CORTICOTERAPIA

U N I V E R S I D A D C AT O L I C A
S A N T I A G O D E G U AYA Q U I L
M D . J E F F E R S O N Q U E L A L F E R N A N D E Z

P O S G R A D I S T A P E D I A T R I A R 4

C A T E D R A D E R E U M A T O L O G I A P E D I A T R I A
 INTRODUCCIÓN

Los glucocorticoides (GC) son producidos por la Sus principales funciones son mantener la
corteza suprarrenal regulada por la ACTH glucemia y evitar la hipotensión arterial, así como
hipofisaria, con una modalidad pulsátil y ritmo modular la respuesta inmune e inflamatoria, y los
circadiano. mecanismos de adaptación al stress. .
FISIOLOGÍA
 Sintesis hormonas suprarenales:
 Sintetizados a partir del colesterol
 Existen 3 vías independientes de síntesis de mineralocorticoides (aldosterona), glucocorticoides(cortisol) y
hormonas sexuales (testosterona).
 La secreción de ACTH sigue un patrón circadiano y un ritmo pulsátil ultradiano, el cual puede verse afecto
por enfermedades como HTA, SD metabólico, patologías neoplásicas o enfermedades cardiovasculares,
entre otras. Esto generara una alteración en la cronobiología normal (perdida de la cronostasis) y por
consecuencia una alteración en la secreción hormonal.

 La secreción normal de cortisol oscila entre 8 y 15 mg/d.

La glándula suprarrenal produce alrededor de 150 μg de
aldosterona diarios, mientras que la síntesis de
corticosterona asciende a 2 mg/d.
 La secreción normal de cortisol oscila entre 8 y 15 mg/d.

La glándula suprarrenal produce alrededor de 150 μg de aldosterona diarios, mientras

que la síntesis de corticosterona asciende a 2 mg/d.

FISIOLOGÍA

Los glucocorticoides La concentración mayor de

endógenos desempeñan un La producción del cortisol Ésta es la razón por la
cortisol está entre las 6:00
papel fundamental en la fluctúa con el ciclo cual los corticoides
a. m. y las 9:00 a. m. y su
homeostasis de casi todos circadiano, al variar entre deben ser administrados en
menor concentración se
los sistemas corporales. 10 mg a 400 mg día en la mañana simulando la
encuentra entre las 8:00 p.
situaciones de estrés. producción endógena.
• El cortisol, hormona m. y las 2:00 a. m.
biológicamente activa se
metaboliza a cortisona.
 FISIOLOGIA

Los glucocorticoides se difunden pasivamente a

través de la membrana celular y se unen al receptor
de glucocorticoides intracelular.

La unión del fármaco a este receptor crea un

complejo, que luego se transloca al núcleo, donde
puede interactuar directamente con secuencias de
ADN específicas (elementos sensibles a
glucocorticoides [GRE]) y otros factores de
transcripción.
 Generalidades
Los glucocorticoides tienen efectos inhibidores sobre una amplia gama de respuestas
inmunitarias.

 Debido a sus efectos inhibidores sobre múltiples tipos de células inmunes, los
glucocorticoides son muy eficaces en el manejo de muchas de las manifestaciones agudas
de enfermedades inflamatorias y autoinmunes
FARMACINETICA
• Biodisponibilidad: 60% a 100%
Luego de administración vía oral: • Absorción: yeyuno
• Concentración plasmática max.: 30-90 min.

• Albúmina, con alta capacidad de unión, pero baja afinidad por el cortisol
Unión a porteínas: más 90% unido a 2 • Transcortina, globulina de unión al corticosteroide (CBG), que posee una alta afinidad,
proteinas para su distribución pero poca capacidad.

Sólo la porción libre de corticoide en En patologias que aumentan las

sangre obtiene la interfase e interactúa proteinas transportadoras llevaran a un
con los receptores de membrana. aumento de cortisol en la sangre. Por
Ej: diabetes mellitus o hipertiroidismo.
MECANISMO GENERAL DE ACCIÓN

Acción tisular y union a los receptores:

La reacción inversa (reducción de cortisona

El cortisol se oxida para convertirse en
para formar cortisol) tiene lugar de modo
cortisona por actuar de la enzima 11β-
preponderante en el hígado por acción de la
hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2
11βHSD tipo 1; aunque también tiene una
(11βHSD), que se halla fundamentalmente
actividad importante en cerebro, colon,
en el riñón (también se encuentra en hueso
epidermis y hueso, en donde su expresión
y placenta).
es mayor que la tipo 2.
MECANISMO GENERAL DE ACCIÓN

Accion • Los corticoides interaccionan con dos receptores, el

tisular y glucocorticoide (GR) y el mineralcorticoide (MR).

union a los
• GR tiene varias isoformas, destacando las principales α, y β
• siendo los efectos del cortisol mediados fundamentalmente
por la isoforma α.
receptores:
 MECANISMO GENERAL DE ACCIÓN

• La sensibilidad a los glucocorticoides está sujeta a

variabilidad inter-individuos
• De esta forma, varia acorde a :
Sensibilid • Absorción del preparado

ad • Metabolismo del corticoide

• Número y afinidad de GR

individual: • Expresión de las isoformas de 11βHSD (11β-

hidroxiesteroide deshidrogenasa )
• Disponibilidad de factores intranucleares (alteran
la transcripcion)
Vías de administración
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

Administración
sistémica

La mala elección • Oral

• Vía de elección para tratamientos crónicos

de la vía implica • Se absorben en duodeno y yeyuno

• Endovenosa

mayor iatrogenia y • De elección en las emergencias (asma,

• shock séptico) o para la administración de
megapulsos
costes y menor • Intramuscular
• Limitada por la falta de capacidad del músculo
eficacia. para metabolizar los corticoides
 VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Administración local

ungüento > pomada > crema > gel > loción > aerosol > polvos

Intraarticular Tópica En el tratamiento tópico

• Absorción muy variable
• Debemos emplear esteroides
insolubles para disminuir la
absorción sistémica y mantener altas
concentraciones intra- articulares
• Se utilizan preparados lipofílicos intervienen 4 elementos: la
• Pueden producir ef. secundarios, piel, el principio activo, el
tanto sistémicos como locales vehículo y la técnica de
aplicación.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

- Inhalada
- Presentan efecto antiinflamatorio y broncodilatador
Budesonida, propionato de fluticasona
- Pueden tener efectos secundarios sistémicos: supresión
del eje, Cushing
 Uso famarcológico de los Glucocorticoides
Los glucocorticoides naturales y sintéticos se utilizan tanto en trastornos endocrinos como no endocrinos

En la práctica endocrina Se utilizan dosis farmacológicas

(generalmente suprafisiológicas) de
glucocorticoides

• Diagnóstico y la causa del síndrome de

• Para tratar a pacientes con trastornos
Cushing
• Tratamiento de la insuficiencia inflamatorios, alérgicos e inmunológicos
suprarrenal
• Si es crónica: supresión del eje hipotalámico-
• Tratamiento de la hiperplasia
pituitario-suprarrenal (HPA) y el síndrome de
suprarrenal congénita.
Cushing hasta infecciones y cambios en el estado
mental
CORTICOTERAPIA
• Antes de administrar corticoides a un paciente se deben evaluar varios aspectos

Primariamente, plantear el • Dar corticoides con intención de sustituir la función

suprarrenal fisiológica (reemplazo).
objetivo a lograr: • Administración de corticoides con un fin terapéutico

• el tipo de corticoide (fisiológico vs. sintético)

Esta división condiciona: • la dosis (fisiológica vs. Supra fisiológica)

tiempo de administración
(fisiológico vs. según
objetivos)
Los fines terapéuticos pueden • Suprimir la secreción de ACTH
• Necesitar ejercer una acción antinflamatoria
ser • Buscar el efecto inmunosupresor.
CRITERIOS PARA INICIAR LA TERAPIA

Emergencias médicas: se pueden administrar altas dosis de

glucocorticoides durante unos días con poco riesgo. Su uso nunca
debe reemplazar o retrasar terapias primarias más específicas, como
antibióticos en el shock séptico o epinefrina y antihistamínicos en la
anafilaxia.

Terapia crónica  :  en circunstancias menos urgentes, se debe

prestar más atención a la evidencia de la eficacia de los
glucocorticoides; la preparación particular que se utilizará; su dosis,
frecuencia y vía de administración; y los índices de enfermedad que
se controlarán para evaluar la eficacia terapéutica
DIRECTRICES PARA LA TERAPIA
FARMACOLÓGICA CON GLUCOCORTICOIDES
 CORTICOTERAPIA

 Tratamiento:
1) Reemplazo fisiologico (tto. Sustitutivo):

 Para reemplazar la producción fisiológica se administran aprox. 10-12 mg/ m2

diarios de hidrocortisona oral, dado que se absorbe alrededor de un 40%.
 La hidrocortisona (o cortisol) es de acción corta y proporciona tanto efectos de glucocorticoide como
de mineralcorticoide.
 Como se dijo anteriormente, la producción fisiológica es regulada por el ritmo circadiano, por esto
mismo se busca emular lo mas fielmente con el tto, de esta forma se dan generalmente dos dosis
diarias de hidrocortisona:
1. entre 10 y 20 mg a las 7-8 h
2. entre 5 y 10 mg a las 13-14 h

la pauta siempre debe individualizarse

 CORTICOTERAPIA
TRATAMIENTO:

1) Reemplazo fisiológico (tto. Sustitutivo):

 Evaluación del Tratamiento:

 El paciente con insuficiencia

adrenal primaria debe mostrar:
o Pigmentación normal
o Peso normal
o Presión arterial normal (en
decúbito y ortostatismo)
o No tener facilidad para
desarrollar hematomas
o Ausencia de debilidad muscular
o Glucosa y urea en sangre normales
En la insuficiencia suprarrenal
primaria normalmente hay que
reponer también la función
mineralcorticoide, cuya pauta
suele ser una dosis de 0.05-0.2
mg/d de fludrocortisona.
 CORTICOTERAPIA

• Tratamiento:
•1) Reemplazo fisiológico (tto. Sustitutivo):

No hay respuesta
satisfactorias en todos los
Shock séptico: casos

El tratamiento del shock El tratamiento dura un

séptico en pacientes con mínimo de 7 días
diagnóstico (o con sospecha)
de insuficiencia suprarrenal,
deben ser tratados con 50mg
de hidrocortisona/6h
• I.V. en infusión continua
CORTICOTERAPIA

Tratamiento:

• Otras enfermedades agudas :

1) Reemplazo fisiológico •
•
cirugía mayor, traumatizados, pacientes críticos, etc.
El tratamiento es similar: 50 mg hidrocortisona/6h (i.v. ó i.m.)
(tto. Sustitutivo): • La dosis debe disminuirse a medida que se resuelve el cuadro a
un ritmo de reducción del 50% cada día hasta alcanzar la
normalidad.

El tratamiento suprafisiológico (30 mg/de metilprednisolona/Kg/d, o dosis

equivalente) no es beneficioso y puede ser contraproducente
CORTICOTERAPIA
Tratamiento:

2) Tratamiento en la Hiperplasia adrenal congénita:

 En el tratamiento lo que se busca es suprimir la secreción de ACTH,

por lo que se recomienda prescribir la dosis terapéutica antes de
acostarse.

 En adultos pueden emplearse corticoides de larga duración como

dexametasona o de acción intermedia como la metilprednisolona.
CORTICOTERAPIA

Tratamiento:
3) Emergencias médicas:

• Megadosis:
• Los pulsos de megadosis (bolo i.v. de 1-2 g de metilprednisolona) se emplean en
varias situaciones de emergencia médica:
• shock anafi láctico
• enfermedad aguda riesgo vital (nefritis lúpica aguda)
• rechazo agudo
• etc.

Este tratamiento sólo debe administrarse en las situaciones precisas indicadas, ya

que se ha documentado la aparición de toxicidad cardiovascular, incluyendo muerte
súbita.
 CORTICOTERAPIA

Tratamiento:
4) Tratamiento cronico:

• En muchas ocasiones la corticoterapia se establece en pacientes con

enfermedades crónicas en las que se precisa sus efectos inmunosupresores o
antiinflamatorios.
• Por lo general esta indicación suele implicar el uso de dosis suprafisiológica, por
lo que siempre se deben evaluar los efectos secundarios.
Los glucocorticoides no se pueden administrar de forma crónica sin el
riesgo de efectos adversos. Por ejemplo, dosis de prednisona tan bajas
como 5 mg / día pueden provocar pérdida de masa ósea.
FACTORES RELACIONADOS CON LA
TOXICIDAD POR GLUCOCORTICOIDES
Los efectos de los glucocorticoides están mediados por
diferencias en la:

activación del receptor

por fosforilación, activación de la
biodisponibilidad
translocación y expresión génica.
represión
RANGOS DE DOSIS
Bajo-a-moderadas dosis:
Dosis de hasta 1 mg / kg por día de prednisona en niños es un umbral aproximado en el que toxicidades
significativas comienzan a aparecer con un uso prolongado Dosis más altas .

EQUIVALENCIAS:
 CORTICOTERAPIA
Efectos secundarios:
• Los efectos secundarios y las consideraciones del tratamiento con corticoides pueden
dividirse en tres grandes grupos:
1. El efecto directo derivado del tratamiento con corticoides
2. Los corticoides administrados en dosis suprafisiológicas, independientemente de la vía,
pueden inducir un síndrome de Cushing
3. Paciente padece alguna condición que podría contraindicar la administración, como las
derivadas de la inmunosupresión (infecciones o tuberculosis,etc.) , alguna alteración previa
del metabolismo de los hidratos de carbono, osteoporosis, esofagitis, ulcus
gastroduodenal, hta, enfermedad cardiovascular o trastornos psiquiátricos

Dada la frecuencia de efectos secundarios, se debe emplear siempre la mínima

dosis.
FACTORES RELACIONADOS CON LA
TOXICIDAD POR GLUCOCORTICOIDES
Los efectos de los glucocorticoides están mediados por
diferencias en la:

activación del receptor

por fosforilación, activación de la
biodisponibilidad
translocación y expresión génica.
represión
RANGOS DE DOSIS
Bajo-a-moderadas dosis:
Dosis de hasta 1 mg / kg por día de prednisona en niños es un umbral aproximado en el que toxicidades
significativas comienzan a aparecer con un uso prolongado Dosis más altas .

EQUIVALENCIAS:
 Dosis más altas :
las  dosis> 1 mg / kg por día en niños o> 40 mg por día en adultos pueden considerarse dosis más
altas para el propósito de la función inmunológica.

Cambios en el recuento sanguíneo completo y diferencial  

menores de monocitos en una o dos

leucocitosis neutrofílica, reducciones
drásticas de los eosinófilos
circulantes, disminuciones transitorias
horas, a menudo antes del aumento de
neutrófilos, de forma aguda
reducciones leves y transitorias de los
linfocitos totales, a veces con  
linfopenia más sostenida, Los
glucocorticoides no tienen efectos
directos inmediatos sobre los
recuentos de eritrocitos y plaquetas.
en particular los recién nacidos
expuestos a betametasona antes del
parto, puede haber un ligero aumento
en el porcentaje de bandas en el
recuento sanguíneo diferencial
 impacto de los glucocorticoides sistémicos a corto plazo
sobre los niveles de inmunoglobulina:

ESTUDIO 1:
En un estudio de 253 niños hospitalizados por asma grave:

-el nivel medio de IgG del grupo fue un 25% más bajo de lo normal, una diferencia
estadísticamente significativa .

- El nivel medio de IgM del grupo fue un 10 por ciento más alto y el nivel medio de IgA fue
normal. 

-Los niveles más bajos de IgG se encontraron en pacientes dependientes de esteroides, con un
tercio de este subconjunto con niveles <2 desviaciones estándar por debajo de la media normal.
 En un estudio de 21 niños y adultos con asma que requirieron

ESTUDIO 2: tratamiento con glucocorticoides sistémicos durante una media de

ocho días, 8 recibieron metilprednisolona intravenosa en dosis
altas y 13 recibieron dosis más bajas de prednisona oral

•  . Los niveles de IgG, IgM, IgA e IgE se compararon con un grupo de control de 20 pacientes
(con o sin asma) que no requirieron glucocorticoides Las dosis variaron de 20 a 250 mg de
prednisona (o equivalente) por día. 

-De los 21 pacientes que recibieron glucocorticoides, 15 mostraron una reducción de IgG del 10 al 15 por ciento, que fue máxima entre dos y cuatro semanas después del inicio de la
terapia. 

-Los niveles se acercaban a lo normal a las ocho semanas. La IgA cambió de manera similar y la IgM no cambió. 

-La IgE fue mayor en los pacientes tratados durante todo el estudio. 

Otro estudio de nueve pacientes con asma tratados con una

dosis promedio de 17 mg de prednisona al día durante 15 días
encontró una disminución del 22 por ciento en los niveles de
IgG y una disminución en los niveles de IgA, sin cambios en la
IgM, similar al estudio anterior 
RIESGO DE INFECCION

• Dosis e intensidad del tratamiento  

• Factores del paciente-específicos

Tipos de infecciones  : los  patógenos virales comunes (principalmente

virus del herpes), bacterianos ( Staphylococcus aureus y otros) y fúngicos
(principalmente especies de Candida ) se encuentran con mayor frecuencia
de manera dependiente de la dosis durante el tratamiento con
glucocorticoides.
MEDIDAS PARA REDUCIR EL RIESGO 

• Glucocorticoides de acción local  :  cuando sea posible, los glucocorticoides deben

administrarse localmente en lugar de sistémicamente. 
• Dosificación en días alternos  :  el riesgo de infección puede reducirse significativamente con
el uso de preparaciones de acción corta (como prednisona ) administradas en días alternos
• Profilaxis contra Pneumocystis jirovecii
IMPACTO SOBRE LA VACUNACIÓN

• Dosis bajas a moderadas  :  la mayoría de los estudios disponibles evaluaron a pacientes que
recibían dosis bajas a moderadas de glucocorticoides para el tratamiento de enfermedades
crónicas (es decir, dosis de menos de 1 mg / kg por día de prednisona en niños o menos de 40
mg por día en adultos) y encontró que las respuestas a las vacunas antineumocócica y antigripal
eran en su mayoría adecuadas. 

• Por tanto, la administración de vacunas muertas o atenuadas puede proceder normalmente

para pacientes con dosis bajas a moderadas de glucocorticoides.
SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO CON
CORTICOIDES
Antes de suspender el tratamiento con corticoides debemos considerar 3 puntos:

1)Los síntomas de la suspensión: el “síndrome de abstinencia” de corticoides se puede notar

desde el principio: debilidad, letargia, dolor corporal difuso, pérdida de peso, cefalea.

2)Necesario mantener dosis fisiológicas hasta la recuperación, por lo menos parcial, del eje.

3) Reducción de dosis gradual.

SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO CON CORTICOIDES

Asumimos que el eje está suprimido en los siguientes casos:

-Pacientes que han recibido 20mg/d de prednisona (o equivalente) durante más de 3 semanas
-Pacientes que han recibido prednisona por la tarde o noche durante al menos 2 semanas
- Pacientes con aspecto Cushingoide

Evaluación del eje

-Medir cortisol plasmático matinal libre de interferencias Medicamentosas:
>14.5 μg/dl indican una recuperación adecuada
- Pruebas de estímulo
- GOLD STANDARD →Hipoglucemia insulínica
- Test de Synacthén
 CONCLUSIONES
Los corticoides constituyen un fármaco fundamental en el
tratamiento de muchas patologías, pero su uso produce multitud
de efectos secundarios.

Por tanto, corticoides sí, pero…

- Dosis mínima eficaz el menor
tiempo posible
- Evaluar la eficacia del tratamiento en
caso de ser negativa → suspender
- Evaluar la aparición de posibles efectos secundarios y
tratarlos. Profilaxis en casos en los que sea posible
- Descenso gradual de dosis hasta recuperación del eje
MUCHAS GRACIAS, POR SU ATENCIÓN,
+

Inmunomoduladores

Dra Ivette Flores

+
Respuesta inmune
 Misión: Reconocer a los elementos extraños
al organismo para posteriormente eliminarlos

 INMUNIDAD INNATA:
 Actúa desde que el agente extraños traspasa la
barrera mucocutánea (fagocitos, NK)

 INMUNIDAD ADQUIRIDA:
 Genera receptores antigénicos distintos con un
alto grado de variabilidad

 FUNCIONAN DE MANERA SINÉRGICA Y

COORDINADA
+
Respuesta inmunológica
+
Inmunidad innata

La inflamación, Opsonización y lisis

bacteriana
+
Inmunidad adaptativa

 Principales características de la respuesta adaptativa:

 Diversidad: permite al sistema inmunitario responder a una gran variedad de antígenos extraños
 Especificidad: Da a lugar a que cada microorganismo genere respuestas especificas en su contra
 Memoria:
 Autolimitación: disminuir de intensidad frente a un antígeno
 Ausencia de autoreactividad: la capacidad de reconocer lo propio de lo extraño
+
Inmunidad celular
 Las células T o linfocitos T, son los principales efectores de la inmunidad celular. Estos se encargan básicamente de
erradicar a los microorganismos intracelulares.

 Existen dos subpoblaciones de linfocitos T

 Los T colaboradores o helper (CD4+)
 Los T citolíticos o citotóxicos (CD8+).
 A su ves los LTh (linfocitos T helper), se subdividen en TH1 y TH2

 Los linfocitos T por si solos no son capaces de identificar a los antígenos extraños, necesitan que estos les sean
“presentados”
 Celula Presentadora de Antigeno: dentro de las cuales se incluyen a los: Macrófagos, Linfocitos B, Células dendríticas y células de
Langerhans
 Además de la presentación del péptido extraño asociado a la molécula del MHC I o MHC II, los linfocitos T necesitan “coestimulación”
(las citoquinas: IL-2 )
+
+
+
Inmunidad humoral

 La inmunidad humoral recibe este nombre, debido a Dependiendo de las diferencias de sus regiones C de las cadenas pesadas, las distintas clases se
que sus mediadores son los anticuerpos y las denominan IgM, IgG, IgD, IgE e IgA
proteínas del complemento

 Los anticuerpos o inmunoglobulinas (Ig), son una

familia de glucoproteinas producidas por los
linfocitos B en dos formas: unidos a membrana y de
secreción, estos últimos son los que actuan en la
inmunidad humoral.

 Todas las Ig poseen una estructura basica similar,

compuesta por dos cadenas pesadas (H) idénticas
unidas entre si por enlaces covalentes y dos cadenas
ligeras (L) unidas a las anteriores Sitio de unión al antígeno
+
Mecanismo de acción de los anticuerpos

 Neutralización: Los anticuerpos pueden unirse a estas

estructuras bacterianas e impedir su ingreso.

 Opsonización y fagocitosis mediada por anticuerpos:

Los anticuerpos del tipo IgG, sobre todo las subclases
IgG1 e IgG3

 Activación del complemento: Los anticuerpos son

capaces de activar al complemento por la vía clásica
+ Loa anticuerpos son capaces de activar al complemento por la vía
clásica
Citolisis mediada por el
complemento: El producto final de
las reacciones entre las proteínas del
complemento es la formación del
MAC (complejo de ataque a
membrana) forma poros en la
membrana produciendo la muerte
osmotica del organismo
Opsonización y fagocitosis:
Pequeños péptidos con función de
opsoninas, recibren la superficie de
los microorganismos para fagocitosis.
• Fragmento C3b (producido por ambas vías de
activación) y
• C4b (producido solo por la via alterna).
• Dichos fragmentos son reconocidos por los
“Receptores tipo 1 del complemento” (CR1),
ubicados en la superficie de los fagocitos
+

Estimulación de la respuesta inflamatoria.

Otros fragmentos originados por las
reacciones proteolíticas, son inductores de la
respuesta inflamatoria aguda, debido a su
capacidad de estimular la activación de los
mastocitos y neutrofilos.
Activación de Linfocitos B. El fragmento C3d
interactúa con el “Receptor tipo2 del
complemento” (CR2), ubicado en las células
B, e induce su activación.
+
+
+
Inmunomodulación

 Losinmunomoduladores son sustancias naturales o sintéticas que ayudan a regular

o normalizar el sistema inmune.
 Modulan y potencian las armas del sistema inmune, ayudándolo amantenerse en
un estado altamente preparado para cualquier amenaza que pueda
encontrar.
+
+
Inmunomoduladores se clasifican Segun su origen

 a) Microbianos (BCG, Parapoxvirus ovis, Propionibacteriumacnes)

 b) Fisiológicos (hormonas tímicas, inmunoglobulinas; LL, también llamado factor

de transferencia)

 c) Sintéticos (pidotimod, cimetidina, levamisol, inmunoferón).

+
Los inmunomoduladores clínicos pueden clasificarse en:

 Inmunoadyuvantes
 Sustancia no específica que actúa para mejorar la respuesta inmune a unantígeno con el que se
administra.

 Inmunoestimulantes:
 Son agentes diseñados para mejorar la resistencia del cuerpo contra las infecciones Pueden actuar por
respuesta inmune innata y por respuesta inmune adaptativa.

 Inmunosupresores:
 Son agentes que suprimen el sistema inmune y se utilizan para el control de la respuesta inmune
patológica en enfermedades autoinmunes, rechazo de injertos.
+

 Los inmunomoduladores necesitan desarrollar agentes que puedan inhibir o

intensificar selectivamente poblaciones de células para la determinada respuesta, inmune tales
como: linfocitos, macrófagos, neutrófilos, células asesinas NK y citotóxicas (CTL), o producir
mediadores solubles como las citoquinas; por ello actúan a diferentes niveles del sistema
inmune.
+ Los inmunomoduladores en sus mecanismos de acción pueden actuar de forma
específica o inespecífica:

Inmunomoduladores de acción Inmunomoduladores de acción

inespecífica específica
• Son agentes que logran una estimulación o • Logran su acción sobre células del sistema
supresión de la respuesta inmune sin que la inmune, por la presencia de un antígeno o
actividad de las células estimuladas vaya inmunógeno dado, por lo que hay
dirigida hacia un antígeno determinado. especificidad selectiva en la acción de estas
• Tipo I: los que actúan sobre el sistema células para producir una respuesta inmune.
inmune normal
• Tipo II: los que actúan sobre el sistema
inmune inmunodeprimido
• Tipo III: los que actúan sobre el sistema
inmune funcionalmente normal e
inmunodeprimido.
+
Inmunomoduladores de origen procariótico o
microbiológico
 Bacilo Calmette Guering (BCG):

 Productos bacterianos (Bacilo de Calmette-Guerin (BCG) y muramil dipéptido)

 Mecanismo de acción: estimulan el procesamiento y presentación de los Ag por los

macrófagos
 Acción específica e Inespecífica
 Activa: macrófagos, células T, y la producción de interleuquina 2 (IL-2). Se aplica en la vacuna
terapéutica contra el cáncer de vejiga, ovario, colon, y melanomas.
 Efectos adversos: hipersensibilidad y shock, escalofríos, fiebre, malestar general
 +
INMUNOGLOBULINA HUMANA
Es un producto La IGIV está preparada de plasma de aproximadamente 3,000- 10,000 y a veces hasta 100,000 donadores sanos
derivado del plasma
humano procedente de
donantes sanos que
contienen IgG
policlonal altamente
purificada con un
amplio espectro de Ig
específicas, con trazas
de IgA e IgM.

La OMS publico Debe ser extraída de una muestra de por lo menos 1000 individuos donantes
estándares mínimos
para la preparación de Debe contener la menor cantidad de IgA posible
IGIV
Debe estar libre de conservadores y estabilizadores que se pudieron haber acumulado in vivo

Las moléculas de IgG deben tener la menor modificación biológica

posible y deben poseer activos de opsonización y complemento.

+

 La función de los anticuerpos es mantener al sistema inmune en un estado de activación basal,

apto para responder a los antígenos y mantener la tolerancia formando anticuerpos.

 La acción terapéutica de la IGIV refleja en gran parte las funciones de las Ig fisiológicas,
aunque se han demostrado efectos inmunomoduladores dependientes de la dosis administrada.
+
Componentes

 Moléculas de IgG intactas

 Subclases IgG

 Trazas de IgA, soluble.

 CD4, CD8, y moléculas de HLA y ciertas citocinas

+
Actividades Fisiológicas

 1. Defiende en contra de infecciones bacterianas piógenas

 2. Interconecta inmunidad innata y adaptativa

 3. Desecho de los complejos inmunes y de los productos del daño inflamatorio

+ INMUNOGLOBULINA HUMANA
+ Mecanismo de acción
+
Bloqueo del receptor Fc

 Mecanismo propuesto:

 Bloqueo del receptor Fc en macrófagos y otras

partes del sistema reticuloendotelial.

 Pueden también estar involucrados cambios en la

afinidad del receptor
 +
Restauración de la red idiotipo-antiidiotipo

 Muchas enfermedades autoinmunes tienen

alteraciones en la red de idiotipo.

 Los Acs antiidiotipo se encuentran en las

preparaciones de IGIV.

 A su vez estos Acs tienen como blanco a las

células B que expresan los idiotipos, regulando a
la baja su producción, o eliminando las clonas
autorreactivas.
+
+
Supresión de la producción de citocinas

Mecanismo Se cree que sus manifestaciones inmunológicas e

inflamatorias pueden ser causados por súper antígenos
estudiado (enterotoxinas de estafilococos)
principalmente
en pacientes con Se ha demostrado que la IGIV contiene: Ac neutralizadores vs enterotoxinas, que además
Enfermedad de inhiben la activación de cel-T.
Kawasaki.
Puede modificar la producción de citocinas a través de
células mononucleares.

Inhibe producción de: IL-1, TNF-a, TNF-b, INF-g, proliferación de

ICAM1 y VCAM1, factores de crecimiento y
otras citocinas proinflamatorias

Aumenta producción: Antagonista receptor de IL-1 y citocinas

antiinflamatorias.
+
REGULACION DE LAS MOLECULAS DE
ADHESION

Inhibe la adhesión de células B a la fibronectina y modifica la

agregación plaquetaria por medio de anticuerpos específicos

En eventos vasculares oclusivos se ha observado que dosis

altas otorgadas antes del establecimiento de una crisis
(inducida por TNF-α), resulta en mejoría de flujo sanguíneo y
prolonga la vida

En estos eventos ocurre la reducción rápida de la adhesión de neutrófilos al endotelio vascular y

disminución de la interacción entre las células rojas y leucocito
+

• Altos niveles IgG inhiben el
consumo de C3, inhibiendo la
opsonización C3 dependiente.
• Previene la unión de fragmentos C3
y C4 a células blanco, modulando el
daño agudo a tejidos.
• EJEMPLO: En la dermatomiositis
Modulación de apoptosis:
• IGIV contiene altas cantidades de Ac
anti-Fas que previenen apoptosis de
queratinocitos .
• Es dosis dependiente ya que altas
cantidades de IGIV inducen muerte
de neutrófilos.

Inhibición del deposito de

complemento en los
tejidos blanco:
+
SATURACIÓN DEL RECEPTOR
NEONATAL
• FcRn es un receptor que protege a la IgG de la
degradación en los lisosomas, y la devuelve intacta a
la circulación.
• Por ello esta IgG vive de 21 a 25 días

Se cree que la IGIV satura este receptor que

se encuentra en las vesículas intracelulares
de las células endoteliales y permite el
incremento del catabolismo de
autoanticuerpos en las enfermedades
autoinmunes mediadas por anticuerpos
+ MODULACION DE LA FUNCION INMUNORREGULADORA A
TRAVES DEL RECEPTOR FC
+ MODULACIÓN DE LA FUNCIÓN INMUNORREGULADORA
DE CÉLULAS T
+
Indicaciones de la IGIV

 ESTADOS DE INMUNODEFICIENCIA

 INFECCIONES

 CONDICIONES:
 AUTOINMUNES
 INFLAMATORIAS

 PROCESOS AUTOINMUNES / isoinmunes

+
Inmunodeficiencias
primarias congénitas

Estados de Citopenias inmunes en

inmunodeficiencia defectos hematológicos

Pérdida grave de proteínas

IgG es proveedora de concentraciones adecuadas

de anticuerpos
+
INMUNODEFICIENCIA PRIMARIAS
 Inmunodeficiencia común variable

 Inmunodeficiencias combinadas graves

 Síndrome de Hiper -IgM

 Deficiencia de subclases de IgG

 Síndrome de Hiper-IgE

 OTRAS:
 Síndrome linfoproliferativo ligado a X
-En las inmunodeficiencias combinadas, como Wiskott- Aldrich
+
INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS

Infección por
Leucemia linfocítica
VIH en Prematurez
crónica de células B
pediatría
+
AUTOINMUNIDAD
RECOMENDACIÓN TIPO A

• • EnlaPTI
• Oftalmopatía de Graves

RECOMENDACIÓN TIPO B

• Dermatomiositis
• Polimiositis
• Uveítis Autoinmune
• Artritis reumatoide severa • Diabetes mellitus
• Hepatitis autoinmune

RECOMENDACIÓN TIPO C

• Púrpura postransfusión

RECOMENDACIÓN TIPO D

• Anemia hemolítica autoinmune

• LES
• Artritis reumatoide en fase aguda •Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos •Trombocitopenia aloinmune
fetomaterna •Hemofilia autoinmune
• •Neutropenia autoinmune y vasculitis
+
CONDICIONES INFLAMATORIAS
AUTOINMUNES

Polineuropatía
Trombocitopenia Sx. De Guillain- desmielinizante
autoinmune (PTI) Barré crónica
inflamatoria

Algunas
Enfermedad de Neuropatía motora
neuropatías
Kawasaki multifocal
asociadas a VIH
+
PROCESOS ALOINMUNES/ISOINMUNES

Púrpura
postransfusional Disminuir la enfermedad
injerto contra huésped.
Modificar la infección por
Citomegalovirus, sobre todo
a nivel pulmonar

Rechazo de
trasplante mediado
por anticuerpos
+
+
Inmunomoduladores originados de células
eucarióticas: Citocinas

 Las citocinas son proteínas solubles no antígeno específicas, producidas mayoritariamente por
leucocitos que regulan las células del sistema inmune y los procesos inflamatorios.

 Estas moléculas reguladoras intervienen en la respuesta protectora contra neoplasias y las

infecciones
 +
Inmunomoduladores originados de células eucarióticas:
Citocinas
Son un grupo de proteínas producidas
por leucocitos y células similares con
funciones precisas en el sistema
inmunitario
Actividad: Inmunomoduladores que
activa Macrófagos, Linfocitos T y
NK
Por ADN recombinante permite la
producción de citocinas purificas
como:
• INTERFERÓN ALFA 2A (Activación de MA: Induce la respuesta inmune por
macrófagos, linfocitos y células asesinas) Infección de Virus y Cáncer.
• INTERFERÓN ALFA 2B.
• INTERFERÓN ALFA N3.
EC: Frecuentes. 75 a 98% síndrome
Usos: Leucemia de células peludas,
parecido al resfriado: fiebre, Fatiga,
Sarcoma de Kaposi, Dermatitis
Cefalea, Malestar general. Anorexia,
viralm LMC, CA de Riñon y vejiga,
Alopecia, Daño moderado en médula
Linfoma de Hodking, Melanoma
ósea, Hepatotoxico, Cardiotóxico,
(detener su crecimiento), Hepatitis C
Neurotóxico (alucinaciones, delirio,
crónica, PTT, Mieloma múltiple.
insomnio), Hiperglicemia
+
Factores estimulantes de colonias (G-CSF, GM- CSF)

• estimulan serie blanca (neutrófilos)

Interleukina-2 o aldisleukina

Interferones: tipo I y tipo II

• modifican el metabolismo celular facilitando la producción de sustancias

antivirales y antineoplásicas

Efectos adversos:

• Fiebre, escalofríos, eritema (hipersensibilidad)

• Enfermedades autoinmunes (interferones tipo I)
• lupus, tiroiditis
+
Interferones Son citocinas descritas originalmente en
1957 con una acción que interfería con
la replicación viral

El IFN-a (INTRON A) está El mecanismo de acción del IFN-a

indicado en el tratamiento de y el INF-b se relaciona con la
hepatitis B y C y como adyuvante inhibición de la replicación y la
en mieloma. propagación viral.

El IFN-g estimula y activa a los

macrófagos, neutrófilos y células
NK en sus funciones fagocíticas y Asimismo activa y regula la
citotóxicas, además de incitar la expresión del Complejo Mayor de
expresión de moléculas del Histocompatibilidad clase I
Complejo Mayor de
Histocompatibilidad de clase I.
+
+
Inmunomoduladores farmacológicos:
antiparasitarios
 Ciertos fármacos antiparasitarios han mostrado tener una actividad inmunomoduladora; entre
ellos se encuentran el levamisol, tiabendazol,49 fenvalerato,50 oxfendazol,51 fenbendazol,52
niridazol, metronidazol,53 carbofurano54 e ivermectina.

 El efecto del levamisol sobre la inmunidad celular es principalmente sobre linfocitos T

anérgicos, macrófagos y leucocitos polimorfonucleares.

 Ivermectina y la dietilcarbamacina
+
GRACIAS