SEPSIS NEONATAL

TEMPRANA

MR CHRISTIAM ZAMALLOA PORTOCARRERO

HNGAI
INTRODUCCION
•Definida por el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano y Vermont
Oxford Networks como la sepsis de aparición en ≤ 3 días de edad.
•Sepsis probable diagnósticos mas comunes en UCIN
•Signos de sepsis son inespecíficos síndromes inflamatorios son similares a sepsis
neonatal.
El reto:
1. identificar a niños con alta probabilidad de sepsis
2. distinguiendo niños con apariencia saludable pero con alto riesgo, o niño con signos
clínicos que no requieren tratamiento
3. suspender la terapia antimicrobiana una vez sepsis se considera poco probable
DEFINICIONES

• Sospecha de sepsis : Asintomático con factores de riesgo.

• Sepsis probable : Signos o síntomas de infección.
• Sepsis confirmada : Signos o síntomas con cultivo positivo.
• SEPSIS TEMPRANA : Cuadro clínico que aparece antes de las 72 horas.
• SEPSIS TARDÍA : Cuadro clínico que aparece después de las 72 horas.

Guías de práctica clínica para la atención del recién nacido: Ministerio de Salud; 2007. 146 p.; ilus.
 SEPSIS DE INICIO TEMPRANO
• Inicio de los síntomas en primeras
72 horas de vida. (algunos 7 días)
• Mayoría de los bebés se vuelven
sintomáticos dentro de las 24 horas
posteriores al nacimiento
• Transmisión vertical por líquido
amniótico contaminado
(corioamnionitis) o bacterias
colonizantes del tracto genital
Causa más común:
Streptococcus del Grupo B
Escherichia coli
Verani JR, McGee L, Schrag SJ, Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of perinatal Group B streptococcal disease: Revised guidelines from CDC,
2010. MMWR Recomm Rep 2010; 59(RR-10):1-36
SEPSIS DE INICIO TARDÍO
• Varía desde un inicio en> 72 horas
de vida hasta ≥7 días de edad
• Entorno ambulatorio o
departamento de emergencia a
menos que las afecciones
comórbidas hayan prolongado la ●Transmisión vertical, que da
hospitalización del nacimiento como resultado una colonización
neonatal inicial que evoluciona a
• Transmisión vertical u horizontal. una infección posterior
●Transmisión horizontal por
Causa más común: contacto con proveedores de
Staphylococcus coagulasa atención o fuentes ambientales
negativo
E. Coli, Klepsiella sp y Candida
sp.
 PATOGENESIS
•Feto intrautero ambiente esteril, organismo causantes ST suben por canal de parto por RPM,
corioamnionitis
•Corioamnionitis factor de riesgo: feto ingiere liquido infectado, coloniza cuerpo de feto.
•Dx de Corioamninitis Fiebre materna + al menos 2: leucocitos >15000, taquicardia materna
fc>100, dolor uterino, olor LA.(Histologia)
•A menor EG > incidencia de corioamnionitisbaja paridad, trabajo de parto espontaneo, mayor
tiempo trabajo de parto, RPM, multiples tactos vaginales, presencia mycoplasma hominis
•Tasa invasión 32%(Parto prematuro+M.I), hasta 75% si hay RPM
PATOGENESIS
PRINCIPALES FACTORES PARA APARICIÓN DE SEPSIS TEMPRANA:
•Parto prematuro-sobretodo si hay BPN(mas estrechamente asociada)
•En prematuros también por complicaciones intraparto e inmadurez de inmunidad
inanata y adaptativa
•Colonizacion materna por SBG
•RPM>18 hras
•Signos de corioamnionitis
•Otras variables(origen étnico, raza negra mayor predisposición colonización de
SBG, estado socioeconómico bajo, sexo masculino, apgar bajo
 Papel de la inmunidad innata en las respuestas a
la infección en el útero.
La sepsis de inicio temprano generalmente es
causada por una infección maternal ascendente
del tracto genital inferior ascendente.
• Las proteínas y péptidos antoimicrobianos
(APP) dentro de la vagina y el líquido
amniótico ayudan a reducir la carga bacteriana
• La detección de patógenos comienza con
TLR de células trofoblásticas placentarias
que regulan positivamente la APP y la
producción de citocinas inflamatorias.
• Los monocitos neonatales se estimulan
simultáneamente a través de la detección de
patógenos por TLR con la posterior
producción de citocina que a su vez activa la
función inmune innata (neutrófilos y
Role of Innate Host Defenses in Susceptibility to Early-Onset Neonatal Sepsis, James L. Wynn, macrófagos) e induce la producción hepática
MDa,*, Ofer Levy, MD, PhDb,c, Clin Perinatol 37 (2010) 307–337 de RFA

PRUEBAS
DIAGNOSTIC
O DE SEPSIS
Dx clínico es difícil: Signos y
síntomas inespecíficos
•Examen físico
normalEvidencia de sepsis no
esta presente(Bacteriemia sin
signos clínicos)
•Pruebas de Diagnostico: mas
útiles para: DECIDIR
INTERRUMPIR TTO.
HEMOCULTI
VO
TIEMPO DE VOLUMEN DE
POSITIVIDAD SANGRE
En la mayoría de los casos de sepsis Volumen mínimo: 1 ml
neonatal, cultivos de sangre se
convierten en positivo dentro de 24 a 25% RN con sepsis: bajo recuento de
36 horas colonias (<4 UFC)
Vena periférica, alternativa arteria
umbilical, mayor riesgo de
contaminación: vena umbilical.
DISTINGUIR
INFECCIÓN VS
CONTAMINACIÓN
El volumen óptimo sugerido es de
Un hemocultivo positivo es diagnóstico
2 ml para bebés que pesen ≤ 3 kg,
de sepsis cuando se aisló un patógeno y 3 ml para los que pesan> 3 a 5
bacteriano conocido. kg.
 El aislamiento de la flora de la piel (por
ejemplo, difteroides) sugiere la
contaminación en lugar de la infección.  
 PUNCION LUMBAR
En lactantes bacteriémicos, la incidencia de meningitis puede llegar al 23%
El hemocultivo solo no puede usarse para decidir quién necesita una PL
(negativos hasta 38 % de lactantes con meningitis)
Si bebé esta gravemente enfermo o compromiso cardiovascular o respiratorio,
PL se puede posponer hasta que el bebé sea más estable

No necesario en todos los R.N con sospecha de sepsis pero deben realizarse si:
Un hemocultivo positivo
Los hallazgos clínicos que son altamente sugestivos de sepsis
Los datos de laboratorio que sugieren fuertemente de la sepsis
No respuesta clínica al tratamiento con antibióticos

Hemocultivo puede ser negativa en hasta el 38% de

los RN con meningitis
UROCULTIVO ASPIRADO ASPIRADO
GASTRICO TRAQUEAL
• No debería ser
parte del plan • Tinción Gram • Cultivo y
de trabajo en la de AG valor tinción Gram
sospecha de limitado, no se útiles si se
SNT. recomienda de obtiene luego
• ITU en neonato rutina. de colocación
es atribuible a de ET.
siembra del
riñón por
bacteriemia

SIN VALOR DIAGNOSTICO EN SEPSIS

PRECOZ
RECUENTO DE G.B

•Lo mas útil: Indice de neutrófilos para exclusión de niños sin infección.
•Neutropenia mejor marcador de SNT poca condiciones (HIE, asfixia, Enfermedad
Hemolitica)
•N°Neutrofilos varia: Cesarea>Vaginal, <muestra arterial, >lugares de altura
•Definicion Monroe et al tanto para AT y PT: <1800/mm3 nac y <7800(12-14h vida)
•Schmutz et al: estudio 30254 nacidos 32 a 42 ss <3500/mm3 (>36ss), <1000(28 a
36 ss), <500(<28ss)
 RECUENTO DE
RECUENTO DE G.B PLAQUETAS
•Neutrofilos inmaduros1100 /mm3 nac a 1500
cells/mm3 a 12h de vida  sensibilidad baja por • Bajo en sepsis: Indicador
si sola.
Tardío
•La relación I/T tiene mejor sensibilidad
•I/T<0.22 en 96 % RNPT<32 ss sanos
•Valores normales máximos I / T al nacer (0,16) y
• Permanecen bajos días o
disminuyen al aumentar la edad postnatal hasta semanas luego de episodio
un valor mínimo de 0,12. de sepsisNo útiles para
•Un único I/T VPP:25% pero VPN: 99% ver respuesta a TTO.
•Relacion I/T elevado en 25 a 50 % no infectados
•Esperar de 6 a 12 horas para ordenarlo
I/T

Índice I/T (S: 40-80%, E: >75%,

alto VPN
* >0.16 (0-24h), >0.12 (24-72h), >0.2
(>72h),
>0.13: Sospechoso.
>0.2: Sugiere infeccion.
REACTANTES DE FASE
AGUDA
PCR eleva de 6 a 8 horas en sepsis, pico: 24 horas
2 determinaciones normales (8-24 horas de vida y 24 horas después) tienen una
VPN de 99.7% para sepsis
Persistencia de PCR normalsepsis poco probableinterrumpir ATB
pro-Calcitonina dentro de 2 horas y pico a las 12 horas, aunque aumento
fisiológico : primeras 24 horas tbm elevarse por: SDR,
Mas sensible que PCR pero menos especifica. Util para reducir uso de ATB.
PANELES DE DETECCION DE
SEPSIS
Rodwell et alsistema de puntuación 7 hallazgos:
1. Anomalías en el recuento de leucocitos
2. Recuento total de neutrófilos
3. Aumento del recuento de leucocitos inmaduros (PMN)
4. Aumento de la relación I / T
5. PMN inmaduro/maduro razón> 0.3
6. Recuento de plaquetas ≤150 000 / mm3
7. Cambios degenerativos(granulaciones toxicas)
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
•AMPICILINA + AMINOGLUCOSIDO (Generalmente Gentamicina)
•Sinergia contra SGB y Listeria monocytogenes
•Cefalosporina 3era(Cefotaxima) alternativa a Aminoglucosidoriesgo candidiasis
invasiva
•Cefotaximausarse en meningitis por BGN
Duracion:
•Bacteriemia sin foco: 10 días
•Meningitis por SGB: Minimo 14 días
•Meningitis por BGN: Minimo 14 días (cultivo negativo) hasta 21 días
 TRATAMIENTO
DURACIÓN Y RESPUESTA A LA TERAPIA
•La terapia antibiótica debe suspenderse en el bebé que aparentemente después de 48 horas
la probabilidad de sepsis es baja.
Cultivo positivo
•En neonatos con sepsis probada por cultivo, la duración del tratamiento es generalmente
10 días
Cultivo negativo
•Suspender tratamiento y alta a la 48 horas
•En la circunstancia inusual que los cultivos son negativos, y los restos del estado clínico
del recién nacido de término esta en relación a una infección sistémica, terapia con ATB
puede extenderse establecer otro diagnóstico para explicar los hallazgos clínicos o para
completar un curso de 10 días de antibióticos.
LINICAL FEATURES AND DIAGNOSIS OF SEPSIS IN TERM AND LATE PRETERM INFANTS. UPTODATE 2015, AUTHOR: MORVEN S EDWARDS, MD. THIS TOPIC LAST UPDATED: JAN
31, 2014.
 Factores de riesgo Pruebas diagnósticas
Antibióticos

Corioamnionitis, RPM > 18 Hemocultivo al

Inicio de cobertura
horas o profilaxis antibiótica nacimiento, Hemograma
y PCR 6 – 12h antibiótica
intraparto inadecuada

MANEJO

Cultivo negativo Cultivo negativo

Buen estado general Buen estado general
Hemocultivo positivo Exámenes auxiliares Exámenes auxiliares
anormales normales

Continuar antibióticos si la Suspender antibióticos

Continuar antibióticos
madre ha recibido
Punción lumbar
tratamiento durante la labor
de parto Evaluación de pacientes menores
de 37 semanas, asintomáticos, con
factores de riesgo para sepsis
Factores de Pruebas
Antibióticos
riesgo diagnósticas
Hemocultivo al
Inicio de
nacimiento,
Corioamnionitis Hemograma y PCR cobertura
6 – 12h antibiótica

MANEJO

Hemocultivo negativo Hemocultivo negativo

Hemocultivo Buen estado general Buen estado general
positivo Exámenes auxiliares Exámenes auxiliares
anormales normales

Continuar antibióticos Continuar antibióticos si Suspender antibióticos

Punción lumbar la madre ha recibido y alta a 48 horas
tratamiento durante la
labor de parto Evaluación de pacientes mayores o iguales a 37
semanas, asintomáticos, con factores de riesgo
para sepsis
Factores de riesgo Pruebas diagnósticas
Antibióticos

RPM > 18 horas o Hemocultivo al

profilaxis antibiótica nacimiento, Hemograma
No cobertura
intraparto inadecuada y PCR 6 – 12h antibiótica

MANEJO

Exámenes auxiliares
Exámenes auxiliares normales
anormales Buen estado general
Alta a las 48h

Hemocultivo

Cultivo negativo Evaluación de pacientes mayores o iguales

Buen estado general a 37 semanas, asintomáticos, con factores
Alta 48h de riesgo para sepsis (no corioamnionitis)
ESTRATEGIAS DE PREVENCION
Única que ha demostrado disminuir: TTO materno EV prevención de infecciones: Ampicilina,
cefazolina: 4 horas antes del parto

• Penicilina IV intravenosa (dosis inicial de 5 millones de unidades) o ampicilina (dosis inicial de 2

gramos)

• IV cefazolina (dosis inicial de 2 gramos) si la madre es alérgica a la penicilina pero con bajo riesgo
de anafilaxia

• Las MUJERES ALÉRGICAS A LA PENICILINA con y riesgo de anafilaxis : clindamicina IV

cuando el aislado SGB es sensible a la clindamicina

• Eritromicina O con vancomicina IV cuando el aislado es RESISTENTE a la clindamicina o se

desconocen las susceptibilidades.
DESAFÍOS
1.-Identificar a los recién nacidos con una alta probabilidad de sepsis rápidamente e
iniciar la terapia antimicrobiana.
Mayoria RN con sepsis signos yo sintomas anormales en primeras 24 horas

2.- Distinguir a los bebés o recién nacidos de apariencia saludable de "alto riesgo" con
signos clínicos que no requieren tratamiento.

3.- Discontinuar la terapia antimicrobiana una vez que se considera poco probable la
sepsis
 SEPSIS PRUEBAS MOLECULARES:

NEONATAL
TARDIA
HEMOCULTIVO: Patron de oro
Tiempo de cultivo para detector:
 36 h para Descartar en asintomaticos
 72 horas con clinica
FNT ALFA INDUCE PRODUCCION DE ILIL INDUCE
PRODUCCION DE RFA
Il-6: T VM 12-24 HORAS DECRECE
IL 8 >TVM + PCR REDUCE USO INNECESARIO DE ATB
IL 10 PEOR PRONOSTICO Y >MORTALIDAD
VENTAJA IL NO INVASIVO
RECEPTOR TLR: DISMINUIDOS

Curva de crecimiento
diferenciacion de contaminacion
e infeccion
 1.-Adaptación metabólica de las
bacterias al nuevo entorno
 2.- Crecimiento bacteriano rápido
 3.-Reducción del crecimiento por PCR: Pico 2do-3er dia
limitación del medio de cultivo REACTANTES cayendo al 4to dia
 4.-Muerte bacteriana.
DE FASE AGUDA
Si no cae a 48 h de inicio de
atb sospecha de pobre
respuesta
SEPSIS NEONATAL Christiam Zamalloa
Portocarrero
MENINGITIS MR Pediatria
MENINGITIS NEONATAL
INTRODUCCION
Importante causa de morbilidad y mortalidad 5-25%
Ocurre en hasta el 15 % de neonatos con bacteriemia.
En bebés con enfermedad invasiva por EGB, 5 al 10% con sepsis temprana y aprox el 25 %
con sepsis tardía tienen meningitis
LOS FACTORES DE RIESGO PARA LA SEPSIS NEONATAL Y LA MENINGITIS:
BPN, RNPT, RPM, parto séptico o traumático, hipoxia fetal, infección periparto materna,
galactosemia y anomalías del tracto urinario
ETIOLOGIA: SGB, E.Coli 2/3, listeria monocytogenes
Enterococcus , ECN, Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes y estreptococos alfa-hemolíticos)
contribuyen a la carga total de la enfermedad especialmente en RNPT de MBPN 4%
Rara vez Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.
CLINICA
Sospechar en menores de un mes con signos de sepsis o meningitis o con
hemocultivo (+)
Inestabilidad de la temperatura (60%) T >38°C (RNAT) Y T<36°C (RNPT)
Hallazgos neurológicos: irritabilidad (60%), letargo, falta de tono, temblores o
espasmos y convulsions (20-50%) (+) focales y germenes GN, fontanela abultada
(25%), rigidez de nuca (15%)
Otros hallazgos:
 Mala alimentación / vómitos: 50 %
 Dificultad respiratoria (taquipnea, gruñidos, aleteo nasal, retracciones, disminución de los sonidos
respiratorios): 33 a 50 %
 Apnea: 10 a 30 %.
 Diarrea: 20 %
LABORATORIO
Hemograma, PCR
PUNCION LUMBAR: rango de VN en LCR diferente para los neonatos que para
los bebés mayores y los niños, varia segun: EG, la EC y PN.
LCR con hallazgos no resolutivos, repeticion en 24 a 48 horas más tarde
 Recuento de células  :  > WBC 20 a 30 células / microL
 Proteína  :  > 150 mg/dL en prematuros y >100 mg/dL en RNAT.
 Glucosa  :  <30 mg/dL RNAT y <20 mg/dL en RNPT
 Tinción de Gram: Sugiere, pero no excluye Dx20% cultivos(+) y frotis(-)concentracion de
germenes en LCR baja.

Si el LP se retrasa hasta 24 a 36 horas después del inicio de los ATB, el Dx se

puede realizar sobre parámetros anormales del LCR  A espera de los
resultados del cultivo,
TRATAMIENTO
Temprana: Ampicilina + Aminoglucosido (gentamicina) + Cef 3°(Cefotaxima o Ceftazidima si no esta disponible
Tardia:
 Dado de alta del hospital y admitido en la comunidad ampicilina y gentamicina + cefalosporina de 3°
generación debido al riesgo por GBS y L. monocytogenes en este grupo de edad, así como GNE
Hospitalizado desde nacimientosepsis de aparición tardía sin meningitis: vancomicina + aminoglucósido. 
Si PL sugiere meningitis o inestabilidad clinica, agregar cefalosporina de 3° espectro extendido
Si se sospecha de GBS, L. monocytogeneso o enterococos (en base de la tinción de Gram), porque
concentraciones de vancomicina en el LCR no son bactericidas para estos organismos

Duracion:
*LCR(+)Listeria, Enterococo14 Dias; E. coli u otros patógenos entéricos GN 21 Dias; 8 semanas, ventriculitis,
abscesos o múltiples áreas de infarto con encefalomalacia resultante
*LCR(-)Sospecha clinica con hemocultivo(-)suspender en 48 a 72 h; Pleocitosis y bacteriemia en LCR->10 DIAS
Gram(+)10 dias, Gram(-)14 dias
TERAPIA ESPECIFICA
Bacterias entéricas gramnegativas 
Esterilidad del LCRse puede interrumpir el TTO con el aminoglucósido y continuar la monoterapia
apropiada para completar un mínimo de 21 días.
Meropenen si bacterias MDR

Listeria
Cuando el LCR se ha esterilizado Y mejoria clínica, completar de 14 a 21 días con monoterapia con
ampicilina

Estafilococos coagulasa negativos VANCOMICINA

Rara vez invaden las meninges, excepto como una complicación de la bacteriemia que acompaña a la
(HIV) en lactantes con MBPN o como resultado de manipulaciones quirúrgicas o la colocación de una
derivación ventriculoperitoneal. 
Tales infecciones invariablemente son de aparición tardía.
PREGUNTAS
1.- GERMENES MAS FRECUENTES EN SEPSIS NEONATAL TEMPRANA
A.-Klepsiella sp y candida
B.-Staphylococcus coagulasa negativo, E. Coli,
C.-Neisseria meningitidis, streptococcus pneumoniae

D.-Streptococcus del grupo B, escherichia coli

E.-Escherichia coli, Klepsiella sp
PREGUNTAS
2.- GERMENES MAS FRECUENTES EN SEPSIS NEONATAL TARDIA
A.-Klepsiella sp y candida
B.-Staphylococcus coagulasa negativo, E. Coli, Klepsiella sp
C.-Neisseria meningitidis, streptococcus pneumoniae

D.-Streptococcus del grupo B, escherichia coli

E.-Escherichia coli, Klepsiella sp
PREGUNTAS
3.- TRATAMIENTO MENINGITIS TEMPRANA
A.-ampicilina + vancomicina
B.-ampicilina + cefotaxima
C.-ampicilina + gentamicina + cefotaxima

D.-gentamicina+ cefotaxima
E.-ampicilina + ceftriaxona + gentamicina