Gestación Multifetal

Dr. Maykel Vivas Huete MR2 GO

Tutor: Dra. Karen González MB MMF
 Contenido

1. INTRODUCCIÓN
2. MECANISMOS DE GESTACIÓN MÚLTIPLE
3. ADAPTACIÓN MATERNA AL EMBARAZO MULTIFETAL
4. DIAGNÓSTICO
5. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO
6. COMPLICACIONES FETALES
7. CUIDADO PRENATAL Y ATENCIÓN DEL PARTO
 I. Introducción

 Dos o más embriones o fetos dentro del útero.

 Ha incrementado en los últimas décadas debido a al incremento de las ART ,
Edad materna, obesidad, sobre todo en países desarrollados(76%).
 El incremento global de la prevalencia de las gestaciones multifetales es un
aspecto preocupante porque el aumento correspondiente de la cifra de
nacimientos de productos prematuros pone en peligro la supervivencia neonatal y
agrava el riesgo de ocasionar discapacidades permanentes.
 La mujer también puede presentar cifras mayores de morbilidad y mortalidad
obstétricas, que aumentan a medida que lo hace el número de fetos (Mhyre, 2012;
Wen, 2004).
 Introducción

Epidemiologia:
 Aproximadamente 1,6 millones de gemelos nacen cada año en todo el planeta
 Incidencia clásica 1/90 partos, ( Regla de Hellin1/90² para la gestación triple, 1/90³para la cuádruple, y así
sucesivamente)
 En países desarrollados ( EEUU 32.1/1000 nacidos Vivos)
 IMSS en 2012 se reportó una incidencia de embarazo gemelar de 0.8% con 58% bicoriales -
biamnióticos, 35.5% de monocoriales-biamnióticos y 6% de monocoriales- monoamnióticos,
sólo 6% fueron el resultado de técnicas de reproducción asistida.

1. Gilberto Tena Ginecología y Obstetricia, Edición 2013 , capitulo 12, paga 228.
2. González Merlo Obstétrica 6ta Ed. Cap 19. Pag. 269
 I. Introducción
Clasificación
A) De acuerdo a su origen celular (cigocidad):
1. Dicigóticos: 70-75%: todos Bicoriales-Biamnióticos
2. Monocigóticos: 25-30%
B) De acuerdo a su corionicidad o numero de placentas.
 Bicoriales-Biamnióticos (20-25%)
 Monocoriales-Biamnióticos (70-75%)
 Monocoriales-monoamnióticos ((1-2%)
 O siameses (<1%)
El riesgo asociado al embarazo gemelar depende
de su corionicidad y no de su cigocidad.
Clinic, Barcelona Protocolo de ASISTENCIA AL EMBARAZO Y PARTO
DE GESTACIONES MÚLTIPLES Edición 6, Pag. 2
27/01/2021
 II. MECANISMOS DE GESTACIÓN MÚLTIPLE

Citación: CAPÍTULO 45 Embarazo multifetal, Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS.
Williams. Obstetricia, 24e; 2015. En: https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1525&sectionid=100462721 Recuperado:
June 12, 2022
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 II. MECANISMOS DE GESTACIÓN MÚLTIPLE
 La mayoría de los gemelos son dicigóticos estos no son, en sentido estricto, gemelos verdaderos
porque son consecuencia de la maduración y la fecundación de dos óvulos durante un solo ciclo
ovulatorio.
 No se conocen con detalle los mecanismos por los cuales se desarrolla el embarazo monocigótico
 Los resultados del fenómeno gemelar monocigótico dependen del momento en que se produce la
división.
 La Cigocidad determina el riesgo de enfermedades genéticas. La corionicidad determina el riesgo
de complicaciones perinatales y, por lo tanto, el pronóstico, seguimiento y manejo de la gestación.
 Factores que influyen en el
embarazo gemelar
 Raza. En una comunidad rural de Nigeria el embarazo gemelar se
produjo 1 vez por cada 20 nacimientos.
 Edad materna. La frecuencia de embarazo gemelar dicigótico
aumenta casi cuatro veces entre los 15 y 37 años de edad .
 Paridad. Un estudio bienal en Nigeria (2012) calculó un
incremento de ocho veces el número de gestaciones múltiples
cuando la mujer había tenido cuatro partos o menos y un aumento
de 20 veces si había tenido cinco o más partos, en comparación
con las primíparas.
 Herencia. Painter et al. (2010) realizaron análisis de ligamiento
de todo el genoma en más de 500 familias de mujeres que dieron
a luz gemelos dicigóticos e identificaron cuatro “puntos
máximos” posibles en el ligamiento, sobre todo en el cromosoma
6q.

Citación: CAPÍTULO 45 Embarazo multifetal, Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS.
Williams. Obstetricia, 24e; 2015. En: https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1525&sectionid=100462721 Recuperado:
June 12, 2022
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 Factores que influyen en el embarazo gemelar

 Factores nutricionales. Las gestantes de talla alta y mayor peso tuvieron una cifra de
embarazo gemelar 25 a 30% mayor que las mujeres de talla corta con privación nutricional.
 Gonadotropina hipofisaria. El factor común que vincula la raza, la edad, el peso y la
fecundidad y la gestación Multifetal pueden ser las concentraciones de FSH
 Tratamiento contra la esterilidad. La inducción de la ovulación con FSH, a la que se
agregue la gonadotropina coriónica o el citrato de clomifeno, aumenta en grado notorio la
posibilidad de que se produzcan ovulaciones múltiples.
 Proporción genérica de fetos múltiples. En los seres humanos, conforme aumenta el
número de fetos por embarazo, decrece el porcentaje de los productos de género masculino,
los cigotos de género femenino muestran una mayor propensión a dividirse. Los gemelos de
sexo contrario son casi siempre dicigóticos.
 III. ADAPTACIÓN MATERNA AL EMBARAZO GEMELAR

 Los cambios experimentados por la madre para adaptarse al embarazo múltiple son similares a los que ocurren en
la gestación única pero mucho más acentuado, Desde el primer trimestre y vinculado de modo temporal
con cantidades séricas de β-hCG mayores, las mujeres con gestación Multifetal suelen mostrar náusea
y vómito mucho más intensos que aquellas que tienen gestación mono fetal.
 Expansión del volumen sanguíneo mayor de 50 a 60%.
 El gasto cardiaco aumentó otro 20% por arriba del detectado en mujeres con gestación mono fetal.
 III. ADAPTACIÓN MATERNA AL
EMBARAZO GEMELAR

 AFU mucho mayor, lo cual predispone a mayor

síntomas vaso vágales, Compresión de Vena Cava
inferior, ureteropatia obstructiva, hidronefrosis.
 Mayor grado de placentación con mayor
expresión de hormonas placentarias
(Progesterona, Lactogeno P, GH e.t.c) que
incrementan la incidencia de patologías propias
del embarazo, PE, DMG, hígado graso,
enfermedad tromboembólica etc.
 IV. DIAGNÓSTICO

Valoración clínica
El tamaño del útero durante el segundo trimestre es de
manera característica mayor de lo calculado.
La palpación de las dos cabezas fetales en cuadrantes uterinos
diferentes es a menudo un dato que refuerza el diagnóstico de
embarazo gemelar.

Ecografía:
La exploración ecográfica minuciosa hace posible identificar,
desde los comienzos del embarazo gemelar.

Citación: CAPÍTULO 45 Embarazo multifetal, Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Spong
CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS. Williams. Obstetricia, 24e; 2015. En:
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1525&sectionid=100462721
Recuperado: June 13, 2022
Identificación ecográfica de la
corionicidad
A. Imagen ecográfica del signo del “pico
gemelar”, llamado también “signo lambda”,
en una gestación de 24 semanas. En el
extremo superior de este ecograma se
observa tejido que proviene de la cara
anterior de la placenta y se extiende hacia
abajo entre las capas de amnios; este signo
confirma la existencia de un embarazo
dicoriónico. B. Esquema del signo del “pico
gemelar”. Se advierte que un segmento
triangular de la placenta se insinúa entre las
capas de amniocorion.

Citación: CAPÍTULO 45 Embarazo multifetal, Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS.
Williams. Obstetricia, 24e; 2015. En: https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1525&sectionid=100462721 Recuperado:
June 14, 2022
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 Identificación ecográfica de la
corionicidad

A. Imagen Ecografia del signo en “T” en una gestación

diamniótica monocoriónica a las 30 semanas.
B. Esquema del signo en “T”. Los gemelos estuvieron
separados sólo por una membrana creada por la
yuxtaposición del amnios de cada uno de ellos. Se formó
la “T” en el punto en que los amnios se encuentran con
la placenta.

Citación: CAPÍTULO 45 Embarazo multifetal, Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS.
Williams. Obstetricia, 24e; 2015. En: https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1525&sectionid=100462721 Recuperado:
June 14, 2022
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V. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO GEMELAR

Gilberto Tena Ginecología y Obstetricia, Edición 2013 , capitulo 12, paga 229.
2. González Merlo Obstétrica 6ta Ed. Cap 19. Pag. 272
 VI. COMPLICACIONES FETALES
Asociadas a la prematuridad (BPN, Enf, membrana Hialina, Alt. Neurodesarrollo) :
La más frecuente (X sobre distensión uterina) . El parto pretérmino es la principal complicación, ya que
ocurre hasta en 50 a 60% de los embarazos gemelares, representa hasta 17% de todos los nacimientos
pretérmino antes de las 37 semanas y 23% antes de las 32 semanas, incrementa asi la mortalidad neonatal
y morbilidad a largo plazo, en especial discapacidad del desarrollo neurológico y enfermedad pulmonar
crónica.
Se recomiendan utilizar toco líticos en mujeres sintomáticas con Lc menor de 25 mm, Fnf positiva (o
ambas) y en los casos en los que se tenga que administrar corticosteroides, así como en pacientes que
haya que trasladar a un tercer nivel para su atención.
El uso de corticosteroides en el embarazo gemelar, éstos sí han demostrado disminuir la morbilidad
neonatal, Instituto Nacional de Salud de EUA recomienda su uso en todos los embarazos con riesgo de
parto pretérmino sin importar el número de fetos, utilizando sólo un esquema con betametasona 12 mg
intramuscular.
ASOCIADAS A LA CORIONICIDAD

Esquema de la anastomosis AV en el síndrome de transfusión

intergemelar que forma un “distrito velloso común” o “tercera
circulación” en plano profundo dentro del tejido velloso. La
sangre de un gemelo donante puede transferirse al receptor a
través de dicha circulación compartida y común. Esta
transferencia da lugar a que haya un donante desigual con
restricción de crecimiento y disminución extraordinaria del
líquido amniótico, lo cual hace que parezca “encajado”.

Citación: CAPÍTULO 45 Embarazo multifetal, Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey
BM, Sheffield JS. Williams. Obstetricia, 24e; 2015. En: https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?
bookid=1525&sectionid=100462721 Recuperado: June 13, 2022
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 Anastomosis vasculares
 En un cotiledón normal se produce el intercambio
de oxígeno y nutrientes. Este recibe sangre de un
vaso proveniente de la arteria umbilical fetal que
penetra hasta las vellosidades terciarias,
recibiendo oxígeno y nutrientes provenientes de
la circulación materna en el espacio intervelloso,
que regresa a la circulación fetal a través de la
vena umbilical.

 Las anastosmosis vasculares estan presentes en

casi Todas las gestaciones Monocoriales, vinculan
la circulación feto-placentaria de ambos gemelos.
 Se clasifican en Superficiales y Profundas.
 Anastomosis vasculares

1. SUPERFICIALES: A-A, V-V, estas que poseen

un flujo bidireccional ya que comparten similares
resistencias y capacitancias.

Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia 2016

 Anastomosis vasculares

 PROFUNDAS: A-V, comparten a nivel capilar

un mismo cotiledón, caracterizándose porque el
vaso que sale de la circulación fetal a la placenta
no regresa al mismo cordón umbilical, sino que
luego del intercambio en el cotiledón regresa a
la circulación sanguínea del otro gemelo a través
de la vena umbilical, lo que genera un flujo
sanguíneo unidireccional a favor de este gemelo

Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia 2016

 VI. COMPLICACIONES FETALES

1. Síndrome de transfusión feto–fetal: Incidencia del 10

y 15% de los embarazos monocoriales, El diagnóstico
requiere dos criterios:
1. Embarazo gemelar monocorial- biamniótico.
2. Discordancia de líquidos amnióticos entre ambos fetos
con presencia de oligohidramnios ( < 2 cm) en un saco y
polihidramnios (> 8 cm) en otro saco, que representan los
percentiles 5 y 95, respectivamente.

Gilberto Tena Ginecología y Obstetricia, Edición 2013 , capitulo 12, paga 231.
2. González Merlo Obstétrica 6ta Ed. Cap 19. Pag. 233
 VI. STFF

a. Imagen ecográfica del polihidramnios poliúrico en el

gemelo receptor en un caso de TTTS diagnosticado a las
20 semanas con una bolsa vertical máxima de 1 10 cm
b. Imagen ecográfica del oligohidramnios oligúrico del co-
gemelo con una bolsa vertical máxima de 1,4 cm

Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia 2016

VI. STFF
 Manejo del STFF

La supervivencia de pacientes con síndrome de transfusión feto-

feto se relaciona con la etapa Quintero y edad gestacional, son
los que reciben tratamiento con fotocoagulación láser en los
estadios iniciales. El tratamiento mediante fetoscopia-laser debe
considerarse como la 1ª elección y el 'gold standard' en el STFF,
independientemente del estadio .
AMNIODRENAJE edad gestacional > 32 sg,

Síndrome de transfusión feto-feto: resultados neonatales en un hospital de

tercer nivel (Inper) en la Ciudad de México, Elsiever 2016.
 VI.COMPLICACIONES FETALES
2. RCF Selectiva: Se presenta en 10% de las gestaciones monocoriales Es producida por un reparto
asimétrico de la placenta, que condiciona una insuficiencia placentaria en un feto. El diagnóstico se
establece por un crecimiento inferior al percentil 10 en un feto. Suele asociarse a discordancia Inter
fetal de peso mayor del 25%.
Se clasifica en función del estudio Doppler flujo en la arteria umbilical:
RCF Tipo I: Con flujo en la arteria umbilical normal. Presenta un buen pronóstico y muy raramente
presentará progresión a un flujo ausente o reverso.
RCF tipo II: Con flujo ausente o reverso en la arteria umbilical constante.
RCF tipo III: con flujo ausente o reverso en la arteria umbilical intermitente.

Gilberto Tena Ginecología y Obstetricia, Edición 2013 , capitulo 12, paga 233.
2. González Merlo Obstétrica 6ta Ed. Cap 19. Pag. 274
RCF
VI.COMPLICACIONES FETALES
 VI.COMPLICACIONES
FETALES
3.Secuencia anemia–policitemia (TAPS)
De 3 a 5% de los monocoriales, por lo general como
una complicación del tercer trimestre. Se desarrolla en
presencia de anastomosis AV muy pequeñas, lo que
lleva a un flujo Inter fetal discordante, pero con una
velocidad o magnitud mucho menor que en el STFF, lo
que permite una adaptación suficiente de los fetos
evitando los grandes trastornos hemodinámicos del
STFF. El diagnóstico prenatal se establece con la
valoración de la velocidad máxima del pico sistólico de
la arteria cerebral media (PSM ACM) >1.5múltiplos de
la mediana (Mom) en el feto donante y < 1.0Mom en
el receptor, en ausencia de la secuencia
oligohidramnios–polihidramnios.

Gilberto Tena Ginecología y Obstetricia, Edición 2013 , capitulo 12, paga 236.
2. González Merlo Obstétrica 6ta Ed. Cap 19. Pag. 275
SAP
 VI.COMPLICACIONES FETALES

4.Secuencia de Perfusión Atrial Reversa

(TRAP):
Es una patología exclusiva de los gemelos
monocoriales y afecta a 1% de éstos. La sangre
fluye desde la arteria umbilical de un gemelo
(gemelo bomba) en sentido reverso hacia la
arteria umbilical del otro gemelo (gemelo
acárdico).
El gemelo perfusor presenta circulación
hiperdinámica, con riesgo de insuficiencia
cardíaca e hidropesía fetal. El riesgo de
prematuridad es del 75%, y la mortalidad
perinatal es del 30%
 VI.COMPLICACIONES FETALES
5. MUERTE DE UN FETO.
Cuando esta situación se produce en los comienzos del embarazo puede manifestarse por el
llamado gemelo evanescente. La muerte fetal en una fase un poco más avanzada de la gestación puede
pasar inadvertida hasta que nazca un producto vivo de aspecto normal, con un feto muerto apenas
identificable. Puede mostrar compresión evidente y se denomina fetus compresus o puede ser aplanado
en grado extraordinario hasta desecarse, el denominado fetus papiraceus ,
Después de la muerte de un gemelo, las posibilidades de que el otro lo haga son cinco veces mayores en
los gemelos monocoriónicos que en los dicoriónicos que presentaron el mismo desenlace.
Muerte de un feto

Manual de GO , Ed IX 2018
 VI.COMPLICACIONES FETALES
6. Enredamiento del cordón mono-amniótico mono-coriónico.

Por desgracia, no se dispone de métodos terapéuticos que garanticen buenos

resultados para uno o ambos gemelos y ello se debe a la impredecibilidad de
la muerte fetal por enredamiento del cordón y la falta de medios eficaces para
vigilar tal situación en forma seriada. El cordón umbilical se enreda a
menudo, pero se desconocen los factores que culminan en la constricción
patológica de los vasos umbilicales. Es posible recurrir a la ecografía Doppler
a color a fin de diagnosticar el enredamiento.
Un esquema terapéutico propuesto se basó en el estudio de Heyborne et al.
(2005), quienes indicaron que en 43 embarazos gemelares de mujeres
hospitalizadas entre las 26 y 27 semanas de gestación para vigilancia fetal
diaria no hubo mortinatos. Por el contrario, hubo 13 productos muertos en un
grupo de 44 mujeres que fueron asistidas en forma extrahospitalaria y que se
internaron sólo por alguna indicación obstétrica
7. SIAMESES:
Ecograma de un embarazo con gemelos
unidos a las 13 semanas de gestación.
Los gemelos toracoonfalópagos de este
caso tuvieron dos cabezas pero
compartían el tórax y el abdomen. Se
necesita antes de suministrar consejos una
exploración cuidadosa de las conexiones y los
órganos afectados, la resonancia magnética
puede ser una técnica importante
complementaria para identificar los órganos
“compartidos” y asi los padres deciden si
continuar o no el embarazo. La separación
quirúrgica del par gemelar con unión casi
completa proporciona resultados provechosos
si los órganos esenciales no están compartidos

Citación: CAPÍTULO 45 Embarazo multifetal, Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS.
Williams. Obstetricia, 24e; 2015. En: https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1525&sectionid=100462721 Recuperado:
June 13, 2022
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 VI.COMPLICACIONES FETALES
8. Gemelos parasitarios externos.
Los parásitos son consecuencia de la muerte del gemelo con defectos y sus tejidos
sobrevivientes se unen y quedan vascularizados por el gemelo normal de forma externa.
9. Feto en feto
El desarrollo normal de este gemelo parásito raro se detiene por lo regular en el primer
trimestre. Como consecuencia, se pierde la disposición espacial normal y la presencia de
muchos órganos. En el cuadro típico se identifican en estas masas fetiformes vértebras o huesos
axiales, en tanto que no se identifican corazón y cerebro. Por lo general, las masas se apoyan en
su hospedador gracias a unos cuantos vasos parasitarios grandes (Spencer, 2000). Rara vez
existe degeneración maligna o cancerosa
10. Mola hidatiforme completa con feto normal coexistente ( Embarazo Molar Gemelar)
Se origina en un embarazo molar diploide completo que abarca un producto de la concepción en tanto que
el segundo gemelo es un feto normal, No se cuenta con tratamiento óptimo, lo recomendable es extraer la
mola, pero también el feto normal.
ISSM, mexico 2022, guía emb multiple