ACTUALIZACIN

Asfixia Perinatal. Aporte de Revisiones Actualizadas

Ciaravino, Hugo; Capua, Nelly Esther; Chahla Rossana Primera Parte: ASFIXIA PERINATAL. ASPECTOS GENERALES. PREVENCIN Y DIAGNSTICO INTRODUCCIN Lograr una actualizacin sobre los conocimientos en el tema, tiene como objetivo el contribuir a mejorar la atencin de las embarazadas y los resultados perinatales. Resulta importante adems, lograr un consenso en las medidas operacionales que dificultan el anlisis del problema planteado y establecer las intervenciones medicas necesarias para su prevencin y su diagnostico adecuado. Por otra parte, nos parece til disponer de un elemento de defensa mdica para los profesionales que continuamente deben enfrentarse con uno de los problemas de mayor litigio en el accionar de la sala de partos. En el abordaje del tema existen dificultades prcticas que merecen ser analizadas: 1. La interpretacin de asfixia considerando: las anormalidades en el monitoreo fetal, el lquido meconial, la acidosis, el apgar bajo, el compromiso neurolgico y extra neurolgico, etc.; que no son operativos desde la definicin en la practica clnica. 2. La persistencia en el uso del trmino de sufrimiento fetal a pesar de existir una nueva denominacin para esta situacin clnica. 3. Determinar si es factible prevenir la asfixia perinatal. 4. Determinar si existe una verdad de oro (Gold Standard) en el diagnstico de la asfixia, es decir poder asegurar de alguna manera que el feto esta cursando una asfixia periparto. 5. Identificar la causa por la cual el recin nacido qued con dao neurolgico fue realmente por asfixia? DIFICULTADES OPERACIONALES Y DEFINICIONES Asfixia perinatal: A. Es la interrupcin del intercambio gaseoso que ocurre en el feto o recin nacido, lo cual origina hipoxemia y acidosis mixta: metablica y respiratoria. Se instala entonces el sufrimiento fetal y el resultado final ser la asfixia perinatal1. Unidad de Prctica Final Obligatoria. Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumn. Av. Mate de Luna 1551. Tel./Fax (0381) 4232079. E-mail: hugoc@fm.unt.edu.ar
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B. Es un trmino generalmente usado para describir una combinacin de hipoxia, hipercapnia, acidosis e isquemia. Esta situacin puede ser aguda y crnica2 C. No existe acuerdo para definir los valores del PH en los que se inician los mecanismos de injuria celular fetoneonetal, por esto es que existen valores de PH dispares para definir la acidosis. Se pueden considerar desde valores de 7.00 y hasta 7.20 para su definicin. D. Es un cuadro clnico caracterizado por los siguientes componentes a saber: acidosis metablica (PH<7.00 =, Puntaje de Apgar 0-3 despus de los 5 minutos, signos neurolgicos en el perodo neonatal (SNC, Renal, Pulmonar, Cardiovascular, Gastrointestinal, Metablico y Hematolgico). Este es el criterio utilizado por la Asociacin Americana de Ginecologa y Obstetricia (ACOG) y su par de Pediatra (AAP). Consideramos prudente adoptar por lo tanto esta definicin. 3-4 Sufrimiento fetal A. La definicin de Sufrimiento Fetal utilizada por Pares es la de presencia de asfixia fetal persistente que cuando no se corrige traspasa los mecanismos que buscan compensarla y pueden ocasionar lesin neurolgica permanente o la muerte fetal. B. El ACOG Comit Opinin (Febrero de 1998) manifest su preocupacin por el trmino de Fetal Distress y el uso del mismo Sufrimiento Fetal y el de Birth Asfixia Asfixia al Nacer. Esto surge a causa del bajo valor predictivo del trmino mencionado por lo que propone cambiarlo por el de Posible Alteracin del Estado Fetal Non Reasuring Fetal Status y a posterior describir los diferentes hallazgos a saber: prdida de la variabilidad, desaceleraciones variables repetidas, etc.; es decir describir la interpretacin clnica del estado fetal.5 Magnitud del problema Del total de 2.585.285 nacidos vivos registrados entre 1992-1995 (ltimos datos oficiales) la Tasa de Mortalidad por Asfixia Hipoxia fue del 106.5 cada 100.000 nacidos vivos y la Postnatal fue del 2.4 y la Infantil de 106.9 por cien mil.3 Cuando se analiza la Tasa de Mortalidad por Jurisdiccin se detallan las provincias de mayor mortalidad como: Chaco, Formosa, Tucumn, Catamarca

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ACTUALIZACIN y otras provincias prsperas como Santa Fe y Crdoba. 3 La frecuencia de asfixia perinatal es 1.46 -14.8% de recin nacidos vivos y la frecuencia de encefalopata por asfixia es de 8.6% a 89% La frecuencia de secuelas neurolgicas es de 11.2 30.5% 5 Los distintos estudios epidemiolgicos muestran importante diferencias en la frecuencia de parlisis cerebral que van desde 1.45 al 14.85 de los nacidos vivos, la frecuencia de encefalopata o asfixia vara entre 8.6 a 8.9% y la frecuencia de secuelas neurolgicas varia entre 11.2 al 30.5% 5 De todos los nacimientos del pas casi 700.000, el 5% (35000) tendrn un defecto congnito, 10% (70.000) sern pretrminos, 0.25% (1.500) tendrn parlisis cerebral, 4% (2.800) tendrn retraso intelectual6 Puede prevenirse la asfixia perinatal? Existe un grupo de pacientes de riesgo a padecer asfixia neonatal, poder identificarlas permitir su derivacin a un centro de alta complejidad de ser necesario, instrumentar las medidas correctivas como la administracin de tero inhibicin, oxigeno y/o interrupcin oportuna de la gestacin. Es ampliamente aceptado que algunos casos de asfixia perinatal pueden ser prevenidos a travs de la deteccin del embarazo de riesgo y su apropiada asistencia y a travs de una adecuada resucitacin neonatal.7 Coincidiendo con los distintos autores que sostienen que el mejor tratamiento es la prevencin es que detallamos en tabla 1 los grupos de riesgo a padecer asfixia perinatal. Identificado este grupo de riesgo, debemos preguntarnos como influyen estos factores mencionados en la asfixia del recin nacido de trmino. En la tabla 2 se analizan los OR y los IC del 95% de los factores de riesgos. Comentarios La gemelaridad es un factor preocupante por la probabilidad de que ocurran lesiones neurolgicas. Podemos citar la muerte intratero, en el caso del gemelar monocorial, la presencia de numerosas comunicaciones vasculares de la placenta y la transfusin feto-fetal, el hidrops fetal y la diferencia acentuada de tamao entre los gemelos 8. Se observ que en los fetos con R.C.I, hidrops y oligoamnios se presentaban lesiones cavitarias prenatales de la sustancia blanca y parlisis cerebral. En los fetos con polihidramnios se encontraron alto nmero de lesiones talmicas simtricas y lesiones del tronco cerebral8. En los fetos de pacientes hipertensas, anmicas, con hemorragias, diabticas, con traumas maternos, con anormalidades del cordn (por ejemplo nudos), DPPNI, con signos de insuficiencia placentaria etc., es decir en aquellas encefalopatas de causa vasculares se identificaron las siguientes lesiones cerebrales: atrofia, microcefalia, dilataciones ventriculares, hidrocefalia y sangrado intracraneano con alteraciones del tronco cerebral (Lesiones neurolgicas prenatales)8. La cesrea y el frceps fueron los hallazgos ms comunes en los casos con asfixia cuando se los comparaba con los controles. El RCI era el factor de riesgo para la asfixia y la encefalopata isqumica9 Podemos agregar que la edad materna, el habito de fumar, el momento del parto (noche/da), la estacin calendario y la cesrea previa no estaban asociados con la asfixia perinatal9 Indicadores de asfixia. Gold Standard A. Auto monitoreo de los movimientos: Se consideran: 1.- Normal 4 movimientos o ms en una hora, 2.- Posible compromiso cuando existe quietud por ms de una hora. En 1986 Grant publica un estudio integrado por 63.000 gestantes en el que concluye que el conteo sistemtico de los movimientos fetales por el mdico no era mejor que la llevada a cabo por la madre pero si las consultas y las internaciones y mayor nmero de pedidos de estudios complementarios 1011. Ms del 90% de las pacientes de alto riesgo tienen registros de movimientos fetales normales y el sufrimiento fetal en ese grupo es menor del 5%. Pero as tambin la disminucin o cese de los movimientos pueden estar asociados a muerte o sufrimiento fetal4 B. Auscultacin intermitente de la frecuencia cardiaca fetal: Se considera normal una frecuencia entre 110-120 y 160 LCF por minutos. Kassan en 1994 demostr que su eficiencia mejora si se utiliza detectores ultrasnicos porque de esa manera se reduce la variabilidad de la percepcin individual del latido por cada observador. No se encontraron estudios validos en relacin a este tema11 C. Monitoreo Electrnico Fetal Continuo ante parto: En un estudio de cohorte prospectivo realizado por Lede en 1988 se estudio la sensibilidad del test en 998 pacientes cursando embarazos de trmino y con bajo riesgo perinatal. Se observ que la sensibilidad de la prueba sin stress era del 7%, es decir muy baja y por lo tanto no til. Se sostiene esto porque una prueba que se utiliza como screening para detectar a los individuos de riesgo debe tener una sensibilidad alta. Por otra parte cuando la probabilidad previa de padecer la enfermedad es baja tenemos que los tests para predecirlas son poco precisos Se concluye que es ineficaz para los embarazos de bajo riesgo11.
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ACTUALIZACIN La evidencia de las ICAS de Brown ; Flynn (1982); Lumley (1983) y Kidd (1985) que incluyen en total 1579 gestantes, no son concluyentes para recomendar que su inclusin en el control de los embarazos de moderado y alto riesgo reducira la probabilidad de asfixia15-16-17-18 Lumley observ al analizar 7 trabajos que el porcentaje de Falsos Positivos en el monitoreo sin stress fue de 73-95% en relacin con la presencia alejada de problemas neurolgicos. En los recin nacidos con parlisis, el 75-88% tuvieron como resultados falsos negativos es decir no se detectaron como enfermos o potencialmente enfermos 19 D. Utilidad del monitoreo fetal intraparto y confiabilidad diagnostica: Decimos que la frecuencia cardiaca es anormal cuando la frecuencia media entre las contracciones es menor a 100 pm, cuando a los 30 segundos del cenit de la contraccin la frecuencia cardiaca fetal es menor a 100, cuando la frecuencia media entre las contracciones es superior a 160 y persistente4-12 El monitoreo fetal identifica confiablemente el bienestar fetal cuando registra un patrn normal de frecuencia fetal. No existen informes de asfixia fetal severa concordantes con trazados de frecuencia cardiaca fetal normales. Es altamente confiable para detectar problemas fetales severos cuando el patrn de frecuencia cardiaca es ominoso. Es poco probable que cuando este est presente el recin nacido sea normal. Se suele presentar en situaciones de: compresin del cordn, DPPNI, RCI grave, insuficiencia placentaria grave, infeccin fetal, hemorragia feto materna, uso de oxitcica o anestsicos. La discordancia se produce cuando existen diferencias en la interpretacin de trazados alarmantes. As en este punto aumentamos la indicacin de cesarea. 4 El principio bsico del monitoreo es detectar el desarrollo de la hipoxia con el objeto de prevenir la acidemia y el dao celular. Segn Paneth el riesgo relativo de padecer secuelas neurolgicas entre un monitoreo normal y uno anormal es igual a 2; este es muy bajo y para nada satisfactorio. Las secuelas neurolgicas son muy pocos frecuentes mientras que las anomalas del monitoreo son muy comunes de encontrar. Son fuertes las evidencias de que la asociacin entre monitoreo fetal anormal y dao cerebral se debe a que las anomalas eventuales son la expresin de un dao cerebral subyacente21 E. Estimulacin vibroacstica (EVA): Cuando el patrn de frecuencia cardiaca fetal era anormal y se realizaba la Eva el 47% de los fetos respondan con una aceleracin de la frecuencia de ms de 15 latidos por minuto y de ms de 15 segundos de dura36

cin. Ninguno de los recin nacidos presento asfixia. El 53% de los fetos que no reaccionaban se encontraban en acidosis. Por otra parte permitira reducir la toma de PH del cuero cabelludo en aquellos que responden a la EVA y en los que no responden se indicara PH de cuero cabelludo antes de definir la cesarea4 F. Electrocardiograma fetal: Para mejorar el resultado fetal y como un complemento al monitoreo electrnico continuo surge el monitoreo a travs del electrocardiograma fetal (ECG) durante el trabajo de parto. Para efectuarlo se coloca un electrodo interno fetal en el cuero cabelludo que se introduce a travs del servs y se realiza el anlisis de la onda ST fetal. La onda del electrocardiograma fetal puede alterarse a causa de la hipoxemia fetal durante el trabajo de parto, segn lo comprueban los estudios realizados tanto en humanos y animales. Esto se ha comprobado sobre todo en la relacin de los intervalos PR y RR y la elevacin o depresin del segmento ST. Una alternativa vlida seria considerar el anlisis de la onda ST en los fetos que presentan en su cardiotocografa registros no adecuados (inquietantes) o cuando se ha decidido efectuar el monitoreo electrnico continuo, aunque pareciera ser la primera opcin la mas acertada. Cuando en el control de la vitalidad fetal durante el trabajo de parto se considera necesario el uso del monitoreo electrnico, esta se puede implementar a travs de la cardiotocografa o de la electrocardiografa (ECG). La ECG permite medir la actividad elctrica del corazn y evaluar el patrn de los latidos fetales, es una tcnica menos invasiva que el muestreo del cuero cabelludo y brinda continuamente informacin sobre la salud fetal. Su fundamento es que cuando existe una disfuncin metablica, esta genera una respuesta en la repolarizacin de las clulas del miocardio que se reflejan en las ondas ST. Por ejemplo ante un infarto de miocardio o angina de pecho provocada por el ejercicio, se eleva el segmento ST. En experimentos realizados con animales (ovejas), en condiciones de moderada y severa hipoxemia, se observ elevacin del segmento ST y de la onda T (Greene, 1987). Este cambio se puede expresar como una relacin entre la onda T y la altura del QRS: la relacin T/QR. Las pruebas de un sistema basado en un microprocesador (Rosen, 1989) en estudios observacionales en humanos sugirieron que la evaluacin de una combinacin de frecuencia cardaca fetal con cambios en las ondas puede ser clnicamente til (Rosen, 1991). En dos ensayos efectuados con 7.400 mujeres se observ una asociacin con una menor cantidad de

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ACTUALIZACIN acidosis metablica grave al momento del parto cuando se realizaba el anlisis de la onda ST (PH del cordn menor a 7.05 y un dficit de base mayor de 12 mmol/l (RR.44%, IC95% [0.26-0.75]) datos que fueron obtenidos de 6.672 nacidos vivos. Podra existir una limitacin de la tcnica ya que existi una tendencia no significativa estadsticamente a realizar menos partos quirrgicos (RR: 0.87, IC95% [0.70-1.01]). Son muy pocas las pruebas en relacin a la ventaja del anlisis de intervalos PR en la monitorizacin aunque se debe destacar que se tomaron menos muestras del cuero cabelludo fetal durante el trabajo de parto (RR 0,86; IC95% [0,76 a 0,98])22 G. Oximetra de pulso fetal: Debido a que la verdad de oro para detectar acidosis fetal antes del parto es la extraccin de muestras de sangre fetal, mtodo invasivo que brinda informacin intermitente, se desarrollo la oximetra del pulso fetal que permite en forma no invasiva una informacin mdica continua. Se realizo entre 1.998 y 1.999 adems de la monitorizacin electrnica de rutina y la obtencin de muestras de sangre fetal, la oximetra de pulso en 128 casos dudosos. Cuando se compararon valores inferiores al 30% con preacidosis en la muestra de sangre fetal, el Valor Predictivo Positivo era de 0.17. La especificidad fue de 0.83% y el Valor Predictivo Negativo de 0.76%. Despus de 2 aos de aplicacin de esta tcnica los investigadores del Departamento de Obstetricia y Perinatologa de la Universidad de Marbug, Alemania dieron un reporte poco alentador, informaron que la oximetra de pulso no fue til para predecir durante el trabajo de parto un puntaje de Apgar bajo al minuto, en ningn caso analizado23. H. Flujometra sangunea: El resultado mortalidad perinatal es menor cuando se incorpora este mtodo de diagnostico en las embarazadas de gestaciones de alto riesgo. No se observo beneficio en las embarazadas de bajo riesgo. Los OR y sus IC95% para los diferentes resultados perinatales en relacin con la aplicacin de este mtodo se detallan a continuacin: Nacimiento por Cesrea: OR 0.97( IC95% 0.88 1.08),SFA: 0.91 (IC95% 0.78-1.07), Apgar menor a 7 al minuto: OR: 0.94 (IC95% 0.81-1.09), ), Apgar menor a 7 a los 5 minutos: OR: 0.84 (IC95% 0.65-1.07), Internacin Conjunta en UCI: OR: 0.98 (IC95% 0.87-1.11), Muerte fetal depurada por malformaciones OR: 0.62 (IC95% 0.390.99), Muerte Neonatal Depurada por malformaciones: OR: 0.69 (IC95% 0.43-1,1) y Muerte Perinatal :OR:0.64 (IC95% 0.48-0.85) 24 I. Meconio: Existe una alta frecuencia (96%) de falsos positivos cuando se utiliza el meconio como predictor de la parlisis cerebral4-12. J. Apgar: La sensibilidad y especificidad del Score de Apgar menor que 7 al minuto para la deteccin de Acidemia Fetal fue de 54 y 94.1% respectivamente. La correlacin entre Score de Apgar y Ph de sangre de cordn umbilical es pobre y hay que poner nfasis en la determinacin del PH de sangre fetal13. Existe un riesgo progresivo de los recin nacidos de trmino con Apgar menor de 7 a los 5 minutos que requieren internacin en la Unidad de Cuidados Intensivos y de ventilacin asistida por acidosis fetal, lo cual comienza con valores de sangre de cordn cercanos a los de la acidemia fetal14. K. Muestra de sangre de cuero cabelludo para la medicin del PH Fetal: En los fetos que no responden a la EVA se debe medir el PH fetal. Se considera manejo adecuado cuando ante un trazado anormal de la frecuencia cardiaca fetal por EVA se incorpora la obtencin del PH de cuero cabelludo a los 30 minutos. Cuando los valores del PH son menores de 7.20 se necesita que el nacimiento fetal se produzca en menos de 30 minutos 4. L. Estudios de gases en sangre del cordn. Acidemia de cordn umbilical: Pareciera que los estudios de gases en sangre del cordn no tienen una significancia clnica clara. Si los resultados informan Acidemia normal esto nos indicara que no ha ocurrido recientemente asfixia importante2. En el estudio de Sykesgs y col.solo la 1/5 parte de los pacientes con Score de Apgar bajo a los 5 minutos tuvieron un PH menor a 7.10 y muchos de los pacientes con acidemia severa tenan Apgar normal al minuto de vida25 Se observo que el valor predictivo del Ph bajo fue del 8% al ao de edad para predecir el dao neurolgico. Si se combina el Apgar bajo y el PH bajo aumenta el valor predictivo al 27% 26 Comentarios: 1. Los siguientes indicadores: Desaceleraciones tardas de la frecuencia cardiaca fetal, meconio, Apgar menor de 3 al minuto y Apgar menor de 3 a los 5 minutos, tienen un porcentaje alto de falsos positivos. Por lo tanto se concluye que la sensibilidad de estos indicadores es baja y como el porcentaje de los falsos positivos es elevado su especificidad es mala. Por otra parte la correlacin entre estos indicadores no es buena, se ha demostrado que solo en el 12% de los casos cuando uno de los resultados es patolgico existe concordancia con otro de los test. Algunos autores sostienen que algunos de estos signos de asfixia son signos tempranos de encefalopata y que la causa responsable de la misma puede haberse originado antes del trabajo de parto y precozmente en el embarazo8.
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ACTUALIZACIN 2. La frecuencia de falsos negativos en la Prueba sin stress (PSS) es del 3.2%, por lo que la morbimortalidad despus de una PSS normal es baja. Seria confiable para el diagnostico de bienestar fetal pero su limitacin se planteara para diagnosticar a los fetos con riesgo o compromiso. Tiene una elevada frecuencia de falsos positivos, debido a esta baja sensibilidad se hace necesario otras pruebas complementarias para confirmar los resultados 4 Utilidad clnica de la PSS: es cierto que el manejo intervencionista realizado a tiempo y considerando los criterios de la PSS disminuye el dao fetal en los embarazos de alto riesgo de 1 a 3 por 1000 nacidos vivos 4 Es el obstetra el responsable de esta asfixia perinatal?: Para atribuir como causa de parlisis al proceso de asfixia intraparto, debe existir una secuencia de signos durante el trabajo de parto, el parto y el perodo peri natal 12 En las gestaciones normales a pesar de tener una incidencia de acidosis del 12-20 % en el perodo del nacimiento, la literatura describe una incidencia de PC 2 x 1000 y la de muerte fetal es de 1 cada 25.0004. Un alto numero de injurias SNC que conducen finalmente a la parlisis cerebral ocurren en el perodo prenatal y como vimos en la tabla de factores de riesgo a veces en la que podemos sospechar de ellas pero otras en la que no. Porque no en todos los casos existir la presencia de asfixia intraparto y puede el feto presentar apneas precoces o dificultad para iniciar la respiracin espontnea manifestndose los signos de compromiso neurolgico horas y das despus con lo que se enmascara el origen prenatal de esta lesin8. Solo un 10% de los casos de parlisis cerebral se puede atribuir a asfixia intraparto y no existe evidencia de que las practicas obsttricas actuales puedan disminuir la incidencia de la PC. Es decir que el 90% de los nios que desarrollan PC no cumplen con el criterio de asfixia y aun cuando estn presentes no prueban el origen intraparto de la lesin cerebral. Pero as tambin aunque no existan antecedentes anteparto, no se pueden descartar trastorno subyacentes que justifiquen por si mismo el dao cerebral27 Podemos decir entonces que no existe un Gold Standard en el diagnstico de la asfixia perinatal. Podemos mejorar la sensibilidad de las pruebas diagnosticas implementando conjuntamente 2 o ms segn el caso. El patrn de referencia (Gold estndar) seria los patrones diagnsticos que surgen de la definicin de asfixia, es decir con el producto fuera del tero materno. La cardiotocografa es un mtodo screening, no diagnostico solo en casos extremos como bradicardia existente. La Oximetra de pulso son de importancia cuando la saturacin menor al 30%. Lo moderno es la electrocardiografa fetal y lo que se busca es el descenso del segmento ST o desnivelacin bifsica del segmento ST como indicador de hipoxia. La atencin de la salud fetal mejora combinando la cardiotocografa y el electrocardiograma fetal. BIBLIOGRAFA 1. Leonel Briazzo,Justo Alonso, Alma Martinez. Analisis Computarizado de la Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca Fetal como Predictor de Acidosis Perinatal durante el Trabajo de Parto. http://64.233.187104 wwws.mu. Rev. Med. Uruguay 1999; 15:110-125. Vol 15, N 2. Org.uy/publicacin 2. Luis Mesa Riquelme Articulo de Revisin Rev. Cubana Obstet Ginecol 1995; 21-2 3. Hugo Vinacur,. Hugo Krupitzki, Graciela Cuman y otros. Hipoxia-Asfixia: Anlisis Epidemiolgico. Argentina 1992- 1995. Rev. Hospital Maternidad Infancia Ramn Sarda 2000,19 (3)4. Carvajal Ugarte J.A., Pastrana Huanaco E. Asfixia Perinatal El Valor Predictivo de Asfixia Perinatal en Nios Nacidos de Mujeres con Riesgo Obsttrico, Rev Mx. Pediatr 2002, 69 (1), 10-13. 5. Definition of Perinatal Asphyxia in Medical Literatura: The Need of Consensos. Rev. Neurol.2002. Oct 1- 15.3 (79: 62834) 6. Dr. Luis Daniel Flores Fasgo Consenso Argentino.Paralisis Cerebral. Rol del Cuidado Perinatal. Monitoreo fetal y Paralisis Cerebral. 2005 Perinatal Asphixia at Port Moresby General Hospital a Study of Incidencia, Risk Factors and Outcome. PNG. Med J 2000 MarJun; 43 (1-29:110-20). 7. Dr. Jorge Urman, Mario Sebastini. Del Sufrimiento Fetal al Dao Cerebral. Dr. Jorge Urman, Mario Sebastini. S.A.C. Cap: 6, 93-105 8. nfluence of Maternal, Obstetric and Fetal Risk Factors on the Prevalence of Birth Asphyxia at Term in a Swedish Urban Population. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002 Oct; 81 10: 990917 9. Grant A, Elbourne D, Valentin L Routine Normal Fetal Movement Counting and Risk of Antepartum Late Death in Normally Formed Singletons. Lcet II 1989: 345. 10. Roberto L. Lede. Evaluacin Clnica de la Hipoxia Fetal en el Embarazo. Del sufrimiento fetal al Dao Cerebral Jorge Urman , Mario Sebastini. S.A.C.I Cap 3 57-90 11. Cerebral Palsy and the Birth Process. Hong Kong Med J.

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ACTUALIZACIN 1999 Sep; 5, 39: 251-254 12. Pereira Dn, Rocha Vl, Prociano y otros. Evaluacin of Umbilical Cord PH and its Relationship with Apgar Store in Term Newborn Infants, Pediatr 1996 may-jun; 73,3: 139-42 13. Umbilical Cord Ph and Base Excess Values in Relation to Adverse Outcome Events for Infants Delivering at Term. AM J Obstet Gynecol. 2004 Deck, 192 869: 2001-8 14. Brown V.A., Sawers R.S., Parsons R., J. Duncan S.L.B., Cooke The Value of Antenatal Cardiotocography in the Manegment of High Risk Pregnancy Randomizad Contolled Trial Br J Obstet Ginecol, 89: 716-722. 15. Flinn A.M. , Nelly J. , Mansfield, Neddjam P., O Connor M.A. Randomizad Contolled Trial of Non Stress Antepartum Cardiotocography Br J Obstet ginecol, 1982; 1982; 89: 427433. 16. Lumley J., Lester A., andersonrenou P., Word C.A. Randomizad Trial of Weekly Cardiotocography in High Risk Obstetrics Patients Br J Obstet Ginecol, 1983; 90: 1018-1026. 17. Kidd l.C., Patel N.B., Smith R., Mulambo T., Kasuale J. y col. Non Stress Antenatal Cardiotocography a Prospective Randomizad Contolled Ttrial Br J Obstet ginecol, 1994,92: 11561159. 18. Lumley J. 1988 Does Intrapartumfetal Monitoring a Dissapoint History. New England.J.of Med. 322,624 19. Ref. Dr. Enrique Valdez R. Rol de la Monitorizacin Fetal Intraparto en el Diagnostico de Sufrimiento Fetal Agudo.Rev. Chil.Obstet. Ginecol. V.68 N5. Sgo 2003 20. Ricardo Savransky Paralisis Cerebral. Rol del Cuidado Perinatal.Monitoreo Electronico Fetal y Paralisis Cerebral. Consenso Argentino. Fasgo. 2005. 21. Neilson JP Electrocardiograma Fetal para la Monitorizacin del feto durante el Trabajo de Parto. Revisin Cochrane traducida.Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltda. 22. Utilidades de la Oximetria del Pulso Fetal Marburg Alemania. Journal of Perinatal Medicine 28 (4): 298-305 Ago 2000. 23. Neilson J.P. (1994) Doppler Ultrasound in High Rsk Pregnancies. Review N 3889. Cochrane Updatebase of Siastematic Review. Oxford University Press (1994) 24. Sykesgs et al. Do Apgar Score Indicates Asphyxia? Lancet 1982, 494-6 25. Freemanj M., Nelson K.B., Intrapartum Asphyxia ANd cerebral palsy.pediatrics 1988,82:240-9 26. Hughes I., Newton R. Genetic Aspects of Cerebral Palsy.Develop Med Chile Neurol 1992, 34:80-86 27. Jorge Urman, Mario Sebastin..Asfixa perinatal. Buscando una Definicion. Del Sufrimiento Fetal al Dao Cerebral Jorge Urmann, Mario Sebastin. S.A.C.I. (1990). Cap: 2 ,39-54

Anexo: TABLAS
Tabla N 1: Influencia de los factores de riesgos maternos obsttricos y fetales en la prevalencia de los recin nacidos con asfixia al termino. Revisin de los indicadores utilizados en el diagnstico de la asfixia perinatal

FACTOR DE RIESGO Estado civil: soltera Meconio Cesrea Parto Pelviano Complicacin de cordn Compresin externa Sin desaceleraciones Con desaceleraciones

OR 7.1 4.1 8.7 20.3 15.8 6.2 29.4 2.2

IC95% 2.0-27.6 1.8-9.8 3.4-24.6 3.0-416.5 2.1- 341.5 1.3-45.7 5.7-540,8 1.3-3.8

Ref. Influence of maternal, Obstetric and Fetal Risk Factors on the Prevalence of Birth Asphyxia at Term in a Swedish Urban Population. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002 Oct; 81 (10): 9909-17
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ACTUALIZACIN Tabla N2: Grupos de riesgo a padecer la asfixia neonatal

MATERNOS
Hipertensin Diabetes Cardioparta Lupus - AC antifosfolipdico Lupus Anemia Desnutricin Edad menor de 16 o mayor de 15 tarda Narcticos administrados a la madre 4 horas antes del nacimiento Patologa tiroidea Sin CPN Toxicomana Frmacos. Litio, magnesio, bloqueadores adrenrgicos etc. Infeccin

FETALES
Macrosoma R.C.I Pelviano Postrmino

PLACENTARIOS
Corioangioma Placenta previa DPPNI Rotura prematura de membrana Liquido amnitico meconial Bradicardia fetal Frecuencia cardaca fetal no reactiva Prolapso de cordn

PARTO
Taquisistolia Hipertona Hipertona Precipitado Trabajo de parto pretrmino Trabajo de parto prolongado (mayor de dos horas) Cesrea de emergencia, forceps o vacuum Frecuencia cardaca fetal anormal

Iso inmunizado

Oligoamnios

Polihidramnios

Actividad fetal disminuida Patologa tiroidea Gemelar Malformacin Muerte fetal o neonatal previa Prematurez

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REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA - VOL. 7 - N 1 (2006) - Versin on line: ISSN 1669-8606