DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Adulto mayor de 71 años
Casado DOMINIO: 9 Ansiedad R/C Situación desconocida
Jubilado hace 6 años Afrontamiento/Tolerancia al de salud M/P preocupación por estado
Estrés actual de salud, Manifiesta verbalmente
DATOS OBJETIVOS: CLASE: 2 Respuestas de tener miedo a la evolución y desenlace
Antecedentes personales: afrontamiento de su enfermedad.
HTA diagnosticado hace
aproximadamente 30 años. Análisis: DEFINICIÓN:
El desarrollo del caso toma de los Respuesta emocional a una amenaza
Insuficiencia renal aguda
conceptos de la Teoría general del difusa en la que el individuo
rápidamente progresiva,
autocuidado que anticipa un peligro inminente
causada por una
contempla: La teoría del
Glomerulonefritis por inespecífico, una catástrofe o una
autocuidado que considera a los
anticuerpos anti-MBG. desgracia.
requisitos universales relacionado
Tratamiento de reemplazo de
a las actividades de la vida
función renal a través de
cotidiana para satisfacer la
hemodiálisis.
demanda de las necesidades
Resección transuretral de básicas humanas, a los requisitos
próstata por hiperplasia relacionados con la desviación o
benigna en 2015. alteración de salud cuando por
Herniorrafía por hernia causa de
inguinal derecha hace 11 la HTA debe aplicar medidas de
años. autocuidado, y de la Teoría de
EPOC, con tos desde hace sistemas de enfermería de: apoyo
10 días de evolución. y educación del paciente, para lo
Escala de Hamilton que es necesario que se le agencie
con una serie de conocimientos,
medición de la ansiedad:
habilidades para hacer frente la
Ansiedad clínicamente enfermedad.
significativa. Puntaje mayo
de +15
DATOS SUBJETIVOS:
Refiere que no puede conciliar
el sueño y se despierta varias
veces en la noche pensando en
todo lo que se le ha venido
encima en tan poco tiempo.
Manifiesta verbalmente tener
miedo a la evolución y
desenlace de su enfermedad,
ya que relaciona todo este
proceso con una complicación
de un “cáncer de próstata”
(según el paciente) del que fue
intervenido hace unos años.
se muestra muy preocupado y
angustiado por su situación
actual y la evolución tan
rápida de su enfermedad.
Resultado Esperado: Nivel de ansiedad
DOMINIO: 3 Salud psicosocial
CLASE: M Bienestar psicológico
ESCALA: 14 Grado de un estado o respuesta negativo o adverso
El paciente mejorara el Nivel de ansiedad necesaria para el manejo de su enfermedad crónica, mejorando su patrón
de sueño y conocimiento de la enfermedad, a través de una sesión educativa posterior a la valoración con la ayuda de
la estudiante de VI semestre de enfermería de la Universidad Francisco de Paula Santander mediante, 1. Desasosiego
2. Preocupación exagerada por eventos vitales, 3. Fatiga, 4 Trastorno del sueño, 5 Exceso de preocupación, 6.
Sentimiento de inutilidad. encontrando al paciente en un NIVEL: 2. Sustancial (25%) Si alcanza 1 criterios y
llevándolo a un NIVEL: 4. leve (75%) Si el paciente alcanza 3-4 Criterios donde 1: grave y 5: ninguno;
evidenciado por los siguientes criterios o indicadores:
1. Preocupación exagerada por eventos vitales.
2. Fatiga
3. Trastorno del sueño
4. Exceso de preocupación
5. Sentimiento de inutilidad.
Niveles de Alcance:
NIVEL: 1. Grave (0%) Si el paciente alcanza 0 criterios
NIVEL: 2. Sustancial (25%) Si el paciente alcanza 1 criterios
NIVEL: 3. Moderado (50%) Si el paciente alcanza 2 criterios
NIVEL: 4. Leve (75%) Si el paciente alcanza 3-4 Criterios
NIVEL: 5. Ninguno (100%) Si el paciente alcanza 5 criterios.
INTERVENCIÓN JUSTIFICACIÓN ACTIVIDADES
INTERVENCIÓN: Disminución de la Se espera Tratar de comprender la
ansiedad disminuir la perspectiva del paciente sobre una
DOMINIO: 3 Conductual ansiedad en el situación estresante.
CLASE: T Fomento de la comodidad paciente, Proporcionar información objetiva
psicológica producida por la respecto del diagnóstico,
falta de tratamiento y pronóstico.
conocimiento de Escuchar con atención.
Animar la manifestación de
su estado de salud.
sentimientos, percepciones y
miedos.
Establecer actividades recreativas
encaminadas a la reducción de
tensiones.
Instruir al paciente sobre el uso de
técnicas de relajación.
INTERVENCIÓN: Asesoramiento A través del Demostrar empatía, calidez y
DOMINIO: 3 Conductual asesoramiento se sinceridad.
CLASE: R Ayuda para el afrontamiento busca minimizar el Proporcionar información
temor o inquietud objetiva según sea necesario y
relacionados con según corresponda.
una fuente Utilizar un enfoque sereno que dé
identificada como seguridad.
agente generador Establecer claramente las
de ansiedad. expectativas del comportamiento
del paciente.
Ayudar al paciente a que
identifique sus puntos fuertes y
reforzarlos.
Desaconsejar la toma de decisiones
cuando el paciente se encuentre
bajo mucho estrés, cuando sea
posible.
INTERVENCIÓN: Técnica de relajación Las técnicas de Reducir o eliminar los estímulos
DOMINIO: 3 Conductual relajación nos que crean miedo o ansiedad.
CLASE: T Fomento de la comodidad permite mantener Identificar a otras personas
psicológica un nivel de cuya presencia pueda ayudar al
ansiedad paciente.
controlado y de Proporcionar tiempo y espacio
esta manera para estar a solas, según
favorece el corresponda.
descanso y sueño Instruir al paciente sobre
del paciente. métodos que disminuyan la
ansiedad (p. ej., técnicas de
respiración lenta, distracción,
visualización, meditación,
relajación muscular progresiva,
escuchar música calmante),
según corresponda.
EVALUACION
Resultado Esperado: Nivel de ansiedad
DOMINIO: 3 Salud psicosocial
CLASE: M Bienestar psicológico
ESCALA: 14 Grado de un estado o respuesta negativo o adverso
El paciente mejoro el Nivel de ansiedad necesaria para el manejo de su enfermedad crónica, mejorando su patrón de
sueño y conocimiento de la enfermedad, a través de una sesión educativa posterior a la valoración con la ayuda de la
estudiante de VI semestre de enfermería de la Universidad Francisco de Paula Santander mediante, 1. Desasosiego 2.
Preocupación exagerada por eventos vitales, 3. Fatiga, 4 Trastorno del sueño, 5 Exceso de preocupación, 6.
Sentimiento de inutilidad. encontrando al paciente en un NIVEL: 2. Sustancial (25%) Si alcanza 1 criterios y
llegando a un NIVEL: 4. leve (75%) Si el paciente alcanza 3-4 Criterios donde 1: grave y 5: ninguno;
evidenciado por los siguientes criterios o indicadores:
1. Preocupación exagerada por eventos vitales.
2. Fatiga
3. Trastorno del sueño
4. Exceso de preocupación
5. Sentimiento de inutilidad.
Niveles de Alcance:
NIVEL: 1. Grave (0%) Si el paciente alcanza 0 criterios
NIVEL: 2. Sustancial (25%) Si el paciente alcanza 1 criterios
NIVEL: 3. Moderado (50%) Si el paciente alcanza 2 criterios
NIVEL: 4. Leve (75%) Si el paciente alcanza 3-4 Criterios
NIVEL: 5. Ninguno (100%) Si el paciente alcanza 5 criterios.
PAE #3
