SHOCK

Dr. Enrique A. Angelo Aguilera

Clase III
Universidad Cristiana de Bolivia “UCEBOL”
 Concepto

 Anormalidad del sistema circulatorio que produce una perfusión

inadecuada a los órganos y una oxigenación tisular igualmente
inadecuada.
Manejo inicial de un paciente con shock
1. Paso inicial en el manejo del shock es reconocer su
presencia.
 Dx se basa en apreciación de perfusión y oxigenación inadecuada
del tejido.
2. (Segundo paso) Causa del shock

Hemorrágico.

Cardiogénico: disfunción miocárdica

Neurogénico: Lesión extensa al SNC o al cordón espinal.

Séptico: Poco común. Llegada demorada a la emergencia

Neumotórax a tensión: disminución del retorno venoso.

Taponamiento Cardiaco, produce shock obstructivo
 FISIOLOGIA

 Metabolismo:
 Cuerpo formado por + 100 millones de células, requieren O2, para función y producir
energía.
 Metaboliza O2 y glucosa = producir energía, agua (H2O) y dióxido de Carbono CO2

 Metabolismo aeróbico:
 Uso de O2 por las células. (Ciclo de Krebs)

 Metabolismo anaeróbico:
 Sin uso de O2, energía de reserva del cuerpo, utiliza grasa almacenada como fuente de
energía.
 Principal producto del metabolismo anaerobio es el acido
láctico.

 Producción de energía se reduce unas 15 veces.

 Si esto continua las células mueren.

 Si mueren muchas células de un órgano, el órgano deja de

funcionar.
Sensibilidad a la Isquemia
Componentes
de la sangre
 Anatomía y Fisiopatología
 Respuestas cardiovascular, hemodinámica
y endocrina

 CORAZON:

 2 cavidades receptoras (AURICULAS)

 Acumular y almacenar sangre
 Aurícula derecha recibe sangre de las venas

 2 cavidades impulsadoras (VENTRICULOS)

 Ventrículo derecho bombea la sangre a los
pulmones
 Ventrículo Izquierdo bombea la sangre oxigenada
a los tejidos
 2 SUBSISTEMAS

CORAZON DERECHO CORAZON IZQUIERDO

 Precarga: Presión que distiende al ventrículo del
corazón, al finalizar el llenado pasivo y la contracción
auricular.

 Poscarga: Corresponde a la resistencia contra la que el

ventrículo debe enfrentarse para expulsar la sangre
hacia los grandes vasos sanguíneos.

 La sístole es la fase de contracción del corazón, donde

la sangre es bombeada a los vasos, y la diástole es la
fase de relajación, que permite que la sangre entre en
el corazón.

 Diferencia entre presión sistólica y diastólica se llama

presión del pulso.
 Presión Arterial Media (PAM)

  Presión promedio (no es sencillamente una media aritmética) en las grandes

arterias durante el ciclo cardiaco.

 PAM = Presión arterial diastólica + 1/3 de la presión del pulso

 Ejemplo: PAM = 80 + [(120-80)/3]

= 80 + (40/3)

= 80 + 13,3

= 93
 GASTO CARDIACO
 VOLUMEN SISTOLICO (VS): CANTIDAD DE SANGRE IMPULSADA HACIA EL SISTEMA DURANTE LA CONTRACCION
DE LOS VENTRICULOS.

 GASTO CARDIACO (GC): CANTIDAD DE SANGRE IMPULSADA HACIA EL SISTEMA DURANTE 1 MINUTO.

 GC = FRECUENCIA CARDIACA (FC) X VOLUMEN SISTOLICO (VS)/// LITROS/MINUTO.

 LIQUIDO INTERSTICIAL SI ES ESCASO CELULAS
MAS PROXIMA A CAPILARES MEJOR
INTERCAMBIO DE OXIGENO

 LIQUIDO INTERSTICIAL EXCESO (EDEMA)

CELULAS MAS ALEJADAS A CAPILARES PEOR
INTERCAMBIO DE OXIGENO
 Fisiopatología
Hemorragi Vasoconstricci
Trauma a ón progresiva

Muscular Cutánea

Preservan
Visceral do para: Riñones

Cerebro Corazón

Aumento Conserva el
de la FC Gasto cardiaco
 Fisiopatología AUMENTA

Liberación Catecolamina
de: s endógenas

Hormonas Resistencia
Vascular Periférica,
vasoactivas PA Diastolica

Histaminas
bradiquininas
Efecto
citoquinas sobre:

Permeabilid
Microcirculació
ad vascular n
 Aumentan Si esto
Forman Óxido
do el daño continua
A Pierden ácido
láctico y
nítrico
inducible,
en órganos se
Células mal substratos Liberan
nivel perfundidas esenciales se mediadores factor de
y
producien
produce
daño
celula y mal
oxigenadas
para
metabolism
produce
acidosis
proinflamat
orios:
necrosis
tumoral
do celular
disfunción progresivo
r o aeróbico metabólic (TNF),
orgánica y muerte
a citoquinas
múltiple celular
 Fisiopatología Shock No hemorrágico

NEUMOTORAX A
TENSION
TAPONAMIENTO
CARDIACO
3. Tratamiento específico

Se busca fundamentalmente:

Restablecer la perfusión
orgánica y celular con
sangre adecuadamente
oxigenada.

Controlar la hemorragia
requiriéndose la
participación inmediata de
un cirujano.
4. Reevaluaciones

 Revisiones posteriores, con evaluación de la respuesta al

tratamiento inicial.
 Determinación final de la causa de shock.
Signos a evaluar
• Elevada + 100 lpm.
• Puede encontrarse normal o
Frecuencia
del pulso disminuida.

• Elevada + 20 rpm.
Frecuencia
respiratoria

• Disminuido
Presión del
pulso

• Disminuida.
• Disminución de la temperatura
Circulación
Superficial cutánea.

• Disminuida.
Oxigenación
tisular
 Reconocimiento del estado precoz de shock

Principales Taquicardia
Vasoconstricción
signos cutánea

• No confiar en presión arterial, pq recién se puede alterar

cuando hay pérdida del 30% de vol. Sangre.
• Atención Frecuencia y tipo de pulso, FR, circulación
superficial y la presión del pulso (diferencia entre PA
sistólica y PA diastólica)
• Hematocrito y hemoglobina no es tan confiable.
 TAQUICARDIA

 FRECUENCIA CARDIACA MAS DE:

 160 EN INFANTE (HASTA 12 MESES)

 140 Niño EN EDAD PREESCOLAR (3 A 6 Años)

 120 ENTRE LA EDAD ESCOLAR (6 A 12 Años )Y PUBERTAD (12 A 18 Años)

 100 EN ADULTO
Evaluación inicial del Paciente

 Primeramente reconocer si el paciente está en

shock.
Hemorrágico
 Diferenciar que shock:

No
hemorrágico
 SHOCK NO HEMORRAGICO

 INCLUYE:
Shock Cardiogénico

Taponamiento Cardiaco

Neumotórax a tensión

Shock neurogénico

Shock séptico
 SHOCK CARDIOGENICO

 DISFUNCION MIOCARDICA CAUSADA X:

 CONTUSION MIOCARDICA
 TAPONAMIENTO CARDIACO
 EMBOLIA AEREA
 INFARTO CARDIACO
 TRAUMA CARDIACO CONTUSO SOSPECHARSE CUANDO EL MECANISMO DE
LESION DEL TORAX ES LA DESACELERACION RAPIDA.
 TODOS LOS PACIENTES CON TRAUMA TORACICO CONTUSO REQUIEREN ECG
PARA DETECTAR PATRONES DE LESION Y ARRITMIAS
 ECOCARDIOGRAFIA UTIL PARA EL DX DE TAPONAMIENTO O RUPTURA VALVULAR
 SHOCK CARDIOGENICO
 TAPONAMIENTO CARDIACO:
 COMUNMENTE IDENTIFICADO CON TRAUMA TORACICO PENETRANTE, PUEDE DARSE EN TRAUMAS
CONTUSOS

 TAQUICARDIA, RUIDOS CARDIACOS APAGADOS, INGURGITACION YUGULAR CON HIPOTENSION

RESISTENTE A LA REPOSICION DE LIQUIDOS SUGIEREN EL TAPONAMIENTO CARDIACO

 AUSENCIA DE ESTOS HALLAZGOS NO DESCARTA ESTE PROBLEMA

 NEUMOTORAX A TENSION PUEDE SIMULAR AL TAPONAMIENTO, SE DIFERENCIA X AUSENCIA DE

RUIDOS RESPIRATORIOS, DESVIACION TRAQUEAL Y LA HIPORRESONANCIA

 TAPONAMIENTO SE MANEJA X TORACOTOMIA

 PERICARDIOCENTESIS PUEDE SER UTILIZADA COMO MANIOBRA TEMPORAL

 NEUMOTORAX A TENSION
 ENTRADA AIRE AL ESPACIO PLEURAL, MECANISMO DE VALVULA
PREVIENE ESCAPE

 PRESION INTRAPLEURAL INCREMENTA, CAUSA COLAPSO PULMONAR

TOTAL Y DESVIACION DEL MEDIASTINO HACIA LADO OPUESTO

 IMPEDIMENTO DEL RETORNO VENOSO Y DISMINUCION DEL GC

 DIFICULTAD RESPIRATORIA, ENFISEMA SUBCUTANEO, AUSENCIA DE

SONIDOS RESPIRATORIOS, HIPERRESONANCIA AL PERCUTIR,
DESVIACION TRAQUEAL SUSTENTAN EL DX

 DESCOMPRESION TORACICA INMEDIATA,

 Shock Neurogénico
 LESIONES INTRACRANEALES AISLADAS NO CAUSAN SHOCK.

 TRAUMA RAQUIMEDULAR CERVICAL O TORÁCICO ALTO (T6),

PUEDEN PRODUCIR HIPOTENSIÓN X PÉRDIDA DEL TONO
SIMPÁTICO.

 CUADRO CLÁSICO ES: HIPOTENSIÓN SIN TAQUICARDIA O

HIPOTENSIÓN SIN VASOCONSTRICCIÓN CUTÁNEA.

 NO SE OBSERVA DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN DEL PULSO.

 TRATADOS INICIALMENTE COMO HIPOVOLEMICO

 Shock Séptico
 POCO COMÚN.

 SE DA SI EL PACIENTE DEMORÓ
VARIAS HORAS A LLEGAR A URGENCIAS.

 ES UN SHOCK DIFÍCIL DE DISTINGUIR.

 PUEDEN ESTAR HIPOTENSO, AFEBRILES.

 PUEDEN TENER VOLUMEN CIRCULATORIO NORMAL, TAQUICARDIA MODERADA,

PIEL CALIENTE Y ROSADA, PRESIÓN SISTÓLICA CERCANA A LA NORMAL Y
PRESIÓN DEL PULSO AMPLIA.
 LA MAYORIA DE LOS ESTADO DE SHOCK
NO HEMORRAGICO RESPONDEN EN
SHOCK HEMORRAGICO FORMA PARCIAL O BREVE A LA
REPOSICION DE VOLUMEN
 HEMORRAGIA CAUSA + COMUN DE SHOCK
 TODOS LOS PACIENTES CON HERIDAS MULTIPLES TIENEN HIPOVOLEMIA
 HAY Q IDENTIFICAR Y DETENER LA HEMORRAGIA RAPIDAMENTE
 POTENCIALES FUENTES DE HEMORRAGIA
 TORAX
 ABDOMEN
 PELVIS
 RETROPERITONEO
 EXTREMIDADES
 SANGRADO EXTERNO
 EL OBJETIVO ES DETERMINAR LA FUENTE DE PERDIDA SANGUINEA (FAST, LPD, ETC.)
Shock Hemorrágico
 Causa más común de shock en paciente traumatizado.
 Hemorragia: Pérdida aguda del volumen de sangre circulante.
 Volumen sanguíneo de un adulto normal es 7% peso corporal, en niños 8-9 % del peso
corporal, obesos se toma el peso ideal.
 La hemorragia se divide en 4 grados.
 Hay factores que alteran la respuesta hemodinámica de la pérdida sanguínea:
 Edad del paciente.
 Severidad de la lesión, tipo de lesión y localización.
 Lapso transcurrido entre la lesión y el inicio del tratamiento.
 Terapia con líquidos en el período prehospitalario.
 Medicamentos utilizados para padecimientos crónicos.
 Shock Hemorrágico

Frec. pulso
Alteraciones en los líquidos secundaria a
lesiones de tejidos blandos
Lesiones graves de partes y blandas y fracturas comprometen la
hemodinamia.
1. En fracturas huesos largos ejemplo: tibia o húmero 750 ml., Fémur
1500 ml y pelvis de 3000 a toda la volemia.

2. Edema en el sitio de lesión de tejidos blandos. Es resultado de la

transferencia de líquido desde el plasma hacia el espacio
extravascular y extracelular.
LESIONES MUSCULOESQUELETICAS
Examen Físico

1. Vía aérea y ventilación

2. Circulación y control de la hemorragia.

3. Examen neurológico.

4. Exposición del paciente.

5. Distensión y descompresión gástrica.

6. Colocación de una sonda vesical.

 AYB
VIA AEREA PERMEABLE
VENTILACION Y OXIGENACION ADECUADA
MANTENER SATURACION DE O2 + 95 %
 C
 CONTROL DE LA HEMORRAGIA EVIDENTE
 COMPRESION DIRECTA (HEMORRAGIA EXTERNA)
 TONIQUETE (PERDIDA SANGUINEA MASIVA)
 SABANA O FAJA PELVICA EN FX PELVICA

 ACCESO VENOSOS Y EVALUACION DE PERFUSION TISULAR

 EXAMEN NEUROLOGICO
D
 NIVEL DE CONCIENCIA
EVULAR PERFUSION CEREBRAL
 MOTILIDAD OCULAR EVOLUCION
 RESPUESTA OCULAR PRONOSTICO
 MEJOR FUNCION MOTORA
 GRADO DE SENSIBILIDAD
 E
EXPOSICION DEL PACIENTE PARA
EVALUACION DE PIES A CABEZA
PREVENIR HIPOTERMIA
SONDA GASTRICA SONDA VESICAL
DISTENCION GASTRICA – CATETERIZACION VESICAL
DESCOMPRESION
MONITORIZAR GASTO URINARIO
PACIENTE INCONCIENTE + RIESGO DE
BRONCOASPIRACION. PRESENCIA DE HEMATURIA
( RETROPERITONEO)
COLOCAR SONDA ORO O NASOGASTRICA
CONECTADA A ASPIRACION PARA EVALUACION CONTINUA DE PERFUSION
EVACUAR CONTENIDO GASTRICO RENAL

ESTO NO ELIMINA X COMPLETO EL SANGRE EN EL MEATO, PROSTATA

RIESGO DE BRONCOASPIRACION ELEVADA, MOVIL O NO PALPABLE SON
CONTRAINDICACIONES PARA SONDA
TRANSURETRAL
NEUMOTORAX
HEMOTORAX
Osteoclísis
 Osteoclísis

 Técnica descrita en 1941 Walter E. Lee

Osteoclísis
Osteoclísis
Osteoclísis
OJO:
CANTIDAD DE LIQUIDOS
INCLUYE CUALQUIER
LIQUIDO ADMINISTRADO
EN LA FASE
FREHOSPITALARIA

NO ELEVAR LA PA
ANTES DE QUE LA
HEMORRAGIA HAYA
SIDO CONTROLADA,
PUEDE PRODUCIR
MAYOR SANGRADO
ADMINISTRACION
EXCESIVA DE LIQUIDOS
PUEDE EXACERBAR LA
TRIADA MORTAL
2 mL/kg/hora niños menores 1 año

taquipnea
2000 ml solución
isotónica en adultos
20 ml/kg en niños

CONSIDERAR
POSIBILIDAD DE SHOCK
NO HEMORRAGICO
Restitución de Sangre

 Indicado en pacientes con hemorragia clase III y IV.

 De preferencia la sangre específica para cada paciente, pero si el tiempo

apremia se puede colocar tipo O Rh -. Menos sensibilidad ocurre.

 Colocar líquidos tibios. (39 Grados C) sangre no calentar en microondas

 Autotransfusión Equipos se adaptan a los sistemas de drenaje torácico y

permiten recolección estéril.
 Reemplazo de sangre

 Calentar cristaloides a 39
ºC.
 Sangre solo a través de
calentadores líquidos
intravenosos.
 TRANSFUSION MASIVA
 Más de 10 unidades de paquetes de GR, dentro de las primeras
24 horas de admisión

 Administración temprana de:

 Paquetes de Glóbulos Rojos
REANIMICACION
 Plasma
BALANCEADA,
 Plaquetas
HEMOSTATICA O
 Minimizar administración agresiva de cristaloides
DE CONTROL DE DAñOS
 PRESENTE EN 30 % DE LOS
PACIENTES SEVERAMENTE
LESIONADOS

 TIEMPO DE PROTROMBINA
(tp) TIEMPO PARCIAL DE
TROMBOPLASTINA Y EL
RECUENTO DE PLAQUETAS
SON ESTUDIOS VALIOSOS Y
RAPIDOS
 Consideraciones Especiales

 Tomar en cuenta:
 Edad Avanzada.
 Atletas.
 Embarazo.
 Medicamentos.
 Hipotermia
 Presencia de marcapasos.
EDAD
EDAD
EDAD
EDAD
DESTREZAS
ACCESO VENOSO PERIFERICO PASO A PASO
PUNCION VENOSA FEMORAL (TECNICA DE SELDINGER)
PASO A PASO
PUNCION VENOSA FEMORAL (TECNICA DE SELDINGER)
PASO A PASO
PUNCION VENOSA FEMORAL (TECNICA DE SELDINGER)
PASO A PASO
Punción Venosa Subclavia: Abordaje
lnfraclavicular PASO A PASO
Punción Venosa Yugular Interna: Acceso Medio o Central PASO A PASO
Punción/Infusión lntraósea: Acceso Tibial
Proximal PASO A PASO
Punción/Infusión lntraósea: Acceso Tibial
Proximal PASO A PASO
VENODISECCION PASO A PASO
VENODISECCION PASO A PASO
GRACIAS