Neoplasias Pulmonares

Definición

 El cá ncer pulmonar es la consecuencia de

cambios genéticos en las células epiteliales de la
vía aérea, dando como resultado una
proliferació n celular incontrolable.

 El término cá ncer de pulmó n es utilizado para

tumores que se desarrollan a partir del epitelio
respiratorio (Bronquios, Bronquiolos y Alvéolos).
 Epidemiologia

 Aproximadamente el 47-69% de Cá ncer

pulmonar ocurre entre los 50-60 añ os.

 Mientras que aproximadamente el 22% ocurre

en mayores de 70 añ os.
 Epidemiologia

 En México es la primera causa de muerte por

Neoplasias malignas.

 Es la 13va causa de muerte en México

 Se dice que en el mundo muere una persona por

Ca pulmonar cada 10 minutos.

 Es decir 6 personas cada hora, 147 diariamente y

53,000 anualmente.
 Fisiopatología

 Al parecer el desarrollo de las neoplasias tiene su

origen en oncogenes influenciados por factores
ambientales como la exposició n al cigarro.

 La susceptibilidad genética es otro factor muy

importante para el desarrollo de cá ncer
pulmonar. (hasta 2.4 veces mas).

 Existen dos tipos de oncogenes:

 Oncogenes
Oncogenes dominantes
 Oncogenes
Oncogenes recesivos oo genes
genes supresores
supresores de
de tumores
tumores
 Etiopatogenia

Tabaquismo 87-90% casos

Hidrocarburos

Nitrosamidas

Arsénico

Asbesto

Entre otros
 Fisiopatología
Los agentes dañ inos
provocan liberació n de
neutró filos que a su vez
liberan mieloperoxidasa que
erosiona el epitelio
respiratorio.
Estos genes pueden cambiar
su actividad por mutació n,
translocació n cromosó mica,
amplificació n (duplicació n
de genes) o alteraciones de
las transcripciones.
Los oncogenes son
derivados de genes celulares
normales llamados proto-
oncogenes.
Esto da como resultado una
producció n de proteínas
anormales, llamadas onco-
proteinas
Fisiopatología
 Formas macroscópicas
 1)
1) Ulceración
Ulceración tumoral
tumoral dede la
la mucosa:
mucosa: Generalmente
Generalmente de
de menos
menos
de
de 11 cm
cm de
de diá
diámetro,
metro, aspecto
aspecto de
de excrecencia
excrecencia verrucosa
verrucosa que
que eleva
eleva
yy erosiona
erosiona el
el revestimiento
revestimiento epitelial.
epitelial. Tiene
Tiene bordes
bordes mamelonados
mamelonados
de
de contorno
contorno irregular.
irregular.

 2)
2) Tumor
Tumor intrabronquial:
intrabronquial: Forma
Forma una
una prominencia
prominencia que
que ocupa
ocupa la
la
mayor
mayor parte
parte de
de la
la luz
luz del
del bronquio.
bronquio.

 3)
3) Infiltración
Infiltración circular
circular estenosante:
estenosante: De
De crecimiento
crecimiento
predominantemente
predominantemente submucoso,
submucoso, aunque
aunque suele
suele acabar
acabar
ulcerá
ulcerándose.
ndose.

 4)
4) Infiltración
Infiltración peribronquial:
peribronquial: El El tumor
tumor penetra
penetra rá
rápidamente
pidamente enen
la
la pared
pared bronquial
bronquial ee infiltra
infiltra el
el tejido
tejido peribronquial,
peribronquial, hacia
hacia la
la carina
carina
oo mediastino.
mediastino.
Evolución a Carcinoma
 Signos y Síntomas

Tos Hemoptisis

Disnea Estridor
Síndromes paraneoplásicos:
 Localización

Es mas frecuente en el pulmó n derecho (6:4), en los ló bulos

superiores, en el segmento anterior.

En segundo lugar se localiza en los ló bulos inferiores y tercer

lugar el ló bulo medio.

Se divide Cá ncer de pulmó n central

en:

Cá ncer de pulmó n periférico .

 Tipos Histológicos

Carcinoma de células escamosas o epidermoide

Adenocarcinoma

Carcinoma de células pequeñ asCarcinoma de células grandes o

gigantes

Carcinoma adenoescamoso

Carcinoma bronquialveolar
 Diagnostico

 TAC

 Broncoscopia

 Estudio Histopatoló gico

Rx de Tórax / Broncoscopia
Biopsia Pulmonar
 Objetivos del Diagnostico
Localizació n con radiología de tó rax y otras pruebas
complementarias.

Conocer el tipo histoló gico del tumor ya que confirma el diagnó stico.

Determinar el estadio del cá ncer de pulmó n. É sta junto con las

características histoló gicas del tumor son los dos objetivos
fundamentales de todas las exploraciones diagnó sticas.
Valorar el estado general del paciente.

Decidir el tratamiento manejando las características anteriores.

 Diagnostico
Radiografía Es una de las primeras exploraciones complementarias
simple de que debemos realizar.
tórax
En una Rx posteroanterior se visualiza el 70% de los
pulmones y en la lateral el 30% restante.

Se puede observar alguna anormalidad en casi el 98% de

los pacientes con un carcinoma broncogénico y el 85%
son imá genes sugestivas para sospechar el diagnó stico.
La radiografía de tó rax detecta el 75% de los cá nceres de
pulmó n.

La radiografía simple de tó rax suele diagnosticar el 5-

15% de los cá nceres pulmonares en pacientes
asintomá ticos.
 Manifestaciones radiológicas determinadas por la
tumoración

Nódulo pulmonar Aparece en un 33% de los cá nceres de pulmó n. Se localizan en la periferia del pulmó n.
solitario:

Masa tumoral: Aparece en el 28% de los cá nceres de pulmó n. Se localiza normalmente en el hilio y suelen
corresponder a carcinoma microcítico o indiferenciado de células grandes.

Neumonía: Suele ser persistente de pobre resolució n (infiltrado pulmonar). Aparece en el 25 % de los cá nceres
de pulmó n.

Cavitación y bula: Só lo aparece en el 2-10% de los cá nceres de pulmó n. Suelen ser epidermoides centrales. Ocurre
sobre todo en el ló bulo superior y en el segmento 6.

Condensación que La producen neoplasias situadas en el seno vertebropulmonar superior (tumor de Pancoast).
ocupa el vértice Acaban afectando la pared torá cica adyacente (destrucció n de primeras costillas), invadiendo el
pulmonar: simpá tico cervical y el plexo cervical (síndrome de Horner y síndrome radicular, respectivamente),.

Metástasis
pulmonares:

Linfangitis
carcinomatosa:

Destrucción ósea: Los huesos afectados má s frecuentemente son las vértebras (70%), la pelvis (40%) y el fémur
(25%).
 Manifestaciones radiológicas derivadas de la invasión por el
tumor de estructuras vecinas o de su crecimiento intraluminal

Invasión de la Aparece destrucció n de las costillas en el tumor de Pancoast o

pared costal: en tumores periféricos de cualquier localizació n.

Parálisis Es frecuente la elevació n diafragmá tica e inmovilidad del

diafragmática: hemidiafragma ipsilateral, secundaria a pará lisis del nervio
frénico por invasió n mediastínica del carcinoma de pulmó n,
siendo la primera causa de pará lisis diafragmá tica del adulto.
Derrame Aparece en el 8-15% de los cá nceres pulmonares. Cuando se
pleural: observe un derrame amplio sin desplazamiento contralateral
del mediastino, debe sospecharse el cá ncer de pulmó n por
mediastino fijo por infiltració n tumoral.
Síndromes Pueden aparecer acompañ ados de la evidencia de la masa
obstructivos tumoral; pero en ocasiones, y dado el origen epitelial de estos
de vías tumores, pueden constituir la ú nica manifestació n incluso
aéreas:
muy precoz, de la enfermedad. Comprenden:
 Diagnostico

Manifestaciones derivadas de la invasió n ganglionar

por células tumorales

Ensanchamiento hiliar uni o Afectació n de ganglios

bilateral mediastínicos:
 Estudios auxiliares
 Isótopos
Isótopos radiactivos
radiactivos

 Estudio
Estudio de
de la
la perfusión
perfusión pulmonar
pulmonar
 Se
Se emplean
emplean macroagregados
macroagregados de
de albú
albúmina
mina marcada
marcada con
con I131
I131 oo Tecnecio
Tecnecio 99.
99.

 Gammagrafía
Gammagrafía con
con Galio
Galio 67:
67:
 La
La detecció
detecciónn de
de metá
metástasis,
stasis, sobre
sobre todo
todo ganglionares
ganglionares se
se realiza
realiza con
con bleomicina
bleomicina marcada
marcada con
con
Co57 o con Ga67. Pretendía ser una técnica incruenta que sustituyese a la mediastinoscopia
Co57 o con Ga67. Pretendía ser una técnica incruenta que sustituyese a la mediastinoscopia
oo que
que sirviese
sirviese alal menos
menos comocomo método
método previo
previo de
de selecció
selecciónn de
de candidatos
candidatos aa la la
mediastinoscopia.
mediastinoscopia. No No ha
ha resultado
resultado así
así por
por su
su escasa
escasa sensibilidad
sensibilidad yy por
por la
la abundancia
abundancia dede
falsos
falsos positivos
positivos yy negativos.
negativos. No
No es
es por
por tanto,
tanto, técnica
técnica de
de gran
gran utilidad
utilidad en
en el
el diagnó
diagnóstico
stico de
de
extensió
extensión.
n.

 Tomografía
Tomografía por
por Emisión
Emisión de
de Positrones
Positrones (PET):
(PET):
 Utiliza
Utiliza glucosa
glucosa marcada
marcada con
con unun áátomo
tomo radiactivo.
radiactivo. LasLas células
células cancerosas
cancerosas del
del cuerpo
cuerpo
absorben
absorben grandes
grandes cantidades
cantidades de
de azú
azúcar
car radiactiva,
radiactiva, yy una
una cá
cámara
mara especial
especial puede
puede detectar
detectar la
la
radiactividad. Los exá menes de PET se pueden usar en lugar de varias pruebas
radiactividad. Los exá menes de PET se pueden usar en lugar de varias pruebas de imagen de imagen
radioló
radiológicas
gicas diferentes
diferentes debido
debido aa que
que exploran
exploran todo
todo elel cuerpo.
cuerpo.
 Pruebas complementarias generales
Historia clínica y exploración física completas

Hemograma: Recuento hemá tico completo con plaquetas.

Bioquímica completa: Electró litos, glucosa, calcio y fó sforo séricos y funció n hepá tica y renal.
Son muy importantes la albú mina y la LDH.

Electrocardiograma

Espirometría

Gasometría

Pruebas de coagulación.

Marcadores tumorales: Como el antígeno carcinoembrionario (CEA) aumentado que sirve para
el seguimiento clínico y alfafetoproteína (AFP): Cuando existen metá stasis hepá ticas.
 Determinación del estadio

 Por
Por muchas
muchas razones,
razones, sobre
sobre todo
todo para
para comparar
comparar los
los resultados
resultados del
del
tratamiento
tratamiento es es de
de gran
gran utilidad
utilidad la
la existencia
existencia de
de unun método
método
uniforme
uniforme TNM
TNM para
para la
la determinació
determinaciónn del
del estadio
estadio del
del cá
cáncer
ncer en
en
funció
funciónn de
de su su extensió
extensiónn anató
anatómica
mica enen elel momento
momento del del
diagnó
diagnóstico.
stico.
 TUMOR PRIMARIO (T):

 T0
T0 -- No
No hay
hay signos
signos de
de un
un tumor
tumor primario.
primario.

 TX
TX -- Cá
Cáncer
ncer oculto,
oculto, demostrado
demostrado enen la
la citología
citología del
del lavado
lavado bronquial
bronquial pero
pero
no
no radioló
radiológicamente
gicamente ni ni en
en la
la fibrobroncoscopia.
fibrobroncoscopia. LasLas secreciones
secreciones
broncopulmonares
broncopulmonares contienen
contienen células
células malignas
malignas pero
pero no
no hay
hay otros
otros datos
datos de
de
la
la existencia
existencia de
de un
un cá
cáncer
ncer de
de pulmó
pulmón.
n.

 TIS
TIS -- Carcinoma
Carcinoma in
in situ
situ

 T1
T1 -- Tumor
Tumor menor
menor oo igual
igual de
de 33 cm
cm dede dimensió
dimensiónn má máxima,
xima, rodeado
rodeado porpor
tejido
tejido pulmonar
pulmonar oo pleural
pleural visceral
visceral yy sin
sin invasió
invasiónn proximal
proximal alal bronquio
bronquio
lobar
lobar en
en la
la fibrobroncoscopia.
fibrobroncoscopia. También
También se se clasifican
clasifican en
en T1
T1 los
los tumores
tumores
poco
poco frecuentes,
frecuentes, superficiales,
superficiales, de
de cualquier
cualquier tamañ
tamaño, o, con
con invasió
invasiónn limitada
limitada
aa la
la pared
pared bronquial
bronquial que
que sese extienden
extienden proximalmente
proximalmente al al bronquio
bronquio
principal.
principal.
 Determinación del estadio

 T2
T2 -- Tumor
Tumor mayor
mayor de de 33 centímetros
centímetros de
de dimensió
dimensiónn mayor
mayor oo tumor
tumor de
de
cualquier
cualquier tamañ
tamañoo que
que invade
invade la
la pleura
pleura visceral
visceral oo con
con atelectasia
atelectasia oo
neumonitis
neumonitis obstructiva
obstructiva queque se
se extiende
extiende aa la la regió
regiónn hiliar.
hiliar. En
En lala
broncoscopia,
broncoscopia, lala extensió
extensiónn proximal
proximal deldel tumor
tumor puede
puede limitarse
limitarse alal
bronquio
bronquio lobar
lobar oo estar
estar al
al menos
menos aa 22 cm
cm de de la
la carina.
carina. La
La atelectasia
atelectasia oo la
la
neumonitis
neumonitis obstructiva
obstructiva no
no deben
deben afectar
afectar aa todo
todo un
un pulmó
pulmón.n.

 T3
T3 -- Tumor
Tumor de de cualquier
cualquier tamañ
tamañoo con
con extensió
extensiónn directa
directa aa la
la pared
pared costal
costal
(incluidos
(incluidos loslos tumores
tumores de de lala cisura
cisura superior)
superior) diafragma,
diafragma, pleura
pleura
mediastínica
mediastínica oo pericardio,
pericardio, sin
sin afectació
afectaciónn del
del corazó
corazón,n, grandes
grandes vasos,
vasos,
trá
tráquea,
quea, esó
esófago,
fago, cuerpos
cuerpos vertebrales
vertebrales oo un
un tumor
tumor del
del bronquio
bronquio principal
principal aa
menos
menos de de 22 cm
cm dede la
la carina,
carina, sin
sin infiltració
infiltraciónn de
de la
la misma.
misma. La La atelectasia
atelectasia
afecta
afecta aa todo
todo un
un pulmó
pulmón.n. Existe
Existe derrame
derrame pleural
pleural no
no maligno.
maligno.
 Determinación del estadio

 T4
T4 -- Tumor
Tumor dede cualquier
cualquier tamañ
tamañoo con
con infiltració
infiltraciónn del
del mediastino
mediastino oo del
del
corazó
corazón,
n, grandes
grandes vasos,
vasos, trá
tráquea,
quea, esó
esófago,
fago, cuerpos
cuerpos vertebrales
vertebrales oo carina
carina oo
con
con derrame
derrame pleural
pleural maligno.
maligno. Los
Los derrames
derrames pleurales
pleurales no
no hemá ticos ni
hemáticos ni
exudativos
exudativos yy con
con varios
varios estudios
estudios citoló
citológicos
gicos negativos
negativos no
no se
se clasifican
clasifican
como
como malignos
malignos con
con fines
fines de
de determinació
determinaciónn del
del estadio.
estadio.
 GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N):

 N0
N0 -- Sin
Sin metá
metástasis
stasis demostrables
demostrables en
en los
los ganglios
ganglios linfá
linfáticos
ticos

 N1
N1 -- Metá
Metástasis
stasis en
en los
los ganglios
ganglios linfá
linfáticos
ticos peribronquiales
peribronquiales oo
hiliares
hiliares ipsilaterales,
ipsilaterales, oo ambos,
ambos, incluyendo
incluyendo lala extensió
extensiónn directa
directa del
del
tumor.
tumor.

 N2
N2 -- Metá
Metástasis
stasis en
en los
los ganglios
ganglios mediastínicos
mediastínicos oo subcarínicos
subcarínicos
ipsolaterales.
ipsolaterales.

 N3
N3 -- Metá
Metástasis
stasis en
en los
los ganglios
ganglios mediastínicos
mediastínicos oo hiliares
hiliares
contralaterales,
contralaterales, escalénico
escalénico ipso
ipso oo contralateral
contralateral oo
supraclaviculares.
supraclaviculares.
 METÁSTASIS A DISTANCIA (M):

 M0 - Sin metá stasis

stasis aa distancia conocidas.

 M1 - Metá
Metástasis a distancia
distancia presentes, especificando
especificando su
su
localizació
localizaciónn por
por ejemplo
ejemplo en
en cerebro.
cerebro.
 ESTADIOS DEL CÁNCER DE PULMÓN
 Carcinoma
Carcinomaocultooculto
 TX
TX
 N0
N0
 M0
M0
 Estadio
Estadio00
 TIS
TIS
 Carcinoma
Carcinomain insitu
situ
 Estadio
Estadio II
 IAT1
IAT1N0 N0M0
M0
 IB
IB T2 N0M0
T2 N0 M0
 Estadio
EstadioII II
 IIAT1
IIAT1N1 N1M0
M0
 IIB
IIBT2 T2N1
N1M0/T3
M0/T3N0 N0M0
M0
 Estadio IIIa
Estadio IIIa
 T3
T3(ó (ó T1
T1óó T2
T2con
conN2)
N2)
 N0, N1 ó
N0, N1 ó N2N2
 M0
M0
 Estadio
EstadioIIIb
IIIb
 Cualquier
CualquierTT
 N3
N3((óó cualquier
cualquierNNcon
conT4)
T4)
 M0
M0
 Estadio
EstadioIV.IV.
 Cualquier
CualquierTT
 Cualquier
CualquierNN
 M1.
M1.
 Tratamiento del cáncer de pulmón

 Las
Las opciones
opciones dede tratamiento
tratamiento para
para el
el cá
cáncer de pulmó n son
cirugía, radioterapia
radioterapia y quimioterapia,
quimioterapia, solas
solas o combinadas,
combinadas,
dependiendo del estadio del cá ncer.
ncer.
 Cirugía

 Dependiendo
Dependiendo del del tipo
tipo yy de
de la
la etapa
etapa del
del cá
cáncer
ncer del
del pulmó
pulmón,
n, se
se
puede
puede realizar
realizar cirugía
cirugía para
para extirpar
extirpar el
el cá
cáncer
ncer ademá
ademáss de
de algo
algo del
del
tejido
tejido pulmonar
pulmonar circundante.
circundante.

 Lobectomía.
Lobectomía. Si
Si se
se extirpa
extirpa todo
todo el
el pulmó
pulmón,
n, la
la cirugía
cirugía se
se denomina
denomina

 Neumonectomía.
Neumonectomía. La
La extirpació
extirpaciónn de
de parte
parte de
de un
un ló
lóbulo
bulo se
se conoce
conoce

 Segmentectomía
Segmentectomía
 Criterios de irresecabilidad
Metástasis a distancia
Un cá ncer
de pulmó n Afectación ganglionar mediastínica contralateral.

es Afectación ganglionar mediastínica homolateral si se demuestra infiltración periganglionar.

irresecable
Invasión del nervio frénico:
cuando
presenta: Invasión del pericardio.

Invasión del nervio laríngeo recurrente.

Síndrome de la vena cava superior o de la inferior,.

Invasión del esófago.

Invasión del conducto torácico.

Afectación del bronquio principal a menos de 2 cm de la carina.

Afectación extensa de la pared torácica o derrame pleural.

La variedad histológica oat-cell.

Cualquier estadio T4.

 Criterios de inoperabilidad
Se establecen Se establece normalmente en personas
en funció n de Edad cronológica mayores de 75 añ os.
la situació n avanzada.
clínico
funcional del
enfermo: Infarto Agudo de Miocardio reciente
situació n en Enfermedad (de menos de 3-6 meses de evolució n),
que se cardiovascular arritmias, hipertensió n maligna,
encuentra insuficiencia cardiaca refractaria,
antes de la importante: accidente cerebrovascular agudo.

intervenció n y
Coagulopatías, insuficiencia renal en
posibilidad de Enfermedad grave hemodiá lisis, cirrosis, diabetes
soportar evolucionada.
funcionalmente asociada no
el grado de controlable:
resecció n
pulmonar que Malnutrición.
en cada caso se
precise.
 Según la función respiratoria:

 VEMS
VEMS preoperatorio
preoperatorio inferior
inferior aa 1000
1000 c.c,
c.c, oo inferior
inferior al
al 50%
50% del
del teórico.
teórico.
Con
Con VEMS
VEMS entre
entre 11 yy 22 litros
litros mejorará
mejorará con
con broncodilatadores
broncodilatadores yy dejar
dejar de
de
fumar.
fumar. Con
Con FEV1
FEV1 oo VEMS>2
VEMS>2 litros
litros no
no hay
hay problema.
problema.

 VEMS
VEMS postoperatorio
postoperatorio calculado
calculado inferior
inferior aa 800
800 c.c.
c.c. La
La resecció
resecciónn
impediría
impediría al
al paciente
paciente llevar
llevar una
una actividad
actividad física
física normal,
normal, porque
porque
tendría
tendría disnea
disnea de
de reposo.
reposo.

 Capacidad
Capacidad vital
vital inferior
inferior al
al 45-50%.
45-50%.

 Difusión
Difusión inferior
inferior al
al 50%.
50%.
 Paciente
Paciente con
con enfisema,
enfisema, bronquitis
bronquitis cró
crónica,
nica, con
con patró
patrónn radioló
radiológico
gico obstructivo,
obstructivo,
restrictivo
restrictivo oo mixto
mixto yy capacidad
capacidad funcional
funcional disminuida.
disminuida.

 Insuficiencia
Insuficiencia respiratoria:
respiratoria: pO2<60
pO2<60 mmHg
mmHg yy pCO2>
pCO2> 45
45 mmHg.
mmHg.
 Radioterapia
 La
La radioterapia
radioterapia utiliza
utiliza rayos
rayos XX de
de alta
alta energía
energía para
para destruir
destruir las
las
células
células cancerosas.
cancerosas.

 En
En la
la radioterapia
radioterapia externa
externa se
se utiliza
utiliza radioterapia
radioterapia generada
generada en en el
el
exterior
exterior del
del cuerpo
cuerpo por
por medio
medio de de un
un acelerador
acelerador lineal
lineal yy que
que se
se
concentra
concentra enen el
el cáncer.
cá ncer. Este
Este tipo
tipo de
de radioterapia
radioterapia es
es el
el que
que se
se usa
usa
con
con má
máss frecuencia
frecuencia para
para tratar
tratar un
un cácáncer
ncer primario
primario del
del pulmó
pulmónn oo
sus
sus metá
metástasis
stasis en
en otros
otros óórganos.
rganos.

 En
En lala braquiterapia
braquiterapia sese utilizan
utilizan pequeñ
pequeñ asas pastillas
pastillas de
de material
material oo
isó
isótopo
topo radiactivo
radiactivo que
que sese colocan
colocan directamente
directamente en en el
el áárea
rea
cancerosa
cancerosa oo en
en la
la vía
vía aérea
aérea pró
próxima
xima al
al áárea
rea cancerosa.
cancerosa.
 Quimioterapia
 La
La quimioterapia
quimioterapia es es un
un tratamiento
tratamiento en en el
el cual
cual sese administran
administran
medicamentos
medicamentos antineoplá
antineoplásicos
sicos oo citostá
citostáticos
ticos contra
contra el
el cá
cáncer
ncer por
por vía
vía
intravenosa
intravenosa uu oral.
oral.

 Estos
Estos medicamentos
medicamentos entran
entran en
en el
el torrente
torrente sanguíneo
sanguíneo yy llegan
llegan aa todas
todas las
las
ááreas
reas del
del cuerpo,
cuerpo, lo
lo cual
cual permite
permite que
que este
este tratamiento
tratamiento sea
sea úútil
til para
para
aquellos
aquellos cá
cánceres
nceres que
que sese han
han propagado
propagado oo metastatizado
metastatizado enen óórganos
rganos
distantes
distantes del
del pulmó
pulmón.
n.
 El
El cisplatino
cisplatino (CDDP)
(CDDP) óó
 Carboplatino
Carboplatino ++

 Gemcitabina
Gemcitabina
 Paclitaxel
Paclitaxel
 Docetaxel
Docetaxel
 Etopó
Etopósido
sido (VP-16)
(VP-16)
 Vinorelbina
Vinorelbina