Prácticas de la Nutrición Enteral

en recién nacido MBPN y EBPN

Medicina Basada en la Evidencia

Dr. Ronald Reyes Carrión

SEPTIEMBRE 2021
 INTRODUCCIÓN
La vía enteral es la forma más fisiológica y natural de administrar nutrientes al recién nacido

Lograr una alimentación enteral completa a menudo puede ser un desafío, en gran parte
porque muchos bebés muestran una intolerancia temprana a la alimentación enteral.

La falsa noción de que la alimentación enteral causa enterocolitis necrotizante (ECN) ha

impedido el uso temprano del tracto intestinal en estos lactantes

El establecimiento de la alimentación enteral debe ser uno de los objetivos más importantes,
especialmente en los MBPN / ELBW, y las pautas para iniciar y avanzar la alimentación enteral
son esenciales para lograr una nutrición adecuada

Los estudios han revelado que cuando se sigue un régimen de alimentación estandarizado, los
resultados mejoran y la incidencia de ECN en bebés prematuros se reduce sustancialmente
 OBJETIVOS

• Determinar los beneficios y riesgos de las prácticas de alimentación

enteral en los prematuros MBPN y EBPN
NATALIDAD/ MORTALIDAD NEONATAL. 2019

NATALIDAD: MORTALIDAD:
• CADA AÑO: 2,6 MILLONES DE RN FALLECEN ANTES DE LOS 28
• CADA AÑO NACEN: 137 MILLONES RN
DIAS
• 15 MILLONES PREMATUROS
• 1 MILLÓN – PRIMER DÍA
• 1 DE CADA 10 NACIMIENTOS ES PREMATUROS
• 7 MIL – 24 HORAS
MORTALIDAD NEONATAL. AMERICA
LATINA 2019
2020 8.6 MUERTES / 1000 NACIDOS VIVOS
 ¿Por qué es
importante la
nutrición enteral
del RN?
Las primeras semanas de vida representan una etapa crítica para el crecimiento y
neurodesarrollo
Requerimientos nutricionales 
Mayores

La NUTRICIÓN INTRALUMINAL
• Integridad funcional y estructural del
tracto gastrointestinal
• La estimulación de la actividad de lactasa
• Mejor absorción de nutrientes.
 Aporte enteral es necesario

Mantener la
masa de
intestino
delgado y
promover la
actividad de
disacaridasas

ALIMENTACIÓN ENTERAL TEMPRANA +

ADMINISTRACIÓN DE ESTEROIDES ANTENATALES
+ USO DE LECHE HUMANA
favorecen la disminución en la permeabilidad
intestinal
capacidad de moléculas pequeñas de penetrar la
mucosa gastrointestinal.
 • Menor duración
de la
Las ventajas alimentación
parenteral con
de la sus riesgos de
institución toxicidad
hepática.
temprana de • Menos días de
la accesos venosos
alimentación centrales.
• Potencialmente
enteral menor incidencia
incluyen la de infección y
otras
complicaciones.
 ¿Cuáles son las principales
limitaciones que nos detiene en iniciar
esta alimentación enteral temprana
en especial MBPN y EBPN?
 EN LA PRIMERA SEMANA DE VIDA (2-4 DÍAS) EL INTESTINO SUFRE
CAMBIOS DRÁSTICOS RELACIONADOS CON TRES MECANISMOS:
Acumulación de las
proteínas del calostro Incremento de la
Incremento del flujo sanguíneo
en el enterocito, lo que mitosis acompañada de
intestinal paralelo a la reducción de
da como resultado una la inhibición de la
la resistencia vascular basal,
estabilización de la apoptosis.
barrera intestinal

MADURACIÓN INTESTINAL

Favorecido por la ingesta de calostro o leche materna

La ingesta de alimentación
enteral también favorece la
liberación de hormonas
gastrointestinales

La mayor producción de péptidos

intestinales 
• Mayor maduración intestinal
• Mayor tolerancia alimentaria
 El desarrollo anatómico del aparato gastrointestinal está completo en el segundo trimestre de la gestación.
La actividad de las enzimas digestivas es aun incompleta
La actividad motora es inmadura cuando un bebe nace a una edad gestacional extremadamente baja.

La capacidad de succionar semana 32 de gestación.

El tono y la función del esfínter esofágico inferior son inmaduros

Vaciamiento gástrico está demorado en relación a recién nacidos de término.

La motilidad organizada no se establece  hasta pasadas las 28 semanas de edad

postconcepcional.

Semanas 25 y 30 de gestación la actividad contráctil del intestino es irregular,

desorganizada y de muy baja amplitud.

Entre las 30 y 33 semanas se observa una actividad rítmica con rara migración distal.

No es hasta las 33 – 36 semanas de edad postconcepcional en que se establecen complejos

motores migratorios maduros, con mayor amplitud de contracción.
 Desarrollo de las enzimas del
borde en cepillo y de los
transportadores en la vida
fetal.

32

• Las funciones digestivas

y de absorción del
tracto GI empiezan a
aparecer

• Se expresan completamente sus

actividades Bebés prematuros nacidos antes de la
semana 32 de la gestación puedan carecer de
la actividad total de la lactasa
Refuerza la digestión de la grasa durante Desarrollo de las
las primeras semanas de la vida
enzimas
pancreáticas, la
lipasa gástrica y la
enteroquinasa en
la vida fetal.

LA DIGESTIÓN DE PROTEÍNAS
Y LA ABSORCIÓN DE
AMINOÁCIDOS Y DIPÉPTIDOS
SON EFECTIVAS EN LOS BEBÉS
DE MBPN.

LA DIGESTIÓN DEL ALMIDÓN

es la última en desarrollarse
durante el embarazo y
después del nacimiento.
 LA NUTRICIÓN
INADECUADA SE ASOCIA
Emergencia nutricional CON:
• RETRASO EN EL CRECIMIENTO
POSNATAL
El nacimiento de un lactante de
MBPN y EBPN se ha descrito • MÁS DEL 90 % DE LOS RN
como una emergencia nutricional MBPN/EBPN  < P10 A LAS 36
y la atención inmediata es SEMANAS PMA.

esencial para evitar • DEFICIT DEL DESARROLLO

complicaciones. NEUROLÓGICO
JULIO 2017
QUE SUCEDE REALMENTE ?
RCEU
PRINCIPALMENTE
EN EXTREMO
PREMATUROS

APROXIMACIÓN
DEL RITMO DE
CRECIMIENTO
 Am J Clin Nutr 2000; 71: 1603–10.

Conclusiones:
 La ingesta mínima de nutrientes enterales necesaria para aumentar la masa de la mucosa fue del 40% de la ingesta
total de nutrientes
 Mientras que la nutrición enteral del 60% fue necesaria para mantener la proliferación y el crecimiento normal de la
mucosa.
 Nuestros resultados implican que proporcionar <40% de la ingesta total de nutrientes por vía enteral no tiene efectos
tróficos intestinales significativos.
 ASFIXIA PERINATAL
INMADUREZ GI ECN ACIDOSIS LACTICA
SIGNIFICATIVA

¿Cuándo iniciar la alimentación

enteral en prematuros?

COMPROMISO PRESENCIA DE CATETER INESTABILIDAD

DAP CON REPERCUSIÓN
MULTIORGANICO ARTERIAL UMBILICAL HEMODINAMICA
INDICACIONES DE NUTRICIÓN ENTERAL

LA ALIMENTACÓN DEBE INICIARSE TAN PRONTO COMO SEA

POSIBLE
• TRACTO GASTROINTESTINAL NORMAL
• HEMODINAMICAMENTE ESTABLE

RECOMENDACIÓN GRADO B

MAYORES DE 1000 G

EL CALOSTRO Y LA LECHE MATERNA SE PUEDE COMENZAR LO

ANTES POSIBLE DESDE EL PRIMER DÍA.

PRIMERAS RECOMENDACIÓN GRADO B

12 HORAS
INDICACIONES DE NUTRICIÓN ENTERAL

ASFIXIA PERINATAL GRAVE

MENORES DE 1000 G
APGAR < 4 AL 5MIN

PODRÍA RETRASARSE DESPUÉS DEL NACIMIENTO

HASTA
RECOMENDACIÓN GRADO E
24- 48 HORAS
CUÁNDO DEBE INICIARSE LA
< 48
ALIMENTACIÓN ENTERAL TEMPRANA > 72
HORAS TARDÍA HORAS

SE HA ENCONTRADO QUE EL INICIO DE LA ALIMENTACIÓN

ENTERAL TEMPRANA VS LA TARDÍA
SE ASOCIA A:

TIEMPO MENOR PARA GANAR PESO

MENOR DURACIÓN DE LA NPT

MENOR ESTANCIA HOSPITALARIA

MENOR INCIDENCIA DE OSTEOPENIA DE PREMATURIDAD

ICTERICIA/ COLESTASIS

MENOR RIESGO DE SEPSIS

MENOR NECESIDAD DE OXÍGENO

BENEFICIOS DE LAS PRÁCTICAS DE ALIMENTACIÓN ENTERAL TEMPRANA EN PREMATUROS
INICIE ALIMENTACION ENTERAL TAN PRONTO SEA POSIBLE
• Morgan, J.; Young, L.; McGuire, W. Delayed Introduction of Progressive Enteral Feeds to Prevent Necrotising Enterocolitis in very Low Birth Weight Infants.
Cochrane Database Syst. Rev. 2014, 12, CD001970.
• Fallon, E.M.; Nehra, D.; Potemkin, A.K.; Gura, K.M.; Simpser, E.; Compher, C. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors;
Puder, M. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of Neonatal Patients at Risk for Necrotizing Enterocolitis. JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 2012, 36, 506–
523.

PREVIENE LA ATROFIA DE LAS VELLOSIDADES Y DISMINUYE LA PERMEABILIDAD INTESTINAL

• Wildhaber, B.E.; Yang, H.; Spencer, A.U.; Drongowski, R.A.; Teitelbaum, D.H. Lack of Enteral Nutrition—Effects on the Intestinal Immune System. J. Surg. Res. 2005,
123, 8–16. [CrossRef]
• Buchman, A.L.; Moukarzel, A.A.; Bhuta, S.; Belle, M.; Ament, M.E.; Eckhert, C.D.; Hollander, D.; Gornbein, J.; Kopple, J.D.; Vijayaroghavan, S.R. Parenteral Nutrition
is Associated with Intestinal Morphologic and Functional Changes in Humans. JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 1995, 19, 453–460. [CrossRef]
• Shulman, R.J.; Schanler, R.J.; Lau, C.; Heitkemper, M.; Ou, C.N.; Smith, E.O. Early Feeding, Antenatal Glucocorticoids, and Human Milk Decrease Intestinal
Permeability in Preterm Infants. Pediatr. Res. 1998, 44, 519–523.

INFLUYE FAVORABLEMNETE EN EL MICROBIOMA INTESTINAL , REDUCE EL RIESGO DE DESARROLLAR INFLAMACIÓN

INTESTINAL.
• Dahlgren, A.F.; Pan, A.; Lam, V.; Gouthro, K.C.; Simpson, P.M.; Salzman, N.H.; Nghiem-Rao, T.H. Longitudinal Changes in the Gut Microbiome of Infants
on Total Parenteral Nutrition. Pediatr. Res. 2019, 86, 107–114. [CrossRef]
• Konnikova, Y.; Zaman, M.M.; Makda, M.; D’Onofrio, D.; Freedman, S.D.; Martin, C.R. Late Enteral Feedings are Associated with Intestinal Inflammation
and Adverse Neonatal Outcomes. PLoS ONE 2015, 10, e0132924.

REDUCE EL RIESGO DE DESARROLLAR COMORBILIDADES – ROP Y DBP

• Konnikova, Y.; Zaman, M.M.; Makda, M.; D’Onofrio, D.; Freedman, S.D.; Martin, C.R. Late Enteral Feedings are Associated with Intestinal Inflammation
and Adverse Neonatal Outcomes. PLoS ONE 2015, 10, e0132924.
BENEFICIOS DE LAS PRACTICAS DE ALIMENTACIÓN ENTERAL TEMPRANA EN PREMATUROS
ALIMENTACIÓN ENTERAL TRÓFICA. DURACIÓN BREVE( <72H) VS EXTENDIDA (>72H)
• Oddie, S.J.; Young, L.; McGuire, W. Slow Advancement of Enteral Feed Volumes to Prevent Necrotising Enterocolitis in very Low Birth Weight Infants. Cochrane Database Syst.
Rev. 2017
• Thoene, M.K.; Lyden, E.; Anderson-Berry, A. Improving Nutrition Outcomes for Infants < 1500 Grams with a Progressive, Evidenced-Based Enteral Feeding Protocol. Nutr. Clin.
Pract. 2018
• Viswanathan, S.; McNelis, K.; Super, D.; Einstadter, D.; Groh-Wargo, S.; Collin, M. Standardized Slow Enteral Feeding Protocol and the Incidence of Necrotizing Enterocolitis in
Extremely Low Birth Weight Infants. JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 2015, 39,
• Viswanathan, S.; Merheb, R.; Wen, X.; Collin, M.; Groh-Wargo, S. Standardized Slow Enteral Feeding Protocol Reduces Necrotizing Enterocolitis in Micropremies. J. Neonatal
Perinatal Med. 2017, 10, 171–180.

PROMUEVE LA MADURACIÓN INTESTINAL NEUROLOGICA Y FISIOLOGICA

• Berseth, C.L.; Nordyke, C. Enteral Nutrients Promote Postnatal Maturation of Intestinal Motor Activity in Preterm Infants. Am. J. Physiol. 1993
• Berseth, C.L. Effect of Early Feeding on Maturation of the Preterm Infant’s Small Intestine. J. Pediatr. 1992, 120, 947–953. [CrossRef]
• Shanahan, K.H.; Yu, X.; Miller, L.G.; Freedman, S.D.; Martin, C.R. Early Serum Gut Hormone Concentrations Associated with Time to Full Enteral Feedings in Preterm Infants. J.
Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2018

POSIBLE DISMINUCIÓN DE LA DISMOTILIDAD DEL PREMATURO

• Berseth, C.L.; Nordyke, C. Enteral Nutrients Promote Postnatal Maturation of Intestinal Motor Activity in Preterm Infants. Am. J. Physiol. 1993,

BREVE DURACIÓN VS DURACIÓN EXTENDIDA

• Thoene, M.K.; Lyden, E.; Anderson-Berry, A. Improving Nutrition Outcomes for Infants < 1500 Grams with a Progressive, Evidenced-Based Enteral
Feeding Protocol. Nutr. Clin. Pract. 2018
Viswanathan, S.; McNelis, K.; Super, D.; Einstadter, D.; Groh-Wargo, S.; Collin, M. Standardized Slow Enteral Feeding Protocol and the Incidence of
Necrotizing Enterocolitis in Extremely Low Birth Weight Infants. JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 2015, 39,
Viswanathan, S.; Merheb, R.; Wen, X.; Collin, M.; Groh-Wargo, S. Standardized Slow Enteral Feeding Protocol Reduces Necrotizing Enterocolitis in
Micropremies. J. Neonatal Perinatal Med. 2017, 10, 171–180
JULIO 2017
 Conclusiones de los autores
2019 • Las pruebas disponibles de los ensayos controlados aleatorios
sugirieron que retrasar la introducción de la alimentación
enteral progresiva más de cuatro días después del nacimiento
no redujo el riesgo de desarrollar ECN en los lactantes muy
prematuros o de MBPN, incluidos los lactantes con
crecimiento restringido. 

Conclusiones de los autores

• Sugerimos que se inicie una nutrición enteral mínima dentro
de los primeros 2 días de vida y que se avance en 30 ml /
kg / d en lactantes ≥ 1000 g.
• Sugerimos el uso exclusivo de leche materna en lugar de
productos o fórmulas a base de bovinos en bebés con riesgo
de ECN.

Conclusiones de los autores

2019 • La evidencia de los ensayos controlados aleatorios es
insuficiente para mostrar si la interrupción de la
alimentación tiene un efecto sobre la incidencia de ECN
posterior o muerte.
• Se necesitan ECA grandes y con el poder estadístico
adecuado para abordar este problema.
¿Deberíamos entonces comenzar con un
período DE ESTIMULACIÓN
TRÓFICA?
QUE ES Y CÓMO SE INICIA?
 NUTRICIÓN ENTERAL MÍNIMA( NEM) = ALIMENTACIÓN TRÓFICA O CEBADO INTESTINAL.

ES LA NUTRICIÓN HIPOCALORICA, DE BAJO VOLUMEN

• PARA ACELERAR LA MADUREZ GASTROINTESTINAL, FISIOLÓGICA, ENDOCRINA

Y METABÓLICA < = 24 ml/kg/día
• REDUCIR LA ATROFIA DE LA MUCOSA.

NO CONTIENEN SUFICIENTES CALORÍAS PARA SOSTENER EL CRECIMIENTO SOMÁTICO.

NEM INDICADO A LOS RECIEN NACIDOS CON DISFUNCIÓN GASTROINTESTINAL, PERO SIN
CONTRAINDICACIONES DE ALIMENTACIÓN ENTERAL.
EVIDENCIA A
 APORTES ENERGÉTICOS MAS
BAJOS

MENOR CRECIMIENTO CEFALICO

INDICE MAYOR DE ENFERMEDAD

METABÓLICA, ÓSEA

EGRESO HOSPITALARIO MÁS

TARDÍO
 ALIMENTACIÓN TRÓFICA:

• Durante la alimentación trófica, se espera y no es inusual

tener residuos gástricos que son el 50% de la cantidad de
leche administrada por alimentación.
• A veces confundimos los residuos gástricos con la
intolerancia alimentaria y pueden detener la alimentación
innecesariamente.
• La cantidad o característica de los residuos gástricos no ha
demostrado ser predictiva de intolerancia alimentaria o
JULIO 2017
mayor riesgo. De NEC.
DENTRO DE LAS
PRIMERAS
24 HORAS DE
VIDA
 ¿Por cuánto tiempo se recomienda
mantener la nutrición enteral trófica antes
de comenzar el avance de la alimentación
enteral?
2017
NUTRICIÓN ENTERAL TRÓFICA
3 VS 5 DÍAS CONCLUSIONES:
Una corta duración
Methods: A total of 192 extremely preterm infants (23–28 weeks’
gestation) born between 2013 and 2015 were included. Infants were divided ( 3 días) frente a
into 2 groups according to the duration of trophic feeding (short vs. una larga ( 5 días),
extended).
de NEM se asocia
con el inicio
temprano de la
alimentación
enteral completa.

Una corta
duración ( 3 días)
frente a una larga
( 5 días), de NEM
NO SE ASOCIA
MAYOR RIESGO
DE ECN.
¿Cómo avanzar la alimentación enteral en
un RN de alto riesgo?
 Hospital Colorado, Aurora (Ms Benes). Children’s Hospital Colorado.

Days to start enteral feeds

decreased by 47% (P < .01) and
days on TPN decreased by 25% (16
days vs 11 days; P < .01). Weight
gain over the first month of life
increased by 15% (p < .05).

En última instancia, prevenir

la infección y mejorar los
resultados del desarrollo
neurológico

CONCLUSIONES:
El establecimiento de pautas de alimentación para bebés de MBPN en nuestra NICU REDUJO:
• Los días para comenzar a alimentarse
• Los días de TPN mientras aumentaba el aumento de peso durante el primer mes.
 Lactantes de 501 a 1000 g de peso al nacer de un estudio de cohorte
2014 multicéntrico fueron Dividido en cuartiles de tasas de velocidad de
crecimiento intrahospitalarias

Estos análisis sugieren que la velocidad de crecimiento

durante la hospitalización de un lactante con ELBW en
la UCIN ejerce un efecto significativo, y posiblemente
independiente, sobre los resultados del desarrollo
neurológico y del crecimiento entre los 18 y los 22
meses de edad corregida.

A medida que la tasa de aumento de peso aumentó entre el cuartil 1 y el cuartil 4, de 12,0 a 21,2 g / kg por día, la incidencia
de parálisis cerebral, índice de desarrollo mental (MDI) de Bayley II e índice de desarrollo psicomotor (PDI) , examen neurológico
anormal, el deterioro del desarrollo neurológico y la necesidad de rehospitalización disminuyeron significativamente.
 JULIO 2021

DESARROLLO INCOMPLETO DEL TRACTO INTESTINAL

AUMENTA LA ATROFIA DE LAS VELLOSIDADES INTESTINALES
 MENOR

ALIMENTADOS
TEMPRANO.
ANTES DE LAS 48H
PERMEABILIDAD
INTESTINAL
TRANSLOCACIÓN
BACTERIANA
INFECCIÓN
INVASIVA ECN
3 a 5 después del parto (alimentación temprana) o en los días 10 a
14 (alimentación tardía).

• RN < 30 SEMANAS

• Las concentraciones séricas de GIP y PYY en el

día 7 se correlacionó con el porcentaje de
nutrición proporcionada por vía enteral y
además con el suministro de grasas, CHO y
proteinas enterales.
• Se asociaron con un tiempo reducido para lograr
la alimentación enteral completa.
Se estudiaron 130 lactantes <33 semanas de gestación. .

Resultados
Un retraso en la alimentación enteral después del tercer día posnatal se asocia con un Aumento de :
• 4.5 (IC del 95%: 1.8-11.5, p = 0.002) veces en la enfermedad pulmonar crónica
• 2.9 (1.1-7.8, p = 0.03) veces en el aumento de la retinopatía del prematuro
• 3,4 (1,2-9,8, p = 0,02) veces mayor en múltiples comorbilidades
En comparación con los lactantes alimentados antes del tercer día. 
 AVANCE DEL VOLUMEN DE ALIMENTACIÓN Avance Rápido se asocio con:
ENTERAL: RÁPIDO VS LENTO  Tiempo significativamente menor requerido para
lograr la alimentación enteral completa
 Menor tiempo para recuperar el peso al nacer
 Menor duración de la estancia hospitalaria
 Mejor tolerancia alimentaria
 No aumenta el riesgo de ECN
GRADE MODERADA

(Incrementos inferiores a 24 ml / kg / día)

El avance de los volúmenes de alimentación enteral a velocidades lentas no reduce el riesgo de intolerancia alimentaria,
ECN o muerte en …
MBPN, EBPN, RCIU

(Incrementos diarios de 30 a 40 ml / kg/ día)  Acorta el tiempo necesario para recuperar el peso al nacer
 Establecer una alimentación enteral completa
Aumentar el volumen de alimentación enteral a velocidades más rápidas  Puede reducir el riesgo de infección invasiva de aparición tardía .
 2017

OR > 1
 ¿Es el volumen de incremento
recomendado variable según edad
gestacional/peso?
 ALIMENTACIÓN NUTRICIONAL: DÍA DE INICIO, VOLUMEN, FRECUENCIA,
AUMENTO.
 RN CON PESO < 1000 G
 INICIAR CON ALIMENTACIONES NUTRICIONALES A 15-20 ml/kg/día
 AUMENTAR A 15-20 ml/kg/día
 Si se toleran bien durante 2 a 3 días aumentar más rápido.

 RN CON PESO > 1000 G

 INICIAR CON ALIMENTACIONES NUTRICIONALES A 30 ml/kg/día
 AUMENTAR A 30 ml/kg/día
EVIDENCIA A
 VOLUMEN PARA INICIAR E INCREMENTAR LA ALIMENTACIÓN ENTERAL

• Se recomienda la alimentación enteral ( tanto en prematuros que recibieron NEM como

en los q no requirieron).

• Iniciar con volúmenes de 10- 20 ml/kg/día.

• Incrementar el volumen de leche de 10- 35 ml/kg/día, independientemente del peso al
nacimiento.

• Indicar alimentación a libre demanda cuando se hayan alcanzado los requerimientos

líquidos totales por vía enteral y cuando el patrón succión/ deglución este establecido.
PROPUESTA PARA INICIAR Y AVANZAR LA ALIMENTACIÓN ENTERAL EN PRETERMINOS

JULIO 2017

JULIO 2021
 ¿Existe alguna contraindicación para la
administración de estimulación enteral trófica?
 La ÚNICA CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA es la ECN
Todas aquellas situaciones cómo: (malformaciones, obstrucción del tracto gastrointestinal anatómica o funcional,
íleo intestinal)

Otra situación en que resulta riesgosa la administración  es el ESTADO DE SHOCK Y LA ASFIXIA.

El grupo de consenso (SIBEN) recomienda ESPERAR HASTA QUE LA PERFUSIÓN A LOS TEJIDOS
MESENTÉRICOS, evaluada indirectamente por el ESTADO ÁCIDO-BASE, EL VOLUMEN URINARIO Y LA
“RECUPERACIÓN” HEMODINÁMICA, se haya restablecido.

En general se recomienda ESPERAR 24 A 48 HORAS DESPUÉS DEL EVENTO ASFÍCTICO O DE LA REVERSIÓN

DEL ESTADO DE SHOCK.
 ¿Cuál es la mejor manera de aportar
alimentación enteral: con SOG ó SNG? 
 TÉCNICA DE ALIMENTACIÓN ENTERAL ASISTIDA
1. Ofrecer la alimentación enteral en forma intermitente,
en bolos y por SOG a gravedad hasta que el RN cumpla
34 semanas de edad corregida, después de esta
edad ofrecerla mediante succión.
ALIMENTACIÓN ORAL POR SUCCIÓN:
 ADECUADA PARA RN QUE TIENEN FUNCIONES NORMALKES DE AMAMANTAMIENTO, DEGLUCIÓN Y RESPIRACIÓN Y
EDAD GESTACIONAL 32- 34 SEMANAS
EVIDENCIA A

ALIMENTACIÓN ORAL POR SONDA:

 INDICACIONES:
 RECIEN NACIDOS PREMATUROS CON EG < 32- 34 SEMANAS
 LOS QUE TIENEN DISFUNCIÓN DE SUCCIÓN Y DEGLUCIÓN O NO PUEDEN SER ALIMENTADOS POR VIA ORAL
 CÓMO SUPLEMENTO DE LA INGESTA INADECUADA DE NUTRICIÓN ORAL.
EVIDENCIA E
RUTA DE ALIMENTACIÓN:
ALIMENTACIÓN OROGASTRICA O NASOGASTRICA:
 ELECCIÓN PREFERIDA
EVIDENCIA A
GASTROSTOMÍA:
 ADECUADO PARA PACIENTES CON FISTULA ESOFAGOTRAQUEAL, ATRESIA ESOFÁGICA, LESIÓN ESOFÁGICA, FALLA DE
CRECIMIENTO, TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y OTROS

SONDA TRANSPILÓRICA:
 ADECUADO PARA ANOMALÍAS GASTROINTESTINAL SUPERIORES, FALTA DE MOTILIDAD GÁSTRICA, ALTO RIESGO DE
BRONCOASPIRACIÓN Y RGE GRAVE.
EVIDENCIA E
 CÓMO ALIMENTAR ENTERALMENTE: VÍA OROGASTRICA VS NASOGASTRICA?
• Se ha observado un aumento de la incidencia de respiración periódica y apnea
en los pacientes con SNG, en lactante prematuros.
 En lactantes prematuros mala coordinación de la succión y deglución, inmadurez
neurológica y compromiso respiratorio.

Los neonatos respiran casi exclusivamente por la nariz.

Las sondas vía nasal pueden causar obstrucción nasal parcial, incremento de la
resistencia de las vías respiratorias y aumento del trabajo de respiración.

Las sondas orales, por otro lado, pueden causar estimulación vagal con bradicardia y
apneas.
Más difíciles de mantener en posición adecuada y tienden a desplazarse con más
facilidad, aumentando el riesgo potencial de aspiración y compromiso respiratorio.

El grupo de consenso recomienda evaluar cada situación en forma individual pesando

los riesgos y beneficios de ambas modalidades.
 ¿Cuál es la mejor manera de aportar
alimentación enteral: en forma continua o
intermitente (por bolo o gavage)?  
MODO DE ALIMENTACIÓN:
BOLOS: :
 ADECUADO PARA RECIEN NACIDOS MADUROS, TOLERANTES GASTROINTESTINALES, ORÓGASTRICOS/
NASOGASTRICOS, PERO NO ADECUADO PARA AQUELLOS CON RGE Y RETRASO DEL VACIADO GASTRICO

INTERMITENTE :
 ADECUADO PARA LACTANTES CON RGE, RETRASO DEL VACIAMIENTO GÁSTRICO Y ALTO RIESGO DE
BRONCOASPIRACIÓN.
 CADA INFUSIÓN DEBE DURAR DE 30 MINUTOS A 2 HORAS--- SE RECOMIENDA BOMBA DE INFUSIÓN .
 SE ADMINISTRA A INTERVALOS DE 1 A 4 HORAS DE ACUERDO CON LA TOLERANCIA GASTROINTESTINAL

CONTINUA:
 ADECUADO PARA LACTANTES INTOLERANTE AL BOLO O LA INFUSIÓN INTERMITENTE.
 DEBE ADMINISTRARSE DE FORMA CONTINUA DURANTE 20-24 HORAS Y CONTROLARSE MEDIANTE JERINGAS
 DEBE CAMBIARSE CADA 3 HORAS. .
 BOLOS VS ALIMENTACIÓN CONTINUA:

Las revisiones sistemáticas que comparan estos métodos no

han mostrado diferencias en el tiempo para lograr la
alimentación oral completa, la duración de la estancia, la
incidencia de ECN o la tasa de crecimiento postnatal.

EVIDENCIA 1A

Sin embargo, en lactantes que pesan menor de 1500

gramos la alimentación continua pueden mejorar el
aumento de peso y conducir a un egreso mas temprano.
Las infusiones continuas pueden conducir a la perdida de grasa, con hasta un 30% de la
energía perdida por la sonda.

La alimentación continua resultó una pérdida (media) de:

 40 % de grasa, 33 % de calcio y 20 % de fósforo.
La infusión por gravedad resultó como resultado pérdida de:
 6 % de grasa, 9 % de calcio y 7 % de fósforo
EVIDENCIA 2B
Es importante tener en cuenta que se pierde el:
47.4% de grasa en infusión continua.
16.8% de grasa cuando se administra en bolo.

Se recomienda entonces colocar la jeringa de infusión en un

ángulo de 40 grados con la punta de la jeringa hacia arriba, de
manera de facilitar la infusión de la grasa, que tiende a
concentrarse en la capa superior, dentro de la sonda de
alimentación.

Cuando se administra en forma continua, existe también una

mayor posibilidad de contaminación bacteriana de la leche
humana, por lo que la jeringa de infusión debe cambiarse cada 3
a 4 horas.
 Cual es la mejor frecuencia de
administración de la alimentación?
FRECUENCIA DE ALIMENTACIÓN:
No hay pruebas suficientes para elegir entre 2 horas de alimentación y 3 horas de
alimentación para recién nacidos que pesan menor o igual a 1250 gramos.
En consenso de la información limitada, proponen que los RN

 >= 1250 GRAMOS– ALIMENTARLOS CADA 3 HORAS EVIDENCIA 2B

 < 1250 GRAMOS– ALIMENTARLOS CADA 2 HORAS EVIDENCIA 4
 La respuesta fisiológica a la alimentación en el prematuro ha sido
estudiada en términos de vaciamiento gástrico, motilidad intestinal,
la respuesta hormonal, y la respuesta vasodilatadora a nivel
mesentérico, con el aporte enteral en bolos cada una, dos o tres horas.

La alimentación cada hora produce un aumento leve pero sostenido

del flujo mesentérico, en cambio la alimentación dada cada tres horas
produce un aumento del flujo postprandial marcado, regresando al
nivel basal alrededor de las 2 horas.

Con fórmula láctea la respuesta inicial es mayor, pero con leche

materna es más mantenida.
¿Se recomienda medir residuo antes
de cada alimentación?
• Algunos estudios sugieren que a menos que el residuo gástrico sea mayor al
50% del volumen de la alimentación aportada, éste no tendría, en forma
aislada, mayor valor en la predicción de ECN.
• La práctica habitual de comprobar el residuo gástrico antes de la
alimentación en bolo enteral en lactantes de MBPN no se basa en pruebas y
puede ser perjudicial. Esta práctica debe suspenderse o solo debe usarse
para evaluar a los bebés que muestran otros signos clínicos de I.Alimentaria.
¿Con qué alimentar a los recién nacidos
prematuros? Que tipo de leche?
 NeoReviews. Nov 2018

• La AAP recomienda que los recién nacidos prematuros reciban

exclusivamente leche materna, preferiblemente de sus propias madres si
están disponibles.
• De no estar disponible  LECHE MATERNA DONADA ( PASTEURIZADA)

• 1ra opción LECHE MATERNA

• 2da opción LECHE MATERNA
DONADA ( PASTEURIZADA)
• 3ra opción LECHE ESPECIAL PARA
PREMATUROS
 Menor riesgo de desarrollar
síndrome metabólico

Disminuye la incidencia de sepsis Puntajes mas altos de desarrollo

tardía neurológico a largo plazo

Disminuye ECN Disminuye la severidad de la ROP

Readmisiones hospitalarias Disminuye la necesidad de NPT

Fuente recomendada
de nutrientes para
Tolerancia alimentaria los MBPN
 2019  4 ensayos compararon fórmula a término estándar
versus leche materna de donante
12 ensayos , total de 1879  8 compararon fórmula para prematuros versus leche
recién nacidos materna de donante

Conclusiones
La evidencia actualmente disponible sugiere:
 alimentar a los bebés prematuros con fórmula
artificial (en lugar de leche materna de donante
cuando la propia leche materna no está disponible)
se asocia con
 Tasas de crecimiento más rápidas
 Riesgo casi duplicado de desarrollar
enterocolitis necrotizante. 
GRADE MODERADO NO EFECTO
Tasas de aumento de
Discapacidad del desarrollo
peso, crecimiento lineal y
neurológico, Causar mortalidad
crecimiento de la cabeza
 NO EXISTE EVIDENCIA QUE RESPALDE UNA
ASOCIACIÓN ENTRE LA ALIMENTACIÓN
HIPEROSMOLAR Y LESIONES INTESTINALES O ECN EN
MBPN.

BENEFICIOS DE LOS SUPLEMENTOS PARA

ENRIQUECER LA LH SUPERAN FEHACIENTEMENTE
LOS POTENCIALES RIESGOS EN LOS LACTANTES CON
MBPN
 La osmolaridad de una
fórmula de 24 kcal/ onza
( 280-300 mosm/kg de
agua).
ES BASTANTE
EQUIVALENTE A

LECHE MATERNA NO
FORTIFICADA ( 290
mosm/kg de agua)

NO ES BENEFICIOSO INTRODUCIR 20
CALORÍAS/ ONZAS Y LUEGO AUMENTAR
 CONCLUSIONES
• La NP con una adecuada solución estandarizada
lista para usar parece contribuir a mejorar el
suministro nutricional temprano.

Este estudio confirmó que el apoyo La pérdida temprana de la puntuación z del

temprano de la NP con una proporción
alta de proteínas / energía brinda la
oportunidad de alcanzar rápidamente
las ingestas recomendadas, lo que limita
el déficit nutricional acumulativo.
Se observó que la ingesta acumulada de
proteínas durante la primera semana de
vida es un factor importante que influye
en el cambio de la puntuación z de peso
después de la pérdida de peso postnatal
inicial.
peso posnatal se limitó a los primeros 3 días
de vida y no a las primeras 2-4 semanas
como se informó anteriormente
En este estudio, la mayoría de los bebés
recibieron LM fortificada y fórmula para
bebés prematuros, que desempeñó un
papel en el suministro de las ingestas
nutricionales recomendadas.
Estos datos sugieren que la desnutrición
posnatal puede evitarse.
 • SUPLEMENTOS • SUPLEMENTOS
INTRODUCCIÓ PARTA INTRODUCCIÓ PARTA
N ENRIQUECER N ENRIQUECER
LA LH. LA LH.

ALIMENTACIÓN • SUPERA
ALIMENTACIÓN • SUPERA
ENTERAL ENTERAL

100 50-80
ML/KG/DÍ ML/KG/DÍ
A A
 2016

Conclusiones La fortificación muy temprana (20 ML/KG/DÍA) VS tardía (100 ML/KG/DÍA) de la leche materna puede
mejorar la ingesta temprana de proteínas en lactantes de muy bajo peso al nacer sin aumentar la frecuencia de eventos
adversos. (J Pediatr 2016; -: ---).
 CONCLUSIONES
• La administración temprana y el avance enteral más rápido, impacta la salud del
neonato prematuro durante su primer mes de vida al:
 Mejorar la administración de micronutrientes.
 Promover el desarrollo y maduración intestinal.
 Estimular el desarrollo del microbioma.
 Reducir la inflamación .
 Mejorar el crecimiento cerebral y el neurodesarrollo.

• Por lo que debemos siempre considerar las implicaciones multisistemicas a corto y

largo plazo que resultan de la alimentación enteral en neonatos prematuros.

• Tratar de revisar y seguir los protocolos estandarizados de alimentación clínica para así
mejorar los resultados clínicos y reducir la incidencia de ECN en bebés prematuros.
MUCHAS GRACIAS