AÑO 2020

Músculo esquelético:
Columna Vertebral

JAIME VENEGAS VALDEBENITO

ESTUDIANTE KINESIOLOGÍA
UNIVERSIDAD MAYOR

1
 índice

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 Razonamiento clínico y
evaluación general
Es un proceso cognitivo usado en la evaluación y manejo de un paciente, resolución de problemas clínicos. Se debe
incluir información aportada por el terapeuta, por el paciente y por la res de este.

Existen dos tipos de razonamiento

* Analítico → deductivo / inductivo

* No analítico → reconocimiento de patrones – si se toma este como inicial, dentro del proceso se va a
caer dentro de una razonamiento analítico en algún punto.

Se debe analizar el contexto del paciente en base a este recabar información mediante el examen subjetivo
(entrevista) y luego mediante el examen físico.

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Al procesar esta información es cuando realmente se está evaluando, ya que se interpreta la información y se
determinan los problemas del usuario – identificados por él mismo y los identificados por el terapeuta- Esta
identificación de problemas sirve para plantear las metas, los objetivos de tratamiento y con estos últimos, un plan
de intervención.

Reevaluar la intervención -efectiva, beneficiosa para el paciente- ¿hay técnicas mejores? Si no fue beneficiosa –
¿por qué? Etc.

Reflexión acerca del proceso, lo cual sirve para plantear nuevos objetivos, permite volver a los pasos anteriores,
ver qué aspectos hay que retomar. Medidas de resultados: evolución acorde a lo evaluado dentro de un tiempo
adecuado.

* Es un proceso dinámico, orientado hacia la hipótesis, habiendo hipótesis primarias y secundarias, en las
cuales el terapeuta intenta identificar el problema del paciente. Por otro lado, las hipótesis secundarias
sirven para realizar un dg diferencial. También sirve para estructurar el examen físico, indicar y orientar
el tto.
* Colaborativo: con colegas, interdisciplinarios -profesionales de la salud- y también con el paciente
* Reflexivo: autocrítica y feedback, lo cual va a llevar a nuevas hipótesis.
* Deben ser acotadas para poder controlar los cambios y ser capaces de modificarlos a futuro.

Aparte de las hipótesis generales (primarias y secundarias) se van generando nuevas hipótesis a lo largo de la
intervención, las cuales ayudan a la toma de decisiones:

* Deterioros de estructura y función

* Perspectiva del paciente
* Restricción de la actividad/participación.
* Mecanismos patobiológicos que generan la condición
* Factores contribuyentes vs. Factores causales.
* Precauciones y contraindicaciones.
* Manejo y tto adecuados.
* Pronóstico a corto, mediano y largo plazo.

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Durante la entrevista el terapeuta ya debe estar pensando en las hipótesis, intervención, evaluaciones.

* Relato del paciente sobre el trastorno y sus antecedentes, incluye información sobre el tipo de trastorno,
localización de síntomas y su comportamiento, establecimiento del nivel de discapacidad, preguntas
especiales e historia.
* Objetivos:
- Comenzar a generar el dg kinésico.
- Determinar precauciones y contraindicaciones.
- Comenzar a visualizar los objetivos de tto.
- Parámetros para objetivar el resultado de tto. G
- Generación de hipótesis -son hipótesis preliminares que se complementan con el examen objetivo-.

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*Irritabilidad: qué tan rápido se generan síntomas y cuánto tarda en desaparecer al retirar el estímulo -altamente
irritable quiere decir que un estímulo leve provoca sintomatología y tarda mucho en desaparecer-.*

* Son factores de riesgo físico.

* Características clínicas que podrían ser asociadas con la presencia de condiciones serias uy poco comunes
que requieren evaluación urgente.

Condición Característica/Factor de riesgo

Infección
- SyS de infección
- Factores de riesgo de infección: fiebre,
inmunosupresión, herida abierta, etc.

Fractura
- Historia de trauma
- Trauma menor en mayores de 50 años con
osteoporosis y/o tomando corticoides

Tumor
- Historia de cáncer
- No mejora con tto
- Mayor a 50 años
- Dolor en múltiples sitios
- Dolor en reposo

Cauda equina
- Signos o síntomas neurológicos en zona anal y
extremidades.

* Categorías:
1. Factores que requieren inmediata atención médica:
o Sangre en el esputo
o Pérdida de consciencia o estado mental alterado
o Déficit neurológico progresivo
o Entumecimiento o parestesia en la región perianal
o Cambios patológicos en el intestino o la vejiga
o Patrones de síntomas no compatibles con dolor mecánico -en el examen físico-.
o Masa abdominal pulsátil.
2. Requieren ser preguntados con más detalle:
o Edad > 50
o Clonus → trastornos pasados del SNC
o Fiebre
o Déficit de la marcha
o Historia de desórdenes de infección o hemorragia
o Historia de enfermedad ósea metabólica
o Antecedentes de cáncer

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 o Deterioro incrementado por trauma reciente
o Uso prolongado de corticoesteroides
o Úlceras o heridas que no cicatrizan
o Historia reciente de pérdida de peso inexplicable
3. Factores que requieren futuro análisis y evaluaciones físicas:
o Reflejos anormales.
o Radiculopatía -alteración a una raíz nerviosa- o parestesia.
o Inexplicable dolor referido
o Significativa debilidad en las EESS o EEII que sea inexplicable

* Son factores de riesgo psicosocial y de cronicidad.

* En personas con dolor agudo y por ende incrementar discapacidad y recesos laborales.
* Pueden transformarse en barreras para la intervención
* Tipos:
o Actitudes o creencias
o Behavior (comportamiento)
o Compensación (litigio)
o Diagnóstico (tiempo, historia)
o Emoción (cómo afecta)
o Familia (red de apoyo)
o Work (trabajo)

Diagnostico diferencial
Luego de la entrevista el terapeuta debe reflexionar acerca de si se posee toda la información necesaria, generar
las hipótesis, planificar el examen físico, prioridades de examen, etc.

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 Cuestionarios
El dg kinésico -según la CIF- permite establecer la función presente en una persona valorando el problema que
identifica la persona. Esto permite plantear los objetivos de la intervención kinésica a realizar según el problema de
salud identificado y van a estar sustentados en la hipótesis diagnóstica que genere el terapeuta -puede ser
confirmada o descartada según los cambios que se vayan viendo en la función, participación y actividades de la
persona-.

DEF: son instrumentos de percepción de la condición funcional, la cual va a permitir identificar aspectos como el
deterioro de una función -EJ la fx sensorial como cuestionarios de dolor-, restricción de la participación, porcentaje
de discapacidad.

o Medir un atributo de interés para la persona y el terapeuta.

o Facilita el registro de la mejoría/medidas de resultados para la intervención.
o Contrastar los logros obtenidos con la hipótesis planteada.

Deben ser fáciles de manejar y reproducir

o Confiable → puede ser repetido en diferentes tiempos por diferentes personas.
o Válido → Que mida el indicador que dice medir.
o Responsivo/sensible → Que detecte el mínimo cambio clínico, para ver si existe alguna mejoría

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El cuestionario debiese incluirse durante la entrevista, cuando la persona hace referencia a su problema:

Dolor: McGill pain questionnaire

(MPQ)
* Fue creado en 1975 por Ronald Melzack.
* Ha sido traducido en 15 idiomas.
* Es el instrumento de evaluación del dolor de mayor difusión.
* Consta de 20 subclases de descriptores verbales del dolor -cuantitativos y cualitativos-.

1. Localización
2. Cualidad o característica en los 20 ítems
3. Temporalidad → momentáneo, intermitente o constante
4. Intensidad → categoría 0-5 y EVA

Casillas Descripción
Descripción del dolor en términos
S: Sensitivo (nociceptive) 1 - 10 temporoespaciales -localización,
intensidad, etc.-.
Descripción basada en esperanzas,
A: Afectivo (emocional) 11 - 15
temores y angustias
Valoración de lo que se siente .
E: Evaluativo (cognitivo) 16 Significado de lo que está
sucediendo o podrá suceder
M: Misceláneo 17 - 20 Mezcla de los tres anteriores

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Intensidad del dolor:

0 10

o 1 – 3.9 → Leve
o 4 – 6.9 → Moderado
o 7 – 10 → Severo
Localización:
o Específico
o Difuso
o Irradiado

Tipo cualitativo:
Se va a clasificar según donde se marquen más características.
o Sensitivo o físico
o Afectivo o emocional
o Evaluativo o racional
o Misceláneo
El MPQ es relevante para la descripción de la intensidad del dolor. Es cuestionable la validez discriminativa y predictiva
(reubicación de ciertos descriptores), pero aun así sigue siendo el instrumento de evaluación del dolor de mayor
difusión.

Cuestionarios de Columna Vertebral

- Neck Disability Index (NDI) - Oswestry Disability Index (ODI)

- Fear-Avoidance Belief Questionnaire (FABQ) - The North Park Neck Pain Questionnaire
- Örebro Musculoskeletal and Pain Screening Questionnaire - Roland-Morris Disability Questionnaire
(RMDQ)
- Spinal Stenosis Questionnaire (SSQ)

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 * Creado en 1976 por John O’Brien y publicado en 1980 por Fairbank
* Es ampliamente utilizado.
* Autoadministrado -la persona se tarda 3 – 5 min-.
* Ha sido traducido y validado en 11 idiomas.
* Posee 10 secciones que incluyen relación con la calidad de vida en base a las actividades, con una puntuación
de 0 al 5, donde 0 es: sin limitaciones de la función debido al dolor y 5 es: indica incapacidad funcional mayor
debido al dolor de espalda
* Incluye vida social, cotidiana.
* 90% de confiabilidad

Sección 1: intensidad del dolor – sección 2: cuidados personales (AVD) – Sección 3: levantar objetos – Sección 4:
caminar – Sección 5: permanecer sentado – Sección 6: permanecer de pie – Sección 7: dormir – Sección 8: vida
sexual – Sección 9: vida social – Sección 10: viajar

𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑝𝑢𝑛𝑡𝑎𝑗𝑒
× 100 = % 𝑑𝑒 𝑙𝑖𝑚𝑖𝑡𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑓𝑢𝑛𝑐𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑝𝑢𝑛𝑡𝑎𝑗𝑒 𝑝𝑜𝑠𝑖𝑏𝑙𝑒
Si deja 1 o más ítems sin contestar:
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑝𝑢𝑛𝑡𝑎𝑗𝑒
× 100 = % 𝑑𝑒 𝑙𝑖𝑚𝑖𝑡𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑓𝑢𝑛𝑐𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙
5 × 𝑛° 𝑑𝑒 í𝑡𝑒𝑚𝑠 𝑐𝑜𝑛𝑡𝑒𝑠𝑡𝑎𝑑𝑜𝑠

Puntaje Limitación funcional

0 – 20% Mínima
21 – 40% Moderada
41 – 60% Severa
61 – 80% Discapacidad
81 – 100% Discapacidad completa, postrado o exagerando
síntomas

Cambio mínimo detectable clínicamente de 10 puntos o de 20% con una certeza del 90%

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 * Es uno de los más usados para la condición específica “espalda – pierna”.
* Se sugiere mayor utilidad en px con discapacidad leve en comparación con el ODI.
* No incluye el factor psicológico y social relacionado con la discapacidad.
* 24 items enfocados en la actividades, ejemplo: debido a la espalda, me paso la mayor parte del día en casa
* 2 ejes de respuesta: SI / NO (SI = 1 punto ; NO = 0 punto)

Puntaje Discapacidad
0–8 Leve
9 – 16 Moderada
17 - 24 Severa

Cambio mínimo detectable 8.6 – 9.5 puntos, con una certeza de 90%

* Creado en 1980 por Dr. Howard Vernon, publicado por primera vez en 1991.
* Dr. Vernon recibe permiso para desarrollar el “ODI modificado” para el uso en dolor de cuello.
* Consta de 10 ítems, de 0 – 5 puntas c/u. 50 puntos en total.
* Sirve para el dolor cervical -sobre todo post trauma-.
* Debe ser utilizado con intervalos de 2 semanas.

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Sección 1: intensidad del dolor – sección 2: cuidados personales (AVD) – Sección 3: levantar objetos – Sección 4:
leer – Sección 5: dolores de cabeza – Sección 6: concentrarse en algo – Sección 7: trabajo (tareas diarias) –
Sección 8: conducción de vehículo – Sección 9: Sueño/Dormir – Sección 10: Actividades de ocio

𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑝𝑢𝑛𝑡𝑎𝑗𝑒
× 100
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑝𝑢𝑛𝑡𝑎𝑗𝑒 𝑝𝑜𝑠𝑖𝑏𝑙𝑒

Si deja 1 o 2 ítems sin contestar:

𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑝𝑢𝑛𝑡𝑎𝑗𝑒
× 100
5 × 𝑛° 𝑑𝑒 í𝑡𝑒𝑚𝑠 𝑐𝑜𝑛𝑡𝑒𝑠𝑡𝑎𝑑𝑜𝑠

Si deja > 2 ítems sin contestar → no puede ser administrado.

Puntaje Discapacidad
0 – 20% / 0 – 4 pts Sin discapacidad
21 – 40% / 5 – 14 pts Discapacidad leve
41 – 60% / 15 – 24 pts Discapacidad moderada
61 – 80% / 25 – 34 pts Discapacidad severa
81 – 100% / 35 o más pts Discapacidad completa

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 Mecánica funcional y
topografía en CV
Función
El objetivo de la columna vertebral es dar estabilidad estructural permitiendo la movilidad completa y la protección
de la médula espinal y los tejidos neuro axiales.

* Eje central del cuerpo

* Transmisión del peso de la cabeza y extremidades
* Protege el sistema nervioso central
* Absorción de impacto
* Permite inserción de músculos, ligamentos y fascia
* Locomoción
Curvas: lordosis cervical (30-35°) – Cifosis torácica (40°) – Lordosis
Lumbar (45°)
Número de vertebras: 33 y 25 móviles
Sistema de estabilización

*Pasiva → ligamentos
1) Ligamento longitudinal anterior: solo en cuerpo, no en disco
2) Ligamento longitudinal posterior: delgado hacia lateral
Función de ambos: limitar movimiento (hiperextensión – hiperflexión);
proteger (frenar y ayudar a retornar a posición neutra)
3) Ligamento nucal: Borde nucal a C7 → limita traslación posterior
de la cabeza
4) Ligamento supraespinoso: C7 a sacro → limita traslación posterior
5) Ligamento intertransverso
6) Ligamento intraespinoso

* Activa → Músculos
1) Erectores de la columna → ELI (espinoso, longísimo e iliocostal)
2) Transversos espinosos → SEMURO (semiespinoso, multífidos y rotadores)

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Segmento funcional móvil: compuesto por 2 vertebras subyacentes, ligamentos… etc.
1) Cuerpo vertebral → transmite peso, absorbe impacto, limita el movimiento
2) Disco → distribución de Fuerza (no las absorbe)

Articulación cigoapoficiarias (Facetarias)

* Dan estabilidad y permiten movimiento
* Dirección
- Cervical → antpost 45° - latero medial 0°
- Torácicas → antpost 60-90° - Latero medial 20°
- Lumbares → antpost 90° - Latero medial 45°
* Importante en la estabilidad espinal
* Mueven, guían y limitan el movimiento segmentario, involucrando
también al disco intervertebral
* Protegen a la torsión y cizallamientos específicos
* Función de soporte de cargas
Disco intervertebral
* Es capaz de distribuir cargas
* Más importante que el grosor del disco, es la relación altura del disco / altura del cuerpo
* Mientras mayor relación, mayor será su movilidad
- Cervical → 2/5 (aproximadamente 3
milímetros de disco)
- Torácica → 1/5 (aproximadamente 5-6mm
disco)
- Lumbar → 1/3 (aproximadamente 9mm
disco)

Anillo o annulus fibroso

* 6 – 10 anillos concéntricos
* Fibras oblicuas entre 30° y 70°
* Opuestas entre capas
* Funciones:
- Contención del núcleo
- Estabilización
- Movimientos → permite amplia gama de
movimientos (rotación y torsión – son
movimientos de cizalle y no son deseables para el disco).
- Mínima absorción de impacto (bajo presión el disco se aplana y los anillos se extienden)
Las fibras más internas son más verticales. Son opuestas para evitar su ruptura y colapso. Estabilizan por la
capacidad de alternar el anillo y sus uniones a las placas terminales que van a limitar el exceso de movimiento al
tensarse en el lado convexo y al comprimirse en el lado cóncavo.

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Núcleo pulposo
Sustancia gelatinosa media transparente, compuesta en un 88% de agua (función hidrofílica)
y por una sustancia fundamental a base de mucopolisacáridos, sulfato de condroitina y ac.
Hialurónico.

* Funciones:
- Inhibición: atrae el agua y la retiene
- Nutrición: proteínas y propiedades osmóticas que pueden atraer los nutrientes
desde las capas terminales
- Transmisión de fuerzas
- Ecualización de fuerzas: distribuye fuerzas en 2 direcciones
- Movilidad: permites movimientos de balanceo

Placa terminal cartilaginosa

Se ubica entre el cuerpo vertebral y el disco, compuesta por cartílago hialino, se une al borde epifisiario del cuerpo
vertebral

* Funciones
- Proteger el hueso y transmitir peso: es
el principal protector de los cuerpos, ya
que actúa como escudo ante la fuerza
del peso corporal
- Intercambio de fluidos entre el cuerpo
vertebral y el disco: a través de la
membrana semipermeable que permite
el intercambio de nutrientes dadas las
diferencias de presión osmótica
Cuando se rompe la placa → invaginación del núcleo hacia el cuerpo (enfermedad de scheuermann), se detecta por
resonancia: nódulos de schmorl

Disco intervertebral
Fuertemente insertado a la vertebra, por lo que no se puede mover, desliza en ella. Esto se debe a que los anillos
traspasan la placa terminal y se insertan en el hueso del cuerpo (fibras de Sharpey → estas fibras también se
insertan en el periostio)

* Relación faceta – disco → el disco permite el movimiento y la transmisión de fuerzas, pero como no es
capaz de moverse por si solo, va a depender de la faceta, lo cual va a determinar la dirección y el plano
de movimiento.
- Patologías facetarias influyen en disco y viceversa

Charnelas anatomofuncionales Charnelas funcionales puras

Vertebras de transición entre 2 curvas Vertebra suprayacente realiza rotación axial en un
Craneocervical sentido. Vertebra subyacente realiza rotación axial en
* sentido contrario
* Cervicodorsal
* Dorsolumbar C5 – T7 (la que más se sobrecarga) – L3
* Lumbosacra

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 Movimientos cráneo – cervicales
°)

* C0 – C1 → 5° cóndilo occipital
rueda en dirección a la flexión
(anterior) y desliza en contra
(posterior)
* C1 – C2 → 5° tilt o pivote
* C2 – C7 → 35° carillas deslizan
anterior y superior

°)

* C0 – C1 → 10° cóndilo occipital rueda posterior

y desliza anterior
* C1 – C2 → 10° tilt o pivote
* C2 – C7 → 70° deslizamiento postero inferior

°)

* C0 – C1 → 5° cóndilo occipital rueda

ipsilateral y desliza contralateral
* C2 – C7 → 35° facetas ipsilaterales
deslizan posteroinferior, mientras que las
contralaterales deslizan anterosuperior.

°)

* C1 – C2 → 45° Axis rota ipsilateral y Atlas rota

contralateral. Se tensan ligamentos Alares contralateral al
movimiento.
* C2 – C7 → 45° Facetas ipsilateral deslizan postero
inferior y las contralateral antero superior.

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 Movimientos toraco – lumbares

°) – °)

* 35° torácico * 25° torácico

* 50° lumbares * 15° lumbares
* Facetas deslizan hacia anterosuperior * Facetas deslizan hacia posteroinferior

°) °)

* 25° torácico * 35° torácico

* 20° lumbares * 5° lumbares
* Facetas ipsilaterales deslizan posteroinferior * Facetas ipsilaterales acercamiento o cierre
* Facetas contralateral deslizan anterosuperior * Facetas contralateral separación o apertura

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Patrones de acoplamiento vertebral

1 era ley de Fryette (indirecto) → latero flexión (inclinación) con rotación

contralateral - rotación en la convexidad
2 da ley de Fryette (Directo) → latero flexión (inclinación) con rotación
ipsilateral – rotación en la concavidad

* C0 – C1 – indirecto
* C1 – C2 – Indirecto
* C2 – C7 – Directo
* T1 – T4 – Directo
* T4 – L1 – Directo e indirecto
* L1 – S1 - Indirecto

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 Diagnostico

diferencial en CV
No nos corresponde realizar el dg diferencial, pero si darnos cuenta de dicha patología ante la posibilidad de
enfrentarnos ante una, por ello es necesario estar pendientes durante la entrevista como así también durante todo
el proceso de si existe algo que no concuerda con el historial clínico y tener las herramientas necesarias para la
derivación correspondiente y que el cuadro sea manejado adecuada y posteriormente (si es que aplica) ser tratado
por uno.
Hay que reconocer los patrones de cada patología y generar las posibles hipótesis . Así como también es necesario
darse cuenta cuándo uno tiene las competencias necesarias para ayudar al paciente y cd no, y es necesario derivarlo.
Puede haber una variabilidad de cuadros en un mismo paciente - los cuadros psicosociales por ejemplo van a influir
directamente en los otros, puede haber cuadros mixtos, etc. Los cuales pueden generar sintomatología muy similar
a cuadros ME las cuales van a enmascarar el deterioro real del paciente.
El trato no directo puede caer en muchos errores por la falta del proceso de razonamiento clínico necesario,
evaluaciones, entre otros. Estas variables la idea es minimizarlas sobre todo cuando no son del área de expertiz, por
lo que es importante ordenar el proceso para descartar las patologías del área de expertiz para luego derivar. Por
lo mismo también es importante la entrevista para armar la historia del paciente.

<< El diagnóstico es un proceso inferencial, realizado a partir de un cuadro clínico, destinado

a definir la enfermedad que afecta a un paciente >>

“Diferencial” → hipótesis con mayor probabilidad de ser causa verdadera de los hallazgos vistos en el paciente –
Proceso dinámico en el cual pueden surgir imprevistos y a partir de los ir generando los cuestionamientos y
razonamientos necesarios para acompañar al paciente.

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Toma de decisiones
* Historia clínica del paciente RECIENTE Y REMOTA
* Formas y tipo de dolor
* Signos y síntomas asociados a enfermedades sistémicas
* Preguntar por el consumo de drogas, cambio de peso (porque pueden ser cambios drásticos y eso no es
normal)
* La imagenología no es lo más relevante, tiene ciertos sesgos, va a ser 30% de la evaluación, los hallazgos
no necesariamente van a causar la sintomatología correspondiente al diagnóstico o bien que no hallan
hallazgos que prueben dicho cuadro siendo que si lo padezca.

El diagnóstico médico: bases y procedimientos

Los exámenes complementarios tienen un uso definido, y son solo un dato más en la atención del paciente, y como
cualquier otro datos pueden no ser enteramente confiable. Además, a medida que se realizan más exámenes
complementarios en un paciente hay más probabilidades de tener un resultado falso positivo. Hasta un estudio por
imagen puede perder su significado si se abstrae del contexto clínico del paciente. Hasta el patólogo necesita datos
clínicos para hacer diagnóstico. La clínica debe decidir en el diagnóstico.

Historia clínica
Consumo de fármacos: inmunosupresores, corticoides → generan alteraciones de TC

* Mayor a 50 años
* Historia previa de cáncer
* Perdida de peso inexplicable ( >4.5 Kg en 6 meses)
* Sin mejora posterior a 1 mes de tratamiento
* Sin alivio con el reposo en decúbito → si mi paciente no mejora a través del reposo es un signo de alarmar
generalmente.
* Signos constitucionales (fiebre, náuseas, etc.)
* Metástasis de cáncer de mama, pulmón o próstata

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 * Historia de traumatismo → importante, ejemplo: caídas de alturas
* Retención o incontinencia urinaria
* Historia de abuso de drogas
* Enfermedades sistémicas o infecciones
* Dolor lumbar con fiebre
* Uso prolongado de esteroides
* Anestesia en “silla de montar” → Cauda equina

* Inicio rápido CES * Inicio temprano CES

- Inicio abrupto de dolor de espalda baja - Frecuencia y/o urgencia
- Ciática urinaria
- Déficit sensorial (parestesia en silla de montar) - Incontinencia intermitente
- Debilidad motora - Signos tempranos de
- Disfunción de intestino y vejiga (frecuencia, disfunción urinaria
urgencia e incontinencia)
- Impotencia

* Cambios en los hábitos intestinales o vesical * Indigestión o dificultad a la deglución

* Ulceras externas que no cura en 6 semanas * Tos persistente o disfonía insistente
* Hemorragia o flujo inhabituales * Debilidad proximal muscular
* Dureza o bulto en zonas de cadenas linfáticas * Alteración de los reflejos osteotendinosos

Formas y tipos de dolor

* Dolor nocturno
- Larga duración
- Sin variar con los cambios de posición
- Ejemplo: osteomielitis
- Alivia con aspirina
Lo más usual es que al cambiar la posición a una más
cómoda, el dolor debiese variar o aliviar.
<< El dolor de columna sistémico no se alivia con el
decúbito >> Ejemplo: pancreatitis, úlceras gástricas
* Dolor Reflejo: es una manifestación clínica que
se presenta en una persona, cuando esta tiene
un daño en una parte del organismo. Esta clínica
presenta una intensidad aparentemente igual
de importante que el lugar de origen de la lesión.
Este dolor es consecuencia de otro daño en una
parte del cuerpo.

* Diabetes: puede exacerbar también en la

columna, cuando hay diabetes el EVA siempre
a hay que pensar que, es más.
* Asma y EPOC: la columna va a estar apoyando todo el trabajo ventilatorio, ojo con los fármacos -inhaladores
esteroidales van a alterar tejidos-que pueden causar efectos secundarios
* Herpes Zoster: virus que come la vaina de mielina en nervios periféricos principalmente- al comienzo puede
tener dolor irradiado similar a facetarios de columna y luego se manifiesta el rush cutáneo

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 * Artritis psoriática * Gota
* Espondilitis anquilosante * LES
* Enfermedad de Sjögren

<< Dolor persistente de columna en un niño, lo último de la lista es etiología mecánica >>

Banderas amarillas
* Fiebre * Palidez * Sincope
* Diaforesis * Mareos * Fatiga
* Sudor nocturno * Diarrea * Pérdida de peso
* Nauseas * Vómitos

Diagnostico diferencial
¿Quién? - ¿Qué? - ¿Cuándo? - ¿Dónde? - ¿Por
qué? - ¿Qué esperar?
El Mejor y más eficaz de los tratamientos
es la correcta EVALUACIÓN

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 Semiología kinésica en CV

Agudo 0 – 3 semanas (dolor y/o discapacidad)

Subagudo 4 – 12 semanas (dolor y/o discapacidad)
Crónico > 12 semanas (dolor y/o discapacidad) → prevenir y manejar las recurrencias
Recurrente Posterior a 1 mes sin tratamiento o trabajando (dejo de estar sin síntomas y en menos
de una mes vuelve el dolor)

1. Cervicalgia – Dolor en zona cervical

* Dolor entre la línea nucal superior y la
espina de las escapulas por posterior; y la
clavícula y horquilla esternal por
anterolateral
* Puede estar asociado a dolor en
miembros superiores, cabeza y tronco
(referido o irradiado)
* Prevalencia aproximada entre 14,2 –
71% en el periodo de vida (varía entre
países)
* En general se asocia a discapacidad leve, pero hay un 5% que se asocia a discapacidad moderada y severa
→ eso hace que haya mucha gente con dolor cervical persistente, haciendo que haya mucho paciente
crónico.
* En países industrializados dolor cervical y lumbar suponen elevados costos de salud
* No existen estadísticas específicas nacionales, solo se sabe que, en Chile, las mujeres tienen mayor
prevalencia que los hombres → Mujeres: 0,069 – Hombres: 0,052

1) Especifico → causa orgánica conocida (deterioro de la estructura): fracturas, hernia (HNP), Artrosis,
desgarros, etc.
2) No específico → causa desconocida: Mecánico, postural, relacionado al deporte. No puedo encontrar un
deterioro físico que explique la causa de los síntomas.

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 2. Cefalea cervicogénica
No es un trastorno cervical propiamente tal, pero si es un
trastorno secundario de patologías cervicales.

* Cefalea de tipo secundaria, que tiene su origen en

estructuras de la columna cervical, específicamente en
los primero tres segmentos.
* Se produce por inervación convergente → cuando
existe algún deterioro, ya sea en capsula articular,
articulación facetarias, etc. Esto sensibiliza las
terminaciones nerviosas y ésta a una neurona de 2°
orden que llega al núcleo trigémino cervical y en este
núcleo llegan otras estructuras que inervan la cabeza.
* En aproximadamente, 70% de los casos la fuente del
dolor es articular C2 - C3

* Dolor comienza en el cuello

* Síntomas autonómicos no predominan (extraño que el paciente tenga nauseas, sudor frio, vómitos,
fotofobia y mareos)
* Es unilateral y consistente con ese lado (cuello derecho, hemicefalea lado derecho)
* No se agrava con ejercicio
Se debe preguntar estas características si es que hay un paciente con estas descripciones de dolor de cuello

Coexiste con otras cefaleas → si yo trato

* 2 – 5% en la población general a un paciente por cefalea cervicogénica, mi
* 17% en la población que sufre cefaleas impacto sobre el cuadro no será completo
* 53% en pacientes con cefalea posterior a un Whiplash

* Disfunción cervical (restricción del rango cervical)

* Unilateral
* Respuesta positiva al bloqueo anestésico (si aplico anestesia al cuello: ejemplo en C2 – C3 y se va el dolor
del cabeza)
* Tipo cefalea
* Síntomas generales (no se agrava con el ejercicio y no presenta compromiso del estado general)

3. Latigazo cervical (Whiplash) y desórdenes asociados (WAD)

* Whiplash: Mecanismo de energía de aceleración – desaceleración transmitido al cuello, que puede ser
resultado de accidentes automovilísticos, entrada al mar, piscinas y deportes de contacto.
* WAD (Whiplash asociated disorder): Manifestación clínica heterogéneas comunes y discapacitantes que
ocurren como consecuencia de un accidente automovilístico, asociado a latigazo cervical.

25
Tracción cervical y deformidad → flexión de algunos
segmentos, mientras que otros van a la extensión.
También hay fuerzas de cizalle, la alta velocidad genera
mecanismo de distensión.
Básicamente se puede producir cualquier tipo de lesión → esguince, fractura, disrupción cervical anterior, perdida
de lordosis cervical, inflamación.
–

Lo clasifica según su presentación clínica (síntomas y manifestaciones clínicas)

0 → Sin dolor – sin signos físicos
1 → Dolor de cuello – refiere rigidez – sin signos físicos
2 → Dolor de cuello – signos musculoesqueléticos – disminución del ROM – puntos sensibles – es el más
común, puede tener dolor irradiado al MMSS, pero no hay signos neurológicos de daño
3 → Dolor de cuello – Signos musculoesqueléticos – Signos neurológicos (reflejos disminuidos o ausentes,
debilidad muscular, déficit sensorial)
4 → Dolor de cuello y fractura o dislocación → cirugía

* Dolor cervical posterior central que puede irradiarse o referirse a MMSS y/o cabeza
* Cefalea
* Mareos
* Alteraciones visuales
* Alteraciones sensoriales (parestesias y otros)
* Perdida de fuerza
* Alteraciones cognitivas y psicológicas (olvidar, mal dormir – trastornos del sueño, lábiles emocionalmente,
dificultad para realizar operaciones matemáticas simples)
* Va a depender del mecanismo y de la posición → puede presentar dolor torácico o interescapular, porque
se afirmaron muy fuerte. Se puede encontrar dolor en el trapecio, dolor suboccipital y puede presentar
tinnitus.
Si hay buen tratamiento médico, debiese llegar a kinesiología a la semana después del Whiplash. Se evalúa con EVA
y NDI, así mismo se evalúa para dar el alta (a los 7 días, 3, 6 semanas y a los 3 meses) → a los 3 meses (12
semanas) el paciente debiese estar de alta → después de las 12 semanas pasa a ser crónico (Evolución a la
cronicidad es muy rápida si no se interviene)

* 40% desarrolla dolor crónico

* EVA > 7/10, Neck disability index (NDI) > 20/50 → si a la semana es mayor a esto, puede tener un mal
pronostico para dolor persistente (EVA) y mal pronostico para la discapacidad relacionada al dolor cervical
(NDI)
* Otros a considerar: labilidad emocional, excesiva preocupación por recuperación, alteración del sueño,
presencia de síntomas específicos (parestesias, cefaleas) → banderas amarillas: preguntar si sigue
manejando.

26
 4. Dolor cervical postural / ocupacional

* Dolor cervical no específico, asociado a posturas mantenidas, específicamente en el puesto de trabajo

(solo relevante cuando se empieza a tener sintomatología)
* Su prevalencia semanal varía dependiendo del país y el tipo de trabajo, siendo mas prevalente en mujeres
oficinistas (53%)

* Lideran los oficinistas y usuarios de

computador (36 – 57 / 100)
* Siguen dentistas y enfermeras

* Mayor edad * Fumar

* Género femenino * Raza “blanca”
* Ocupación (postura) * Menor capacidad física en musculatura de cuello y
Obesidad hombros
*
Dolor musculoesquelético * Historia de cefaleas
*
Tipo de personalidad * Pobre autopercepción de estado de salud depresión o
*
inestabilidad emocional

5. enfermedad de scheuermann

Osteocondrosis juvenil de la columna caracterizada por una enfermedad de la placa terminal cartilaginosa debido
probablemente a carga repetitiva sobre un cartílago genéticamente débil.

* Ocurre en menos del 5% de la población

* Tendencia leve al sexo masculino
* 75% en zona torácica, en menor grado
toracolumbar y lumbar
* Se puede dar en columna torácica o lumbar,
pero es mas frecuente en columna torácica →
se caracteriza por una cifosis pronunciada en
una segmento, y no se revierte con la
extensión.
Aumento de algunos segmentos de la cifosis torácica.
Segmento vertebral tiende a achatarse; placa terminar irregular; acuñamiento de discos vertebrales hacia anterior
y se forma una hipercifosis hipomóvil que se ve como una pequeña joroba localizada. Disco disminuye de tamaño.

27
 * Cifosis dorsal dolorosa e hipomóvil
* Hiperlordosis lumbar funcional (compensatoria)
* 15 – 20% esta asociada a escoliosis
Presencia de al menos 3 segmentos acuñados
*
(5°)
* Irregularidad en placa terminal
* Disfunción discal (disco más pequeño o
intentando entrar al cuerpo)
* Presencia en un 76% de nódulos de
Schmorl

* Cifosis en columna torácica > 40° (normal 35 – 40°)

* Cifosis de columna toracolumbar > 30° (normal 0°)
* Presencia de al menos 3 segmentos acuñados (5°)
* Otros hallazgos: Hernias discales → placa dañada
- Irregularidad en placa terminal frente a presión cede → trozo de
- Disfunción discal disco puede entrar en el cuerpo
- Presencia en un 76% de nódulos de Schmorl vertebral

6. Síndrome de dolor lumbar (SDL)

Cuadro doloroso de múltiples causa que se localiza entre el borde

costal y el sacro (región lumbar) con dolor irradiado a las
extremidades → Multifactorial

* Mecánicas 97%
- 80% idiopáticas (causa desconocida)
- 20% fracturas, fallas… etc.
* No mecánicas 1%
* Falla visceral 1 – 2 %

* Las diversas manifestaciones clínicas dependen del origen del cuadro

* Entre la más frecuentes están: dolor en la región lumbar, limitación de movilidad de la zona, espasmos o
contracturas musculares.
* Otras: alteración de la sensibilidad y/o movilidad en las extremidades inferiores, perdida de fuerza, dolor
irradiado o referido.

7. Espondilolisis

Espondilo = vértebra → Lisis = ruptura → ruptura vertebral → fractura

Defecto en la Pars (o itsmo) articular de la vertebra. Puede representar una fractura por stress o traumatismo
Itsmo o pars → segmento óseo que une la faceta superior con la faceta inferior de la misma vertebra

28
 * Adolescentes que empiezan a realizar mucha actividad física -estar de pie mucho rato, llevar la columna
a extensión-. → se sobre carga la columna, sobre todo el segmento L5-S1 que empiezan con dolor lumbar
y en RX se encuentra una fractura bilateral. En la mayoría de los casos son estables y son hallazgos, sin
síntomas asociados a dicha alteración, pudiendo ser asintomática. Puede existir una displasia que provoca
una mala formación de la zona y que se alargue, pudiendo derivar en una espondilolistesis, pero en general
son por estrés o traumatismo.

* Puede ser uni o bilateral

* Puede ser asintomática
* Puede estar acompañada de listesis (desplazamiento)
* Los síntomas varían dependiendo de la condición

Se diagnostica por una radiografía oblicua de columna lumbar →

scotty dog

* Rotura de cuello o collar: LISIS

* Falta de ojo: FRACTURA PEDICULAR
* Oreja o pata: FRACTURA FACETARIA
8. Espondilolistesis

Desplazamiento de una vértebra sobre otra. Se refiere a la traslación de un cuerpo vertebral sobre otro en el plano
sagital.

* Si se desplaza hacia anterior → anterolistesis Se considera el movimiento o desplazamiento de

* Si se desplaza hacia posterior → retrolistesis la vertebra superior por sobre la inferior

Segmento inferior lo divide en 4 segmentos iguales

* Grado I: Desplazamiento entre 0 – 25% (1/4) →

manejo kinésico
* Grado II: desplazamiento 25 – 50% (2/4) →
manejo kinésico
* Grado III: desplazamiento 50 – 75% (3/4) →
mejor quirúrgico
* Grado IV: desplazamiento 100%
* Grado V o espondiloptosa: Perdida de contacto de
ambas vertebras

* Dolor lumbar central

* Signos de inestabilidad
* Puede existir sintomatología neural
* Signo del peldaño (procesos espinosos no alineados)

29
 9. hernia del núcleo pulposo (HNP)

Desplazamiento de material discal fuera de los limites del espacio del disco intervertebral. El anillo puede romperse
completamente con salida del disco, o puede permanecer intacto, puede estirarse y dar lugar a una protrusión del
disco.

1. Disco degenerado → más reducido de tamaño y el material discal puede

comenzar a desplazarse y hay un pequeño abombamiento de la periferia.
2. Disco prolapsado → disco comienza a romper más fibras del anillo y
llega casi al exterior. Formando un abombamiento evidente. Prolapso o
protrusión discal. – Puede o no provocar sintomatología
3. Disco extruido → material discal ya rompió la última capa – se rompe
la capa externa y el material sale. Disco extruido o extrusión
4. Hernia migrada → la extrusión se mueve dentro del canal vertebral
5. Hernia secuestrada → material pierde contacto con el material inicial,
ya que queda atrapado en el ligamento longitudinal posterior

* Protrusión: Material que está afuera tiene la misma altura, similar o menor
de la altura del disco.
* Extrusión: Material que está afuera tiene mayor diámetro de lo que está o
quedó adentro.

Otras
nomenclaturas: Mediana – central – sagital → Paramediana – Paracentral – Parasagital – Posterolateral
Una hernia lumbar en L4 – L5, la localización más frecuente afecta:

* La raíz de S1, Si es central

* La raíz de L5, si es paramediana
* La raíz de L4, si es foraminal

* Rojo: Hernia Foraminal, que irrita L4

* Azul: Hernia Paramediana, que irrita L5
* Verde: Hernia mediana, que irrita S1
Entre L4 y L5 sale la raíz de L4 → Entre C4 y C5 sale la raíz de C5

30
 ❖ Si afecta L4 → Déficit del músculo TIBIAL POSTERIOR
❖ Si afecta L2 → Déficit del músculo POSOASILIACO

Sale la raíz de abajo → C5 – C6 sale la raíz de C6

Es muy importante definir bien la localización, para hacer una buena correlación clínica. Una hernia cervical en C5 –
C6 afecta:

* La raíz de C8, si es mediana

* La raíz de C7, si es paramediana
* La raíz de C6, si es foraminal
HNP foraminal C5 – C6 derecha → Sintomatología de C6 como, por ejemplo: debilidad a los extensores de muñeca

* Irradiación radicular a un dermatoma bien claro.

* Aumento de dolor con Valsalva o al realizar fuerzas
* Dolor paroxístico
* Dolor mayor en MMII que en la espalda
* Edad entre 30 y 50 años
* Puede o no tener alteración de reflejos, alteración de sensibilidad o fuerza
* TEPE (+) positivo

* Irritado → Dolor intenso, incluso en reposo, puntos valleix sensibles TEPE (+) positivo, hipoestesia
(disminución de la sensibilidad) frecuente, déficit poco relevante.
* Compresivo → Dolor moderado, disminuye en reposo, dermatoma claro, TEPE (++) positivo, alteración de
la sensitiva / motora, posición antiálgica (evitar dolor)

* Tejido nervioso tiene su propio inervación e irrigación

* Cuando es compresivo disminuye la irrigación neural del tejido
* Cuando es irritativo la presencia de sustancias o mediadores proinflamatorios hace que los umbrales de las descargas
del nervio disminuyan por lo que tengo descargas excesivas
* Sintomatología irritativa puede incluso alteraciones de la sensibilidad y con déficit motor y que después de una semana
va a revivir. Distinto es la sintomatología compresiva que es bastante más definida, más aguda
* Puntos valleix: Puntos de palpación del tejido nervioso que se encuentran sensibles. Son puntos que se pueden palpar
relacionados con la anatomía topográfica donde el nervio pasa por algunas estructuras y se encuentra más
superficial.

31
 10. Síndrome facetario degenerativo

Conjunto de signos y síntomas que se generan secundarios a la degeneración de las articulaciones facetarias

* Dolor localizado en la zona lumbar, referido en glúteos

* Puede estar asociado a un patrón de dolor referido somático (facetario) que se manifiesta con movimientos
agravantes.
* Mayor predominancia de síntomas a la compresión facetaria, pero también se presenta a la distinción del
complejo articular.
* Sintomatología neural no predominante
* Incremento de síntomas en ciertas posiciones
* Alivio relativo con el reposo
* Agudo → generalmente no son por compresión si no que por posiciones mantenidas

Estadio 0

Estadio 1

Estadio 2

Estadio 3

* Anquilosis → Inmovilidad de movimientos en una articulación

* Osteofitos → Excrecencia (abultamiento) óseas
11. Raquiestenosis

Estrechamiento del canal vertebral que causa síntomas clínicos secundarios a

compromiso medular o radicular – Patología degenerativo. En una resonancia se
observa una disminución del canal vertebral

* Según Etiología
- Congénita / primaria
- Adquirida / secundaria
* Según anatomía
- Canal central (es la más clásica) → canal medular, compromete cono medular
- Receso lateral → Entre canal y foramen, Puede comprometer raíz nerviosa, angostan el espacio del
canal vertebral y en tránsito de la raíz hacia el foramen
- Foraminal → Foramen de la raíz nerviosa. Comprometen la raíz nerviosa que sale por ese nivel

32
 Anteroposterior Perlateral Receso Lateral
Diámetro AP normal 22 – 25 mm 14 mm 3–5
Estenosis relativa 10 – 12 mm 12 mm 2–3
Estenosis absoluta <10 mm <10 mm 1–2

* Dolor lumbar
* Pérdida de la lordosis, como compensación para darle más espacio al canal vertebral. En extensión en canal
tiene menor espacio, por lo que la columna lumbar a flexión cede la sintomatología
* Mielopatía
* Espondilolistesis degenerativa
* Radiculopatías: pueden presentarlo
* La extensión genera compresión medular, por lo que el paciente presente como síntoma la claudicación
neurogénica (adormecimiento, debilidad de extremidades inferiores al permanecer de pie o caminar)
* Al sentarse pasa la sintomatología o posiciones de flexión.
* Es bilateral la sintomatología

“Sensación de dolor durante la bipedestación y la marcha, con alivio al finalizar la actividad”

* Dolor agudo asociado a entumecimiento

* Se alivia al sentarse o al flectar la columna
* Empeora estando en una posición de decúbito
* Se llama claudicación porque limita la actividad

12. Síndrome de cauda equina

Síndrome causado por estrechamiento del canal medular que comprime las raíces nerviosas debajo del nivel de la
medula espinal. Puede darse secundario a una Raquiestenosis degenerativa, HNP protruida muy grande,
espondilolistesis o a un proceso inflamatorio agudo, por ejemplo: paciente recién operado e hizo in absceso que
genera una compresión de la zona

* Dolor lumbar asociado a ciática uni o bilateral.

* Anestesia en silla de montar
* Disfunción intestinal o vesical (retención u incontinencia)
* Déficit motor y sensitivo de la extremidad inferior
* Reflejos alterados o ausentes
* Claudicación Neurogénica
Cauda Equina es una bandera roja si o si → si estoy tratando a un paciente por dolor lumbar y comienza a presentar
sintomatología de causa equina, debo derivar inmediatamente, ya que no tiene tratamiento conservador.

33
 Cambios Modic

* Están asociados a mayor edad y a

patología discal degenerativa (DDD)
* Son comunes en individuos sintomáticos
con DDD
* Puede pasar de uno a otros como
etapas de un mismo proceso patológico

Nódulos de schmorl

Son progresiones focales o herniaciones del disco intervertebral a través de la placa cartilaginosa terminal

* Pueden ocurrir en ambas capas, pero se ven más en la placa inferior

* Se dan más en hombre que en mujeres
* Ha sido reportado que se da más comúnmente cerca de la unión toracolumbar
* Producen cuadros dolorosos
* Disfunciones se manifiestan de acuerdo con el grado de alteración

34
 Evaluación postural

Disposición relativa del cuerpo en cualquier momento dado, compuesto de la posición de las diferentes articulaciones
en ese momento. La posición de cada articulación tiene un efecto en la posición de otras articulaciones (ascendentes
y/o descendentes).
La postura es el punto de partida para obtener la información de las posibles limitaciones estructurales de los
pacientes y también contrastar con las posibles mejoras dado el tratamiento.
Las alteraciones a la postura se van a presentar a lo largo de la vida, por las actividades de la vida diaria -Sentarse,
agacharse, tomar objetos , acostarse, llevar mochila, sentarse inadecuadamente-adoptando cambios en la postura.
La postura también se va a afectar por la coordinación de los diferentes grupos musculares, los cuales a su vez se
van a ver influenciados por la propiocepción y el equilibrio. La postura no es estática, se relaciona con el movimiento
ya que es la posición de preparación para el siguiente movimiento.

* Postura correcta: Es multifactorial. Posición en la cual se aplica mínimo stress a cada articulación. Línea de
gravedad pasa por los ejes de las articulaciones / segmentos alineados vertical. Equilibro muscular y
mecánico. Los segmentos mas importantes son la cabeza, el tronco y cinturas, las cuales deben estar en
equilibrio muscular y mecánico
* Posición eficiente: Requiere mínimo gasto energético. Alineación de las cadenas musculares.
* Postura visiosa: Sobrecarga de estructuras (óseas, tendíneas y musculares) desgastando al organismo
permanentemente en uno o varios elementos.
* Postura armónica: Postura mas cercana a la correcta
* Actitud postural: Conjunto de gesto y posiciones, que hacen que la postura sea correcta o visiosa. Ejemplo:
caminar mirando el suelo
* Postura “incorrecta”: Aquella que incrementa el stress articular.

La mala postura no significa que aumenten las lesiones o patologías

* Asimetrías son normales, a menos que tenga un cuadro actual

* Pobre correlación con desarrollo de dolor
* No existe relación de casualidad entre postura y dolor, ni entre postura y patología (A+B ≠ B+A)

* El dolor puede producir cambios de postura y en el movimiento

35
 * El valor de observarla es hacerse una impresión inicial y mediante el examen determinar si la corrección
de esta produce cambios en la sintomatología

* Estimación visual de la lordosis cervical y lumbar no es confiable

* No se puede establecer confiabilidad o validez de los instrumentos aplicados para evaluar postura.
* Es subjetivo y no es confiable
* Solo la radiografía resultó ser confiable
Únicos métodos con mejor confiabilidad son INCLINÓMETROS Y FOTOGRAMETRÍA

Mínimo uso energético (eficiente) Poco estrés de tejidos Máxima funcionalidad Postura Ideal
(poca probabilidad de daño o injuria) propia del paciente

1) Componente pasivo → huesos, tendones y ligamentos Se adaptan debido a la mantención de

2) Componente neural → Sistema nervioso ciertas posturas
3) Componente dinámico → Músculos y unión miotendinosa

* Contornos óseos
* Laxitud ligamentosa (escala de Beighton) → hiperlaxitud: condición generada genéticamente del tejido
conectivo y como componente pasivo no cumple funcionalidad
- Pulgares a antebrazo - Hiperextensión de rodillas
- Hiperextensión de codos - Palmas al piso
- Hiperextensión metacarpofalángica
* Tensión facial y musculotendinosa
* Tono muscular → estado semicontracción de un musculo antes de una perturbación
* Angulo pélvico
* Movilidad (rango articular) y posición articular
* Aferencias y eferencias neurológicas

* Pobre hábito postural * Desequilibrio musculara * Dolor * Condiciones

respiratorias

* Anomalías congénitas
* Problemas de desarrollo
* Trauma o enfermedades

La patología puede ser resultado de:

* Microtrauma → Efecto acumulativo de cargas pequeñas repetidas durante un largo periodo de tiempo
* Macrotrauma → Tensión anormal constante durante un corto periodo de tiempo (efecto directo)

36
Las cadenas musculares son necesarias para mantener la postura. Deben actuar de manera coordinada para regular
los movimientos posturales

* Cadenas estáticas → Desarrollan fuerzas anti gravitacionales. Permiten mantener el equilibrio y una
postura estática
* Cadenas Dinámicas → Permiten el movimiento
* Cadena Anterior → Contractura provoca pie plano, genu valgo
* Cadena posterior → Contractura provoca pie cavo. Genu varo

* Preventivas: Menor de edad acompañado de apoderado. Menor ropa posible respetando el pudor del
paciente. Observación rápida y precisa. Celular del terapeuta guardado. Registro para el control en celular
del paciente.
* Evaluativas: Indicaciones simples y claras que no cambien de actitud postural. Evitar “párate bien”, “párate
como te paras siempre”, “relájate”

1) Ficha de evaluación 5) Marco de referencia graduado

2) Plomada 6) Cámara fotográfica o video
3) Cinta métrica 7) Software
4) Lápiz demográfico

Evaluación postural
→ Motivo de consulta – Anamnesis – Observación o inspección (permite detectar
las asimetrías y posibles alteraciones del paciente. Es importante siempre comparar con el hemicuerpo opuesto) –
Palpación (Permite detectar alteraciones del tono, espasmos, retracciones musculares, comprobar dolor, limites de
las alteraciones) – Medición – Registro
Ficha de evaluación → La idea es tener gráficamente lo que se va a pesquisar en el paciente, estas medidas, la
idea es tomarlo en forma eficaz y específica.
Va a estar influido por el ánimo y se debe realizar en posición bípeda. El lugar donde se realice debe ser cómodo
para el terapeuta y para el usuario, debe ser iluminado, T° agradable, ubicación de plomada y cuadrículas-sirven cm
punto de referencia. El paciente se posiciona a 30 -40 cm de la pared para que el terapeuta se mueva en relación
con el paciente.

Plano frontal – vista anterior

1) Punta de la nariz
2) Proceso xifoides La plomada debe “dividir” al paciente simétricamente. Se
3) Ombligo debe realizar en orden cefalocaudal con la cabeza
4) Sínfisis púbica neutra – ni inclinada, ni rotada -
5) Centro de base de sustentación

37
Fijarse en las inclinaciones y rotaciones
1) Cabeza alineada (vértex de la cabeza, punta de la nariz y mentón) con respecto al tórax
2) Simetría facial
3) Plano ocular
4) Posición mandíbula
5) Tamaño y altura de los trapecios
6) Plano de hombros a nivel
7) Altura clavículas y articulación acromioclavicular a nivel

1) Triangulo de la talla simétricos

2) Angulo de carga de los codos simétricos (línea media del brazo
cruzada por la línea media del antebrazo – normal: 5 – 15°)
3) Palma de la mano mirando hacia afuera
4) Crestas iliacas a nivel
5) Espina iliaca anterosuperior (EIAS)
6) Sínfisis del pubis

1) Patelas a nivel
2) Alineación rodillas → Genu varo – Genu valgo
3) Cabeza fíbula a nivel
4) maléolos internos y externos a nivel
5) Arcos plantares presentas
6) Angulo pie simétrico (Angulo de FICK 5-15°) → zona media
del calcáneo hacia el 2° ortejo – indica rotación externa de
la tibia
7) Alineación de los ortejos del pie

Plano frontal – Vista posterior

1) Protuberancia occipital
2) Procesos espinosos vertebrales Plomada desde C7 – línea inter glútea
3) Línea Inter glútea
4) Centro de base de sustentación

1) Posición cabeza 11) Inclinación columna 7) Genu varo – Genu valgo

2) Plano orejas 12) Angulo de la talla 8) Fosa poplítea
3) Tamaño trapecios 13) Crestas iliacas 9) Pierna con tendón Calcáneo
4) Hombros a nivel 14) EIPS (zona distal ser acerca a
5) Angulo escapulares 15) Pliegue glútea línea media = VARO
6) Borde medial escapula 16) trocánter mayor 10) Nivel maleolar

38
 Plano sagital – Vista lateral der/IZQ

1) Por detrás de vértice de la sutura coronal 6) Cuerpos vertebrales lumbares

2) Proceso mastoides 7) Posterior a art de la cadera
3) Cuerpos vertebrales cervicales 8) Ligeramente anterior a la
4) Vértix del hombro rodilla
5) Línea media torácica 9) Anterior a maléolo

1) Posición de la cabeza → Anteposición cabeza – cuello (extensión C0 – C1 y/o rotación

occipital. Flexión columna cervical baja y rotación alta) o Retroposición
2) Posición columna cervical
3) Posición hombros
4) Dorso curvo → hombros en anteposición y rotación medial; escápulas se alejan de columna, aumenta
cifosis torácica y disminuye inclinación pélvica.
5) Posición columna lumbar
6) Posición pelvis → Anteversión (EIAS más abajo que EIPI) Retroversión (Hombres EIPI más abajo y Mujeres
más arriba)
7) Posición rodillas (hiperextensión)
8) Posición tobillos

Alteraciones posturales

1) Postura “ideal o normal”

2) Postura “cifolordótica”

3) Postura de “espalda plana o

rectificación de la columna”

4) Postura tipo “militar”

Postura CIFOLORDÓTICA: Ante proyección de cabeza, hombros en separación, hipercifosis torácica, hiperlordosis
lumbar, anteversión pélvica, cadera en flexión, rodilla en hiperextensión y tobillos leve flexión plantar.
Postura de “ESPALDA PLANA o RECTIFICACIÓN DE LA COLUMNA”: Se aprecia una espalda plana o más bien una
rectificación de las curvaturas, la cabeza se encuentra en ante proyección, columna cervical en leve extensión,
Columna dorsal alta flexión aumentada y los bajos recta, las lumbares rectificada, pelvis en retroversión, cadera en
extensión, rodillas en ligera hiperextensión y tobillos en plantiflexión.

39
Postura tipo “MILITAR”: Cabeza neutra, cervicales por anterior, dorsales por post (ligeramente), lumbar
en hiperlordosis, pelvis en anteversión, rodillas en ligera hiperextensión y tobillos en flexión plantar
Postura Sway Back: del escalador, gorila o Sway back: Pelvis neura (o tilt anterior o posterior),
traslación de pelvis hacia anterior, aumento cifosis torácica, extensión de caderas y rodillas., ligera
dorsiflexión de tobillo. Musculatura pectoral se tensa alterando la curva anteroposterior de la columna
(depende del nivel de entramiento del deportista)

* Escápulas en aducción o elevadas

* Escapula “ALADA” → hombros descendidos. La escápula se mantiene adherida al tórax por el serrato
anterior.
* Escoliosis
* “Pectus Excavatum”: asimetría pectoral

El Dr. Vladimir Janda Estudió la morfología ME y encontró que existe cierto equilibrio entre los distintos grupos
musculares que mueven las articulaciones y los segmentos motores vertebrales. Si no están en equilibrio ocurren
trastornos en el funcionamiento y movimiento de las articulaciones. Ocurre una reacción en cadena: unos músculos
se acortan mientras otros se inhiben
1) Síndrome cruzado superior: cabeza anteriorizada, ante
proyección de hombros, exagerada extensión de cervical
altar, elevación de hombros, escápula alada - generando
una activación / facilitación / Acortamiento de algunos
músculos e inhibición / debilidad de otros

Activación (+) Pectoral Mayor – Trapecio – Elevador de la

escápula
Inhibición (-) Flexores de Cuello/cervicales anteriores
profundos – Romboides – serrato mayor
Los acortamientos e inhibición de los músculos involucrados van a generar una sobrecarga de los segmentos C0 –
C2 por una mala posición de la cabeza. También van a haber alteraciones en las cervicales inferiores por los cambios
posturales inadecuados, también se involucrarán los segmentos dorsales por la sobrecarga. La GH se afecta por la
inestabilidad escapular. Además, tensión excesiva de la musculatura de la ATM.
2) Síndrome cruzado inferior: distal o pélvico, por desequilibrio
musculares. Generando inestabilidad articular afectando a la
columna lumbosacra, pelvis en constante anteversión e
incremento lordosis lumbar, rotación externa del fémur con
hiper extensión de rodilla. Los pacientes van a presentar
dolor irritante en la zona lumbar baja y glútea, pudiendo
llegar hasta la rodilla – también el piriforme se encuentra
contraído pudiendo comprimir el nervio ciático -.

Activación (+) Erectores de la columna – PSOAS

Inhibición (-) Abdominales – Glúteo Mayor

40
 * Agregar movimiento activo
* Monitorizando síntomas
* Determinamos cómo se comporta lo observado previamente

* Modelo Kinesiopatológico
* Cambia la mecánica
* Cambia alineación
Test dinámicos CV
Es importante evaluar el ROM de cada segmento – cervical, torácico, lumbar – antes de realizar los test dinámicos.

1) Paciente extiende – inclina y rota hacia el lado afectado

2) Movimiento hasta el límite del rango o hasta inicio de síntomas
3) Positivo si aparece dolor lumbar
Paciente en posición anatómica en bipedestación, kinesiólogo posterior al paciente. Se le
solicita "llevar la espalda hacia atrás", se va a controlar y guiar esta extensión al paciente
desde los hombros. Se realiza bilateralmente. El dolor se da por el pinzamiento de los
agujeros vertebrales o la compresión de la art facetaria

Paciente en posición anatómica y terapeuta por posterior

1) Marca proceso espinoso S1 y punto 10 cm más
arriba
Se le pide al paciente realizar una flexión y que intente tocar
el suelo con la punta de los dedos. Se mide la distancia entre
dichos puntos y…
2) Flexión aumenta hasta 15 cm
3) Extensión disminuye hasta 8 – 9 cm
4) Disminución movilidad
Si el paciente no alcanza estos parámetros de distancia → paciente con limitación lumbar

1) Marcar proceso espinos C7 y punto 30 cm más

abajo
2) Flexión aumenta 2 – 4 cm
3) Extensión disminuye 1 – 2 cm
4) Disminución movilidad columna dorsal

41
 –

1) Se le pide al paciente que realice una flexión de tronco

2) Si permanece la curvatura al realizar la flexión, se le pide
que se levante los brazos a la horizontal
3) Si se corrige o reduce → escoliosis funcional
4) Si se produce un levantamiento o joba → escoliosis
estructural

Evalúa la movilidad de esta articulación. La mirada del evaluador debe estar

a la altura de las EIPS. Se posicionan los pulgares en las espinas y se solicita
una flexión de cadera y de rodilla hasta 90°
1) EIPS y cresta sacra media
2) Levantar la pierna del mismo lado con rodilla a 90°
3) Condición normal, el iliaco desciende → 1 – 2 cm de la pierna
en flexión
4) Condición anormal, el iliaco permanece igual a asciende →
bloqueo de la articulación

1) Espina iliaca posterior

2) Flexión lenta de tronco
3) Condición normal, espina iliaca permanece en la
misma altura, tanto al final de flexión como al inicio
del movimiento.
4) Condición anormal, espina iliaca asciende o queda igual
→ bloqueo de la articulación

42
 Actualización en el
manejo de la Escoliosis
Existen dos sociedades científicas, que son las encargadas de entregar las directrices del manejo de la escoliosis.
1) SRS: SCOLIOSIS RESEARCH SOCIETY (1966): Se centra en el
tto. Qx/investigación en las deformidades espinales.

2) SOSORT: SOCIETY ON SCOLIOSIS ORTHOPAEDIC AND REHABILITATION

TREATMENT (2004):
* Se centra en el enfoque conservador.
* Desarrolla directrices
basadas en la evidencia y
recomendaciones en el
manejo de la escoliosis.

La SOSORT realiza reuniones donde

actualizan de 3 – 5 años las
recomendaciones para el manejo.
(Chile está dentro de esta sociedad).

* Evaluación
* Uso de Corsé
* Ejercicios específicos para escoliosis
* Tratamiento conservador para escoliosis

Escoliosis
Definición: Desviación de la columna vertebral con características
tridimensionales, cuya deformidad predominante es en el plano frontal. Sin
embargo, tiene componentes rotacionales asociado, así como también
deformaciones en el plano sagital.

43
 TIPOS DE ESCOLIOSIS

: Infantil

Juvenil
Idiopática 80%
Adolescente
Tipos de Escoliosis Congénita
Adulta
Neuromuscular

Idiopática: Corresponde al 80% de las escoliosis y tiene distintos tipos de clasificación que iremos revisando más
adelante… Una de ellas es la edad de presentación como aparece dividido en el esquema superior.

Congénita: Está presente en el niño al nacer. Ocurre por ejemplo cuando las costillas o las vértebras durante el
desarrollo gestacional, no se forman adecuadamente.

Neuromuscular: Asociadas a enfermedades del SNC. Los niños que tienen parálisis cerebral, donde producto de la
parálisis cerebral crean estas malformaciones… Lo más limitante acá es que tiene un gran avance en la deformidad
y puede generar una importante alteración en lo que es la función respiratoria.

Estas dos (congénita y neuromuscular), en general el manejo termina siendo quirúrgico.

CLASIFICACIÓN CONSENSO SOSORT

Cronología (Edad de presentación) →Ángulos de Cobb (RX ant-post) → Donde se encuentra la curva mayor

>10° Actitud escoliótica y 10 – 20° Leve

→ SRS sugiere que el diagnóstico de escoliosis se confirma cuando es de 10° o más.
→ Bajo 10° es actitud escoliótica, NO escoliosis.

Ápex: Cuando yo determino cual es la curva mayor, voy a elegir la vertebra más lateral en relación al centro de la
columna, y esa va a hacer la que me va a determinar donde está la ubicación del APEX para poder nombrarla.
P.EJ: Vamos a hablar de una escoliosis cervical cuando se encuentra su APEX hasta el disco C6-C7

44
 PESQUISA ESCOLIOSIS IDIOPATICA

Adam's

Talla
Examen Clínico
Desnivel Pelvico

Pesquisa Esoliosis Escoliómetro

° rotación vertebra
Idiopática

Signo Risser
Imagenológico
Rx. AP

EXAMEN FÍSICO

El paciente realiza una flexión de tronco y vamos a observar la

presencia de una giba costal. La presencia de giba costal me
determina una escoliosis. Si está presente, la condición existe.
En la foto, se presenta una giba costal derecha, la cual me
demarca la convexidad de esta escoliosis hacia el lado derecho.

¿Por qué se genera esto? Si pensamos en que la mayor

frecuencia de estas escoliosis se produce a nivel torácico donde
tenemos las costillas unidas a las vértebras, y que, frente a las
rotaciones vertebrales, lo que ocurre acá es que se realzan las
costillas hacia el lado de la rotación y se produce esta giba.

Entonces, cuando vemos un test de Adam’s con una giba derecha, yo ya puedo interpretar que mi escoliosis es de
convexidad derecha, y que los cuerpos vertebrales a este nivel van a estar rotados hacia derecha.

Como también tengo conocimiento que, en mi segmento derecho del tórax, el tipo de acople es indirecto, lo más
probable es que esta rotación de los cuerpos vertebrales a la derecha, están acompañados con una inclinación de
estos a la izquierda y se genera la inclinación en los hombros.

* Pesquisa la presencia de un Giba o joroba cuando el paciente realiza una flexión anterior de tronco
* Por vertebras rotadas acompañado de las costillas
* Se observa la Giba en la zona de la convexidad de la curva
* Si hay giba derecha, hay rotación de los cuerpos hacia derecha con acompañamiento de las costillas

45
Se relaciona con el test de Adam’s.

Si yo tengo una rotación de los cuerpos vertebrales con una

inclinación por acople indirecto, probablemente haya tambié n
un alteración en la altura de los hombros y una inclinación, que
va a generar que el triángulo de la talla (formado por la cara
medial del brazo + parte lateral del tronco en la zona de la
cintura) ya no es simétrico en ambos lados, sino que existe una
asimetría que también debemos mirar en examen postural, por
posterior y anterior.

* Triangulo que se forma entre contorno del tronco y cintura con el brazo
* En una persona normal debiese ser simétrico a ambos lados
* Ejemplo: Giba derecha e inclinación izquierda → el triangulo de la talla será menor del lado izquierdo

Es esta de “regla” un poco especial, porque al medio tiene una

pelotita que cuando está completamente paralela al centro sin
ninguna alteración, la pelotita estaría en el centro y no debería
irse hacia un lado o el otro.

El escoliómetro se utiliza para poder determinar el grado de

rotación de ese segmento donde yo estoy evaluando la rotación
o la zona de la giba.

Se coloca al centro, justo en el espacio de al medio del aparato van las espinosas. Ahí nos dirigimos a la zona de la
giba y podremos cuantificar cuantos grados de rotación se presentan en ese nivel.

Me puede ser útil como medida de resultado frente a las siguiente sesiones, sobre todo cuando estoy viendo
pacientes que están en periodo de observación.

* Instrumento en grados
* Centro se coloca en las espinosa y se deja descansar en la zona donde se encuentra la giba
* Muestra los grados de rotación que presenta la zona donde está la giba

EXAMENES IMAGENOLÓGICOS

Es muy relevante la imagenología, porque es capaz de predecir el riesgo que tiene de progresar una curva escoliótica.
Podemos analizar:

→ Severidad de la curva (Angulo de COBB)

→ Crecimiento esquelético (Signo de RISSER)

Tenemos que hacer la relación entre ambas para analizar cómo puede progresar esta escoliosis en un pequeño.

46
Determina en que etapa de crecimiento se encuentra el
niño, para poder proyectar una progresión de la curva.
Nos señala como está la osificación de ese niño o
adolescente en relación a los núcleo de osificación que se
pueden ver en la cresta iliaca.

La cresta iliaca se divide en 4 partes.

Cuando no existen núcleos de osificación, no estará la

línea de la izquierda, sino que estará completamente liso. Niños muy pequeños: Risser 0.

Signo Risser Es bien distinto a que un

ISSER 0 Sin núcleo de osificación de la cresta ilíaca niño llegue con escoliosis
leve y tiene todo
fusionado, a que llegue
RISSER 1 Osificación del cuarto anterior, hasta 25% un niño con una
RISSER 2 Osificación de la mitad anterior, hasta 50% Escoliosis leve con un
RISSER 2. Ya tenemos
RISSER 3 Osificación de los ¾ anteriores, hasta 75% que asumir que le falta
RISSER 4 100% Osificación, sin fusión completa por crecer, por lo
tanto, esa curva puede
seguir aumentando.
RISSER 5 Núcleo de osificación completamente fusionado (finalizando etapa de
Entonces, vamos a
crecimiento)
hacer la comparación
del Risser con lo que es
el ángulo de COBB

¿Cómo se calcula el ángulo de COBB? Primero debemos determinar en la curva el inicio y el termino de la curvatura
escoliótica. Si nos fijamos, al centro tenemos la vertebra apical o APEX que es la que se encuentra más lateralizada
en relación con el centro de la columna.

Trazaremos una línea paralela en la cara superior de la vertebra proximal

de la curva escoliótica, y luego trazaré una segunda línea en la cara
inferior de la vertebra distal de la curva escoliótica. Ambas línea se
proyectan y se cruzan. Como el cruce queda fuera de los márgenes,
trazaremos los trazos de las líneas perpendiculares que está
representando el mismo ángulo que se genera acá.
1) Determinar la curva mayor
2) Determinar vertebra proximal donde empieza la curva
3) Determinar vertebra distal donde termina la curva

Caso: Persona con 29° COBB: Escoliosis moderada.

Lo que me interesa relacionarlo ahora, es que RISSER tiene este paciente

para ver cuanto crecimiento le falta todavía por tener y yo proyecto
como puede aumentar esta curva.

47
 COMO NOMBRAR LA ESCOLIOSIS

ÁPEX CURVA MAYOR, DERECHA/IZQUIERDA (CONVEXIDAD), COMPENSADA O NO.

Compensada tiene relación con la presencia de una segunda curva que permita que la persona tenga justamente
una verticalidad en la parte más superior y una vista al frente más horizontal.
Otra forma de ver si está compensada y ver cuantas curvas hay entre medio, si la base del cráneo y el sacro se
encuentran en una misma línea, es porque esa escoliosis se compenso.
1) Ubicación topográfica (ápex de la curva mayor) →Cervical – CT – Torácica – Toracolumbar – Lumbar
2) Donde se encuentra la convexidad → Derecha o izquierda
3) Si es compensada o no → Presencia de una 2da curva
EJEMPLO: Escoliosis Toracolumbar derecha no compensada

FACTORES PRONÓSTICO
(Mayor riesgo de progresión)

Historia familiar +

Laxitud de la piel y articulaciones

Aplanamiento cifosis torácica

fisiológica (dificulta uso corsé)

Etapa de crecimiento (signo de Risser disminuido)

RIESGO DE PROGRESIÓN DE LA CURVA

A menor edad, cuando tenemos una
escoliosis leve de 5-19° un niño menor de
10 años tendrá 45% de probabilidad que la
curva progrese.
Si esa curva pasa a 29-30° moderada, ese
niño tendrá un 100° de probabilidad de
progresión.
Si aumentamos en edad, a mayor edad la
progresión irá bajando, es decir, en curvas leves ese niño con más de 15 años tendrá un 4% de progresión. Y en
las curvas moderadas, tendrá un 16% de progresión.
Cuando uno cree que la persona ya no crece más, significa que la curva ya no progresa más. Es un error. Lo que
está evidenciado en la actualidad, es que las personas a pesar de haber terminado la etapa de crecimiento, si tienen
curvas severas o moderas severa o muy severas al finalizar esta etapa, de todas maneras, pueden progresar su
curva.

48
 Por ejemplo, en curvas menores a 19°, uno
asume que mientras más pequeños, hay
más proyección de progresar, y cuando va
creciendo pasa a 0% en curvas leves.
Sin embargo, cuando tenemos curvas de
magnitudes importantes (muy severas,
severas) fijarse en un niño de 10-12 años
existe un 100% de probabilidades de
progresar, pero entre 13-15 años 90% y
sobre los 16 años, cuando decimos que ya
dejo de crecer, hay un 70%.
No podemos olvidarnos que, si llega un adulto con una curva importante, probablemente cuando envejezca esa curva
será peor, trayendo también dificultades en la función respiratoria, y hay que observar y hacer seguimiento.

Nosotros no solamente veremos la

magnitud, sino también el signo RISSER que
tiene ese niño o adolescente.
Con curvas 5 – 19° tiene gran % de
progresión y aumentando los grados el %
aumenta aún más

Tratamiento de escoliosis
Son 4 enfoques, pero 2 tipos

* Conservador → Observación – Ejercicio – Corsé

* Quirúrgico → cirugía
TRATAMIENTO ESCOLIOSIS

OBSERVACIÓN / EJERCICIOS /
CORSÉ

CONSERVADOR
→ Observación: Curva < 25°
→ Solo ejercicio terapéutico: Esqueleto inmaduro y curva < 25°
→ Corsé + Ejercicio terapéutico: Esqueleto inmaduro y curva entre
25 - 45°

CIRUGÍA

QUIRÚRGICO
→ Esqueleto inmaduro: curva severa > 45°
→ Esqueleto maduro: curva > 50°

49
 CONSERVADOR
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

MORFOLÓGICOS
FUNCIONALES
(ESTÉTICOS)

Objetivos básicos del tratamiento conservador integral de la escoliosis:

✓ Detener la progresión de la curva en la pubertad
✓ Prevenir o tratar la disfunción respiratoria: Ejercicios respiratorios
✓ Prevenir o tratar los síndromes de dolor de columna vertebral
✓ Mejorar la estética a través de la corrección postural.

CONSERVADOR
→ Solo ejercicio terapéutico: Esqueleto inmaduro y curva < 25°
→ Corsé + Ejercicio terapéutico: Esqueleto inmaduro y curva entre 25 - 45°

¡ ¡ AMBOS TRATAMIENTOS REQUIEREN OBSERVACIÓN ! !

VARÍA DE 2 A 3 MESES
HASTA 36 - 60 MESES

EJERCICIOS ESPECÍFICOS PARA ESCOLIOSIS (SSE)

OBJETIVO GENERAL: Reducir progresión de la deformidad y posponer o evitar el corsé.
Existen distintos tipos de ejercicios que son validados para el tto. de escoliosis.

Los más importantes son los 4 de al medio.

50
 METODO
METODO DOBOMED DESPLAZAMIENTO METODO SCHROTH SEAS
LATERAL
Plantea la autocorrección Plantea una corrección Plantea el uso de Plantea el uso del control
de la postura y la automática activa de la correcciones posturales postural, estabilidad de la
estabilización activa de la columna a través de un utilizando estimulación columna, rehabilitación
posición corregida para desplazamiento lateral del propioceptiva y postural y
instalarla como hábito tronco hacia la concavidad. exteroceptiva (trabajo autocorrección.
postural. con espejo) en el plano
sagital junto con
respiración específica.
* Es fundamental la cooperación del paciente y trabajar en conjunto con la familia.
* Los 4 se basan en la autocorrección, tomar consciencia de la postura y corregirla

AUTOCORRECCIÓN EN 3D Ó ENTRENAMIENTO EN ACTIVIDADES DE

CORRECCIÓN AUTOMÁTICA LA VIDA COTIDIANA

EJERCICIOS PARA
ESCOLIOSIS

ESTABILIZACIÓN DE LA POSTURA
EDUCACIÓN DE LA PERSONA/USUARIO
CORREGIDA

No olvidar lo que realiza en su vida diaria.

51
 Tratamiento Corsé

TRATAMIENTO ESCOLIOSIS

CORSÉ

OBJETIVO
Reducir plevalencia de la Qx y evitar la progresión de la curva.

DURACIÓN TTO
2 - 4 años hasta término crecimiento óseo

Boston
Órtesis Toraco Lumbo Sacra
TLSO
Cheneau (Schroth)

TIPOS DE CORSÉ Órtesis Cervico Toraco Lumbo

Sacra Milwaukee
CTLSO

Nocturno Charleston

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 * Uso nocturno: 8 – 12 hrs (en cama)
* Poco uso: < 12 hrs (fuera del colegio)
* Tiempo parcial: 12 – 20hrs (Fuera del colegio y en cama)
* Tiempo total o completo: 20 – 24hrs (todo el tiempo
Cuando un niño comienza a usar corsé, lo comienza haciendo a tiempo total o completo. (Recomendación guía SOSORT).

Éxito: 5° o más en la disminución del grado de la escoliosis al retiro de la ortesis en Risser 4 o mujeres 2 años
posterior a menarquia
Fracaso: Aumento de la curva de 6 – 10°. Progresión de la curva sobre los 45° antes o en la madurez esquelética.

CORRECCIÓN CON CORSÉ V/S ÉXITO EN TTO.

ORTOPÉDICO

Final tto. y 1-2 años post tratamiento

✓ INVOLUCRAR AL PACIENTE Y CUIDADORES (EDUCACIÓN).

✓ PSICOTERAPIA.
✓ VIGILANCIA DE RESULTADOS: Con la tecnología ahora es más fácil.
✓ EVALUACIÓN COOPERACIÓN DEL PACIENTE.
✓ MODIFICACIÓN DE LOS MÉTODOS EN EL CURSO DE LA TERAPIA

Tratamiento quirúrgico

TRATAMIENTO ESCOLIOSIS

CIRUGÍA

QUIRÚRGICO
→ Esqueleto inmaduro: curva severa > 45°
→ Esqueleto maduro: curva > 50°

Objetivo: Evitar que la curva aumente para poder obtener la corrección y evitar las alteraciones funcionales

53
Post Cirugía:

* No se utiliza corsé
* Estadía en clínica 5 – 7 días
* Regreso al colegio 3 – 4 semanas
* Completa participación entre 3 – 6 semanas post cirugía.

54
Según la SRS (Scoliosis Research Society) toda curva sobre los 10°, medida con el método de COBB en radiografías
de columna de pie, se considera patológica y se debe controlar hasta el término de la pubertad.

55
3° EDICIÓN DE LA PAUTA SOSORT
(2016)

Recomendaciones en el uso del corsé

Recomendaciones de ejercicios terapéuticos para prevenir la progresión

Recomendaciones de ejericios terapéuticos durante el tto. órtopédico y quirúrgico

Recomendaciones sobre actividades deportivas

Recomendaciones sobre el uso de Corsé:

• La reducción gradual del corsé se realiza al mismo tiempo que la realización de ejercicios de estabilización
(control postural y mantención de resultados).
• Se recomienda aumentar la vigilancia en el cumplimiento del uso de corsé (sensores de calor).
• Se recomienda que la calidad del corsé sea verificada a través de una Rx con corsé.
• Se recomienda que el medico prescriptor y el ortopedista sean expertos en el tema.
• Se recomienda que el uso de corsé sea aplicado dentro de un equipo formado por: Médico, ortopedista y
TERAPEUTA FÍSICO.
• Se recomienda que se realice un buen seguimiento en todas las fases de construcción del corsé (receta,
construcción, verificación, corrección, seguimiento).
• Se recomienda que el corsé propuesto para una deformidad en los planos frontal y horizontal, incluyan
también el plano sagital tanto como sea posible.
• Se recomienda que el uso de corsé no limite la excursión torácica para evitar la reducción de la función
respiratoria.
• El médico, ortopedista y TERAPEUTA FÍSICO deben reforzar la utilidad del tto. Ortopédico en el paciente y
su familia.

Recomendaciones sobre ejercicios terapéuticos para prevenir la progresión de la escoliosis:

• Se recomienda el ejercicio terapéutico como primer paso para prevenir y limitar la progresión de la
deformidad y el uso de corsé

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 • Se recomiendan que los ejercicios terapéuticos se basen en la autocorrección en 3D, entrenamiento de
las AVD, la estabilización de la postura corregida y educación.
• Se recomienda que los ejercicios terapéuticos utilizados sigan una de las escuelas que han demostrado
eficacia en su enfoque
• Se recomienda que los ejercicios terapéuticos sean individualizados según las necesidades del paciente,
patrón de la curva y fase de tto.
• Se recomienda que los ejercicios terapéuticos se realicen de forma regular durante el tto. Para lograr
mejores resultados
Recomendaciones sobre ejercicios terapéuticos durante el tto. ortopédico y quirúrgico:
• Se recomienda que el ejercicio terapéutico sea realizado durante el tratamiento ortopédico (incluye
ejercicios respiratorios).
• Se recomiendan que, junto con el ejercicio terapéutico, el terapeuta ayude a aumentar la adherencia al
tto. ortésico.
• Se recomienda que las técnicas de movilización vertebral sean utilizadas en la preparación al uso del corsé
• Se recomienda que los ejercicios específicos de estabilización en autocorrección se utilicen durante el
proceso de retiro del corsé.
• Se recomienda el uso de terapia física en pacientes operados para reducir el dolor y aumentar la función.
• Se recomienda que la terapia manual (mov. Vertebral, técnica tejido blando) sean utilizados solamente si se
asocia con ejercicios específicos de estabilización
Recomendaciones sobre la actividad deportiva (AD):
• Se recomienda la AD por sus beneficios psicológicos, neuromotores y bienestar orgánico general.
• Se recomienda continuar con Ed. Física durante el tratamiento. La limitación será la gravedad de la curva
y progresión de la deformidad.
• Se recomienda que durante el tratamiento ortopédico las actividades deportivas de alto contacto se
realicen con precaución.
• Se recomienda que las actividades competitivas que movilizan la columna vertebral se eviten en pacientes
con escoliosis de alto riesgo de progresión.

Conclusiones
El kinesiólogo forma parte del equipo de profesionales que trabajan con personas con escoliosis, por lo anterior es
de suma importancia la incorporación del test de Adam´s en la evaluación clínica para detectar la presencia de
escoliosis sobre todo en pacientes en edad de crecimiento.
El kinesiólogo junto con el resto del equipo a cargo de un paciente con escoliosis debe educar a este en relación con
los beneficios del ejercicio y además debe ser capaz de detectar posibles causas de rechazo del tratamiento
conservador.(uso corsé, ejecución y constancia en ejercicios)
Los ejercicios terapéuticos por sí sólo no generarán la corrección de una curva escoliótica, sin embargo, la evidencia
muestra que son de gran utilidad como complemento al tratamiento con corsé ya que ayuda a evitar la progresión
de la curva y mantener la flexibilid ad de la columna. No existe un tratamiento ortésico mejor que otro, la elección
depende de la experiencia y conocimiento del médico especializado en escoliosis.

57
 Principios de imagenología
Las imágenes diagnosticas son un conjunto de estudios que mediante la tecnología procesan el cuerpo humano

* Radiografía * TAC (tomografía computarizada)

* Ultrasonido (ecografía) * Resonancia magnética (es el más usado en columna

Se debe dominar el proceso y mecanismo para poder entenderlas e interpretarlas. Su función principal es entregar
información para poder entrelazar el diagnostico con la clínica de la patología del paciente y valorar la respuesta al
tratamiento. No siempre que se encuentre un hallazgo en la imagen significa que vas a tener una repercusión en la
afección del paciente, sino que se usa complementar el diagnóstico y corroborarlo.
En la Rx se puede apreciar más que nada tejido óseo y casi nada de blando (donde se marcan las siluetas). En la
Ecografía se ve mucho tejido blando y poco óseo. En el TAC son múltiples cortes o Rx, donde se puede construir una
imagen 3D y contrastar con los órganos. Se puede obtener rápida y precisamente la anatomía del cuerpo humano.
La RM es más usado en columna. (En la fisioterapia invasiva se usa el ecógrafo como feedback, lo cual requiere
mucho conocimiento y estudio).

* Romper el ciclo de la evaluación del padecimiento

* Para ratificar una sospecha o un diagnostico
* Para hallar patologías o estados insospechados.
* Para vigilar o dirigir los pasos de una intervención quirúrgica.
* Para conocer o vigilar o intervenir una terapia.
* Para conocer la extensión de una entidad congénita o natural
* Para investigar.

58
 BENEFICIOS VS COSTOS , TIEMPO , RIESGO; SIEMPRE DEBE SER MAYOR EL BENEFICIO PARA LA PERSONA

Radiología
Se descubrió por casualidad en 1890, aproximadamente, en una experimento con rayos catódicos. Siendo en 1895
la 1° radiografía por Wilhelm Conrad Roentgen. Hoy las placas son digitales.

* Exposición prolongada 20 a 25 R (Roen = unidad de medida)

* Exposición no alcanza 0,01 a 2 R
* Radiación de un tejido no lo hace después radiactivo
* TAC son múltiples RX

* Tubo de Rayos X y película radiográfica

* Entre ellos objeto de estudio
* Se energiza el tubo calentando el cátodo y los electrones se atrae en gran escala
Radiolúcido → Rayos pasan totalmente (NEGRO), menos denso
Radiopaca → Rayos no pasan (BLANCO/OPACO), más denso

RX es el negativo del organismo – Estática

1) Identificar zona anatómica
2) Identificar proyección (Mencionar el plano) → Antpost, lateral, etc.
3) Identificar estructuras – Segmentos – de los macro a lo micro → cuerpos vertebrales, costillas, etc.
4) Radiolúcido / Radiopaco

* Poder de penetración → atraviesa la materia

* Atenuación → Al atravesar la materia son absorbidos y dispersados
* Efecto fotográfico → impresionan películas radiográficas, la imagen se forma a partir de la radiación que
logra pasar el organismo.

Deberá determinar si tiene origen en hueso, articulación o partes blandas y esto debe ser descrito de un modo
sistemático

* Se deberá determinar si la lesión parece benigna o agresiva

* Se deberá determinar el siguiente paso en evaluación, tratamiento y derivación.

59
* Mirar primero vista frontal y lateral, luego en las otras (especiales)
* Ubicar las RX en el negatoscopio siempre de la misma forma
* Si encuentra “algo” en una vista, buscarlo en otras vistas para ver si es real.
* Recordar las claves de patrón de búsqueda ABC’S

* Cortical (mayor o menor)

* Mediciones
* Medular (destructivo, presente, alterado)
* Curvaturas
* Patrón trabecular
* Rotaciones
* Densidad general
* Relación entre los huesos
* Tamaño / forma
* Lordosis / cifosis
* Placa terminal
* Escoliosis
* Procesos
* Relación y medidas

* Espacio discal o articular

* Morfología y continuidad del cartílago
* Estrechamiento articular (osificación, * Tejido graso (si hay mucho, es porque hay
separado hay líquido) infiltración)
* Simetrías * Órganos
* Hueso subcondral (zona de transición entre C * Quistes
y hueso) * Piel
* Comparar bilateralmente * Aneurismas
* Vasos sanguíneos (calcificación paredes de la
aorta)

1) Localización en el esqueleto
2) Posición dentro del hueso → Metafisario, epifisiario, etc. Está en el cuerpo vertebral, pedículo, Etc.
3) Sitio de origen → el medular, cortical, periostal, extra óseo o una combinación.
4) Forma → si es posible medir la lesión: circunscrita, trabeculadas (dibujar límites)
5) Marginación → agresivo (visual pobremente definido (indistinto) y benigno (definido)
6) Número de lesiones → múltiples, en condiciones sistémicas, displasia, metaplasia, únicas.
7) Simetría de lesiones → La simetría tiende a alejarse de tumores y trauma y se acerca a procesos
sistémicos

* Edad, sexo
* Solitario, simple, múltiple
* Ubicación en el esqueleto
* Ubicación zona específica del hueso
* Morfología (borde, reacción, perióstica, tumoración, partes blandas)

60
 Radiología traumatológica en CV
RX → anteroposterior – lateral – Oblicuas (Foramen intravertebrales – agujero de conjunción o raíces espinales)
– Transoral (para determinar C1 – C2)

C2 – C6 por trauma (% de compromiso) → por posterior del arco (50%) – Disco (30%) – Cuerpo (30%)

* Signos directos – Fractura / interrupción de las líneas de:

- Línea espinolaminar: desalineamiento procesos espinosos
- Línea de George: Desalineamiento de pared posterior (lámina o muro posterior) → continua = normal
y escalonada = espondilolistesis.
* C0 – C1: cráneo se desarticula de la columna – raro que sobreviva
* C1 – C2: No hay alineación, excepto en niños que es esperable que estén desalineados
* Ponticus atlas: Osificación paso del lecho de arteria vertebral
* Lesiones de atlas: FRACTURA DE JEFFERSON: atlas aplastado por C0 y C2 y la bandeja se fractura en 4
porciones (anterior, posterior y 2 laterales). Muerte del 100%
* Lesiones de axis:
- OS terminales: no osificado en parte terminal
- OS odontoideum: no osificado en parte media
- Agenesia de odontoide: no está el odontoide (Sd. De Down)
- Fractura de Hangman (fractura del colgado): por hiperextensión
* Cervical inferior
- Fractura de caída de lagrima o Córner (margen) del cuerpo en flexión: ángulo posterior del cuerpo
vertebral
- Fractura de procesos espinosos: descienden 1 nivel
- Degeneración de columna cervical: Cambios de estructura, forma del cuerpo vertebral alterado,
excrecencia ósea en forma de pico de loro, se está osificando para estabilizar.
* Fractura de cuerpos vertebrales (pueden provocar dolor)
- Hueso limbus o nódulos de Schmorl: núcleo pulposo migra haciendo herniación al cuerpo vertebral y
aísla una región. En Rx → Concavidad (agujero) en pared alta y baja en la placa terminal.
- Listesis / Espondilolisis: Fractura a través del pilar por estrés. Lesión en la pars. En Rx oblicua →
perro con collar. Puede estar acompañado de Espondilolistesis o no (Clasificación Mayerling: L5 – S1 =
85%)

Resonancia Magnética
Ondas de radio generan un campo magnético, sin necesidad de rayos X. Potente método imagenológico diagnóstico,
el cual consiste en obtener imágenes de las estructuras internas del cuerpo.

* RX → rayos ionizantes → absorción de rayos

* RM → Campo magnético → Absorción por la máquina
Resonador: Es un gran tubo con forma cilíndrica rodeado por un imán circular. Forma un poderoso campo magnético.
Usted deberá recostarse sobre la mesa de examen, la cual se desliza hacia el centro del imán. Tarda mas que un
TAC.
Los núcleos al tener carga eléctrica se van a comportar como imanes por el momento magnético intrínseco -spin
nuclear-. Los p+ tienen un movimiento continuo de giro sobre sí mismos de spin → pequeño campo magnético

61
Se emplea una energía externa de radiofrecuencia → los núcleos la captan y cambian su orientación y vector
magnético. Se suprime esta radiofrecuencia y los núcleos se sitúan en un nuevo estado base y liberan energía, lo
cual se va a detectar como una señal de relajación - Eso es lo que vamos a observar como T1 y T2 -tiempos de
relajación-.

Los tiempos de relajación (T1 y T2) miden la rapidez o lentitud de como se recuperan los núcleos resonantes al ser
sometidos o perturbados a ondas de radio frecuencia.

* T1 los protones han sido rotados a 180° (retomen su dirección longitudinal), tienen tiempo de relajación
longitudinal
* T2: protones retomen de su dirección transversal (tiempo de relajación transversal)

Todos los estudios deben incluir imágenes potenciadas en T1 y T2 al menos en dos planos. Cada secuencia, ya sea
potenciada en T1 o T2, la escala de grises cambia y es totalmente diferente a las densidades radiológicas vistas en
Tc o Rx simple. La diferencia entre unas secuencias y otras depende del tipo de pulsos de radiofrecuencia utilizados
y del tiempo de hay entre ellos.

Secuencia T1
Muy buena correspondencia
anatómica, pero poco sensible a los
cambios patológicos

Secuencia T2
Muy sensibles a cambios patológicos,
pero no demuestran bien la
anatomía

SI EL AGUA BRILLA ES PORQUE LA IMAGEN ESTÁ EN UNA SECUENCIA DE T2

FAT SAT y STIR → suprimen las grasas, ¿para qué?

* Para saber si una estructura tiene infiltrado graso

* Para distinguir la grasa de otras estructuras que pueden ser hiperintensas
* T1: Para que la captación del contraste no quede escondida
* T2: Para que el edema no quede escondido

62
FAT saturation o saturación espectral, se basa en imágenes a partir de la magnetización transversal. Suprime señal
de agua y grasas. Resalta las lesiones tras aplicación de contraste ya que captan Gadolinio.

* Transversal
* Suprime agua y grasas
* Resalta lesiones tras aplicación de contraste

Short time inversion recovery , se basa en imágenes a partir de la magnetización longitudinal. Suprime señal de agua
y grasas. Indicado en columna vertebral, técnica estándar en rodilla y nervio óptico. No es indicado tras la
administración de Gadolinio, en cuto caso se una SPIR o FATSAT.

* Inhibe Agua y Grasas

* Longitudinal
* Indicado en columna vertebral

FAT SAT STIR

Disponible en aparatos de alto campo magnético Disponible en aparatos de bajo campo magnético
Una secuencia FAT SAT es más corta (3m – 12s) Una secuencia STIR es más larga (6m – 17s), la
exploración se alargará
Produce imágenes de alta calidad Produce imágenes con calidad baja
No es aconsejable cuando existen implantes metálicos Es aconsejable cuando existen implantes metálicos en
en zona explorada zona explorada

* No utiliza radiación ionizante

* Permite cortes muy fino (1/2 mm o 1mm)
* Capacidad multiplanar
* No causa dolor
* Detecta muy rápidamente los cambios en el contenido tisular de agua
* El material de contraste utilizado – Gadolinio – no produce efectos adversos de consideración

* La larga duración del examen (30 – 40min)

* Elevado costo económico
* Sensación de claustrofobia cuando se está adentro del túnel
* Dispositivos de soporte vital, materiales ferromagnético, sistemas de tracción esquelética o de
inmovilización no pueden ingresar (VM, marcapasos)
* Mujeres embarazadas no deben hacerse exámenes de RMN durante el primer trimestre, a menos que
sea necesario.

* Marcapasos antiguos – Claustrofobia – Prótesis metálica – Prótesis valvulares cardíacas antiguas – Clips
metálicos (cabeza o SNC) – Partículas o fragmentos metálicos

63
 Diferencias RM y TAC

* Ausencia de radiación ionizante * Poca disponibilidad en hospitales comunitarios,

* Alta sensibilidad al flujo sanguíneo
* Capacidad de producir imágenes en cualquier
dirección del espacio
* Alta sensibilidad a la acumulación de hierro en
los tejidos
* Alta resolución de contraste de los tejidos
* Alta sensibilidad a los tejidos edematosos
debido a su alto costo
* 14% exclusión → claustrofobia, prótesis
metálicas, aparatos portátiles obligatorios.
Menos eficaz que la TAC para detectar
*
calcificaciones, alteraciones óseas y
articulares

RM en columna vertebral

Generalmente en planos sagitales y axiales o

transversales

* Explicar en qué segmento se tomó

* Altura y morfología de los cuerpos
vertebrales
* Alteraciones de la señal ósea
* Alineación y dimensión de canales
* Médula y cono medular centrado, de
calibre y señal
* Altura de los espacios discales
* Conclusión

LAS LISTESIS, o alteraciones en el desplazamiento

Escala de Meyerding – graduación de Listesis

* Grado I: Desplazamiento menor

de 25%
* Grado II: Desplazamiento del 50%
* Grado III: Desplazamiento del
75%
* Grado IV: Desplazamiento del
100%

64
PROTRUSIÓN DISCO RM
Es una extensión focal o asimétrica con preservación del
annulus o del complejo ligamentoso posterior. Las llamamos
difusas cuando son generalizas, y focales si solamente
comprenden 25% o menos de la circunferencia.
La base debe ser mas ancha que cualquie r otro diámetro
de la protrusión
❖ Extrusión no se pierde continuidad entre hernia
y base del disco, en secuestrado sí.
❖ Desde caudal hacia cefálico
❖ Mi izquierda es la derecha del paciente
HERNIA DISCAL O HNP EN RM
Es una disrupción focal de las fibras del annulus. La base
con respecto al disco del que proviene es más estrecha
que el diámetro máximo de la porción herniada. La
continuidad se mantiene, pero la porción herniada puede
migrar, craneal o caudalmente.
La RM no puede definir con exactitud si el annulus está
roto o no. Se puede determinar si el disco permanece bajo
el ligamento vertebral común posterior o lo penetra.
HNP SECUESTRADA
Existe discontinuidad entre porción herniada y disco. El
fragmento secuestrado puede migrar y es necesario
describir la localización de la migración. La localización de
contraste puede ser útil para distinguirlo de otras lesiones

EJEMPLOS HERNIA DISCAR O HNP EN RM

A) Secuencia axial STIR donde se observa hernia con
diámetro de la base mayor que el diámetro
anteroposterior. Contacta y desplaza una de las
raíces nerviosas.
B) Secuencia sagital T2 donde se muestra hernia tipo
extrusión con diámetro anteroposterior mayor que
su base, contenida por el ligamento longitudinal
posterior.
C) Secuencia sagital T2 donde se muestra hernia tipo
extrusión con migración craneal
D) Secuencia sagital T2 donde se muestra un fragmento
herniado migrado y secuestrado (flecha blanca)

65
CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS DISCALES O HNP EN
RM

* Central
* Paracentral – parasagital
* Foraminal
* Extraforaminal

HERNIA DISCAL INTRAESPONJOSA O HERNIA DE SCHMORL

Consiste en el desplazamiento del núcleo pulposo en dirección craneal o causal hacia el
hueso subcondral, a través de la placa terminal degenerada. La mayoría se produce en
el tercio medio y posterior de los cuerpos vertebrales, fundamentalmente en el
segmento comprendido entre T7 y L2. Suele ser asintomáticas.
LESIÓN DE PLACA TERMINAL
Función: proteger y trasmitir peso. Intercambio de fluidos entre el cuerpo vertebral y el disco

* Tipo I: Placa terminal normal

* Tipo II: placa terminal ligeramente adelgazada, sin roturas
* Tipo III: pequeños defectos locales, sin cambio en el hueso subcondral
* Tipo IV: roturas que afectan al menos 25%
* Tipo V: roturas hasta el 50% de la superficie, con cambios del hueso subcondral
* Tipo VI: daño que afecta a casi toda la placa terminal
Cambios MODIC RM – Ruptura de placa terminal
I) 25% placa
terminal: Hiperintenso en
T2, Hipointenso en T1 →
Cambios edematosos
II) 50% placa
terminal: Hiperintenso T1 y
T2, Hipointenso en
supresión de grasas →
cambios a nivel de grasa
III) Casi completa:
Hipointenso en todas las
secuencias → placa
esclerogénica

66
ESTENOSIS EN RM
Causas: Discopatías, HNP, hipertrofia del ligamento amarillo, hipertrofia de facetas, espondilolistesis
Afecta el canal medular o raquídeo central, recesos laterales o foramen de conjunción. A un nivel o múltiples. La
clínica depende de la localización axial de la estenosis (central, lateral o Foraminal)

A) Sin deformidad del cordón medular

B) Estenosis de canal central con deformidad del cordón medular
C) Estenosis del canal central con signos de mielopatía compresiva de ese nivel

67
 Test Pre-manipulativos en
Columna cervical
* Sensibilidad-Especificidad
* Marco de Referencia Internacional para la examinación de la Región Cervical (IFOMPT)
* Test de IVB (AV/ACI)
* Test Ligamento Alares
* Test Ligamento Transverso

Esquema para planificar nuestro examen físico una vez hecha la entrevista
Para poder comprender hasta qué
punto nos sirve poder interpretar
los test que estamos realizando,
debemos tener claro que cada vez
que realizamos un test el hecho de
que esa prueba nos dé positivo no
necesariamente significa que la
persona tenga la condición a la que
está queriendo evaluar ese test.
Por ejemplo, tenemos las siguientes
posibilidades:

* Verdadero positivo (TP):

test (+) y el paciente tiene
la patología
* Falso positivo (FP): Test
(+) y el paciente NO tiene la patología
* Falso negativo (FN): test (-) y el paciente tiene la patología
* Verdadero negativo (TN): Test (-) y el paciente No tiene la patología

68
 Sensibilidad / especificidad
%
Busca hallazgos positivos

* TEST (+): serán capturados todos los que presentan el daño, pero también a los que no tiene el daño. Falsos
positivos
* Test (-): podemos descartar la presencia del daño
Los test con alta sensibilidad y resultado negativo son buenos para DESCARTAR un desorden → SEN(-)OUT
%
Busca hallazgos negativos

* Test (-): serán capturados todos los que no presentan el daño, pero también a los que tienen el daño.
Falsos negativos
* Test (+): podemos incluir la presencia del daño
Los test con alta especificidad y resultado positivo son buenos para INCLUIR el desorden → SP(+)IN
E L MEJOR TEST ES AQUEL QUE TIENE 100% DE ESPECIFICIDAD Y 100% SENSIBILIDAD, PORQUE SI ME SALE (+) ES POSITIVO Y SI
ME SALE (-) ES NEGATIVO.

TEST LIGAMENTO TRANSVERSO

SENSIBILIDAD: 69% ESPECIFICIDAD: 96%

TEST LIGAMENTOS ALARES

SENSIBILIDAD: 72% ESPECIFICIDAD: 96%

TEST IVB
SENSIBILIDAD: NS ESPECIFICIDAD: 86%

2007, Vancouver: Se solicita a IFOMPT generar un consenso internacional sobre el tema de DAC.
2012, Quebec: Consenso aprobado por representantes de los 22 países de IFOMPT
Menciona que:

* DAC pueden en algún curso de su patología, imitar o co-‐existir con presentaciones musculoesqueléticos.
* Los terapeutas manuales no pueden confiar en los resultados de una prueba clínica para sacar conclusiones
(Sensib./Espec).
* Es esencial una comprensión y razonamiento clínico de la presentación del paciente para el reconocimiento
de DAC y para la práctica segura de la terapia manual en la región cervical

69
 Disfunción de las arterias cervicales (DAC)

* ACI 80% → Arterias carótidas internas

* AV 20% → Arterias Vertebrales

El flujo de sangre en la ACI está influenciado por el

movimiento del cuello.
Kerry, R; Taylor, A. Cervical arterial dysfunction
assessment and manual therapy. Manual Therapy 11
(2006) 243-253.
Tenemos lo que es el sistema posterior y anterior de
subida del flujo sanguíneo al cerebro… por una parte el
sistema anterior que viene del arco aórtico (carótidas
izq/der común e interna) esto es la circulación anterior
que lleva el flujo de sangre al cerebro en un 80%.
Por otra parte, tenemos el sistema posterior que nace
desde las subclavias y desde las subclavias (izq y derecha)
van a ser lo que son las arterias vertebrales, las cuales
suben y se unen para formar lo que es la arteria basilar
(20%)
Finalmente, esto en su conjunto forma el Polígono de Willis
Que entrega el sistema completo sanguíneo al cerebro.
Una de las principales disfunciones de las arterias cervicales es la Disección.

DISECCIÓN
Consiste en un desprendimiento de la capa interna que
reviste la arteria y esta capa puede ser completada por
una placa ateroma que pueden estar ocupando las paredes
lo que se traduce en la disminución del espacio por el cual
pasa el flujo de sangre.
ACI-AV no están claros aún, está asociada a 2 principios
interrelacionados:
1) Patologías de base (incluyendo ateroesclerosis) que
predisponen a una disección.
2) Fuerzas mecánicas generadas en los vasos como resultados del movimiento.
❖ Ambos provocan traumas en los vasos sanguíneos.

70
 * Los signos y síntomas en una disección de ACI puede simular una
presentación neuromusculoesquelética (Dolor cervical/dolor de
cabeza) antes de presentar TIA o ACV, existe un período de tiempo
que el paciente puede consultar a KNT.
* No solo la manipulación de alta velocidad puede ser un factor de
riesgo en las DAC, el riesgo también puede presentarse en el
MOVIMIENTOS DE COLUMNA CERVICAL.
* La historia clínica es fundamental para detectar una DAC.
* Creemos inapropiada la ejecución de los Test si existen signos
significativos que están presentes durante la entrevista.

FACTORES A CONSIDERAR EN LA HISTORIA CLÍNICA

Dolor en la columna cervical unilateral de inicio agudo (1 semana)

Dolor de cabeza supra orbiral, frontal, temporal y occipital de inicio agudo

Historia actual de migraña

Historia de trauma en columna cervical (traumas menores)

Inicio dolor relacionado con movimiento repentivo en columna cervical

Tinitus pulsátil

Historia de HTA y factores de riesgo CV

Síntomas neurológicos en extremidades y ataxia

[ ]– %

Signos y síntomas no isquémicos Signos y síntomas isquémicos (cerebro y

(local) retina)
▪ Dolor de cabeza y cuello ▪ TIA Ataque isquémico transitorio
▪ Sd. Horner´s (lesión del n. simpático de la cara- caída ▪ ACV isquémico
del parpado y sequedad facial) ▪ Infarto retina
▪ Tinnitus ▪ Amaurosis fugaz (Isquemia retina)
▪ Parálisis nervios craneales (IX - Gusto y XII - Deglución)
Menos comunes:
▪ Soplo carotideo ipsilateral
▪ Hinchazón en cuello
▪ Parálisis VI (MOE)
▪ Dolor orbital
▪ Anhidrosis (sequedad facial)

71
 [ ] – %

Signos y síntomas no isquémicos Signos y síntomas isquémicos (cerebro y retina)

(local)
▪ Dolor de cuello posterior ipsilateral / cefalea ▪ TIA cerebral posterior: Mareo, diplopía,
occipital disartria, disfagia, síncope, náuseas,
▪ Deficiencia raíz cervical C5/C6 (raro) nistagmos, adormecimiento facial, ataxia,
vómitos, ronquera, pérdida memoria
corto plazo, h i p o t o n í a --‐ d e b i l i
d a d de extremidades, fotofobia,
disturbios auditivo.
▪ Derrame cerebral posterior
▪ Parálisis nervio craneal

El Kinesiólogo debe:

* Conocer la anatomía vascular.

* Conocer la patogénesis y sintomatología de la DAC
* Diferenciar dolor de cabeza y cuello por causa vascular o por causa ME.
* Historia clínica / entrevista.

TEST INSUFICIENCIA VERTEBRO BASILAR

Sensibilidad 0 – 57% y especificidad 67 – 100%
Paciente en supino en una zona estable y cómoda, la cabeza sale de la camilla y el
terapeuta la sostiene. Previo a realizar el movimiento (extensión y rotación de su
cabeza y cuello) se le indica al paciente que cuando este en la posición máxima cuente
de manera regresiva lentamente desde el 10 hasta el 0 en voz alta y al mismo tiempo
que el paciente mire al terapeuta.
Indicaciones: Extensión de cabeza y luego una rotación máxima. Se le pide al paciente
que cuente de 10 a 0 con los ojos siempre abiertos.
Cuando roto la cabeza a la derecha lo que ocurre es que el sistema arterial del lado izquierdo tiende a disminuir más
el flujo de sangre que sube al cerebro y esa rotación hacia la derecha lo que hace es finalmente tender a poner en
mayor consideración el flujo que sube por el lado izquierdo al cerebro. Extensión: bloquea circuito anterior y Rotación:
Bloquea arteria vertebro-basilar; menos la ipsilateral a la rotación, es decir, rotación derecha, evalúo arteria derecha.

5D: 3D:

* Dizziness (mareo) * Náusea

* Drop Attacks (síncope) * Numbness (adormecimiento)
* diplopía (visión doble) * Nistagmos (movimiento rápido
* Disartria (dificultad para articular palabra) involuntario de los ojos)
* Disfagia (dificultad para tragar)

72
 LIGAMENTOS ALARES: MECÁNICA C0-C1-C2
Para realizar este test es importante que logremos identificar la espinosa de la C2
(Occipital hacia inferior).
Para realizar este test tenemos que entender el movimiento que ocurre o que
movimiento limita el test de ligamento alar para determinar cómo es el resultado de
este test y para que lo quiero aplicar.

Palpación espinosa C2

Acá encontramos los ligamentos alares, que por su orientación

limitan los movimientos de inclinación lateral y rotación
principalmente de la cabeza hacia el lado contrario (Si inclino a
derecha se tensa el alar izquierdo -> imagen posteroanterior).
Cuando inclino la cabeza hacia la derecha, como se tensa el alar
del lado izquierdo, se genera una rotación relativa de C2 bajo C1
hacia la derecha (hacia el mismo lado de la inclinación), entonces lo que hace la espinosa de C2 es que aparezca al
lado contrario de donde yo hice la rotación.
Si no ocurre algo así, me puede estar mostrando la existencia de inestabilidad en el segmento.
Indicaciones: Con la palma de la mano se le toma la frente al paciente, pidiéndole que se relaje en ella, llevándolo a
flexión craneocervical, para palpar C2. Llevar al paciente a posición neutra. Desde aquí se inclina la cabeza del
paciente, el terapeuta debe percibir el movimiento de la espinosa de C2 al lado contralateral al que está inclinando.
Evaluar ligamento contralateral a la inclinación (ejemplo: si inclino derecha, se tensa el ligamento alar izquierdo).
En el test de ligamentos alares ¿Cuándo hablamos de un test positivo? Cuando inclino la cabeza hacia un lado y no
logro identificar la espinosa al lado contrario. Se evalúa Ligamento contralateral a la inclinación

LIGAMENTOS TRANSVERSO
Forma parte junto a los otros 2 ligamentos
del ligamento cruciforme y este ligamento
me dará estabilidad en sostener la
odontoides impidiendo que se vaya hacia
posterior porque hacia posterior tenemos
lo que es el canal medular, por lo tanto, es
una ligamento muy importante que va de
masa lateral a masa lateral.
La fractura del atlas se conoce como la
fractura de Jefferson (4 segmentos y
evidentemente generara inestabilidad de
C0-C1-C2) (Imagen abajo a la derecha).

73
Paciente sedente y terapeuta lateral a él. Tenemos que identificar lo que
es la espinosa de C2, cuando tenemos identificada la C2 haremos una
fijación de la cabeza del paciente (Abraza la cabeza del paciente con
antebrazo y mano) y luego haremos presión postero anterior sobre la
espinosa de C2 y esa presión lo que hará será intentar llevar hacia
anterior al axis, esto generará un contacto entre el axis y atlas
generando tensión sobre el transverso.
Cuando esto está indemne ustedes sentirán una sensación final firme
(Resistencia -> algo sostiene) y si no está esta estabilidad, la sensación
que uno puede llegar a notar es un sensación vacía (genero la presión y
no me encuentro con ninguna resistencia → paciente podría decir que
tuvo perdida momentánea de la visión o adormecimiento de cara).
Se busca

* Ligamento indemne: se sentirá un endfeel firme (no deja que

siga empujando)
* Test (+): endfeel vacío (puedo seguir empujando)

74
 Columna cervical:
Examen físico
La única diferencia que tenemos con la columna cervical es que tratamos de tener un orden en relación con las
posturas en que yo realizo las evaluaciones, pero en realidad el examen físico es lo mismo que hemos visto.
ESQUEMA
Posición Examen
Bípedo - Postura, observación.
- Análisis postural dinámico
- Movilidad cervical activa
- Test pre manipulativos
Sedente
- Movilidad cervical pasiva
- Palpación
- Test de insuficiencia Vertebro Basilar
Supino - Examinación Neurológica Clínica
- Examen articular manual
- Examen articular manual
Prono - Test musculatura escapular
Supino - Test Flexores Craneocervicales
- Test musculatura escapular en CCC
Cuatro apoyos - Test extensores cervicales
- Test rotadores cervicales
¡¡No se realizan todos los test siempre!! Debemos escoger las pruebas que requiero para obtener la información
relevante, y en base a esas pruebas, después realizo el plan de intervención.
En una primera instancia
evaluaremos al paciente de pie,
y en segundo lugar, en la
postura que la persona percibe
o gatilla su sintomatología que en
la mayoría de los casos es en
sedente (trabajo oficina).
Ahí observamos movilidad
espontanea principalmente,
habilidad de la persona para
poder desvestirse, por ejemplo,
manera en que saluda, si es que
logra realizar los movimientos de
cabeza que debiese hacer en los
rangos que debiese hacer para
realizar sus actividades en ese
momento, etc. El test de
insuficiencia vertebro basilar se
puede hacer en sedente y
supino.
75
Un tema muy importante que lo hemos conversado en
otras asignaturas, que es el valor que se le da a la
postura ideal. Estamos claros que un % muy pequeño de
la población tiene una postura de maniquí (perfecta), sin
embargo, somos todos funcionales, entonces mientras
la postura sea funcional y no genere sintomatología, esa
postura estará OK para esa persona.
Debemos dejar de llevar a todos los pacientes hacia el
ideal, lo que debemos realizar es buscar la función más
alta que la persona debe tener de acuerdo a su rol, su
desempeño laboral, su hobbit, etc.
Cuando hacemos observación postural nos fijamos en
aquellos aspectos que se escapan mucho de la postura, que podrían estar generando síntomas y es más, en ese
mismo momento trataremos de corregirlos y si al corregirlos disminuye la sintomatología, concluimos que la postura
es un aspecto relevante por intervenir.
CONTROL MUSCULAR POSTURAL
En el control muscular postural me fijo en como la persona se sostiene en el espacio,
que músculos se observa que trabajan más, menos, etc.
El caso típico es en la escapula alada, donde uno de inmediatamente asume que el serrato
no está cumpliendo totalmente su función y esta inhibido o débil.
Debemos observa postura, curvaturas, contornos musculares y grados de activación
muscular.

→
Para encontrar el proceso espinoso del axis, deben poner su mano detrás de la cabeza,
ir a la base del cráneo y descienden… Debemos sentir un pequeño espacio donde se
encontrará el arco superior del atlas e inmediatamente bajo ese espacio existirá una
prominencia ósea que es el proceso espinoso del axis.
¿Por qué lo palpamos? Para el test Pre-
manipulativos y porque es un punto de
inserción de musculatura.
El proceso del transverso del atlas lo encontramos, detrás del proceso
mastoides y delante de la inserción del ECOM. Este es aproximadamente
detrás del lóbulo de la oreja.
Bajo el proceso transverso del atlas se encuentra el proceso transverso
del axis y todos los procesos transversos se encontrarán en esa línea.

76
¿Cómo palpar la articulación facetaria? (pilar articular)
Los pilares articulares son donde confluyen todas las articulaciones facetarias de la columna cervical.
Es importante palparla para
identificar si alguna se encuentra
más sensible que otra y genera
sintomatología.
Se palpa el proceso espinoso del axis,
me deslizo por las alaminas hacia
lateral (dos travesees de dedos) y caeré en una pequeña prominencia ósea: Aquel es el pilar articular. Si me paso y
me deslizo hacia adelante caeré en los procesos transversos.
En sedente lo palparemos de la
siguiente forma:
Se paran en el proceso espinoso de C2
se deslizan hacia lateral de la lámina y
palpan (si quieren bajar o palpar todos
los niveles me voy de lámina en lamina
descendiendo aproximadamente un
dedo hacia abajo).

Estos test ya los vimos… en algunos casos si el paciente con

la entrevista nos da cuenta de tener signos de disfunción
vertebro basilar, realizaremos este test vertebro basilar
antes que todo lo anterior.
Estos test se realizan bajo 2 contextos principalmente:
* Cuando tengo signos de trauma.
* Cuando pretendemos en algún punto de mi
tratamiento trabajar con el paciente en rotación
máxima o realizarle manipulaciones (rotaciones
sostenidas en el tiempo).

Después de mirar al paciente, palparlo y

realizarle el test de seguridad,
queremos ver como se mueve.
Le pedimos que realice todos los
movimientos (de manera sencilla), se le
pide que lleve el mentor al pecho,
cabeza hacia atrás, mirar por sobre su
hombro der/izq, lleve el lóbulo de su
oreja hacia el hombro der/izq, etc.

77
Para evaluar columna cervical superior le pedimos que saque la pera hacia afuera y que la meta hacia adentro (para
evaluar flexión y extensión craneocervical).

A menos que haya una restricción muy muy muy severa, en general no tendemos a cuantificar la movilidad activa,
si no más que nada, tendemos a hablar de restricción.
Sabemos que debería ser capaz de llegar con el mentón al pecho en lo que es flexión y extensión completa. También
sé que debiese ser capaz de rotar hasta que mi pera se acerque a mi hombro, etc.
No es posible ver la movilidad intersegmentaria.
Acá también nos interesa saber el patrón de
movimiento
* Flexión: Cabeza – cuello
* Extensión: Cabeza – cuello – cabeza
¿Por qué nos interesa ver el patrón de movimiento?
Porque no solo nos da cuenta de la amplitud
(cuanto), sino que también del cómo, y el cómo nos
da cuenta de las activaciones y sinergias
musculares que están por debajo de ese
movimiento.
Le pedimos al paciente que realice el movimiento y yo solamente observo (cuanto se mueve y como se mueve).
¿Qué esperamos de la flexo extensión en columna cervical? Que la
persona cuando realice una flexión bajo la orden de “lleva tu cabeza
hacia adelante intentando llevar tu mentón al pecho” lo primero que
haga es una flexión craneal y luego una cervical. Si nos fijamos en la
persona que está realizando esto, no realiza esto.
Cuando le pido que lleve la cabeza hacia atrás, tiene una excursión en
el rango muy limitada. Solo flexiona columna cervical inferior y nada más.
No tiene tanta flexión, y su patrón, es un patrón incorrecto, lo realiza
con dificultad, lento y de manera insegura, con una secuencia que no es
la correcta. Presenta control propioceptivo muy deficiente.

78
Es un paciente que está operado, y tiene una fusión entre el cráneo y el Atlas. Por lo tanto, yo no puedo esperar
que él realice el movimiento de flexión cráneo cervical con C0 – C1. Pero si es funcional.
Entonces, hay muchas cosas que podemos trabajar acá y solo viendo a través de la movilidad activa.
En esta imagen podemos ver lo que le paso al paciente del video… tuvo una fractura del arco del atlas (no es una
Jefferson), pero si tiene una fractura del proceso transverso, arco posterior/anterior del atlas con desplazamiento
de la masa lateral (problemas con el ligamento transverso), por lo tanto, se subluxo el atlas en relación con el occipital
y perdió congruencia esto en relación con el odontoide (Muy complejo).
¿Qué se espera en relación con el patrón de movimiento?
Que, durante todo el momento extensor, sean los flexores profundos los que se encuentren controlando el
movimiento y el ECOM que es un musculo extensor, inicia el movimiento y termina el movimiento (3)… Pero durante
todo el movimiento se encuentran muy activos los flexores cervicales profundos.
Si tenemos un movimiento sin control, asumimos que tenemos los flexores cervicales profundos más inactivos, por
lo que no son capaces de controlar el movimiento hacia la extensión.
Recuerden que no solo nos tenemos que quedar en lo que es columna cervical solamente. Por lo tanto, tenemos que
evaluar también cintura escapular, porque todo movimiento que yo realice con miembro superior va a demandar a
través de la escapula, sobrecarga cervical.
Se le pide al paciente movilidad de brazos y observamos si existen
acortamiento de la escapula, y tratamos de hacer un análisis, si tiene
que ver con la sintomatología del cuello, etc.
Pregunta de prueba: ¿Qué musculo en una condición de
disfunción/déficit de control de escapula tendera a la hiperactividad y
me puede generar dolor cervical por aumento de tensión y compresión
de las estructuras cervicales superiores?

1.- Sobre presión

2.- Movilidad articular (PPIVM’S-GLIDES-PAIVM’S)
Aquí debemos aplicar varios criterios, ya que este examen nos entrega cierta información dependiendo de la expertíz
que yo tenga ya que. Si yo movilizo las articulaciones, puedo generar sintomatología prácticamente en todas y eso no
quiere decir que ese sea el problema del paciente.
Hay que recordar que cuando yo realizo un examen, lo que busco es un signo concordante, ósea, yo realizo las
pruebas tratando de no solamente generar la sintomatología del paciente, en algunos casos ni siquiera quiero
generarla, pero si la genero, yo quiero que lo estoy haciendo sea o reproduzca el cuadro o parte de él.
Si yo presiono cualquier pilar articular de manera un poco más fuerte, la persona tendrá dolor… El tema es, ¿Es
aquel su dolor? o ¿Simplemente estamos realizando un ex físico de manera más brusca? Por lo tanto, debemos
tener arto cuidado cuando decidamos hacer un examen articular.
Por ejemplo, en el paciente del primer video que tenía una fusión de cráneo y la primera vertebra, ¿Le haré examen
articular si sabemos que está evidentemente restringido? No tiene sentido, si sabemos que ya está fusionado. Aquel

79
segmento no se moverá y sus articulación inferiores estarán más sensible, porque tendrán que trabajar más para
adaptarse a la nueva situación.

Signos de disfunción articular sintomática:

* Calidad de resistencia alterada frente al movimiento inducido y endfeel alterado.
* Desplazamiento anormal (hipo o hipermovilidad)
* Provocación de dolor, local o referido (dolor del paciente).
Valoración del movimiento
0. Anquilosis 4. Ligero aumento, hipermovilidad
1. Restricción considerable, hipomovilidad 5. Aumento considerable,
2. Restricción leve, hipomovilidad hipermovilidad
3. NORMAL 6. Inestable

Este examen se realiza o se relaciona cuando tengo

pacientes con dolor referido o irradiado al miembro
superior, o también, pérdida de fuerza en algunos
músculos claves y/o alteración de la sensibilidad.
Frente a la sospecha que haya alguna patología de
nervio periférico (cualquier cosa que signifique una
neuropatía) yo inmediatamente realizo un examen
neurológico clínico, que consta de evaluación de la
sensibilidad (epicrítica / protopática), evaluación de
reflejos, evaluación de fuerza mediante músculos
claves y pruebas neuro dinámicas.

Este se realiza en columna cervical y no en otro segmento. La columna cervical tiene una gran cantidad de
propioceptores (músculos cervicales con gran cantidad de husos musculares).
A su vez, esta columna cervical tiene conexiones con el sistema vestibular, ocular y SN simpático, por lo tanto, todos
los aferentes cervicales, están involucrado en tres reflejos principales:
Reflejos que coordinan la estabilidad de cabeza, ojos y postura:
CCR (REFLEJO CERVICO-CÓLICO): Activa los músculos cervicales en respuesta a estiramiento para mantener la
postura de la cabeza. Nos permite cabecear en un concierto.
COR (REFLEJO CERVICO-OCULAR): Funciona en conjunto con el reflejo VOR y colabora con visión-movimiento. Nos
permite en presencia de un estímulo visual, controlar o mover la cabeza. (Los avisos del metro cuando va andando
y mueven la cabeza como perrito de taxi). Es un movimiento breve porque los ojos se están moviendo. (p.ej: cuando
nos llama alguien que está más atrás, lo que hacemos es girar cuello y dirigimos a su vez los ojos).

80
TNR (REFLEJO TÓNICO-CERVICAL): Mantiene la estabilidad postural. Por eso cuando nos tiramos un piquero, la cabeza
no hacia el agua como un elástico, la cabeza mantiene una posición.
Cuando he tenido algún tipo de trauma/disfunción cervical, es probable que alguno de estos reflejos se altere y me
generen otro tipo de sintomatología. Muchas veces una alteración del COR, me puede generar cefaleas. Todos estos
reflejos contribuyen también a la propiocepción cervical.
Alteraciones sensorio-motrices: Causas de origen cervical:
* Alteración de los mecanorreceptores cervicales (trauma directo)
* Disfunción muscular (por .ejemplo: disminución de la resistencia a la fatiga)
* Cambios degenerativos musculares (Atrofia, inhibición, infiltración, cambio en composición de fibras)
* Alteración en la sensibilidad del huso muscular resultando en alteración en representación cortical y
modulación de los input aferentes cervicales
¿Cómo se evalúa esto?
JPS: Examen de posición articular. Se evalúa de una
manera un poco más específica. Se le coloca un láser
con un cintillo y se evalúa que tan capaz la persona
de controlar el movimiento y de volver a posición
iniciales en base a distintas posiciones que las coloca
el terapeuta.
ESTABILIDAD POSTURAL: Se evalúa la estabilidad
postural o el balance, ósea el control que pueda
realizar la persona parada (ojos abiertos/cerrados)
unipodal y ver si eso también incluye o tiene algún
grado de impacto en la sintomatología cervical.
INVESTIGAR MAREO: Si es que el paciente tiene sensaciones de mareo asociado a su cuadro, investigar si su mareo
es de origen cervical o vestibular.
CONTROL OCULOMOTOR: Se evalúan 4 cosas; la estabilidad de la mirada, seguimiento ocular, movimiento ocular
brusco (sin mover la columna .cervical) y coordinación cabeza-ojo.

El examen del sistema muscular de la columna cervical tiene una prueba muy importante, que es la “prueba de
cervicales profundos”.
Acá se muestra que los flexores
profundos en un ejercicio de flexión
cráneo cervical con el paciente en
supino, donde solo el paciente diciendo
que sí, generara un patrón
electromiográfico.
Solo con levantar la cabeza de la
camilla, se ve que se activan flexores
profundos, pero también flexores
superficiales (escaleno anterior y

81
ECOM). Pero si le solicitábamos al paciente solo realizar la flexión cráneo cervical en supino, se lograba activar
solamente los flexores cervicales profundos (largo de cabeza y largo de cuello).
Este test tiene 5 niveles (imagen de la derecha) y se miden en mmhg.
Existe un manguito debajo de la cabeza. Este se infla para completar el espacio que queda entre el cuello y la camilla
(se infla a 20mmHg). Se ha visto que a medida que voy avanzando en el rango de flexión o amplitud de movimiento,
voy teniendo mayor activación de los flexores cervicales profundos.
Por lo tanto, se dividió el rango completo de movimiento, y se vio que cuando la persona llegaba al final del rango,
llegaba sin problemas a 30mmHg, y ahí dividieron el test en 5 pasos.
Se vio en el test que los Flexores Profundos se mantienen activos y la musculatura superficial (ECOM izq/der) no
aparecen hasta después de los 28mmHg y eso es lo normal.
Los pacientes con dolor cervical, se ha visto que a medida que van pasando las distintas etapas del test, esta
musculatura (Flexores Profundos) en presencia de disfunción se inhibe, a diferencia del ECOM que se mantiene en
acción durante todo el curso de la prueba.
Lo que hace el test de los flexores cervicales profundos es evaluar la activación y el desempeño en resistencia de
los flexores cervicales profundos de manera selectiva.
Examen clínico del sistema muscular cervical y cintura escapular:
* Control muscular postural.
* Análisis de patrones de movimiento.
* Test musculares específicos.
* Test de Longitud muscular (se complementan con las otras 3).
Test musculares específicos.
* Test de flexión craneocervical.
* Observación extensores columna cervical.
* Test de retracción escapular (observar el desempeño muscular del trapecio inferior)
* Observación de serrato anterior con carga.

1) Se debe posicionar al paciente (columna cervical neutra), testar el ROM

disponible y enseñar el movimiento primero, luego testear con el biofeedback
(Stabilizer, Chattanooga).
2) El terapeuta debe observar la correcta flexión cráneo cervical.
3) El terapeuta debe identificar las posibles sustituciones (persona habrá la
mandíbula, genere retracción cervical, trate de hacer movimientos. con
columna torácica, etc.)
4) Debe monitorear la contribución de los flexores superficiales en todas las
etapas del test.
5) Debe determinar que tan bien puede el paciente mantener la flexión en las distintas etapas del test.

82
Biofeedback pressure unit (PBU-estabilizador):

En la franja marcada con los colores, trabajamos

columna cervical.

Etapas del test TFCC:

* Test activación.
* Test resistencia.
En cada etapa se testea los 5 niveles, (22, 24, 26, 28 y 30mmHg)
Primero se evalúa la activación, es decir a que nivel logra llegar con un buen desempeño, para luego evaluar la
resistencia.
Cuando evaluamos la resistencia se dice que es ideal, cuando puede mantener 10 repeticiones de 10 segundos cada
una, en el nivel más alto de activación que logro.
Si no logra mantener estos segundo, lo que nos interesa al ser un ejercicio de aprendizaje motor, es que lo haga
varias veces, en vez que lo realice harto tiempo y pocas veces.
Entonces, bajamos la cantidad de segundo, ok no pudo mantener los 10 seg. veamos que tal o cuantas repeticiones
puede lograr si solamente le pido que sostenga 5 segundos, y con eso logro 6 repeticiones, ¡mejor! (Nos guiamos más
por la cantidad que por los segundos que puede mantener).

Los principales estabilizadores dinámicos de la escapula es el

trapecio superior, inferior y el serrato anterior (movilizan la
escapula en relación al miembro superior).
Otro motores importantes son el deltoides y trapecio medio.
Los que tienden más a inhibirse son el trapecio superior y el
serrato.
PRUEBA DE RETRACCIÓN ESCAPULAR:
Trate de llevar su escapula en la dirección del trapecio inferior, es decir, centrar la
escapula.
Observar si es capaz o no se hacerlo.

83
Luego, testeamos el Serrato Anterior con carga de peso en cadena cerrada, y observar si es capaz de mantener
la escapula adosada a la parrilla costal.

ENTRENAMIENTO:
El cómo trabajamos depende… porque depende de cada caso y déficit.
En general, se trabaja lo que encuentro y lo entreno de la misma manera que lo evalúe, la única diferencia es que
trataremos de movernos en fases de acuerdo con un reaprendizaje motor (fase cognitiva, asociativa y autónoma).
¿Por qué entrenar FCP? Flexores cervicales profundos.
En general, lo que se incluye en todos los tto. de la columna cervical cuando se encuentra patrones de movimiento
alterados, disfunción en los tes de flexores cervicales profundos, es entrenar estos FCP.
Sabemos que se inhibe la musculatura de los FCP en presencia de disfunción.
* Importancia funcional.: Estos FCP son extremadamente relevantes en su función. Su f(x) es control de la
lordosis por anterior, control del movimiento segmentario hacia la flexión, y control excéntrico de
movimiento segmentario hacia la extensión.
* Hipoalgesia inmediata.: Efectivamente, el trabajar la musculatura de manera específica, disminuye la
sintomatología del paciente en el momento.
* Patrón de activación muscular no se corrige automáticamente con alivio del dolor: Por lo tanto, si yo
quiero que un musculo vuelva a activarse, tengo que trabajarlo en activación.
* Patrón de activación muscular incorrecto persistente sin entrenamiento especifico: Si yo no reentreno de
manera específica para que se transforme en un patrón de activación muscular correcto, se mantiene
como incorrecto.
Por lo tanto, en general si yo entreno la musculatura de los Flexores Cervicales Profundos, es algo que yo voy a
querer trabajar e ir integrando en la función. También, no podemos olvidar la integración de las EESS cuando ya sea
el momento en una fase más asociativa.

Pruebas especiales / ortopédicas

Producción o alivio de sintomatología neural compresivo, radicular

* Paciente: sedente
* Tratante: posterior o lateral al paciente
* Procedimiento: Apoyo mandíbula y occipital; antebrazos sobre
hombros y tracciono la cabeza (ELEVO) por 20 segundos
Test (+) positivo si hay alivio de sintomatología

84
* Paciente: sedente
* Tratante: posterior al paciente
* Procedimiento:
Fase 1: Brazos (codo) en hombro del paciente, entrelazar los dedos y comprimir la cabeza (se estrechan
los forámenes de la raíz nerviosa – radicular)
Fase 2: Inclinación y luego presión. Testeo primero el lado no afectado Test (+) positivo si hay DOLOR
ipsilateral. Si el dolor es contralateral en fase 2, se conoce como síntoma de Spurling inverso.
* Contraindicaciones: Condiciones altamente irritable
Especificidad para radiculopatías
100%

85
 Evaluación torácica
articular
Columna torácica tiene potenciación/facilitación en realizar movimiento de flexo extensión, más que movimientos en
plano frontal y trasversal.
Posee una curvatura primaria, por lo que tiene concavidad anterior, lo que facilita la flexión, por ende, tiende a tener
más dificultades para la extensión.

* Amplia variedad de etiologías/causas

* No solo pensar en musculoesquelética
* Se da mucho dolor referido de órganos: T1-T4, tiene inervación a nivel de corazón, por lo que tiene dolor
referido, también de páncreas, etc.
* Descartar banderas rojas
* Factores agravantes y/ mitigantes del dolor
Causas de dolor: cardiovasculares, gastrointestinales, genitourin aria, del campo pulmonar, oncológicas,
musculoesquelética (neuromuscular).

* Angulo inferior de la escápula debe coincidir con T7

* Angulo superior de la escápula se encuentra entre T2 – T3
* Espina se topa con T3
* Inclinación bilateral: letra C suave, sin generar puntos de inflexión (no aceptación a la inclinación/curvatura).
* Flexión: letra C leve, sin aplanamientos o cúspides (aprovechas ver Test de Adam´s).
* Rotación: tomo crestas iliacas, letra S
SELECIONAMOS UNA ZONA DE NO ACEPTACION AL MOVIMIENTO
Palpamos la región torácica con el talón de la mano

* Torácicas altas (T1 – T4) → anteroinferior

* Torácicas medias (T5 – T8) → Puramente anterior
* Torácicas bajas (T9 – T12) → anterosuperior
ASÍ OBTENEMOS EL SEGMENTO CON MENOS MOVIMIENTO Y APLICAREMOS EL SPRING TEST

86
 SPRING TEST
* Paciente: decúbito prono
* Tratante: lateral al paciente
* Procedimiento: Terapeuta deberá colocar sus manos a nivel de los
transversos de la vertebra. El dedo medio en el transverso contralateral
y el dedo índice en la el ipsilateral. Se apoya el talón de la mano sobre la
mano ubicada en los transversos (ésta es quien me da la dirección)

- Facetas superiores → anteroinferior

- Facetas medias → Puramente anterior
- Facetas inferiores → anterosuperior
El terapeuta deberá censar cuanto se hunde y cuanto se demora en volver. Marco
la vertebra en disfunción
¿Cómo encontrar los transversos de cada segmento?

* Torácicas altas → 1 través de dedo lateral y 1 superior (desde proceso espinoso)

* Torácicas medias → 2 lateral y 2 superior
* Torácicas bajas → 1 lateral y 1 superior
ESTO OBTENEMOS LA VERTEBRA CON MAYOR RESTRICCIÓN

Evaluación costal

Si ambas costillas dan presencia de sintomatología, entonces la causal de esto es la vertebra. En cambio, si solo tengo
alterada 1 costilla, en su movilidad o la sintomatología que el paciente presenta, entonces puedo entender que tengo
una alteración más de la costilla sobre la vertebra, que de la vertebra sobre la costilla.

* Torácica 1 articula con costilla 1 y costilla 2.

* T2 articula con costilla 2 y 3
* T9, T10, T11 y T12 solo con su propia costilla
Paciente sedente, con pies apoyados en el suelo. Terapeuta: Cruzo mi brazo ipsilateral al paciente, por posterior a
éste, hacia su hombro contralateral.
Procedimiento: le digo al paciente que flexione, rote y además que incline, para que sean más notorios los ángulos
posteriores. Luego con mi brazo libre, toco los ángulos costales contralateral a la inclinación. Hasta encontrar la
costilla con síntomas al testeo o con restricción a éste. Lo hago bilateralmente. Si es bilateral la restricción o síntoma,
entonces en más vertebral, y si es unilateral es costal.
°
paciente sedente. Ubico dedo índice y medio en la fosa supraclavicular, llevo el trapecio superior hacia atrás
levemente y profundizo el contacto hasta sentir una plataforma ósea muy leve (que será la cara superior de la
primera costilla). También se puede seguir al escaleno anterior, ya que, se inserta en la 1° costilla (más difícil). Luego
tomo control del paciente y haré inclinación ipsilateral cervical, no presionando la mano del contacto sobre la primera
costilla y tengo que ver como la 1 costilla ante esto desciende. Lo hago bilateralmente.
Disfunciones de la 1° costilla: alteración vertebral y ascenso de la 1 costilla (más conocido como costilla alta: disminuye
el espacio entre la costilla y la clavícula (por ahí pasa el plexo braquial, la arteria y vena subclavia, lo que puede
manifestarse luego en síntomas).

87
 Principios del ejercicio en
rehabilitación de columna lumbar

OBJETIVOS:
✓ Comprender el proceso mecánico de movimiento óptimo de columna lumbar.
✓ Conceptos de estabilidad, inestabilidad y zona neutra.
✓ Modelo de Panjabi y las escuelas australianas y americana de abordaje clínico.
✓ Recomendaciones de ejercicios.
Lo primero es que desde los 90 una
investigadora comenzó a estudiar y verifico
cuanta presión existía en el disco
intervertebral (L3-L4), cuanta carga
significaba solamente el peso del tronco
(para ese disco).
Recuerden que el segmento L3-L4 en una
columna optima debiese ser el segmento más
anteriorizado en la curvatura convexa
anterior lumbar.
De todo tu peso, este no alcanzaba a ser ni
el 60-70% de peso sobre el disco, pero por
ejemplo si estas sentado con 20° de flexión aumenta inmediatamente la cantidad de carga axial hacia ese disco
intervertebral, o si estas con algún peso en las manos más la flexión (ultimo indicador).
Al aumentar la carga también el esfuerzo articular implica algunos ajustes de elementos musculares, posturales y
neurales para poder dar con el éxito de esta tarea.
Otros ejemplos:
¿Por qué hay tanto
estudio? Porque
claramente es una
zona que es muy
difícil que usted
termine su vida y no
haya sentido alguna alteración (leve, transitoria o grande) en ese segmento.

88
 ¿CÓMO SE ESTABILIZA LA COLUMNA VERTEBRAL EN GENERAL (IDEAL)?
ESTABILIDAD DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Estabilidad intrínseca Estabilidad extrínseca
Presión intradiscal Musculatura
Posicionamiento facetario (20%) Presión intrabdominal (5 – 30%)
Tensión ligamentosa Fascia toracoabdominal (10 – 20%)
Reflejo protector

Presión intradiscal: es bueno que los discos intervertebrales mantengan una presión dentro de los parámetros
normales y esa presión y la distribución de la misma, aporta a la estabilidad propia de la columna.
Posicionamiento facetario (20%): pilar posterior y las sinoviales pivotes para la columna lumbar, también son
relevantes, y aportan un % no menor al concepto de estabilidad.
Tensión ligamentosa: recordar que los ligamentos no son solo cuerdas que van a evitar movimientos no deseados
durante el movimiento que uno ejecuta, sino que, además, tienen un alto valor propioceptivo, le envía información al
SN para que realice ajustes posturales.
Musculatura: con su timing de activación para un movimiento eficaz.
Presión intrabdominal: con su partner la fascia toracolumbar. Entre estas dos, podemos incidir indirectamente.

MODELO DE COMPORTAMIENTO INCOMPRESIBLE

Para iniciar un entendimiento fisiológicos de la estabilidad de la
zona, revisaremos este modelo.
Se debe entender que tenemos:
- Una columna ósea posterior.
- Una columna anterior ósea y muscular.
- Una columna intermedia que es funcional y cambiante
(cilindro-eje toracoabdominal).
Nos centraremos en la zona abdominal, donde tendremos, por un lado, la musculatura profunda de la pared posterior
del abdomen y dorso, diafragma respiratorio, diafragma pélvico y la pared anterolateral de la musculatura del
abdomen.
La persona puede generar una inspiración lo que hace que descienda el diafragma respiratorio, además, existe una
situación de contracción de esta musculatura lo cual genera una suerte de compresión de este compartimiento
hidroaéreo.
Una vez que las vísceras no pueden ser mayormente comprimidas, otorgan un techo y bajo la contracción esto se
puede tensar… la tensión selectiva de elementos propios que configuran esta parte, determinara una presión
interna la cual denominaremos presión intrabdominal.

PRESIÓN INTRABDOMINAL (PIA)

Es la presión que genera dentro de la cavidad abdominal producto de la contracción coordinada del diafragma
respiratorio, los músculos abdominales (más profundos del dorso) y los músculos del piso pélvico.

89
Los músculos con activación más temprana son el transverso del abdomen y el diafragma (Cuando usted va a sacar
un vaso de un estante que está más alto).
Esta presión intrabdominal contribuye a la disminución de cargas axial y estabilización de columna.

Tenemos un sujeto de cubito prono, vemos una vértebra

lumbar y cavidad abdominal. La musculatura más
importante anterolateral que será la que se relacione a
las hojas de la fascia toraco lumbar: tendones planos y
anchos de los cuales se originan o insertan músculos.
Presenta tres hojas: superficial, media y profunda.
¿Qué musculo de la región anterolateral tiene mayor
relación con la fascia toracolumbar? Transverso del
abdomen (y también el oblicuo interno, pero tomaremos
en cuenta principalmente el transverso del abdomen).

Observar este cilindro hidroaéreo, cuando

queremos lanzar algo y tomamos aire,
generemos la compresión y esa columna se
fortalece empujando las paredes
anterolaterales del abdomen, traccionando
la fascia toracolumbar (imagen 2).
Si tensamos la fascia toracolumbar ¿Qué
pasa con esa vertebra o segmento
vertebral funcional? Propensión hacia la
extensión.
Imagínense que tienen amarrado una
cuerda en la muñeca derecha y otra a la
izq y cada una está amarrada por 2
caballos que corren en lados opuestos… ¿Se flexionará o extenderá? Se extenderá.
Cuando hay aumento de la presión intrabdominal → se tensa la fascia toraco lumbar y habrá torque EXTENSOR.
Recuerden que la curvatura lumbar es convexa anterior o cóncava posterior (Lordosis), por lo tanto, ya se por si
sola la posición arquitectónica esta facilitada por la extensión.
Curvaturas facilitadas en flexión → cóncavas en anterior → CIFOSIS
* Atenuación de cargas: PIA genera un efecto de balón hidroaéreo presurizado, que produce un torque extensor,
el cual atenúa la necesidad de torque extensor (10-40%).

* Estabilidad mecánica: PIA produce coactivación entre grupos musculares antagónicos flexo extensores de
tronco. Al aumentar la PIA el cilindro rígido estabiliza a la columna vertebral multisegmentaria.

90
Disminuye el gasto energético de los músculos que deberían
mantener la columna erguida.
Aquí tenemos la fascia toraco lumbar, la cual para algunos autores
debería ser llamada fascia céfalo-cervico-lumbar porque se
proyecta hasta la región craneal.
Lo importante es que cada uno de los músculos que tenga un rol
sobre la fascia toracolumbar, si o si nos tendrá que dar una
respuesta a cierta estabilidad. No significa que todos sean
estabilizadores, pero significa que van a poder en cierto grado de
movimientos según el esfuerzo, van a poder aportar
mayor/menos al torque extensor y la presión intrabdominal.
¿Quién comanda que el timing de activación sea el correcto? El SN.
¿Como sabe el sistema nervioso cuando contraer los músculos? Gracias a la información que le llega del control
propioceptor del musculo (huso neuromuscular, OTG, mecanorreceptores, etc.)
Sobre los músculos de la imagen, actúa el
diafragma.
Rafe lateral: Es la unión de las hojas en
la región lateral de la fascia
toracolumbar.
Transverso para concepto de estabilidad
es mucho más relevante que el oblicuo.
Si la musculatura empieza a crecer (área
sección transversal) (lo negro) ¿Qué pasa
con la fascia toracolumbar? Se tensa.
Si se tensa la fascia toracolumbar
genera el torque extensor
¿Cuál es la musculatura que ocupa el plano más profundo del dorso? SEMURO, llamados transversos Espinosos, que
en conjunto de manera clínica le llamaremos Multífidos, los cuales se ubican muy cercano al proceso espinoso y
posterior al proceso transverso. Por fuera está el Erector Espinal.
Los músculos estabilizadores son segmentarios y no multisegmentarios, como si lo es el erector espinal.
Hay 2 formas de tensar la fascia toracolumbar:
➢ Tracción: Transverso del Abdomen - Latísimo del dorso.
Empuje: Multífidos generando empuje en las hojas de la fascia toraco lumbar, al generar este empuje por su
sola contracción, aumenta el diámetro de sección transversal, entonces genera tensión de la fascia y por
ende torque extensor.

91
 TRACCIÓN Y EMPUJE DE LA FASCIA TORACO LUMBAR
Acá podemos ver los proceso espinosos de las vértebras lumbares, tenemos la hoja profunda de la fascia toraco
lumbar, la hoja la superficial que tiene diferentes direcciones y el rafe lateral.

Multífido

Cuando son traccionado los rafes (separados el derecho al izquierdo) vean como nos demuestra que los procesos
espinosos se oponen… ósea que se acercan uno al otro generando este torque extensor hacia posterior.
Esto más la presión intralumbar, es lo que nos genera la estabilidad intrínseca muscular y de activación de la columna
lumbar.
De activación temprana; Transverso del abdomen, multífidos, diafragma respiratorio y el piso pélvico serán de
relevancia en cuanto a la estabilidad de este segmento de la columna que estamos analizando.
En la fase siguiente de activación podremos encontrar; el Latísimo del Dorso, Glúteo Mayor, etc.

ATROFIA DE MULTÍFIDOS:

Mientras más infiltración grasa tenga, mayor atrofia de multífidos existe. Podemos determinar si corresponde la
cantidad grasa para la edad del sujeto, con su cuadro y clínica/historia que el paciente presenta.

PERSPECTIVA DE LA ESTABILIZACIÓN LUMBAR

▪ Se ha estimado que la incidencia de cualquier dolor de columna lumbar se enmarca dentro del rango del 15
a 30% de las personas.
▪ La tasa de recidivas para aquellos que han sufrido dolor lumbar que afecte sus actividades de vida diaria
es de 30 a 60% (dentro de 1 año posterior al episodio de inicio).
El reposo ha sido el tratamiento más común para el dolor de espalda”
“El reposo prolongado ha mostrado ser perjudicial en el tratamiento del dolor de espalda” Wadell, 1987; Norris 1995

92
 HALLAZGOS PATOANATÓMICOS
Del total de casos imagenologicamente diagnosticados con evidentes signos de material discal herniado por TC, RNM
y Mielografia en los estudios desde un 20 a un 76%, no presentaban sintomatología.
No es directamente proporcional esto de: estructura alterada → función afectada.
¿Cómo obtenemos el perfecto equilibrio para nuestra columna lumbar?

Activación: Componente neuromuscular

❖ La recuperación de columna lumbar no se mide por dolor si no que por función.
El equilibrio perfecto no existe, pero es el que a la larga debemos propender y comprender en qué momento o fase
lo perdió el paciente. Cualquiera de estos elementos tendrá que subir su estándar para poder otorgar función, si
finalmente la recuperación de columna lumbar no se mide tanto por dolor, sino que por función.
Si la persona a mí me dice que le duele la c. lumbar toda vez que camina 1 cuadra porque tiene que llegar a la
panadería, y después de la intervención, la persona camina 2km, pero de nuevo comienza con dolor… Esa persona
ya está rehabilitada o toda vez que su objetivo era por ejemplo poder llegar a la panadería, para luego volver a su
casa sin dolor. Está rehabilitada.

Capacidad para controlar el rango total de movimiento una articulación.

Es la disminución significativa en la capacidad de los sistemas estabilizadores para mantener la zona neutra vertebral
dentro de limites fisiológicos para que no exista mayor deformidad, déficit neurológico o dolor incapacitante. (PANJABI,
1992)
Una persona se encuentra con inestabilidad, cuando no logra mantener una zona de movimiento de la columna dentro
de límites fisiológicos, ósea sin aparición de síntomas o alteraciones.
Otra definición de inestabilidad: Rango excesivo de movimiento anormal sin control muscular protector. (Maitland,
1986)

Es la parte del rango fisiológico de movimiento intervertebral medido desde la posición neutral en la cual el
desplazamiento de columna se produce con la mínima resistencia interna. Es la zona de alta flexibilidad o laxitud. (Es
aquel espacio donde las vertebras pueden moverse entre sí, manteniendo un buen control)

93
EJERCICIO ZONA NEUTRA:
Recordar que si una persona tiene anteversión pélvica, su columna lumbar tiene una predisposición hacia la extensión,
si tiene retroversión, va hacia la flexión.

Lo que busca la persona en esta imagen, es ir desde la mayor anteversión en posición cuatro apoyos, hacia una
retroversión pélvica, posicionando su columna en flexión, generando un arco de movimiento. El punto medio de este
arco es la posición ideal para esta persona.
Esta zona media o neutra, es la zona donde no debe tener síntomas y donde va a comenzar toda la ejercitación o
todo lo que se proponga en esta fase cognitiva, comenzará desde aquel posicionamiento de relación lumbo-pélvica.
HIPERMOVILIDAD
Rango excesivo de movimiento con completo control muscular.
Los ejercicios que involucran contracciones de flexores y extensores específicos de columna sin contracción de
músculos de movimiento, son más apropiados para el entrenamiento de estabilización” Richardson y Jull, 1995.
Panjabi nos dice que, para tener un buen control del NEURAL
segmento, debe interrelacionarse 3 subsistemas; el "CONTROL"
nervioso, pasivo y muscular activo.
Existe todo un ciclo de interacción importante que hay
que propender en el ejercicio.
Por eso que un ejercicio que por .ejemplo, “aburra” al COLUMNA MUSCULAR
SN, finalmente termina por no ser un ejercicio que "PASIVO" "ACTIVO"
logre facilitación de estabilidad, o un ejercicio que
supera los niveles de activación neuromusculares, será un ejercicio de fuerza y no de activación temprana o que
respete el pasivo reclutamiento de la musculatura relacionada a la fascia toracolumbar.
Si tenemos información aberrante desde las regiones de capsulas articulares y ligamentos, entonces es difícil y muy
pobre si no generamos buenos inputs desde esta zona para el SN pueda dar una respuesta para la mantención de
la indemnidad de la tensión muscular del ejercicio.

94
Aquí Panjabi nos explica cómo podemos llegar a lo que después vemos como problemas de disco, alteración facetaria,
etc.:

Cuando una persona tiene un dolor mantenido, existen cambios en distintos niveles. El patrón y propiedades
(redistribución y comportamiento musculares). En presencia de dolor y/o lesión se producen cambios a nivel central
y periférico, por lo que hay que considerar en la rehabilitación: la incontinencia (piso pélvico) y la insuficiencia
respiratoria
–

* Existe alteración en la activación del oblicuo interno

* Alteración en la reclutamiento de musculatura del tronco: mayor activación del erector espinal, oblicuo
externo más tenso, retraso en la relajación posterior a descarga, disminución en la activación del
transverso del abdomen, musculatura tiene dificultad para activarse, tener una respuesta anticipatoria a
los movimientos y dificultad a la relajación posterior a una contracción.
* Lesión de estructuras que soportan la columna causan perturbaciones de la función propioceptiva
derivando en dolor.
* Atrofia e infiltrado graso en multífidos
* Actividad reducida y/o retrasada del TRA y multífidos
* Cambio en la proporción de fibras tipo I y II

Transverso del abdomen (TRA)

En movimiento rápido del brazo
* En sujetos con dolor crónico, la activación ocurre después del movimiento solicitado del MMSS
* En sujetos sin dolor crónico, la activación ocurre antes del movimiento solicitado del MMSS
La función anticipatoria protectora frente a movilidad del MMSS

95
La reorganización del mapa cortical del TRA → en sujetos con dolor no solo se reduce el patrón motor, si no que
cambia, se modifica. Para esto el tratamiento son EJERCICIOS COGNITIVOS

SISTEMAS ESTABILIZADORES MUSCULARES

Generan grandes torques, actúan sobre la columna lumbar sin unirse directamente a ella. (por ejemplo, Recto
Abdominal) y son músculos movilizadores

Están directamente unidos a la columna lumbar, son los encargados de controlar la estabilidad segmental
(reclutamiento feed forward). -> mediado por un gran control del sistema nervioso.
“Los músculos espinales intersegmentarios juegan un rol trascendental en la mantención de la estabilidad de columna”
Hodges, 2010
Acá nos muestra cómo se activa el transverso
del abdomen en tareas por ejemplo de
movimiento de la extremidad superior.
Ejemplo -> Persona saca vaso del estante y hay
un feedforward o activación del transverso del
abdomen generando tensión de la fascia
toracolumbar (torque extensor) (luego se activa
musculatura para realizar la tarea).
Se ve retrasada su activación en personas que
mantienen un dolor lumbar.
“Los músculos intersegmentarios profundos tienen alrededor de 6 veces más husos neuromusculares que los
superficiales” Bogduk y Twomey, 1991
Por lo tanto, el control es altamente fino.

CAMBIOS EN LOS MECANISMOS DE PROTECCIÓN ARTICULAR EN SDL

* Musculatura local pierde mecanismo de feedforward.
* Se pierde el control interdependiente entre músculos locales y globales.
* Inhibición refleja de multífidos, infiltración grasa (en tiempo).
* Perdida de habilidad para contraer transverso abdominal, bilateral /unilateralmente.
* Pérdida del sentido de posición de la columna: Incapacidad para mantener lordosis neutra, alteración
propioceptiva.
* Sistema de control alterado.
Encontraron que el multífido lumbar permanece atrofiado por al menos 10 semanas, cuando el paciente con LBP
agudo no realiza ejercicio (2008) -> EL EJERCICIO DEBE ESTAR PRESENTE.
Danneels encontró hipertrofia del multífido lumbar en 10 semanas, con mayor cuantía en individuos que realizaron
ejercicios de estabilización hacia la extensión (torque extensor) con mantenimiento isométrico al final del rango
(2007).

96
 QUE IMPLICA EL ENTRENAMIENTO NEUROMUSCULAR
* Desarrollar la habilidad del SML (sistema muscular local) de contracción independiente.
* Disminuir la contribución de los músculos globales sobre activos.
* Usar un modelo de “aprendizaje motor” para reeducar la capacidad de desarrollar un “Corsé” con la activación
de TRA y multífidos. Y mantener esta acción ene l tiempo.
* Reorganización de la corteza motora.
* Usar técnicas específicas de feedback y facilitación para desarrollar sentido kinestésico de contracción de
musculatura local y luego facilitar la sinergia con SMG (sistema muscular global).

EJERCICIO TERAPÉUTICO PARA ESTABILIZACIÓN LUMBAR

* Etapa 1: Control segmentario local
* Etapa 2: Control segmentario en cadena cerrada
* Etapa 3: Control segmentario en cadena abierta

Core Strengthening
Venu Akuthota, MD, Scott F,
Nadler, DO

Se dice que no debiera superar el 25% de la

contracción máxima isométrica voluntaria para que
sea estabilizador… si no supera eso y tiene
activación temprana, es un estabilizador.

ACTIVACIÓN DE GLÚTEO
Glúteo mayor no tiene activación temprana, pero está
ligado a la fascia toracolumbar.

97
 ✓ Control de zona neutra
✓ Activación de transverso abdominal
✓ Maniobra de drawing
✓ Activación de multífidos
✓ Activación de diafragma respiratorio
✓ Activación de diafragma pélvico
Todo esto debería tener un paciente para que él pueda hacer un perro pájaro, abdominales, trotar, etc.

Guías clínicas -> Nos ofrecen un mundo importante de resúmenes de investigación, opinión de expertos, etc. Que
nos orientan hacia nuestro proceder clínico.
Si usted hace un buen diagnóstico diferencial es altamente importante para tener éxito en el manejo de columna
lumbar.
* Intervención con terapia manual (masoterapia, neuro dinámica miofascial, etc.)
* Ejercicios

98
Los ejercicios de control motor tienen un mayor efecto benéfico para el dolor en sujetos con pobre habilidad de
contracción del TRA

1) Corregir fallas motoras pesquisadas

2) Progresión de control motor en enfoque de entrenamiento estático, donde la persona tenga mayor control
de los patrones de movimiento
3) Progresión de control motor con enfoque de entrenamiento dinámico
4) Progresión de control motor con enfoque de alto nivel funcional de entrenamiento de acuerdo al paciente

1) Cognitiva
2) Asociativa Actividad motora más compleja
3) Autónoma

* Puente con rodillas en flexión → cognitivo

* Puente lateral → asociativo (musculatura completa de tronco)
- Promedio: 60 – 70 seg → Bueno: 75 – 90 seg → Excelente: >90 seg
* Bird-Dog → asociativo (extensión bilateral: brazo y pierna contralateral) → extensores
* Roll out → MMSS sobre fit ball → asociativo → abdomen.
* Cables y pesos (TRX) → asociativa/autónoma

Progresión de rehabilitación de la estabilidad lumbar

Paciente decúbito supino con rodillas flectadas y manos en el TRA (función sensitiva). Se le indica que “corte el
chorrito del pipi”.
Progresiones
1) Respiración 4) Aumentar palanca de
2) Respiración + co-contracción local (comprimir la mano Extremidades → peso / ROM
suavemente para ayudar a contraer), corte el chorrito 5) Movimientos de EESS y EEII
y respire sin soltar nada.
3) Respiración + co-contracción + movimientos extremidades

Paciente en supino con una rodilla flectada y otra extendida. Se le indica presionar el talón con la camilla (también
puede ser una contracción cruzada – mano – pierna)
Progresiones 3) Respiración + co-contracción +
1) Respiración movimiento de EE
2) Respiración + co-contracción (contrae esfínter y 4) Aumentar la palanca de la EE → Peso
con la misma intensidad de antes presiona el talón, / ROM
respira 2 veces y relaja) 5) Movimiento de EESS y EEII

99
 Evaluación lumbo-pélvica
dinámica articular
Se empieza con el paciente bípedo y se le solicita hacer inclinaciones y verificar la C, donde la concavidad es ipsilateral.
Se verifica la movilidad de columna, de manera fluida. Luego flexión y extensión.
CON ESTO IDENTIFICO EL SEGMENTO QUE NO ACOMPAÑA EL MOVIMIENTO (PRESENTA QUIEBRES )

Se continua con el SPRING TEST con dirección de empuje en 90°.

En este caso los dedos medio e índice se posicionan en el
proceso mamilar (exclusivo del lumbares), el cual se ubica 1
través de dedo lateral del proceso espinoso.

* Ubico las crestas iliacas, las cuales me llevan a L4 o

espacio L4-L5
* Espino de L4 → 1 través de dedo lateral → proceso
mamilar L5

CON ESTO IDENTIFICO LA VERTEBRA RESTRICTIVA

Luego de identificar la vertebra restrictiva, Hago SPRING TEST, pero unilateral (cargo sobre solo 1 proceso mamilar)
y comparo con la vertebra superior e inferior (si es posible).

CON ESTO IDENTIFICAMOS SI ESTÁ MÁS RESTRICTIVA EL LADO DERECHO O IZQUIERDO DE LA VERTEBRA .

Ahora debemos identificar si la vertebra tiene restricción a la extensión o flexión

Paciente decúbito prono, en posición de esfinge (antebrazos

apoyados y columna extendida). En esa posición se repite el
SPRINT TEST para ver si la restricción persiste o se normaliza

* Si la restricción persiste → Vertebra se encuentra en flexión

* Si se normaliza → Se iguala al resto – Faceta en extensión y no quiere ir a flexión

100
Paciente decúbito prono en posición de flexión de columna. En esta posición se
repite el SPRING TEST, para ver si la restricción persiste.

* Si la restricción persiste → Vertebra está en extensión

* Si se normaliza → se iguala al resto – faceta está en flexión
También existe la DISFUNCIÓN NEUTRA, que es cuando no quiere ir ni a la flexión ni a la extensión, por eso se debe
hacer el test de extensión y flexión. Para descartar disfunción neutra.
❖ DISFUNCIÓN A LA FLEXIÓN → No acepta la flexión y si no la acepta es porque la vertebra está en
extensión (en esfinge se iguala y en flexión de columna se hace mas restrictiva)

Test de disociación lumbopélvica

Paciente al borde de la camilla hasta que toque la tuberosidad isquiática y quede mas o menos al 30° de flexión de
rodilla, pies paralelos al ancho de la pelvis.
Tratante posterior al paciente, afirmando las crestas iliacas o lateral a estas.
Procedimiento: Se le pide a la persona o yo lo llevo a una anteversión pélvica sin que separe su tuberosidad isquiática
de la camilla, luego lo mismo con la retroversión, en un rango indoloro. Le pedimos que se vaya a la mitad del rango
de movimiento (si tiene dolor, no es su zona neutra). Desde ese punto medio, ir a la anteversión hasta que el dolor
no se manifieste, si el dolor persiste, dejo el punto medio y avanzo a la retroversión.
❖ Nuestra rehabilitación se enfocará en que todo lo que haga el paciente sea en su zona neutra

Paciente en decúbito supino y tratante lateral al paciente con la mano en los procesos espinosos de éste.
Se le pide al paciente que aplane la columna lumbar sin que mueva la pelvis y sin que levante los hombros
❖ Activación de musculatura profunda (estabilizadora) – Activación de TRA

Evaluación diafragma respiratorio

Diafragma desciende

* Asa de balde de costillas bajas – aumenta diámetro transverso del tórax y cefalocaudal
* Asa de bomba de costillas altas – aumenta diámetro anteroposterior
Evaluaremos la zona baja, ya que estamos enfocados en lumbar
Paciente sedente y terapeuta por anterior o posterior. Pongo mis manos en los rebordes costales laterales y dirijo
mis pulgares al proceso xifoides, le pido que inspire y espire reiteradas veces y luego en la inspiración se le comprime
y ponen las manos de manera adecuada. Acompaño el movimiento costal y mido la separación de mis pulgares.

101
 Evaluación y tratamiento de segmento pelvis (articulación iliosacra)

Conflicto de varias articulaciones en este anillo pélvico el cual es un cíngulo: segmentos corporales, no solo óseo,
también musculares, arteriales, nerviosos, etc. que generan un perímetro completo al cuerpo; está el cíngulo pectoral
y uno pélvico. Además, lo que generan es que se encuentran los 2 esqueletos (apendicular y axial), en MMSS se une
las clavículas con el esternón (esternoclavicular) y en MMII los coxales con sacro. Son zonas de fusión y por lo mismo
distribuyen cargas.
Pelvis tiene forma de embudo y chocan las fuerzas ascendentes y descendente en la articulación sacroilíaca y luego
se disipan en la sínfisis del pubis, es por esto que cualquier fractura en este anillo pélvico, ya se considera inestable.
Sínfisis del pubis es una articulación cartilaginosa secundaria, por lo tanto, tiene muy poca movilidad, pero tiene y las
articulaciones sacroilíacas es divide en una articulación anterior sinovial y la mitad posterior es fibrosa, por lo tanto,
se mueve (3milimetros), pero no (por lo que existe la lesión de la articulación sacroilíaca).
Tenemos una articulación sacroilíaca, pero también una iliosacra, ya que nosotros podemos mover los iliacos (coxales)
independientes del sacro, pero también podemos mover el sacro en relación con los iliacos y también podemos mover
todo el continente pélvico como uno solo: si yo muevo toda la pelvis (sacro más coxales) hacia adelante, donde las
EIAS van hacia adelante y abajo eso se llama anteversión pélvica, cuando pasa esto en las lumbares ocurre extensión
de éstas. Cuando las EIAS van hacia arriba y atrás eso se llama retroversión pélvica y las lumbares se flexionan.
Para las lumbares es peor estar en flexión ya que esto genera que el núcleo pulposo sea prolapsado o llevado hacia
posterior donde está el sistema nervioso, por lo que una retroversión pélvica generaría esto.
Los coxales se mueven solo 5° y hacen torsión anterior y posterior (sacro fijo): cuando la EIAS va hacia adelante y
abajo de solo 1 coxal (ya que si van los 2 es anteversión) se llama torsión anterior (si hago extensión de coxofemoral,
se general torsión anterior).

Cuando una persona se flexiona, comienza con una flexión de columna (cervical, torácica y lumbar), todo esto se
controla primeramente por una contracción concéntrica de los flexores, para sacar de la inercia al cuerpo, luego el
descenso lento se controla por los erectores espinales en contracción excéntrica. Cuando comienzo a flexionar,
llegar un momento en que se agota el mecanismo de flexión de la columna, por lo que se debe generar una anteversión
pélvica que acompaña el movimiento (se comienza a tensar toda la cadena posterior, en especial los isquiotibiales),
llega un momento que los isquios están tan tensos, que deja a la pelvis fija (en anteversión, pero fija) y para seguir
flexionando, la que acompaña el movimiento final es la sacroilíaca (es decir el sacro se flexiona); y al final del
movimiento, como es tanta la tensión de la cadena posterior, la pelvis hace una pequeña retroversión. En resumen:
flexión de columna cervical, torácica, lumbar, anteversión pélvica, pelvis fija por la tensión, flexión sacra,
retroversión pélvica.
Para evaluar y responder la pregunta ¿Qué lado está disfuncional? ocuparemos el siguiente test

TEST DE FLEXIÓN ANTERIOR

Terapeuta sedente. Paciente bípedo descalzo de espalda al terapeuta. Vamos a poner nuestros dedos en la EIPS
(ubicamos crestas iliacas y la recorremos hacia posterior o S2), pero no en la cúspide, sino que, por debajo, justo
en la concavidad, le vamos a pedir al paciente que comience a flexionar y acompaño el movimiento, no lo bloqueo.
Mas o menos a los 40° de flexión de columna, debiese empezar la pelvis a flexionar. En las personas que tienen una
fijación en la región sacroilíaca, como el coxal se va a ver obligado a arrastrar al sacro antes de que el sacro entre
en participación, ya que está fijo (tiene una disfunción/alteración) va a suceder lo siguiente: un lado (dedo) va a

102
avanzar primero que el otro, va a anticipa el movimiento. Este lado (que avanza primero) será el lado de la disfunción.
Ejemplo: test de flexión anterior positivo a derecha (solo no indica disfunción pélvica derecha, nada más).
CON ESTO TENEMOS EL LADO DE LA DISFUNCIÓN
Después de que tenemos el lado, queremos saber de quién es el problema, si el iliaco o el sacro, es decir, ¿es una
lesión iliosacra o sacroilíaca?, ¿Qué hueso está en disfunción? Para esto ocuparemos el siguiente test

TEST DE GILLET DIRECTO O EL TEST DE LA CIGÜEÑA

Terapeuta sedente. Paciente descalzo bípedo de espalda al terapeuta, puede apoyarse en la pared o en una silla
(pero que no lo obligue a inclinarse) para no desequilibrarse. Pongo mi pulgar en la EIPS del lado disfuncional y el otro
pulgar en la hemibase sacra del lado disfuncional. Le pido al paciente que haga una flexión de la coxofemoral ipsilateral
por sobre lo 90° (aquí se tensa el ligamento isquiofemoral, que está por posterior, al tensarse con punto fijo el
fémur, lo que hace es traccionar al iliaco generando una torsión posterior. Cuando se genera esto, la hemibase del
sacro del lado ipsilateral flexiona, va hacia adelante). Lo que debemos ver es que el dedo puesto en la EIPS va a ir
hacia atrás y medial, mientras que el dedo puesto en la hemibase irá hacia adelante y lateral. Se verá como ambos
dedos se van a juntar (esto es lo normal, lo que no va a pasar en el lado disfuncional si es que lo evalué bien, algo va
a fallar, o el iliaco o el sacro). Si falla el iliaco, entonces la disfunción es iliosacra. Si falla el sacro, la disfunción es
sacroilíaca.
Nos enfocaremos en la disfunción iliosacra y tenemos la garantía para poder confirmar esta disfunción con el TEST
DE GILLET MODIFICADO en el cual colocaremos los dedos en la misma posición que el test anterior, pero esta vez le
pediremos al paciente que flexione la extremidad contraria, y lo que tiene que pasar es que se va a mover la
hemibase sacra del lado disfuncional y donde tengo puesto mi dedo, hacia superficial (ya que al flexionarse la EE
contraria, la hemibase sacra ipsilateral irá hacia profundo y lateral, mientras que la otra hemibase hacia superficial),
mientras tengo el iliaco disfuncional fijo. Si se mueve el sacro, éste nunca fue el problema y confirmamos que es
una disfunción iliosacra.
Para la tercera preguntar ¿En qué posición se encuentra el iliaco? (torsión anterior o posterior). Si tengo un iliaco
en torsión anterior tendré los músculos psoas, recto femoral, cuadrado lumbar, sartorio, TFL y unos importantes
son los aproximadores o aductores (van de la sínfisis del pubis hacia el fémur) acortados, mientras que los músculos
glúteo máximo, isquiotibiales alargados (los cuales están propensos a desgarros). A la inversa, en torsión posterior,
todos los músculos que estaban acortados ahora estarán alargados y viceversa.
Para esta tercera pregunta utilizaremos el siguiente test

LONG SIT TEST

Paciente decúbito supino en la camilla. Le pediremos que doble las rodillas,
junte los tobillos y debemos reiniciar la pelvis, por lo que necesitamos una
extensión. Hay 2 formas: la primera es abrazar las rodillas y pedirle al
paciente que las separe durante unos 4 segundos (fuerza separadora),
luego pongo el antebrazo entre las rodillas y le pido que las junte (fuerza
aproximadora). La segunda forma es pedirle al paciente que junte tobillos,
junte rodillas y haga un puente (levantar pelvis) durante 3-4 segundos. Al
bajar le tomo los tobillos con mis pulgares por el vértice del maléolo medial
de ambos miembros inferiores y yo extiendo suavemente incluso pudiendo
traccionar levemente y apoyo. Luego con mi visión marco la horizontal de
los maléolos y me fijo en que posición está el maléolo del lado disfuncional
(más distal o proximal).

103
Siguiendo con el test, le pido que se siente, pero apoyando los codos-
antebrazo en la camilla (como en la playa) y los maléolos se van a igualar,
es decir el maléolo paso de largo a corto (distal a proximal) o de corto a
largo (proximal a distal). Si pasa de largo a corto estamos en presencia de
una torsión anterior. Si pasa de corto a largo estamos en presencia de una
torsión posterior (ayuda: nomenclatura de peso chile: CLP = corto-largo-
posterior). Si el paciente tiene anisomelia (diferencia de longitud del MMII >
2 - 2,5cm), cuando partes en cero, ya vas a partir con la diferencia, luego
se sienta, si se mantiene la diferencia es corto-largo, en cambio sí se iguala pasa de largo a corto. Si tengo torsión
anterior, hay un ligamento que es el iliolumbar, que me va a traccionar las lumbares, por lo que el paciente puede
presentar lumbago, sensación de cansancio. Con torsión anterior genero una extensión lumbar, por lo que son
pacientes que andan siempre buscando la flexión.

Tratamiento

técnica de energía muscular: solicito músculos para mover una articulación

Si un iliaco está en torsión anterior, esa disfunción se llama: disfunción de torsión posterior (lo que no hace), porque
si está en torsión anterior, no va para atrás. Entonces una cosa es decir en qué posición está el hueso y otra cosa
es decir lo que no hace.

utilizaremos la técnica en tijera: (necesitamos llevar el iliaco a torsión posterior a través de los isquiotibiales, glúteo
máximo) Paciente decúbito lateral del lado indemne, a borde de camilla. Como mano pesquisidora tomare el EIAS y lo
que haré será una flexión, hasta que el iliaco deje de hacer torsión posterior (no se mueve más, llego a la barrera
de movimiento). Le pediré al paciente que ponga su pierna sobre la columna lumbar del terapeuta (el cual estará al
borde de la camilla) y que el la mantenga. Luego el terapeuta pondrá una mano en la EIAS y la otra mano en el isquion.
Le pediré al paciente que con la pierna apoyada en el terapeuta. Haga una fuerza de cierre, activando el glúteo
máximo (fuerza del 20%: sentir que el iliaco se movió) 6 segundos, suelta y empujo el iliaco hacia posterior y con mi
cuerpo aumento la flexión de coxofemoral y vuelvo a repetirlo, puedo hacerlo hasta 3 veces. Inmediatamente
después le pido al paciente que se ponga decúbito supino, reseteo pelvis y compruebo el nivel de los maléolos.

Paciente al borde de camilla. Terapeuta del lado ipsilateral al iliaco disfuncional. Debemos reclutar al recto femoral (el
cual hace torsión anterior, inserto en la EIAI). Bloqueo la pelvis contralateral para que la pelvis completa no vaya a
anteversión y así proteger la columna lumbar (ya que tenderá a irse a extensión). Mano craneal en EIPS para
monitorizar el movimiento. Mano caudal por sobre la patela 1/3 distal del muslo (no presionando la patela) y me ubico
con la fuerza en 90° para optimizarla (reclutaremos recto femoral, pero no por el lado de la rodilla, sino que,
traccionando al iliaco). Paciente hace fuerza del 20% (cuando sienta que el iliaco se eleva) para llevar la rodilla al
techo y mantiene 6 segundos. Una vez que relaja, con mi mano craneal aumento la sensación de torsión anterior y
con la mano caudal hago pseudo/leve palanca, para posicionar el iliaco aún más en torsión anterior y ahora puedo
vender una nueva barrera (repito). Por último, reseteo pelvis y compruebo maléolos. Existe otro método donde
reclutamos los aductores, donde como terapeuta pondré mi fuerza contra la camilla y el paciente esta vez hará
aproximación.

104
 SN desde la
neurodinámica
Existen 2 formas de evaluación del sistema nervioso:
1. Dermatomas y Miotomas
2. Pruebas movilización Neuromeníngea: mecanismo de cómo se mueve el SNC (meninges) y SNP (nervio:
conjunto de axones en el SNP).

❖ Nervio tibial supera el metro de longitud (el axón)

Los nervios deben tener propiedades biomecánicas que faciliten el mantenim iento de la comunicación
electromecánica, porque es muy largo el axón.
La respuesta nerviosa mecánica de los axones periféricos ante la demanda mecánica, demanda de cambio de longitud
del movimiento del cuerpo es en este orden (el cual nunca se altera): primero las neuronas se DESPLEGAN (se alinean
los axones), luego se DESLIZAN (en relación con el tejido que lo circunda y provoca mayor absorción mecánica) y por
último se ESTIRAN o tensan (tiene un límite, si lo sobrepasa, comienza la injuria, lesión nerviosa.
De las 3 respuestas biomecánicas que se somete el axón, la más importante es DESLIZAR, la que absorbe más
demanda mecánica.
Al llegar casi al final del estiramiento, te provoca síntomas como parestesia u hormigueos, pinchazos, sensación de
ardor y fatigas o debilidad muscular.
Si hay alteración en alguno de los mecanismos de respuesta, se anticipa la posibilidad de llegar a la tensión.
En las situaciones en las que los tejidos musculoesqueléticos resultan lesionados, por ejemplo, en una epicondilitis
lateral o codo de tenista (Alteración de los tendones extensores del carpo, generalmente es una fenómeno
degenerativo de larga evolución por sobrecarga o sobreuso en el cual histológicamente se desarrolla una proliferación
angiofibroblástica de este tejido tendinoso. los cuerpos celulares fabrican diferentes neuropéptidos que contribuyen
a la respuesta inflamatoria necesarios para la cicatrización (es decir, inflamación neurogénica). El axón manda
información de injuria al cuerpo celular, el cual puede actuar mediante la síntesis de proteínas o la inhibición, abriendo
o cerrando canales iónicos y así cambiando el potencial de acción de la membrana. La inflamación neurógena es la
primera forma de manifestación funcional del sistema nervioso, la cual disminuye la respuesta mecánica; la segunda
es el atrapamiento por el tejido periférico.
2 formas de lesión de un nervio (SNP) para disminuir la respuesta mecánica: una que es interna (más prevalente en
la población) que es la inflamación neurógena y la segunda es externa que es a través de los pasos difíciles de los

105
nervios, llamadas zonas de desfiladero: por ejemplo, un desfiladero por donde pasa el nervio ulnar es el surco del
nervio ulnar.
❖ Sistema nervioso es el único sistema que no tiene linfa, por lo que el edema o inflamación no se puede
drenar.
La forma y función del tejido conectivo de los nervios sufren cambios importantes cuando atraviesan el foramen
intervertebral, esta zona de transición recibe el nombre de Complejo de la raíz nerviosa: Zona de transición entre
SNC: Piamadre (cubierta (meninge) más interna y débil del SNC, la cual es rígida) y el SNP: Epineuro (capa más externa
que recubre el SNP, la cual es muy elástico) a nivel de forámenes intervertebrales o agujero de conjunción.

* En flexión el conducto raquídeo es entre 5 y 9 cm más largo que en extensión.

* Durante la inclinación se produce un acortamiento del conducto en el lado cóncavo y un alargamiento del
lado convexo (si hago inclinación izquierda, lo axones del lado izquierdo estarán destensados o plegados,
mientras que los del lado derecho estarán desplegados)
* Cantidad de colágeno de la médula es 6 veces menor que el de las raíces, lo tanto es más rígida.
* Orientación predominante de las fibras (capas meníngeas) es longitudinal (SNC responde bien a los
movimientos de flexión, extensión e inclinación, pero no así a los movimientos de rotación, ya que hay una
tensión en forma de cizalla, la cual no tolera al no tener fibras helicoidales).
* La cantidad de Elastina en la duramadre posterior es más abundante en región cervical y lumbar.

Sabemos que la comunicación entre el sistema nervioso se hace por transporte axoplásmico
* Sistema nervioso consume el 20% del oxígeno en sangre y su nutrición celular es de alta demanda
* El flujo sanguíneo intraneural presenta adaptaciones anatómicas al estrés mecánico que sufre el nervio
durante el movimiento ME
* Esta propiedad asegura el flujo normal ante solicitaciones de tensiones o compresiones durante el
movimiento
* Transporte axoplásmico retrógrado (Es aquel que se devuelve hacia el cuerpo celular) proporciona al cuerpo
de la célula (soma) la retroalimentación química que informa el estado del axón en los tejidos circundantes.
* Con esta información la actividad enzimática del soma elabora NT y otras sustancias necesarias para la
sinapsis y para mantener saludable el axón.
* El cuerpo celular genera canales iónicos, que son las proteínas que se alojan en la membrana celular y
determinan la excitabilidad de la neurona.
* El transporte axoplásmico anterógrado (el que va hacia el tejido inervado) traslada todos estos productos
del cuerpo celular hacia el destino dentro de la neurona.
* El citoplasma de las neuronas o axoplasma es de características Tixotrópico: con movimiento cambia su
estado.
El deslizamiento puede permeabilizar la barrera de los nervios (perineuro), la cual no deja entrar ni salir sustancias,
por lo que, la inflamación al no ser drenada (porque no hay sistema linfático), permanece dentro del perineuro. Es
por esto por lo que la neurodinámica o movilización Neuromeníngea sirve como evaluación y tratamiento.

106
 Neurodinámica
Interacción de la mecánica con la fisiología del sistema nervioso con la función ME
Interfase mecánica → para comprender como afectan los movimientos del cuerpo al sistema nervioso, debemos
pensar en 2 conceptos importantes:
1. El continuo nervioso (Propio nervio)
2. El estuche nervioso (hueso, musculo, fascia, desfiladero).
Ejemplo de algunos tejidos que actúan como interfase o desfiladero:
* Foramen intervertebral
* Escalenos: sale el plexo braquial
* Túnel del carpo: pasa el nervio mediano (C5-T1)
* El piriforme o piramidal de la pelvis: nervio ciático
* Cabeza de la fíbula: nervio fibular común (superficial y profundo)
* Túnel del tarso (posterior al maléolo medial): nervio tibial

6-8% de deformación antes de que se corte (algunos pueden llegar a 12), esto se traduce en 2-4cm
La forma para poder trabajar y hacer que deslice el sistema, pero sin necesidad de entrar en tensión (ya que, en
tensión hay síntomas): destensar de un lado y tensar de otro.
ENTONCES PARA EVALUAR VAMOS A TENSAR Y PARA TRATAR VAMOS A DESLIZAR .
Dirección de movimientos de los nervios:
* El deslizamiento no siempre ocurre en una sola dirección durante un movimiento.

Cuando los mecanismos de protección de los nervios entran en problemas o fracasan, aparecen síntomas
neuropáticos.
Las características clínicas de estos síntomas son:
* Dolor
- Suele ser profundo, filiforme que sigue el recorrido nervioso
- Puede variar con las posturas o el movimiento
- Puede presentar componentes inflamatorios de la interfaz mecánica con predominio nocturno en
reposo y dificultad del movimiento al despertar
- Limitación funcional por dolor o por protección
* Trastornos motores concordantes.
* Posturas antiálgicas.
* Deterioro de la movilidad activa y pasiva.
* Agravamiento con las situaciones emocionales negativas (Estrés: Adrenalina y cortisol).
* Percepción de síntomas quemantes superficiales, punzadas, parestesia.

107
* Explique al paciente.
* Compare bilateralmente.
* Preciso, gentil, no apurarse.
* Evoque, no provoque síntomas.
* Test de corta duración.
* Observe lugar y cualidad de síntomas.

* Signos neurológicos en progresión crónica.

* Lesión cauda equina (parestesia en silla de montar y déficit motor).
* Lesión medular.

* Otras estructuras implicadas en la prueba.

* Empeoramiento del trastorno.
* Mareos.
* Trastorno circulatorio.

108
 Abordaje quirúrgico y guía
de manejos clínicos actuales
Lesiones de espalda y columna se han vuelto un gran problema para la sociedad, ya que afectan a muchas personas
de todos los grupos etarios.
Accidentes, sobreesfuerzos, sobrecarga estructural malas posturas, malos hábitos alimenticios → causas -
sobrecarga estructural ≠ sobrepeso-.
Es necesario conocer la variedad de intervenciones invasivas, ya que requieren muchas precauciones en el manejo
y tratamiento.

Abordajes médicos
1) Infiltración / bloqueos / rizotomía → procedimientos en pabellón, pero más ambulatorios
2) Artrodesis
3) Laminectomía
4) Cirugía de HNP
5) Reemplazo vertebral
6) Escoliosis

Infiltraciones o bloqueos facetarios

Se puede usar como dg, para la localización o también como tratamiento -
suprimir o reducir el dolor e inflamación-. Los más comunes son los bloqueos
o neurotomía facetarios percutánea. Las siguientes son rizotomía
facetarias, infiltraciones, bloqueos epidurales.
Siempre se realiza en pabellón y mediante finas agujas donde se inyectan
sustancias analgésicas o antiinflamatorias -corticoides-. Se hace bajo la guía
de Rx, ecografía, RM -contraindicaciones para paciente que estos procedimientos
tienen contraindicados-.
En ocasiones se requiere más de una sesión para lograr el máximo efecto terapéutico
1) .¿Es una cirugía abierta? No, es un procedimiento percutáneo realizado con
agujas
2) ¿Requiere hospitalización? Si, al menos ambulatoria
3) Duración del procedimiento: Aproximadamente 1 a 2 horas

109
 4) Tipo de anestesia: Habitualmente se requiere solo anestesia local – a veces se requiere la participación
activa del paciente.
5) Reposo: Solo se requiere un par de horas de reposo. Usualmente entre 24 a 48 horas vuelvo a mis
actividades. El retorno a la actividad deportiva es evaluado por el kinesiólogo

Bloqueo radicular selectivo

Inyección de sustancias alrededor de una zona nerviosa -cercano a la raíz-.
Se puede usar con fines diagnósticos para sospechas de radiculopatía como
causa del dolor. Anestesia → corticoide
* Test (+) si durante el periodo de acción anestésico cede
significativamente el dolor
* Cuando se usa como manejo terapéutico
también se usan corticoides y se puede
combinar con anestésicos locales.
Ambos se pueden realizar con la misma técnica -
decúbito prono, guía con TAC, también se puede usar un
medio de contraste (para ver en tiempo real)-se usan
agujas o trócares para evocar respuestas en la zona
inervada por la raíz respectiva.
1) .¿Es una cirugía abierta? No, es un procedimiento percutáneo realizado con agujas o trócares
2) ¿Requiere hospitalización? Si, al menos ambulatoria
3) Duración del procedimiento: Aproximadamente 1 a 2 horas
4) Tipo de anestesia: Habitualmente se requiere solo anestesia local
5) Reposo: Solo se requiere un par de horas de reposo. Usualmente entre 2 a 3 días vuelvo a mis actividades.
El retorno a la actividad deportiva es evaluado por el kinesiólogo

Rizotomía selectiva
Tipo de procedimiento que se usa para tto de dolor de columna originado en las
articulaciones -facetarias-.
Se usa anestesia local y puede usarse algún sedante o analgésico. Siempre Bajo
guía de Rx o ecógrafo se punciona al paciente con una aguja y se aplica una onda
de radiofrecuencia cerca de la articulación.
1) .¿Es una cirugía abierta? No, es un procedimiento
percutáneo realizado con agujas o trócares
2) ¿Requiere hospitalización? Si, al menos
ambulatoria
3) Duración del procedimiento: Aproximadamente 1
hora
4) Tipo de anestesia: Habitualmente se requiere solo anestesia local
5) Reposo: Solo se requiere un par de horas de reposo. Usualmente entre 2 a 3 días vuelvo a mis actividades.
El retorno a la actividad deportiva es evaluado por el kinesiólogo

110
 Abordajes quirúrgicos
Se requiere anestesia general y cada abordaje va a depender del sector en el cual se realice o del nivel:
→ abordajes anteriores y posteriores → común el anterior
* Abordaje anterior:
- Permite la visualización de la cara anterior de los cuerpos vertebrales C2-T1.
- Atraviesa los planos naturales de los músculos del cuello
- Escaso traumatismo en partes blandas adyacentes
- Complicaciones: edema o hinchazón posterior a la laringe -pacientes roncos-, disfagia. No se espera
déficit radicular transitorio o persistente -pero puede darse-. Infección o complicación de la herida -
hematoma, seroma, infección, mala cicatrización -queloide-.
* Abordaje posterior: es menos utilizado -Cuando es necesario anclar el occipital a las vértebras o hay una
fractura del arco posterior-.
→ posterior es el abordaje más usado -escoliosis, alteración en la curvatura o tumorales-. Por anterior
se encuentran las vísceras.
→ es más común el posterior (90%).
* Complicaciones: déficit radicular sensitivo, motor, lesión de la duramadre, fístula del LCR, déficit radicular
transitorio o persistente, infección superficial -herida: revisar drenajes y parches

Artrodesis
Fusión vertebral – Autotrasplante de células óseas – Instalación de implantes
Utilización de instrumentación, dependiendo de esta va a ser el acceso que tenga -cómo se va a fijar-.
* Implantes: tornillos, placas, barras, pero también es necesario un auto implante -tejido óseo de las crestas
iliacas para rellenar la placa, también hay bancos de huesos, producción de células in vitro-.
* Fusión del cuerpo vertebral → más común la craneocervical y la lumbosacra.
* Común en Escoliosis

111
 laminectomía
Consiste en resecar – descubierto el tejido nervioso
Se retira la porción posterior de las vértebras, dejando al
descubierto el canal raquídeo.
En general se usa para descomprimir una zona que afecta al
t nervioso, o para permitir acceso al disco. A veces se usa
para corregir deformidades.

Cirugías HNP

* Cervical → artrodesis vertebral (se retira el disco y se fija) y artroplastia vertebral (se usa un mecanismo
para permitir la movilidad y dejar el segmento móvil) → general % abordaje anterior
* Dorsal → infrecuentes – abordaje anterior – fijación → anterior desde la zona abdominal
* Lumbar → Discectomia tradicional y Discectomia endoscópica
Por lo general responden a tratamiento farmacológico -el 90% se reabsorbe hasta en un periodo de 1 año desde
su aparición-. Se complementa con kinesioterapia. Se usa cirugía cuando hay compromiso severo de la función
neurológica -indicación absoluta-.
Lumbar (++ frecuente) → abordaje posterior: se reseca parcial% el ligamento, el hueso que recubre la estructura
nerviosa (laminectomía), se desplaza la raíz nerviosa y/o el saco dural, se expone la hernia para ser retirada. A
veces también se exploran los discos y se retiran los fragmentos libres de otros subyacentes -que podrían estar
afectando al retiro total de este segmento-. *Elimina el material discal dañado con el remanente del disco en su
lugar-
–

* Artrodesis vertebral (A) → objetivo es la fusión vertebral

* Artroplastia vertebral (B) → Objetivo es preservar la
movilidad
Se usa más la artrodesis: se implanta una caja de titanio para dar
distracción al segmento más injertos óseos para mejorar la función. El
CAGE más usado es en base a polímeros que solo tiene metal en los
extremos para hacerlos radiopacos.
Artroplastía: prótesis discal para el tratamiento de enfermedades degenerativas. Evita la morbilidad del sitio donante
-cresta iliaca-.
–

Discectomía tradicional: se extrae el material discal.

1. Incisión en la línea media de la espalda
2. Se retira parcial o completamente la lámina -visualizar el disco dañado y llegar a la zona-.
3. Se extrae el material que ejerce la presión en el nervio
A veces se usa la artrodesis -Cirugía mayor que dura varias hrs-. Cicatrización podría atrapar a un nervio

112
Discectomía endoscópica: Introducir una cámara para introducir un endoscopio al interior de la columna -no es
necesario diseccionar un msc, se hace una incisión de 10 mm y dilatadores de musculatura -evita sangrados y dolores
innecesarios-. Existen 2 accesos:
* Transforaminal
* Interlaminar
Los mediadores inflamatorios aumentan en menor medida cuando se realiza una endoscopía. Menos fibrosis epidural.
Ausencia de inestabilidad
Artrodesis + Discectomía tradicional Discectomía endoscópica
Invasiva Menos daño a los tejidos
Laminectomía Menos fibrosis epidural
Fusión vertebras Ausencia de inestabilidad

1) .¿Es una cirugía abierta? Si, aunque el tamaño de la herida puede varias. Las técnicas usadas son: tradicional,
microquirúrgica y la endoscópica
2) ¿Requiere hospitalización? Si, habitualmente 1 día, pero puede ser hasta 4 días
3) Duración del procedimiento: Aproximadamente 1 – 2 horas
4) Tipo de anestesia: Se puede usar anestesia general o también anestesia epidural asociada a sedación
5) Reposo: Habitualmente se indica levantarse al día siguiente de la cirugía. Usualmente entre 3 a 4 semanas
vuelvo a mis actividades. El retorno a la actividad deportiva es evaluado en conjunto por el equipo médico
kinésico

Reemplazo vertebral
Se retira la vértebra, o bien su porción anterior para descomprimir el canal medular o para tratar fracturas,
tumores, tratamiento de deformaciones como secuela de un evento traumático o fractura
El espacio que queda debe ser reemplazado por implantes -tejido óseo o material sintético-.

Escoliosis
Cirugía para escoliosis severa, se analizan varios factores: Edad - ° curvatura - Deformidad de la columna -Dolor -
Madurez esquelética -
Se usa artrodesis o se instalan varios tornillos y barras -ojo con los nervios o también se pueden dañar las barras
"debe quedar bueno, no perfecto".
Al tercer día de la cirugía puede comenzar la deambulación si es que no existe alguna complic ación mayor y tener
reposo relativo en paciente < 25 años → 3 semanas. En pacientes > 25 años el periodo es mayor.

113
 1) .¿Es una cirugía abierta? Si, generalmente es una gran cirugía que abarca varios niveles torácicos y lumbar
2) ¿Requiere hospitalización? Si, al menos 4 – 6 días
3) Duración del procedimiento: Aproximadamente 4 – 6 horas
4) Tipo de anestesia: Se usa anestesia general
5) Reposo: Al tercer día post cirugía comienza la deambulación. Reposo: relativo por 3 semanas. El retorno a
la actividad deportiva 4 mese a 1 año.

1) 24 horas post cirugía:

* Evaluación de raíces nerviosas
raíz Músculo principal Reflejo
C5 Deltoides Bicipital
C6 Bíceps Braquial Supinador Largo
C7 Tríceps Tricipital
C8 Flexor de los dedos
L1 – L2 Psoas Iliaco
L3 Cuádriceps
L4 Tibial anterior Rotuliano
L5 Flexor largo del ortejo mayor Aquiliano
S1 Gastrocnemios – Soleo
S2 Isquiotibiales
La escala utilizada para evaluar déficit en la musculatura será de M0 a M5
* M0 = sin contracción
* M1 = Contracción visible
* M2 = Contracción en rango incompleto a favor de la gravedad
* M3 = Contracción en rango completo contra la gravedad
* M4 = Contracción contra resistencia moderada
* M5 = Contracción resistencia máxima, normal
El manejo kinésico parte desde el postoperatorio (a las 24 hrs) -indicado por el médico-. → se revisa la ficha y solo
si no presenta complicación intraoperatoria. Se debe consignar en la ficha todos los hallazgos encontrados .
* Evaluar drenaje → ¿está drenando? ¿Cuánto drena? - Si no hay drenaje se evalúa el parche -se marca
el contorno para evaluar el volumen del parche-.
* Evaluar banderas rojas y contraindicaciones → alteración de la sensibilidad -ej. silla de montar-, alteraciones
de esfínteres -control vesical o rectal o alguna alteración del tono anal-, dolor radicular intenso, o en una
raíz distinta a la Cirugía, déficit motor en músculos claves o de raíz diferente.
* Banderas amarillas: paciente con kinesiofobia -paciente con alguna mala experiencia, pueden evitar el
movimiento por el dolor-.
* Evaluar respiratoriamente: ¿ventila bien? -se consigna y hablar con la enfermera-.
* Evaluar dolor → EVA
* Evaluación del SN → evaluación de las raíces nerviosas. Pruebas de tensión Neuromeníngea para
determinar si hay irritación nerviosa. Evaluar sensibilidad y reflejos correspondiente a cada raíz involucrada
en la Cirugía -evaluar siempre el segmento superior y el inferior a la intervención-. Se evalúan los músculos
claves correspondientes a cada raíz, de manera bilateral.

114
 * Alteraciones neurovasculares → comunicar al médico o enfermera. Ej. Alteraciones esfinterianas o
vesicales, alteraciones del tono rectal, dolor radicular intenso de alguna raíz de la zona de la Cirugía o
también distinta, déficit motor severo de los msc claves de la raíz o de una distinta.
* Presencia de seroma o fístula del LCR. Presencia de cefaleas, mareos, náuseas, vómitos → reacción
vagal. Cuando el paciente se pone de pie → se debe hablar con el médico tratante o enfermera
* Prueba de tolerancia ortostática a las 24 o 48 hrs: Antes de levantarlo hay que explicarle lo que se va a
hacer, para evitar su mareo y desvanecimiento. Evaluar riesgos de lipotimia. Explicar la importancia del uso
de collar cervical. Transiciones entre las posiciones decúbito y desde estas hacia el bípedo. Evaluar riesgo
de caídas. Antes de pasar al bípedo siempre sentar al paciente al borde de la cama -si no presenta
problemas se pasa a la deambulación-. Evaluar presencia o aumento de dolor en las transiciones, marcha
-si aumenta la irritación nerviosa se debe detener la marcha porque puede haber claudicación neural-.
* Movilización neurodinámica en un rango indoloro de la extremidad involucrada. Aplicación de fisioterapia -ej.
Crioterapia en la zona de la cirugía o recorrido neural entre 10-15 mins, tens con liberación de endorfinas
por si presenta dolor (aplicación lejos de la zona intervenida)-.
* Evitar las posiciones mantenidas → compresión de la cirugía
SIEMPRE SI HAY ALGUNA ALTERACIÓN AVISAR A LA ENFERMERA Y MÉDICO.
2) 48 horas post cirugía
* Reevaluar en cada sesión, antes y después de la intervención kinésica y registrarlo en la ficha
* Preguntar sobre banderas rojas
* Educar en AVD
* Aumentar progresivamente la marcha -sin provocar dolor ni claudicación neural. Dolor leve → frío, dolor
progresivo → avisar-.
* Educación sobre la estabilidad de la columna, control motor necesario, hábitos alimenticios y de actividad
física -necesario para la estabilización-, cambios de posición en la cama, posición sedente -cómo sentarse
(no desplomados)-, explicar sus posibilidades -qué va a poder hacer y qué no-.
* Tabaquismo → rechazo de implantes.
3) Tercer día: Generalmente se van de alta (3-4 días)
* Evaluar en busca de progreso -importante el incentivo positivo (a veces creen que la cirugía los va a limitar
más que ayudar)-.
* AVD:
* Vida sexual → explicar posibilidades y riesgos
4) Cuarto día
* Informar al médico acerca de los logros
* Insistir en AVD
* Indicar al paciente que cualquier cambio negativo -fiebre o dolor irritante-comunicarse con el médico.
5) 7 días a dos semanas: Pacientes llegan a tto kinésico
* Evaluar en busca de: Progreso – Déficit – Irritación - Dolor -dolor irritativo evaluar origen -seroma,
fístula, cuadro febril, herpes zoster (patología que afecta a la raíz o tejido nervioso que puede generar
irritación similar a la prequirúrgica por ej. De HNP).
* AVD: Evitar movimientos de flexión y extensión y sobre todo las rotaciones si están recientemente
instrumentalizados → quebrar placa o tornillo. Levantamientos de peso → totalmente contraindicado.

115
 Caminar en terrenos parejos para evitar caídas. Aumentar marcha progresiva sin generar claudicación
neural -dolor irritativo-.
* Aplicar fisioterapia → En la extremidad del recorrido del nervio afectado SIEMPRE APLICAR FRÍO para
desensibilizar la irritación. Tb se puede usar corriente de alto voltaje en la zona del edema, TENS con burst
u otro nivel final. Ultrasonido en el seroma
* Movilización neurodinámica de la raíz comprometida previo y post atención
* Evitar posiciones mantenidas, educar en cambios de hábitos, realización de ejercicios de control motor.
* Compresión de la cicatriz → silicona compresiva para disminuir su tamaño y también comprimirla

116
 Evaluación Tejido
La evaluación del tejido neural incluye:
*
neural
Evaluación sensibilidad (Dermatomas)
* Evaluación Fuerza muscular (Miotomas)
* Evaluación de reflejos
* Test Neurodinámicos – NTPT: nerve tissue provocation test

Evaluación sensibilidad
La sensibilidad es la facultad que tiene todo ser vivo para percibir algún estímulo -externo o interno-por medio de
los sentidos. Existen dos tipos de sensibilidad: propiocepción (profunda) y sensibilidad táctil (superficial). Ahora nos
vamos a centrar en la segunda, para ello es necesario aclarar dos conceptos:
* Protopática: primitiva y difusa, responde a estímulos de dolor, temperaturas extremas, tacto grueso. No
es posible discriminar ni localizar con exactitud dónde se produce el estímulo. - Es la primera en aparecer
cuando hay alguna lesión en un nervio, generalmente se evalúa con algo punzante. Se va a evaluar por
cada dermatoma.
* Epicrítica: discriminación fina y localizada, estímulos de poca intensidad. Genera una influencia inhibitoria
sobre el sistema protopática. - Es capaz de reconocer formas y tamaños. Se evalúa con elementos muy
suave, pidiendo que diga si siente o no, si deja o no de sentirlo
Dermatomas: zona de la piel inervada por una raíz dorsal o segmento espinal.
Nivel de lesión: último nivel indemne donde comienzan alteraciones
SIEMPRE SE DEBE EXPLICAR QUÉ SE LE VA A HACER AL PACIENTE

1. La exploración se hace con los ojos cerrados

2. primero en el lado indemne para compararlo con el hemicuerpo afectado. Si no siente se debe incrementar
la intensidad conforme el paciente siente -piel engrosada → menos sensible-.
3. Área de cambio sensitivo evaluar si está presente o no, si esta alterado o no.

* 0 = ausente
* 1 = alterado (disminuido / hipersensible)
* 2 = normal
* NT = no testeable

117
 Evaluación motora – fuerza muscular
Se van a evaluar los músculos claves → miotomas
Miotomas: conjuntos de fibras musculares inervadas por segmento medular.
Se evalúan los déficit de fuerzas en músculos claves, dificultad para realizar el movimiento de una estructura, para
ver lesión muscular y grado de debilidad -puede darse por una HNP-. Dependiendo de cada segmento medular o
nervio, es donde vamos a determinar cada miotoma
Nivel motor: último nivel que marca indemnidad

* 0 = parálisis total
* 1 = contracción palpable o visible
* 2 = movimiento activo, rango completo de movimiento con gravedad eliminada
* 3 = movimiento activo, ROM completo contra la gravedad
* 4 = movimiento activo, ROM completo contra la gravedad y resistencia moderada en una posición muscular
específica
* 5 = (normal) movimiento activo, ROM completo contra la gravedad y resistencia total en una posición
muscular funcional esperada de una persona que de otra manera no estaría afectada
* 5* = (normal) movimiento activo, ROM completo contra la gravedad y resistencia suficiente para ser
considerado normal si los factores inhibidores identificados (dolor, desuso) no estuvieran presentes
* NT = no comprobable (debido a la inmovilización, dolor intenso tal que el paciente no puede ser calificado,
amputación de una extremidad o contractura de >50% del ROM normal)

Evaluación reflejos

Estimulación mediante un golpe a un tejido como el tendón, reflejo osteotendinoso (no todos los reflejos son sobre
tendones). Proporcionan la información que integran al SN
Proceso (fisiología): Golpe en tendón ➔ deformación ➔ estimulo censado por el OTG o por el HNM (desactiva el
tendón)
El HNM es un receptor de estiramiento y el OTG es un receptor de contracción.
Al golpear el tendón en musculo se está estirando, ya que el tendón es deformado y tiende a hacer contracción
sobre las fibras musculares, lo que es censado por el HNM.
Vía: neurona sensitiva ingresa por asta posterior, sinapta en el mismo nivel segmentario medular, hacia el asta
anterior donde está el soma de la neurona motora y genera un arco reflejo (es la respuesta que categorizamos)
➔ se evalúa un segmento medular, entendido para lo que es el input (la información aferente) y su respuesta en
el arco reflejo.
Para el reflejo osteotendinoso en el miembro superior se refieren 3 reflejos: tendón bicipital (bíceps), el tricipital
(tríceps) y el braquiorradial (musculo braquiorradial o supinador largo).
Procedimiento: tomar la zona tendinosa de los músculos nombrados, golpear sobre el pulgar del terapeuta, no
directamente sobre el tendón (se puede hacer directamente sobre el tendón, pero prefiere así para tener cuidados
sobre el paciente).

118
(lo hizo en supino siguiendo la línea del ASIA, pero hay reflejos que se evalúan más fácil en otras posiciones)
Hay que acunar el segmento (para encontrar el tendón en esta ocasión no se le puede pedir al paciente que haga
contracción del musculo para que cuando relaje siga la línea del musculo y palpar el tendón, ya que eso depende de
cuan funcionales estén), el musculo no debe estar en estiramiento ni en acortamiento completo, debe estar en
posición intermedia, se realiza el golpe en el tendón, en el caso del bíceps el segmento tiene una tendencia a avanzar
(no flexión completa, pero si ir hacia una leve). En el caso del tríceps, se acuna la región del codo, el tendón tricipital
es acintado, hay que intentar ubicarse en la zona media del tendón, realizar el golpe y debería existir la sensación
de extensión. Para el braquiorradial (va al proceso estiloide), hay que ubicarse en la zona media del tendón, el
terapeuta debería percibir tendencia a la flexión de codo y en ocasiones podría existir una radializacion de la muñeca.
Para miembro inferior: reflejo patelar y reflejo aquiliano o del tendón calcáneo. (existe otro que es el isquiotibiales o
aproximadores, pero es más difícil de obtener)
En el tendón patelar se golpea directamente el tendón (ya que es más robusto y fuerte), ir a una distancia entre el
vértice de la patela y la tuberosidad tibial, realizar el golpe y percibir un reflejo que tiende a ir hacia la extensión. En
el caso del aquiliano en posición supina, hay que evitar hacer dorsiflexión, ya que el tendón hará mucho estiramiento
y se perderá la posibilidad de que al golpear la zona exista movilización (está bloqueado), tampoco hay que hacer
plantiflexión, debe ser en posición neutra, se golpea en el trayecto tendinoso más menos a la altura del maléolo
(como referencia), se debe sentir el empuje del pie y del dedo.
Maniobra de potenciación de respuesta del reflejo ➔ la persona hace una actividad muscular fuerte en una región
lejos de la zona que se está verificando, lo que va a facilitar más la obtención del reflejo. (ejemplo: para MMII, el
paciente hace fuerza de una extremidad (*superior) contra la otra o que comprima los dientes de manera forzada
mientras se toma el reflejo y para MMSS puede realizar fuerza del talón contra la camilla) puede ser cualquier
contracción muscular en un segmento distal a donde se está obteniendo el reflejo. (en el miembro superior también
podría ser apretando los dientes porque es un segmento distinto al de las extremidades)
Cuando no es tan evidente el reflejo al menos se logra palpar que hay contracción en el musculo.
Niveles segmentarios de los reflejos se relacionan con los miotomas.
* Si la lesión de la MN inferior -célula del asta anterior, raíz espinal o nervio periférico → hiporreflexia
(disminuye el reflejo)
* Lesión en MN superior --> hiperreflexia

* Bíceps, inervado por C5-C6

* Braquiorradial, inervado por C6
* Tríceps, inervado por C7
* Rotuliano, inervado por L4
* Calcáneo, inervado por S1
– +

* 0 = Ausente (Arreflexia) * 4+ = Clonus: reflejo profundo que se produce en

* 1+ = Disminuido (Hiporreflexia) contracciones y relajaciones musculares repetidas, al realizar
* 2+ = Normal una extensión brusca o pasiva de los tendones -se debe evitar
* 3+ = Exagerado (hiperreflexia) provocar esto-. Cd hay Clonus → lesión de la vía piramidal

119
 Puntos sensitivos claves

* C2 = al menos 1 cm lateral a la protuberancia occipital

* C3 = Fosa supraclavicular
* C4 = Articulación acromioclavicular
* C5 = Lado lateral fosa ante cubital (epicóndilo lateral)
* C6 = Falange proximal pulgar
* C7 = Falange proximal del dedo medio
* C8 = Falange proximal del meñique
* T1 = Lado medial fosa ante cubital (epicóndilo medial) * L1 = Cara anterior del muslo
* T2 = Ápex de surco axilar * L2 = Cara Antero medial del muslo
* T3 – T7 = En espacio intercostal – línea media clavicular * L3 = Cóndilo femoral medial en la
* T4 = Altura del pezón rodilla
* T8 = Punto medio entre apófisis xifoides y el ombligo * L4 = Sobre maléolo medial
* T9 = Distancia 3/4 partes entre apof. Xifoides y ombligo * L5 = Dorso del pie en la 3º ortejo
* T10 = A nivel del ombligo unión metatarsofalángica
* T11 = punto medio entre el ombligo y el ligamento inguinal * S1 = Lateral al tendón calcáneo o
* T12 = Punto medio del ligamento inguinal detrás del maléolo lateral
* S2 = Parte medial de fosa poplítea
* S3 = Tuberosidad isquiática
* S4 = Área perianal

120
 Puntos motores claves
* C5 (flexores de codo) musculo principal bíceps braquial, inervación nervio musculocutáneo
* C6 (extensores de muñeca) músculo principal palmar largo y corto, inervación nervio radial
* C7 (extensores de codo) musculo principal tríceps braquial, inervación nervio radial
* C8 (flexores de dedos) musculo principal flexor profundo de los dedos, inervación nervio mediano
* T1 (separadores de dedos) musculo principal en abducción de meñique es el abductor corto del meñique,
inervación nervio ulnar
* L2 (flexores de cadera) musculo principal iliopsoas, inervación nervio femoral
* L3 (extensores de rodilla) musculo principal cuádriceps, inervación nervio femoral
* L4 (dorsiflexión de tobillo) musculo principal tibial anterior, inervación nervio fibular profundo
* L5 (extensor de dedo gordo) musculo principal extensor largo del hallux, inervación nervio fibular profundo
* S1 (plantiflexión de tobillo) musculo principal tríceps sural, inervación nervio tibial
SIEMPRE PARTIMOS DESDE GRADO 3 (M3)

* Grado 3: Paciente en supino con codos extendidos, antebrazo supinado (cómodo). Terapeuta sostiene la
mano desde la muñeca. En esa posición: dobla tu codo e intenta alcanzar con tu mano tu nariz.
* Grado 4 y 5 el codo parte en flexión: Las instrucciones son: mantén el brazo en 90°, no permitas que te
lo mueva (la diferencia con Daniels es que este último necesita la excursión del movimiento este es una
contracción isométrica)
* Grado 2,1 y 0: minimizamos la gravedad cambiando la orientación: doble el codo y trata de llevar la mano a
la nariz. Además, el terapeuta asiste el movimiento

* Grado 3: Paciente en supino, la mano la sostenemos desde la muñeca y dejamos que realice una ligera
flexión. “dobla la muñeca hacia arriba o lleva los dedos hacia el techo”
* Grado 4 y 5: posiciono la muñeca en extensión y en esa posición hago resistencia: no dejes que yo la
empuje hacia abajo
* Grado 2, 1 y 0: misma tomada, pongo en posición más neutra, dobla la muñeca hacia atrás → le pido lo
mismo
que al
3

121
* Grado 3: llevamos al paciente a flexión de codo de 90°; la instrucción es estira el brazo
* Grado 4 y 5: posicionamos al paciente en una extensión de codo, en esa posición le decimos: no dejes que
yo te doble el codo (con ligera flexión de codo)
* Grado 2,1 y 0: brazo flectado sobre el tórax del paciente, sostenemos y la instrucción es estira el brazo

* Grado 3: Para el movimiento usar dedo medio, el paciente parte en extensión la instrucción es: dobla la
punta del dedo medio
* Grado 4 y 5: no dejes que yo estire el dedo
* Grado 2,1 y 0: cambio la posición hacia apoyo ulnar, dedo en flexión, lo llevo ligeramente a extensión y la
instrucción es: dobla la punta de tu dedo medio

* Grado 3: Mano apoyada en tórax del lado radial, la instrucción es aleja tu dedo meñique del dedo anular
* Grado 4 y 5: yo posiciono el dedo en separación y la instrucción es no dejes que yo lo mueva
* Grado 2,1 y 0: apoyo la palma de la mano en abdomen o camilla: separa el dedo meñique del dedo anular

* Grado 3, 4 y 5: Paciente sentado, con los muslo apoyados. Se le pide que eleve la pierna de la mesa y no
permita que la empuje hacia debajo de nuevo.
* Grado 2: Decúbito lateral, con miembro a examinar colocado arriba. Se le pide que intenta llevar la rodilla
hacia el pecho.

122
* Grado 1 y 0: Paciente supino, extremidad sostenida por el tratante por debajo de la pantorrilla. Se le pide
que intente llevar la rodilla hacia su nariz.

* Grado 5, 4 y 3: Paciente sentado, se le pide que estire la rodilla. Manténgala así. No permita que la doble
* Grado 2: Paciente decúbito lateral, con la extremidad a evaluar colocada encima. Se le pide que estire la
rodilla.
* Grado 1 y 0: Paciente decúbito supino. Se le pide que empuje la parte de atrás de la rodilla hacia la mesa o
contraiga la punta de la rodilla

* Grado 1, 2, 3,4 y 5: paciente sentado o decúbito supino, se le solicita mover el pie hacia arriba y hacia
adentro. Mantenga y no permita que lo empuje hacia abajo

123
* Grado 3, 4, 5: Paciente de pie sobre la extremidad a evaluar. Se le solicita elevar el talón del suelo
repetidamente, completando la amplitud del movimiento (grado 5: 20 elevaciones – Grado 4: entre 10-19
– Grado 3: 1 a 9)
* Grado 2: De pie a penas logra elevar el talón y decúbito prono: Grado 2+: paciente realiza el movimiento
completo con resistencia. Grado 2: paciente realiza movimiento completo, pero sin resistencia. Grado 2-:
paciente solo realiza un movimiento de amplitud parcial
* Grado 1 y 0: Paciente decúbito prono, se le solicita que dirija los dedos de los pies hacia abajo, como un
bailarín de puntillas.

Pasos de la clasificación
Siempre se evalúa el lado indemne primero

1) Determinar el nivel sensorial para el lado derecho e izquierdo: es el segmento intacto más caudal, con
función sensorial normal tanto en pinchazo y tacto ligero. En ambos lados del cuerpo
2) Determinar el nivel motor para el lado derecho e izquierdo: es el segmento más caudal con función motora
normal en ambos lados del cuerpo
3) Nivel neurológico: segmento más caudal con función sensitiva y motora normal en ambos lados del cuerpo.
Se considera en nivel más cefálico obtenido en los pasos 1 y 2.

124
 Clasificación Descripción
A o Completa Función sensitiva y motora no conservada en los
segmentos sacros S4 – S5
B o sensorial incompleta Función sensorial pero no motora en los segmentos
sacros más distales S4 – S5 y no hay función motora
en más de 3 niveles por debajo del nivel motor
C o motora incompleta Función motora conservada en los segmentos sacros
más caudales, y menos de la mitad de los músculos
claves por debajo del nivel neurológico, tiene un grado
mayor o igual a 3
D o motora incompleta Función motora conservada en los segmentos sacros
más caudales, y al menos la mitad o más de los
músculos claves por debajo del nivel neurológico, tiene
un grado mayor o igual a 3
E Función sensitiva y motora normal

125
 Neurodinámica
Neurodinámica clínica: “Aplicación clínica de la mecánica y la fisiología del sistema nervioso, (…) relacionadas entre
sí e integradas con la función músculo esquelética”

* Interfase mecánica: Cualquier estructura próxima al tejido nervioso que actúe como superficie de contacto.
Ligamentos, tendones, músculos, husos, fascias, vasos, etc. Sus movimientos acompañan al sistema
nervioso.
* Estructura neurales: Aquellas que constituyen el sistema nervioso. Encéfalo, nervios, médula, piamadre,
aracnoides, duramadre, perineuro, mesoneuro, epineuro, endoneuro.
* Estructuras inervadas: Todos los tejidos inervados por el sistema nervioso.

* Mecánicas: Tensión – deslizamiento (movimiento) – Compresión

* Fisiológicas: Conducción de impulsos – transporte axonal – flujo sanguíneo intraneural – inflamación –
mecanosensibilidad

* Tensión
* Disminución del flujo de sangre intraneural (isquemia)
* Alargamiento del 8% a un 15% produce bloqueo de flujo sanguíneo intraneural
* Tensión mantenida en el tiempo, reduce la conducción nerviosa
* Deslizamiento
* Disipan tensión y presión en los nervios
* Compresión
* 30 – 50 mmhg umbral de fallo
* Mayor a eso: isquemia, disminución de la conducción nerviosa y transporte axonal.
Modelo de dolor “neural”
El efecto torniquete aumenta la presión en la estructura neural, eleva la presión lo que va a influir directamente en
el flujo sanguíneo -generando hipoxia e isquemia-.
Se puede dar por estrechamiento de la interfaz mecánica, presión externa sobre la estructura, etc. Estenosis
foraminales va a generar compresión.

126
Produce hipoxia e isquemia y luego el dolor irradiado.
Irritación mecánica que va a generar la estimulación
de nociceptores e inflamación neurogénica.
Se puede dar por inflamación circundante, disrupción
discal, salida de material discal al medio generando
liberación de sustancia p, inflamación neurogénica
que sensibiliza los nociceptores de la zona o por
inflamación de la raíz, ya sea por una distensión
brusca -EJ Whiplash-, distensión, etc. Esta
inflamación va a generar hipoxia, mecanismo de
isquemia provocando este dolor mecanosensible.
Cuando hay dolor, parestesia en las extremidades
hay que pensar que puede haber múltiples razones.
Déficit progresivo o pérdida de la función fisiológica progresiva, mucha alteración sensitiva, pérdida de fuerza
progresiva en músculos claves → algo ocurrió en esa estructura que se mantiene la compresión o la disrupción de
la función en el tiempo. → se empieza a pensar en una compresión más permanente -no necesariamente va a ser
HNP, puede ser estenosis Foraminal, neuropatía periférica cm sd túnel carpiano-.
También se debe considerar otros factores que no sean neurales.

Importante diferenciar dolor referido somático de dolor proveniente del tejido nervioso, importante realizar un buen
examen clínico del componente neural. Puede ser también por otras estructuras alteradas con inervación común.

Evaluación clínica del tejido nervioso

Determinar la participación de un componente “neuropático” (disfunción del tejido nervioso) en la condición del
paciente.

* Evaluación sensibilidad (sensación – dermatomas)

* Evaluación reflejos
* Evaluación fuerza muscular (miotomas)
* Evaluación motoneurona superior
* Test Neurodinámicos (mecanosensibilidad)
Las pruebas neurodinámicas evalúan la respuesta del tejido nervioso frente a la solicitud mecánica, lo cual es
diferente a todo la evaluación neural, porque puedo tener dolor sin alteración de reflejos, sensibilidad ni fuerza, pero
con al guna prueba neurodinámica (+), la cual es concordante con el cuadro del paciente Lo cual indica una
mecanosensibilidad, no es de la función, sin embargo, igual es una disfunción, pero de orígenes diferentes.

127
Es la realización de un conjunto determinado de componentes de movimientos corporales, con el fin de producir
acontecimientos mecánicos específicos en el sistema nervioso, según esta secuencia u orden de componentes de
movimiento.
La tracción no es selectiva, solo que cada nervio es más propenso a cierta secuencia.
En pacientes irritativos → puede generar test (+) ante cualquier movimiento. Se lleva el nervio a tensión incómoda
-no dolorosa ni de riesgo-. Si se hace una posición provocativa por un periodo mantenido, todos van a presentar
sintomatología porque se reduce la irrigación hacia los nervios, además del flujo axonal que también se va a ver
disminuido. Entonces puede haber isquemia por distensión y por compresión. Se le debe explicar al paciente previo a
la prueba:
"Le voy a hacer una prueba para saber cómo se comporta el deslizamiento en la movilización de los nervios".

* Presencia de actividad muscular involuntaria

* ROM del test
* Sintomatología percibido por el paciente (EVOCAR NO PROVOCAR)
Como el nervio no tiene un sistema de protección propio, lo va a proteger el sistema muscular mediante el que
atraviesa, por lo que si hay actividad involuntaria → sistema está avisando que algo pasa y se debe detener la
prueba. Si avanzo más allá vamos a encontrar la resistencia voluntaria del paciente o bien presencia de dolor.
*no son pruebas que busquen el dolor del paciente, si no que un signo comparable -acercarse a su evocación-*
"quiero que me avises si sientes algo similar a lo que te sucede"
Cuando se esté realizando el test, el paciente debe avisar cuando empiece a sentir sintomatología, dónde y
aproximadamente en qué porción del rango se percibe.

* Explique al paciente
* Tenga claro si la prueba se encuentra indicada y en que EXTENSIÓN DEL MOVIMIENTO la realizará
* Realice la prueba el MMSS indemne y luego en afectado. Compare bilateralmente
* Sea preciso y gentil, no se apure, no use excesiva fuerza
* El test debe ser de CORTA DURACIÓN
* Su propósito no es general dolor, sino encontrar un signo comparable
* Observe lugar y “cualidad” de los síntomas
* Diferencia de ser necesario
* Esté atento a la aparición de RESISTENCIA
No decir que le va a doler, porque NO debe doler. Es importante que el paciente esté confiado → restricción
voluntaria → falso positivo.
Hay que tener en cuenta para poder discriminar si es que está indicada o no, y si es así -en base a las evaluaciones
anteriores-en qué rangos se va a poder evaluar. Lo ideal es no estresar más de la cuenta al sistema. Son pruebas
breves, no mantenidas ni de fuerza. No se van a mantener las posiciones sintomáticas.
TESTS POSITIVOS: cuando se reproduce la sintomatología o bien hay espasmo de protección muscular.

128
 Test neurodinámico estándar – mediano
Paciente cómodo y estable en supino sobre la camilla, sin
cruzar los pies
Terapeuta se ubica caudal al paciente, mirando hacia el
rostro del paciente. Debe darle sostén y estabilidad a la
extremidad además de control sobre los movimientos de
la secuencia.

1. Descenso cintura escapular

2. Separación glenohumeral 90°
3. Rotación lateral glenohumeral
4. Supinación antebrazo
5. Extensión de muñeca y dedos -énfasis en el pulgar-
6. Extensión codo
Validez moderada – alta, fiabilidad moderada - alta
sensación de parestesia en la palma de la mano
Si el paciente dice que tiene molestia en la zona del
antebrazo, se va a quitar un componente para disminuir
la tensión → flectando la muñeca. Si disminuye al
realizar esto hay dos opciones:

* Era la musculatura del antebrazo

* Efectivamente era neural.
: Se pide que con la muñeca en flexión estire el codo y que incline la cabeza hacia
contralateral -se agrega la tensión quitada en la extensión de muñeca sin tensar los flexores de la mano-. → si aun
así presenta sintomatología → neural.

Test neurodinámico estándar – Radial

Paciente decúbito supino sobre la camilla, sin cruzar los
pies y el terapeuta cefálico al paciente.

1. Fijación de cintura escapular con la cadera o con

el puño
2. Glenohumeral aproximado a un costado del
paciente
3. Rotación interna de glenohumeral
4. Pronación de antebrazo
5. Flexión de muñeca y dedos con extensión de
codo
6. Separación de GH
Validez moderada – baja, fiabilidad morada - alta

129
 Test neurodinámico estándar – Ulnar
Paciente decúbito supino sobre la camilla, sin cruzar
los pies y terapeuta caudal al paciente.

1. Fijación de cintura escapular

2. Separación de glenohumeral 90°
3. Rotación externa de glenohumeral
4. Pronación de antebrazo
5. Extensión de muñeca y dedos – con énfasis
en los 2 últimos dedos –
6. Flexión codo
Validez alta, fiabilidad moderada – alta

* La secuencia de movimientos afecta la distribución de los síntomas en respuesta a pruebas neurodinámicas

– no va a dar lo mismo si cambio la secuencia en la que se evaluó.
* En la región que se mueve en primer lugar se producirá una respuesta más localizada y mayor tensión.
* La dirección del deslizamiento se ve afectada por el orden de la secuencia de movimiento.

Tratamiento – manejo kinésico

Recordar: no Provocar dolor. Este tipo de paciente requiere un manejo cuidadosos de su condición

1) Interfase mecánica: se puede

disminuir el paso o excursión
del tejido, o bien contiene
poco al tejido
* Patoanatómica: tejido
dañado, inflamación,
tumor, desgarros que
interrumpe el
deslizamiento o paso de
la estructura en la zona.
2) Estructuras neurales
* Patoanatómica: ejemplo:
rotura neural
3) Estructuras inervadas

130
Superficie de contacto mecánica
* Cierra: HNP → se busca una técnica que cierre para que ese material discal no genere tanta presión
sobre la raíz.
* Apertura: Estenosis → se busca que la interfaz mecánica le de más espacio a la estructura neural

Técnicas de apertura facetaria

Posición del paciente: Decúbito lateral, “mirándome a mi”
Indicaciones:
* Debo “desinclinar”, poner cojín o toalla. Apertura facetaria en el plano coronal
* Tomo las dos piernas, pongo mis manos en las lumbares, pongo los dedos en los espinosos. Flexiono pasivamente
hasta L1.
* Si se deja caer las piernas para generar más apertura
* Puedo llevar la pelvis hacia adelante o el hombro hacia atrás. Pongan de apoyo en el codo
* Fijo sacro y llevo codo hacia atrás, hasta que se mueva la zona lumbar, generando más apertura
* Puedo movilizar, fijando la zona del codo y sacra, levemente.
Otra zona de conflicto, que antes de poder poner en tratamiento al nervio ciático o femoral, es el piriforme. Puede que el
nervio esté siendo comprimido en la zona del piriforme, una de ellas puede ser elongaciones. Isquiotibiales también puede ser
una zona de conflicto.

Componente neural
* Deslizamientos: depende del cuadro del paciente la técnica a elegir → si es un paciente muy agudo, se va
a elegir deslizamiento → ayudan con las características fisiológicas. Al evolucionar el cuadro va a ser
necesario incluir técnicas tensiles para mejorar la capacidad de la estructura para soportar cargas.
* Tensión: es necesario trabajar con tensión, ya que el tejido neural deber ser capaz de soportarla.
Se debe analizar si se puede hacer algo con la interfaz mecánica o superficie de contacto para favorecer el trabajo
del componente neural.
Si es un paciente muy agudo se podría partir con trabajo de la interfaz -con técnicas miofasciales-para
eventualmente poder evaluarlo y tratar el componente neural.

Técnicas de manejo de disfunción del componente neural

* Son menos agresivos y pueden ser usados

en lesiones agudas (disminuyen la
irritabilidad y restauran la función)
* General mayor desplazamiento neural y no
gatillan síntomas
* Pueden generar un efecto de bomba que
ayude a disipar mediadores inflamatorios
en los nervios y alrededor de ellos.
(disminuir edema también)
* Pueden limitar la actividad fibroblástica
minimizando la formación del tejido cicatrizal (ejemplo: posterior a cirugías).

131
 * Pueden ser realizados pasiva o activamente.
Técnicas suaves no agresivas para pacientes agudos, restablecen la función sanguínea, el nervio se moviliza dentro
de la interfaz ayudando a disipar los mediadores inflamatorios, cicatrices flexibles -menos adherencia en el
transcurso del nervio-. La cantidad de movimiento que se haga en la secuencia va a depender de la sintomatología
del paciente, la cantidad de movimiento que yo usé o que quiera usar. Se pueden usar los dos extremos. Se aconsejan
15 reps suaves y rítmicas. No es necesario trabajar en rangos extremos (10-15° ya se genera un deslizamiento). Se
debe ajustar al paciente, si este presenta mucho dolor en distal, se van a trabajar en deslizamientos proximales y
viceversa.
–

* Podría reducir inflamación intraneural y

compromiso circulatorio mediante
fluctuaciones de la presión intraneural (si es
tensión intermitente)
* Puede mejorar la función viscoelástica del
tejido
* Usadas como técnicas de “elongación” pueden
generar daño neural y dolor secundario a
isquemia. La literatura avala la tensión del
tejido neural como técnica principalmente
evaluativa
No es necesario trabajar en tensión aumentada, e ir aumentando el rango de cierta zona. Son de manera breve. No
se debiese usar tensión mantenida en cuadros agudos o cuando se está iniciando este manejo en el tto. Se puede
usar tensión mantenida para mejorar la función viscoelástica, no en rangos extremos.

Slump test
La base de la neurodinámica es un continuo. Tensión tejido nervioso,
intentaremos poner en tensión todo el sistema Neuromeníngea para
evaluar y discernir la posibilidad de que tenga dolor neuropático o tensión
neural sea periférico o central.
Objetivo: Poner en tensión máxima las estructuras nerviosa,
reproducción de síntomas neural
Paciente sedente
Secuencia: Llevar manos detrás de la espalda. Flexionar columna torácica
y lumbar. Fijar desde C7 – T1. Llevar mentón al pecho. Pedir extensión activa de rodilla. Añadir dorsiflexión
pasivamente.
* Me ubico al lado del paciente (cual quiera que sea, no tiene por qué ser en el que presenta síntomas, puede
que si o puede que no, ya que si evalúo sistema nervioso me puede manifestar síntomas de cualquier lado
que genere tensión)
* Debo fijar el plexo braquial, para lo cual le pido al paciente que apoye el dorso de las manos detrás del
cuerpo en la camilla, lo que provoca tensión de este mismo. (inhibición plexo braquial)
* Le pedimos al individuo que genere doble mentón (genera tensión parte alta y fijación craneocervical)
* Luego ponemos en tensión la región cervical medular haciendo flexión cervical

132
 * Con esto nos va a presentar la prominencia que puede ser C7 o T1 y ahí voy a apoyar el talón de la mano
entre la eminencia tenar e hipotenar
* Aplico una leve carga axial
* Intenta que mi mano no toque tu estomago ➔ desplome toracoabdominal yendo hacia una retroversión
pélvica, lo que provoca tensión de todo el sistema nervioso central a nivel medular y le pregunto si comienza
a presentar algún síntoma (puede presentar alguna sensación articular muscular, etc.)
* Le pido que estire la pierna no sobre los 90 grados; “Como estoy del lado derecho le pido que extienda el
lado derecho”. Tomo el talón y con mi antebrazo realizo una dorsiflexión del pie hasta llegar a la posición
neutra y vemos si presenta alguna sintomatología al flexionar o extender la cabeza. (la extensión de cabeza
desparece la tensión en el pie)
Hallazgo positivo: Reproducción de síntomas como dolor en zona lumbar o cara posterior del miembro inferior. tensión
neural central o periférica, pero no hace nada más por si sólo, por lo que debe ser complementado con otras
evaluaciones (TEPE).
SIEMPRE COMPARAR CON LADO CONTRALATERAL - SI PRESENTA SLUMP POSITIVO DEBE CONFIRMARSE CON TEPE

Test Neurodinámicos EEII – TEPE

Objetivo: Poner en manifiesto existencia de una
radiculopatía. Nervio ciático. Tb se usa para
columna torácica, ya que pude generar
sintomatología en MMII
Paciente decúbito supino, cadera neutra.
Terapeuta mano proximal para fijar rodilla (en
extensión)
Secuencia: Flexión de cadera máximo 70°,
manteniendo rodilla en extensión
* Recuéstate boca arriba lo más cómodo posible (supino), se debe hacer bilateral (no como el slump, parto
con uno y luego el otro)
* “Levanta esta extremidad estirada lo más alto posible” (activo) → lo llevo a la elongación o tensión (llevo
pasivamente a más elongación a través de un bloqueo suprapatelar, no sobre la patela porque generamos
mucha compresión sobre la articulación) (esa tensión puede corresponder a elongación isquiotibial o tensión
neural, no sabemos)
* Luego sacaremos la elongación de isquiotibiales para lo cual le decimos a nuestro paciente que nos “diga
cuando no sienta elongación”
* Ahora quiero tensar al nervio isquiático sin poner en tensión a los isquiotibiales, para lo cual aproximo y
roto medialmente levemente, eso tensa por el paso medial a la tuberosidad isquiática al nervio isquiático
→ entra de nuevo a la sensación de tensión, comparar bilateralmente
Hallazgo positivo: Dolor en la zona lumbar o cara posterior del miembro inferior.
35° → atrapamiento por el piramidal o compresión discal de raíz nerviosa - 70° → problema articular en la
Columna lumbar
Acortamiento de IQT → diferenciación: mantener en el punto de inicio de síntomas, llevar cabeza a extensión o
flexión, si disminuye con la extensión puede ser Isquiotibiales.
Variante al test: test de Lasague → rodilla en 90° y cadera en 90° se extiende, buscando irritación ciática

133
 Test neurodinámico – Nervio tibial
Objetivo: Existencia de una irritación nerviosa trayecto distal del nervio ciático.
Indicado para dolor de pierna posterior, talón, fascitis plantar, dolor en la planta de pie
Secuencia: Paciente decúbito supino. Primero se realiza dorsiflexión + eversión del pie. Seguido de
la elevación de la pierna recta.
Hallazgo positivo: Dolor región posterior de la pierna. Medial del tobillo y planta del pie.

Test neurodinámico – nervio fibular

Objetivo: Existencia de una irritación nerviosa
trayecto distal del nervio ciático
Paciente decúbito supino
Secuencia: Primero se realiza plantiflexión + inversión
del pie. Seguido de la elevación del pierna recta.
Hallazgo positivo: Dolor en la región anterolateral de
la pierna, tobillo y el dorso del pie

Test neurodinámico – Nervio sural

Objetivo: Existencia de una irritación nerviosa trayecto distal del nervio ciático
Paciente decúbito supino.
Secuencia: Primero se realiza dorsiflexión + inversión del pie. Seguido de la elevación de la
pierna recta
Hallazgo positivo: Dolor en la zona posterolateral de la pierna, pie y tobillo.
Se realiza en esguinces de tobillo 1 y 2 y radiculopatía S1

Test neurodinámico – Nervio Femoral

Objetivo: Existencia de una radiculopatía lumbares
media.
Paciente decúbito prono. También se puede evaluar
decubitolateral -del lado contralateral a evaluar-
Secuencia: El movimiento es simplemente un flexión
pasiva de rodilla
Hallazgo positivo: Dolor en la cara anterior del muslo.
Sintomatología irritativa de las raíces lumbares medias. Tensión del cuádriceps. Indicado para dolor lumbar y
sintomatología del nervio femoral: Región inguinal - Muslo hasta la rodilla.

134
Posición del paciente: Decúbito lateral, dándole la espalda al
terapeuta
Indicaciones: Flexionar la rodilla inferior y extiendo coxofemoral
con rodilla flexionada de la pierna superior, de manera acunada.
* Fijar la cresta iliaca ipsilateral
* Extensión de coxofemoral como si fuéramos a elongar
el cuádriceps
* Se dice que la velocidad debe ser de 2 segundos por
movimiento. Tensa rodilla, destenso coxofemoral; si tenso coxofemoral, destenso la rodilla. Si quiero incluir
cabeza, se tensa con extensión y se distiende con flexión, por lo tanto, extiendo coxofemoral, flexiono
cabeza; flexiono coxofemoral, extiendo cabeza. La dosificación dice que debo hacer 3 series de 10 a 12
movilizaciones por sesión, pero no me gusta, ¿por qué? El SN necesita lentitud y tiempo y de a poco veré
que el rango empieza a aumentar de a poco, sintiendo que el sistema cede, por lo tanto, trato hasta que
el sistema se destense, suave, sin que el paciente sienta dolor.
* Tensión de la cuerda: extiendo coxofemoral, flecto cabeza
* Deslizamiento: Extensión cabeza, extensión coxofemoral. Flexión de cabeza, flexión de coxofemoral

Conclusión}
¿Tiene tensión neural sí o no?: sí. Deja la duda si es central o periférico con respecto a la manifestación de los
síntomas, aquí lo central ya no está en tensión, pese a que cometemos mucha tensión periférica y me facilita el
sistema, entonces por alguna causalidad de tu sistema que deberíamos entrar a evaluar con otros exámenes, pero
arroja que tienes tensión periférica, de qué lado más: derecho, pese a que tiene mayor movilidad en ese lado, la
calidad de movimiento y la aparición de síntomas fue mucho más evidente que en el lado izquierdo. ¿Tuvo tensión en
el izquierdo?: si, tuvo tensión en el derecho: si, ¿puede que tenga la misma lesión en ambas piernas?: podría ser,
pero que estructura es común a ambos-> columna lumbar a nivel medular, por lo tanto, hay que centrar la evaluación
aquí.
SLUMP (+) ➔ Disminuye tensión al extender la cabeza, esto arroja el indicio que existe tensión neural, pero con
esto no es suficiente, ya que debe ser confirmada con otra prueba, por lo que realizamos el TEPE para reconfirmar
el Slump.
TEPE (-) + SLUMP (+) = no hay tensión neural
SLUMP (-) + TEPE (+) = o hice mal el Slump, lo cual es seguro, pero yo pensaría en categorizar con una siguiente
prueba o volver a realizar el Slump de manera ordenada para saber si existe tensión.
TEPE (+) ➔ tensión neural como tal
Flexión coxofemoral, paciente tiene tensión antes de los 45 grados es por alteración nerviosa o neural, sobre los
45 generalmente es la tensión isquiotibial, muscular, por lo que esos pacientes pueden mostrar test positivo, pero
por tensión muscular.
La diferenciación entre nervioso y muscular se puede hacer con dorsiflexión o con aproximación y rotación media,
se deben observar diferencias significativas unilaterales, aparición e síntomas, dolores extraños y concomitantes

135
 Fisioterapia conservadora
de puntos gatillo
Puntos gatillo Miofasciales
<< De acuerdo con la teoría ETIOPATOGENICA
más aceptada, conocida como hipótesis
integrada, los PGM son pequeñas contracturas
musculares causadas por placas motoras
disfuncionales, que dan origen a bandas tensas
de fibras musculares que son identificables
mediante palpación, mediante ecografía o por
medio de elastografía de RNM. El PGM puede
ser identificado subjetivamente por palpación y
objetivamente por técnicas microanalíticas
específicas mediante la combinación de 3 técnicas ecográficas y EMG de aguja >>
* Algunos dicen que los nudos se pueden generar en distintos músculos y por diferentes motivos – no es
una contractura.
* La palpación va a determinar la presencia de estos.

Existen diferentes explicaciones

desde diversos puntos de vista,
que buscan explicar estos puntos
tensos
Para que la banda tensa pase a
PG:
El punto gatillo puede ser activos
o latentes. No necesariamente se
va a presentar dolor, o va a ser
parte o no de un cuadro, otros
van a reproducir sintomatología
El abordaje debe ser en un contexto clínico, dentro de un cuadro.

136
Existen diferentes formas de
palpar una banda tensa
*no necesariamente una banda
tensa va a transformarse en
un punto gatillo*
Pinza: (latente cuando no es
parte de un cuadro, o no
genera sintomatología
apropiada para la alteración).
Se posiciona el dedo 90° transversal a la fibra
Al palparlo puede generar síntoma en una región diferente a donde se encuentra. No todos los músculos son
palpables mediante pinza.

1. Banda tensa palpable (si el músculo es accesible)

2. Dolor local exquisito a la presión de un nódulo de la banda tensa (focalidad) – pueden generar dolor referido
3. Reconocimiento por parte del paciente de su dolor habitual al presionar sobre el nódulo (centro geométrico
de la banda tensa) sensible (para identificar un PGM activo)
4. Limitación dolorosa de la amplitud de movilidad al estiramiento completo.

Técnica de tratamiento

Estática
* Pulgares encontrados
* Se puede generar una circunducción sumada a la presión
* La presión es contra la estructura ósea
* Se realiza hasta que el síntoma comienza a disminuir
Dinámica:
* Además de lo estático se lleva a contracción-
relajación o de manera pasiva mientras se
presiona
Ambos se usan para músculos más superficiales.
Pinza: se forma un roll e ir "amasando" el músculo,
también se puede hacer dinámico. *al hacer dinámico se
presiona en la relajación del músculo.

137
 –

Se aplica de manera paralela a la fibra. Con esta técnica

se pueden desactivar la mayoría o bien romper el círculo
de la hipótesis.
Técnica suiza (The Swiss aprroach) es la que más se
ocupa como tratamiento conservador
1. Compresión del PGM
2. Estiramiento manual de la zona del PGM
3. Estiramiento manual de la fascia superficial
4. Liberación manual de las fascias situadas entre 2 músculos adyacentes.
5. Estiramiento terapéutico
6. Ejercicios de auto estiramiento
7. Punción seca - La punción seca se usa cuando ninguna de las anteriores se pasa a procedimientos invasivos.

1. Tensión / contracción (Jones)

2. Liberación miofascial (Ward)
3. Inhibición neuromuscular integrada (Chaitow)
Strain – counterstrain – Método manual pasivo / técnica indirecta
* Strain – counterstrain: Tratamiento del dolor, mediante la reducción y supresión de la actividad
propioceptiva desproporcionada o posicionamiento pasivo de la articulación, músculo o ligamento en la
postura sin dolor.
* TROA: técnica reposicional osteopática autónoma. Se añadieron algunos componentes: impulso transversal.
Relajación postisométrica, tracción y/o compresión.
- Técnica reposicional osteopática autónoma. No se basa en la manipulación rápida, sino en la
reprogramación lenta del sistema propioceptivo muscular (se añaden algunos componentes como impulso
transversa, relajación pliométrica tracción y/o compresión)
- Marco conceptual. Las 3 grandes grupos de técnicas osteopáticas son:
1. Técnicas craneosacrales
2. Técnicas viscerales
3. Técnicas estructurales: para el aparato de sostén y movimientos: técnicas de alta velocidad,
técnicas de energía muscular y miofasciales y el trabajo sobre
- Es una técnica indirecta
- El nombre de la disfunción señala en que se realiza el movimiento sin dolor ósea alejándose de la barrera
patológica
o Técnica directa: son realizadas en dirección a la barrera patológica dentro del límite anatómico
o Técnica indirecta son realizadas alejándose de la barrera
- Al realizar una técnica indirecta, el principio dice que debemos acortar los puntos de inserción, para que
el músculo quede en un estado de máxima relajación

* Técnica de relajación post isométrica de Lewit * Técnica de FNP (estabilización rítmica,…)

* Técnica de energía muscular de Mitchell

138
Por compresión de técnicas miofasciales
Diferentes denominaciones Ventajas
* Fibrolisis diacutánea * Infinitamente menos dolorosos
* Relajación instrumental miofascial * No pierden eficacia en la fibrolisis
* Fascio-myo-neural * Permite emplear solamente una mano
* Fibrolyse diacutanée * Posibilitan el trabajo rasgado
Contraindicaciones
* Trofismo vascular precario
* Trofismo cutáneo deficiente
* Várices
* Inflamación aguda (trabajo distal)
* Traumatismo con hematoma
* Tejido en periodo de cicatrización (4-6 semanas post trauma o post quirúrgicas)
* Fragilidad capilar
* Tratamiento anti coagulante
* Disfunción neuro vegetativa vagal
* Dudas anatómicas

* Herramientas compresión PGM

* Masoterapia
* Masoterapia – vibración (no ha demostrado romper el ciclo)
* Técnica de percusión y estiramiento
* Foam Roller (en gente sana, para entrenamientos)

139
 ECOM

* El ECOM fascículo esternal puede presentar 4 puntos, mientras que el fascículo clavicular 3
* lo rojo es frecuencia de aparición, no intensidad
* La mayoría de los músculo genera dolor referido ipsilateral, el ECOM es de los pocos que genera dolor
referido contralateral
* El ECOM se palpa de medial a lateral
* A veces los puntos latentes van a ser la causa de algunos puntos gatillo activos

Cuadrado lumbar
* Posición del paciente: Decúbito prono
* Posición del tratante: Lateral al paciente
Busco en la zona de las crestas iliacas o costillas, entesis. Exploren
bilateralmente y sientan la diferencia
Hace inclinación, palpo el punto gatillo, le pido al paciente que no
contraiga. Genero la inclinación y espero que el dolor disminuya → se
acorta el músculo. Debe bajar sobre el 60% para saber que la técnica
funciona. → debo acortar más. Se inicia fricción transversa: paso mi
dedo de manera transversa en la misma banda tensa (no mas de 1
minuto). Cuando vuelve a la posición debe ser lento

Psoas iliaco
Posición del paciente: Decúbito supino
Posición del tratante: Lateral al paciente, controlando flexión de 90° de
cadera del paciente. Fijarla con la pierna.
Iliaco: entrar por fosa iliaca
Pedirle al paciente que haga una espiración .Entrar en fase de espiración.
Encontrar el punto gatillo Generar el acortamiento con más flexión.
Segunda porción psoas: entrar desde fosa iliaca. .Posición de
acortamiento: Más flexión y podemos agregarle rotación externa. NO
realizar en pacientes embarazadas, síndromes premenstruales, pacientes con operaciones gástricas.
Pacientes post operados de prótesis de cadera o pinzamiento de cadera

140
 Glúteo medio
posición del paciente: Decúbito prono con rodilla en flexión
Buscar puntos por lateral. Palpar trocánter y se dirigen al
hueso iliaco, del hueso iliaco no debería pasar más allá por
posterior de la espina iliaca anterosuperior, pero por posterior.
Toda la cresta iliaca y la base del sacro. Antes de palpar,
posicionar y deslizar, disponibles para generar el acortamiento.

Piramidal y TFL
Posición paciente: Decúbito prono

Puntos de referencia: trocánter y base del sacro. Posición de

acortamiento: Rotación externa En este caso: vamos a llevarlo a flexión y
separación (fuera de la camilla), porque el trocánter se posterioriza,
permitiendo un acortamiento del glúteo mayor dándome la posibilidad de
entrar más

Trapecio superior
Posición del paciente: Decúbito prono con los brazos a los
lados
Vamos a ir a buscar el punto muscular, cuando va a
buscar el borde anterior de la clavícula, entre el índice y
el pulgar (pinza de llame), apoyamos el índice por anterior
y el pulgar por posterior, vamos a buscar una “aceituna”
dentro del músculo, que puede estar más lateral o medial.
Puedo buscar bilateralmente. Voy a buscar la banda tensa
el “corazón” del dolor, desde la “aceituna” me voy medio
centímetro o un centímetro hacia la columna, me voy más
central, buscando dónde duele más. Vamos a tomar la “aceituna” y vamos a tratar de sacar el “cuesco volando” para
general el espasmo muscular.
Para trabajarlo paciente: en decúbito supino con las manos en el vientre. Voy a tomar el punto de nuevo, pero por
anterior (se siente más profundo) Hago una presión de 4N (que no se borre la silueta sanguínea del borde ungueal)
Voy a apretar, esperando a que baje el dolor Acortamiento muscular: inclinador ipsilateral, rotador contralateral, y
extensor → espero a que baje el dolor. Vamos a friccionar transversalmente (con el pulgar) → espero la respuesta
de que la “aceituna” perdió el “cuesco”, o el dolor bajó Libero la presión, vuelvo pasivamente al neutro y le pido una
contracción isométrica (3 a 6 segundos)

141
142
143
 Terapia Miofascial

“Sistema estructural constituido por elementos discontinuos conectados por elementos de tensión continuos” - 1960
Buckminster Fuller
La distribución entre fueras tensionales y compresivas permite que sea una estructura estable capaz de reaccionar
e interactuar de manera dinámica
Los elementos que entregan compresión en el cuerpo son las estructuras óseas y las que entregan tensión son las
fascias y tejido blando. Si nosotros le sacamos las fascias a nuestro cuerpo, no podría ser sostenible, porque las
fascias es un tejido que envuelve todo nuestro organismo y entrega la tensión para la dinámica corporal.
“Los huesos están flotando dentro de una red elástica lo que es las fascias”

Fascias
Cuando nosotros generamos una presión, existirá una reacción en otras partes de nuestro cuerpo.
Cuando hay un musculo en disfunción, existirá una reacción fascial donde nosotros podemos manejar mediante
tratamientos.
Fascia definición: vaina u hoja de tejido conectivo fibroso que no es tendinoso y puede ser disecable.
FASCIA TIENE MULTIPLES FUNCIONES

* Tiene agua para hidratar

* Lechos capilares para la vascularización
* Terminaciones nerviosas autónomas en donde tiene explicaciones de porque frente a algunas técnicas al
paciente presenta aumento de la frecuencia respiratoria, cardiaca, sudoración.
* Permite la armonía de nuestro cuerpo.
Es una red interrumpida que envuelve músculos, huesos, nervios, viseras, todo nuestro cuerpo, solo se divide/separa
a nivel celular, pero está completamente uniendo nuestro cuerpo.
En la aplicación de las técnicas hay que tener precaución frente al sistema nervioso autónomo, debido a que el
paciente puede tener descenso de la presión arterial, cambios de temperatura, sudoración, frecuencia cardiaca y
respiratoria (aplicación de técnicas profundas puede causar esto).

144
FUNCONES

* Soporte y sostén corporal * Participar en procesos hemodinámicos

* Amortiguar cargas * Participar en nutrición
* Proteger * Comunicación de todo nuestro cuerpo

Se habla de una disfunción miofascial producto de una retracción del tejido fascial, como la fascia envuelve todo, si
hay una retracción, se altera el movimiento y estabilidad de la zona donde está ocurriendo esa retracción y va a
depender de que tejido envuelve el dolor que se presente/provoque.
Cuando hay disfunción miofascial ocurre que aparece una densificación de la matriz extracelular y eso producirá la
perdida de la capacidad tensional y hay una pérdida de la comunicación entre los sistemas, y esto se manifiesta en
menos movimiento.
Con disfunción se puede presentar el síndrome del dolor miofascial, que significa que son síntomas sensoriales
motores y autonómicos que se ocasionan por puntos gatillo miofasciales que al mismo tiempo puede provocar
sintomatología a distancia de donde se encuentra el punto.
Existe un mapeo de todos los puntos gatillo que podemos tener en nuestro cuerpo
En disfunción muscular a veces antes de realizar masajes o técnicas de estiramiento muscular, se debe realizar
liberación miofascial.

* Disfunción tejido muscular / miofascial (acortamientos)

* Restricciones (desgarros o inmovilización por mucho tiempo)
* Adherencias (reparación inadecuada del tejido blando, cicatrices)

* Infecciones en tejido inflamado o sensible

* Técnicas directas no deben realizarse en zonas donde hay masas no identificadas
* Pacientes hemofílicos con posibilidad de derrame
* Tumores malignos
* Heridas abiertas

Examen tejido miofascial

Para realizar las técnicas primero debo evaluar:
pruebas de longitud en distintas extremidades
(ejemplo: veo un bíceps más acortado, observo y
comparo). A nivel de columna se realizan 3 pasos
principales
1) Sentir humedad
2) Reacción de la piel
3) Elasticidad de la piel – capacidad de
movimiento
4) Hipersensibilidad

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Luego tenemos los movimientos en planos, SCRATCH test y ROLLING test → objetivo: determinar zonas y
direcciones restringidas + respuesta autonómica del tejido → Esto busca determinar la zona donde hay mayor
restricción y esa es la zona para tratar. La con más restricción.

Movimiento en planos
Movimientos en diferentes planos es la forma de poder percibir manualmente
la existencia de alguna retracción evidente en la fascia.
Se divide la espalda en 6 secciones o cuadrantes, en
cada cuadrante posiciono ambas manos (una encima de
la otra) y realizo movimientos (en forma de asterisco)
hacia arriba, abajo, y diagonal. Luego comparo con el
cuadrante contralateral y debo notar si hay alguna
diferencia en el mismo movimiento.
Apoyar las manos en contacto directo con la piel del
paciente. Se hace un movimiento arrastrando la piel y la fascia y su lado contralateral.

Rolling Test
Veo la capacidad elástica que tiene la zona- para ver qué tan restringida está la
fascia. Sirve para evaluar y al mismo tiempo para tratar. Voy con mis dedos a cada
lado de las espinosas realizando un rollito y avanzando con mis dedos y veré que
en la zona lumbar es más difícil sostener la piel versus la zona dorsal, irá
aumentado en elasticidad hasta la zona cervical. La restricción debe ser igual en
ambos lados.
Rollito mediante pinza. Se avanza de caudal a craneal, tomando la piel y la fascia.
Se compara con el contralateral. Se evalúa si hay restricción, pero también sirve
como un tratamiento porque ya se están liberando.

Scratch test
Vemos la reacción de la piel por parte del sistema nervioso autónomo, esto se realiza con los dedos no con la uña
si no que, con la parte lateral del pulgar, y coloco mis dedos a ambos costados de las espinosas y se traza una
línea hacia abajo. Al poco rato apreciaremos que se irá volviendo roja, que es normal, es una reacción vascular
frente a un estímulo táctil. Hay que fijarse que el color de la línea sea igual a ambos lados y que desaparece con
igual intensidad.

Tratamiento

“A través del contacto manual se busca reestablecer el equilibrio tensional, restituir la dinámica del movimiento
fascial” – Andrzej Pilat
Tratamiento miofascial: liberación miofascial (deslizamiento de la fascia sometiéndola a tracción suave)
Técnicas superficiales, directas o de deslizamiento → Deslizamiento en forma de J – Deslizamiento transverso –
Deslizamiento longitudinal.
Técnicas profundas, indirectas o sostenidas → manos cruzadas – planos transversos – técnica telescópica

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 T RATO SIEMPRE LA ZONA DE MAYOR RESTRICCIÓN NO LA DE MAYOR DOLOR

Técnica de deslizamiento en “J” fascia superficial

Se debe dibujar una J → tiene un palito y una curva. El palito irá en
dirección de la restricción, Ejemplo: si la restricción es hacia craneal, el
palito de la J deberá ir hacia craneal. La presión que se ejerce no debe
superar el color blanquecido completo de la uña, es decir, que aun tenga
color la uña. El palito de la J se dibuja por 7 segundos y cuando realizo
la vuelta de la J, lo realizo con supinación de antebrazo. Alcanzan
aproximadamente 5 J en el cuadrante. Luego se vuelve a evaluar la
zona y se debe sentir o no diferencia.

* Eliminar restricciones superficiales y aumentar la movilidad

de la piel
* Puede realizarse en cualquier parte del cuerpo y cualquier
dirección
* El “palito” de la J es en dirección de la restricción
* Se debe fijar con la otra mano la piel
* Hasta 7 veces
* Total, del tratamiento 10 – 15 minutos

Técnica de manos cruzadas fascia profunda

Objetivo: Liberar la restricción miofascial en la región
toracolumbar.

* Primero estiramiento longitudinal

* Mantener presión
* Tiempo mínimo 1 a 3 minutos para reacción fascial
* Vencer 3 – 6 barreras
* Tiempo mínimo tratamiento 3 – 5 minutos
Contacto mano-piel aproximadamente 30 segundos. Se hace sin deslizar las manos. Ligera presión hacia el suelo
manteniendo el primer estiramiento. Aumenta el espacio sin haber movido las manos → vencimiento de barreras.
Primero se despegan los dedos y luego las palmas. Se le pide al paciente que cd el sienta pertinente cambie de
posición

Elongación longitudinal de la fascia paravertebral

Objetivo: elongar estructuras posteriores de la fascia toracolumbar

* C7 – T2
* Cambio posición de pies
* Al termino sostengo cabeza: lumbar, tórax, hombro, cuello,
cabeza
Paciente sentado al borde de la camilla con pies apoyados y se le pide que
desde la posición derecha se vaya flexionando desde la cabeza como royito
y llevando sus manos entre las piernas hasta que se le indique. La técnica
consiste en ubicar nuestros pulgares a nivel de C7 y los dedos índices
sosteniendo por los lados y luego ir deslizando hacia abajo (pulgares en

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espinosas). En C7 mis pies están delante del otro y apoyo mis dedos, el paciente irá flexionando, luego me ubico en
T2 y cambio de posición y pongo mis pies paralelos y me sostengo en el paciente, mis dedos irán bajando a medida
que el paciente se va flexionando, luego en zona lumbar me detengo. En esta posición le digo al paciente que comience
a enderezarse desde la zona lumbar, tórax, cervical y cabeza. Esto se realiza 3 veces.
Paciente en sedente - Cabeza neutra - Se parte en c7 y se pide la flexión craneocervical - Hasta t2 - De ahí se le
pide el enrollamiento - Deslizamiento hasta las lumbares → bajan en conjunto - Se guía un enderezamiento desde
la zona lumbar → eso es 1 recorrido

Elongación longitudinal en posición

cuadrúpeda
Nivel interescapular alto hasta ángulo inferior escapula.
Paciente “caminando” con las manos, bajar hasta zona
lumbar. Realizar 3 recorridos, por un lado.

* Deslizamiento con una sola mano

* Del lado del deslizamiento
* Pulgar en la región interescapular alta →
Hasta el Angulo inferior de la escapula
* Se le pide que camine con las manos
* Deslizamiento hasta la zona lumbar
* La mano del terapeuta sostiene la zona lumbar
eso es 1 recorrido
❖ Si no puede en esa posición se realiza la técnica anterior

Técnica inducción suboccipital

Objetivo: liberar la restricción miofascial de la
región suboccipital
Paciente en supino - Manos del terapeuta con
dedos extendidos y en contacto con c7 - Se
deslizan al espacio suboccipital c0-c1 - Se
enganchan en el espacio sosteniendo la cabeza -
Flex metacarpofalángica y extensión de dedos - La
cabeza tiende a caer sobre las palmas y ahí es
cuando termina - Se abren las palmas para que la
cabeza apoye en la camilla y se retiran las manos

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