NOMBRE DE LOS

ESTUDIANTES

DIAGNOSTICO
FISIOTERAPEUTICO
V SEMESTRE
2021B
CONTENIDO
 PRESENTACIÓN DEL CASO CLINICO
Nombre completo  REGINA CASTRO DE GAMBOA
Fecha de  13/01/1938 Lugar de Cartago - valle
nacimiento nacimiento
Sexo  femenino Estrato  3
socioeconómico
Etnia  ninguna Nivel educativo  segundo de
primaria
Ocupación  ninguna Seguridad Social  EMSSANAR SAS
Motivos de referencia a fisioterapia
 
 
demencia en la enfermedad de Alzheimer, de comienzo tardío,
con secuelas de infarto cerebral y convulsiones, presenta
Diagnóstico Médico incontinencia urinaria, desnutrición proteicocalorica severa y
trastornos del sueño.
 
 ANTECEDENTES
Familiares Personales
hermana mayor presento Patológicos  HTA hasta los 40 años
demencia
niega Quirúrgicos • Reparación de prolapso rectal (1196)
• Histerectomía (2021)
• Facoemulsificación (2000)
 niega Psicológicos  niega
 niega Tóxico-alérgicos •  consumió alcohol y cigarrillo hasta los
20 años
 niega Nutricionales  niega
 niega Traumáticos  traumatismo superficial en cráneo y MID,
no presenta dolor (hace 1 semana)
 niega Farmacológicos  niega

HÁBITOS DE VIDA
Alcohol niega Sustancias  ninguna
psicoactivas
Cigarrillo  niega Actividad realizo actividad
física/ejercicio física de forma
recreativo hasta
hace 15 años
 MEDICAMENTOS

Medicamento Dosificación Indicación

levomepromazina 4mg/ml 15 gotas vía oral cada 24  insomnio
(0,4%) solución oral oras
acetaminofén 500 mg  1 tableta vía oral cada 6 dolor debido a trauma
tableta horas superficial
 tiamina 300 mg tableta 1 tableta vía oral cada 24  desnutrición
horas
 acido valproico 250 mg 1 capsula cada 12 horas  antiepiléptico y estabilizador del
capsula estado de ánimo
 acido acetil salicilico 100 1 tableta cada 24 horas  
mg tableta
Sertralina 50 mg tableta 1 tableta vía oral cada 24
horas
Acido ascórbico 500 mg 2 tabletas via cada 24 horas
tableta
 AYUDAS DIAGNÓSTICAS
Fecha Ayuda diagnóstica Resultado
  Ecografía renal  ambos riñones son de tamaño disminuido,
posiblemente acorde a la edad de la paciente y el
desarrollo pondo postural y la edad del paciente.
No hay evidencia de dilatación del sistema
pielocalicial.
No hay masas, ni colecciones pararrenales
No se observaron cálculos
  Tac cerebral    perdida de sustancia blanca y no hay estructuras
Oseas comprometida
     
     
     
  RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
 
 
 

 
 
 
 
 
CONSENTIMIENTO INFORMADO
  
REVISIÓN POR SISTEMAS
 SISTEMA
CARDIOVASCULAR/PULMONAR
Frecuencia cardiaca  75 Lat-Min Presión arterial  114/70 (mmHg)

Frecuencia  14 Temperatura: 36  

respiratoria
SaO2  96% FIO2  ambiente
Edema (Ubicación)  
Sistema Musculoesquelético
Sedente Simétrico   Asimétrico  
Bípedo Simétrico   Asimétrico  
Simetría gruesa
 
Actividad específica
 
Rango grueso de Alterado   No   Ubicación  
movimiento alterado
Fuerza gruesa Alterado   No   Ubicación  
alterado
Talla (m)  1.46 cm Peso (kg)  42.4 IMC  19.8%
(kg/m2) desnutrición proteicocalorica
severa
  
SISTEMA NEUROMUSCULAR

Marcha Alterado   No alterado  

Aditamento  

Alterado   No alterado  
Locomoción
Aditamento  

Balance Alterado   No alterado  

Función motora Alterado   No alterado  

Transferencias Alterado   No alterado  

Traslados Alterado   No alterado  

 SISTEMA INTEGUMENTARIO

Integridad Alterad   No   Ubicación  

integumentaria o alterado

Color de la piel Alterad   No   Ubicación  

o alterado

Presencia de Alterad   No   Ubicación  

cicatrices o alterado
 COMUNICACIÓN, AFECTO,
COGNICIÓN, ESTILO DE APRENDIZAJE

Comunicación Alterado   No  
alterado

Orientación (Tiempo-Lugar- Alterado   No  

Persona) alterado

Respuestas Alterado   No  
emocionales/comportamiento alterado

Barreras de aprendizaje  
 MODELO PATOKINESIOLÓGICO
 
Célula  

 
Tejido  

 
Estructura  

 
Sistema  

 
Individuo  

 
Familia  

 
Sociedad  
CORRELACIÓN CLINICO PATOLOGICA

CONDICIÓN DE SALUD: XXXX

DATOS CLINICOS Y ANÁLITICOS PACIENTE/USUARIO
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
 CATEGORIAS DE MEDICIÓN
ORDEN DE CATEGORIA A TEST RESULTADOS
PRIORIZACIÓN EVALUAR SELECCIONADO ENCONTRADOS
  Funciones mentales    
  Desarrollo    
neuromotor
  Integridad refleja    
  Integridad sensorial    
  Integridad de nervio    
periférico y par
craneal
  Función motora    
  Balance    
  Marcha    
  Capacidad aeróbica    
  Circulación    
  Ventilación    
  Respiración e    
Intercambio gaseoso
  Integridad    
integumentaria

NOTA: (Seleccione solo las categorías a evaluar y coloque el orden en que las
aplicará)
 CATEGORIAS DE MEDICIÓN
  Características    
antropométricas
  Rango de movilidad    
articular
  Desempeño muscular    
  Integridad y movilidad    
articular
  Postura    
  Integridad esquelética    
  Autocuidado y vida    
doméstica
  Vida Laboral    
  Vida Educativa    
  Vida civica, social y    
comunitaria
  Tecnología de    
asistencia
  Factores ambientales    
 RPS
Condición de Salud
 
 
 

Deficiencias de Deficiencias de Limitaciones de Restricciones en la

estructuras corporales funciones corporales actividades participación

       
 
 
 
 
 
 Factores Contextuales

Personales Ambientales
Positivos (Facilitadores) Negativos (Barreras) Positivos (Facilitadores) Negativos (Barreras)

       
 
 
 
 
 
 
 
 
 

DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO
DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO
Paciente que presenta una deficiencia _____________________________en las
________________________________que
(calificador cualitativo de las funciones)
(funciones corporales comprometidas)
compromete la ______________________debido a una deficiencia __________________________en
__________________,
(categoría(s) de medición) (calificador cualitativo en
estructura) (estructura comprometida)
lo que ocasiona una limitación ___________________________en la capacidad para
_________________________________
(calificador cualitativo de la actividad)
(actividades corporales comprometidas)
y una restricción _____________________________en el desempeño de
_________________________________________.
(calificadores del nivel de participación)
(actividades de la vida diaria comprometidas)
Se evidencia la presencia de ___________________________ en
______________________________________.
(calificadores del facilitador/barrera) (facilitadores/barreras)
Pronostico
 PLAN DE CUIDADO

AUDIENCIA COMPORTAMIENTO CONDICIONES GRADO O CRITERIOS

(AUDIENCE) (BEHAVIOR) (CONDITIONS) (DEGREE)
 RESULTADO Y METAS O OBJETIVOS
RESULTADO(Debe lograrse dentro de XX tiempo) NIVEL CIF ABORDADO

META U OBJETIVO A LARGO PLAZO (se logrará dentro de las

xx tiempo)

META U OBJETIVO A CORTO PLAZO (se logrará dentro de las

xx tiempo)
Intervención

OBJETIVOS
META PRESCRIPCIÓN LOGROS (Tiempo)
REGISTRO FOTOGRAFICO
BIBLIOGRAFÍA