CD y Ehh

CETOACIDOSIS
DIABETICA Y ESTADO
HIPERGLUCEMICO
HIPEROSMOLAR
OLIVIA NAVA RODRIGUEZ

MÉDICINA DE URGENCIAS
DEFINICION
2
SINDROMES PRODUCIDOS POR LA DEFICIENCIA EN LA
SECRECIÓN DE INSULINA O EN LA ACCIÓN DE LA INSULINA A
NIVEL CELULAR, LO QUE PROVOCA ALTERACIONES EN EL
MEDIO INTERNO, QUE AFECTA EL METABOLISMO DE
CARBOHIDRATOS, LÍPIDOS Y PROTEÍNAS.
EXISTE UNA ELEVACIÓN DE HORMONAS CONTRARREGULADORAS:
- GLUCAGON
- CATECOLAMINAS
- CORTISOL
- HORMONA DEL CRECIMIENTO
EPIDEMIOLOGIA
4
EPIDEMIOLOGIA
• MAS FRECUENTE EN PACIENTES CON DIABETES
MELLITUS TIPO 1
• UNA TERCERA PARTE DE LOS CASOS PACIENTES

CON DIABETES MELLITUS TIPO 2.
• LA INCIDENCIA EN GRAN BRETAÑA ES DE 3.6%

AL AÑO, MIENTRAS QUE EN NORTEAMÉRICA ES
DEL 3%
EPIDEMIOLOGIA
• LA MORTALIDAD EN NORTEAMÉRICA SE HA REDUCIDO AL
0.4% Y EN GRAN BRETAÑA <1%
• 100 MILLONES DE PERSONAS EN EL MUNDO LA PADECEN
• 6-7% DE MEXICANOS
• INCIDENCIA ANUAL 4-8 EPISODIOS/1,000 PACIENTES/AÑO
• ES CAUSA DEL 20-30% DE LAS FORMAS DE PRESENTACIÓN

DE DM TIPO 1
• LA TASA DE MORTALIDAD ES DEL MENOS DEL 5%

FISIOPATOLOGIA
REGULADORES
- INSULINA
PROMUEVEN EL
ANABOLISMO SUSTRATO  PRODUCTO
CONTRARREGULADOREAS
- GLUCAGON (C) PROMUEVEN EL
CATABOLISMO
- EPINEFRINA (C)
- HORMONA DE CRECIMIENTO
- CORTISOL
PRODUCTO  SUSTRATO
1.
1. Tang
Tang WH,
WH, Martin
Martin KA,
KA, Hwa
Hwa J.
J. Aldose
Aldose reductase,
reductase, oxidative
oxidative stress
stress and
and diabetic
diabetic mellitus.
mellitus. Front
Front Pharmacol.
Pharmacol. 2012;3:87.
2012;3:87.
2. Diabetic
2. Diabetic ketoacidosis
ketoacidosis and
and hyperosmolar
hyperosmolar hyperglycemic
hyperglycemic syndrome:
syndrome: review
review of
of acute
acute decompensated
decompensated diabetes
diabetes in
in adult
adult patients;
patients; Cite
Cite this
this as:
as: BMJ
BMJ 2019;365:l1114
2019;365:l1114
doi:
doi: 10.1136/bmj.l1114
10.1136/bmj.l1114
ACTIVACION DE
DEFICIT DE
CONTRA-
INSULINA REGULADORES
LIPOLISIS GLUCOGENOLISIS GLUCONEOGENESIS
HIPERGLICEMIA
CETOSIS CATECOLAMINAS
DISMINUCION DE ABSORCION DE
GLUCOSA POR PARTE DE LOS
TEJIDOS
1. Tang WH, Martin KA, Hwa J. Aldose reductase, oxidative stress and diabetic mellitus. Front Pharmacol. 2012;3:87.
2. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients; Cite this as: BMJ 2019;365:l1114 doi:
10.1136/bmj.l1114
HIPERGLICEMIA
DIURESIS
PERDIDA DE H2O
OSMOTICA X HIPOVOLEMIA
Y E +/-
GLUCOSURIA
> HIPERGLICEMIA < TFG DESHIDRATACION
HIPONATREMIA
DILUCIONAL
1. Tang WH, Martin KA, Hwa J. Aldose reductase, oxidative stress and diabetic mellitus. Front Pharmacol. 2012;3:87.
2. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients; Cite this as: BMJ 2019;365:l1114 doi:
10.1136/bmj.l1114
CETOSIS
AUMENTO
ACUMULO DE DEFICIT DE
CUERPOS
CHS DHS
CETONICOS
C/C EXCEDEN
ACIDOSIS
> ANION GAP LA CAPACIDAD
METABOLICA
DE OXIDARLOS
> IONES PLASMATICOS < HCO3

1. Tang WH, Martin KA, Hwa J. Aldose reductase, oxidative stress and
diabetic mellitus. Front Pharmacol. 2012;3:87.
2. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic
ESTIMULACION DE syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult
> ANION GAP QUIMIORECEPTORES patients; Cite this as: BMJ 2019;365:l1114 doi:
10.1136/bmj.l1114
DE LA RESPIRACION
CUERPOS CETÓNICOS
SE ELIMINAN POR ORINA
Cartwright et alt , Toxigenic and Metabolic Causes of Ketosis and Ketoacidotic

CUERPOS CETÓNICOS
15
ETIOLOGIA
- INFECCIONES (45%)
- INADECUADA TERAPIA CON INSULINA (20%)
OTRAS:
- DIAGNOSTICO RECIENTE
- INHIBIDORES DE LA SGLT2
- EMBARAZO
- DISMINUCION DE LA INGESTA CALORICA
- CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL
- ENFERMEDAD HEPATICA CRONICA
Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients Esra Karslioglu French,1 Amy C Donihi,2
Mary T Korytkowski1 Cite this as: BMJ 2019;365:l1114 doi: 10.1136/bmj.l1114
CLINICA
CUADRO CLINICO
-POLIURIA
-POLIDIPSIA
-NÁUSEAS, VÓMITOS,
-DOLOR ABDOMINAL,
-TRASTORNOS VISUALES
-LETARGO
-OLOR AFRUTADO
EXPLORACION FISICA
- POBRE TURGENCIA DE PIEL

- TAQUICARDIA
- TAQUIPNEA
- HIPOTENSION
- RESPIRACIÓN DE KUSSMAUL
- MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
DIAGNOSTICO
PARACLINICOS
- CITOMETRIA HEMATICA
- QUIMICA SANGUINEA
- ELECTROLITOS SERICOS
- CALCULO DE OSMOLARIDAD
- CETONAS SERICAS Y URINARIAS
- GASOMETRIA
- CALCULO DE ANION GAP
- CULTIVOS DE ORINA Y ESPUTO
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
24
TRATAMIENTO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
MANEJO AGUDO:
PREVENCION Y/O
RESTAURACION
CORRECCION DE
DEL VOLUMEN
ALTERACIONES
INTRAVASCULAR
ELECTROLITICAS
CORRECCION DE
CORRECCION DE
LA
LA ACIDOSIS
HIPERGLICEMIA
TRATAMIENTO
PRINCIPIOS DEL MANEJO DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD) EN
PACIENTES ADULTOS
LÍQUIDOS INTRAVENOSOS
USE UNA SOLUCIÓN DE CLORURO DE SODIO AL 0.9%

(SOLUCIÓN SALINA NORMAL) PARA EL REEMPLAZO INICIAL DE
LÍQUIDOS.
ADA: 1000-1500 ML DE SOLUCIÓN SALINA NORMAL DURANTE LA

PRIMERA HORA.
REINO UNIDO: 1000 ML DE SOLUCIÓN SALINA NORMAL DURANTE

LA PRIMERA HORA.
TRATAMIENTO
DESPUÉS DE LA PRIMERA HORA, LA TASA DE LÍQUIDOS INTRAVENOSOS
DEBE AJUSTARSE EN FUNCIÓN DEL ESTADO HEMODINÁMICO Y
ELECTROLÍTICO DEL PACIENTE Y, EN GENERAL, MANTENERSE ENTRE 250
Y 500 ML / H.
• ADA: LOS PACIENTES CON UNA CONCENTRACIÓN DE SODIO

CORREGIDA NORMAL O ALTA PUEDEN CAMBIARSE A CLORURO DE
SODIO AL 0,45% DESPUÉS DE LA PRIMERA HORA DE REPOSICIÓN DE
LÍQUIDOS.
• REINO UNIDO: LA SOLUCIÓN SALINA NORMAL DEBE CONTINUARSE

DURANTE TODO EL TRATAMIENTO.
TRATAMIENTO
• ADA: AGREGUE DEXTROSA AL 5% CUANDO LA

GLUCOSA EN SANGRE DECIENDA POR DEBAJO
DE 11 MMOL / L (200 MG / DL)
• REINO UNIDO: AGREGUE DEXTROSA AL 10%

CUANDO LA GLUCOSA EN SANGRE DECIENDA
POR DEBAJO DE 14 MMOL / L (250 MG / DL)
TRATAMIENTO
ELECTROLITOS
• ADA: 20-30 MMOL (20-30 MEQ) DE POTASIO EN CADA LITRO

DE LÍQUIDO DE INFUSIÓN CUANDO EL POTASIO SÉRICO ES
<5.2 MMOL / L (<5.2 MEQ / L)
• REINO UNIDO: 40 MMOL (40 MEQ) EN CADA LITRO DE

SOLUCIÓN SALINA NORMAL CUANDO EL POTASIO SÉRICO
ES <5.5 MMOL / L (<5.5 MEQ / L)
TRATAMIENTO
INSULINA DETERMINAR LA LIPOLISIS Y LA CETOGENESIS
LA INSULINA INTRAVENOSA NO DEBE INICIARSE HASTA DESPUÉS DEL

INICIO DE LA REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS Y LA CORRECCIÓN DE
CUALQUIER HIPOCALEMIA.
• ADA: ADMINISTRE INSULINA INTRAVENOSA A UNA DOSIS BASADA

EN PESO FIJO DE 0.14 UNIDADES / KG / H O A UNA DOSIS BASADA
EN PESO FIJO DE 0.1 UNIDADES / KG / H DESPUÉS DE UN BOLO DE
0.1 UNIDADES / KG.
• REINO UNIDO: ADMINISTRE INSULINA INTRAVENOSA REGULAR A

UNA DOSIS FIJA BASADA EN EL PESO 0.1 UNIDADES / KG / H
TRATAMIENTO
ADA: AUMENTAR LAS VELOCIDADES DE INFUSIÓN DE
INSULINA POR HORA A UNA VELOCIDAD DE 3-4 MMOL / L / H
(50-75 MG / DL / H) HASTA CONCENTRACIONES DE 8-11
MMOL / L ( 150-200 MG / DL).
ADA: CUANDO LA GLUCOSA EN SANGRE ES <11 MMOL / L

(<200 MG / DL), AJUSTE LA TASA DE INSULINA DEXTROSA O
INTRAVENOSA PARA MANTENER LA GLUCOSA EN SANGRE EN
EL RANGO DE 8-11 MMOL / L (150-200 MG / DL) HASTA QUE
LA CAD SE HAYA RESUELTO
TRATAMIENTO
REINO UNIDO:
AUMENTE LA TASA DE INSULINA INTRAVENOSA CADA HORA
UTILIZANDO LA MEDICION DIRECTA DE B-HIDROXIBUTIRATO Y
AUMENTANDO LA TASA DE INSULINA EN INCREMENTO DE 1
UNIDAD/HORA PARA LOGRAR UNA REDUCCION DE CETONAS
EN SANGRE DE AL MENOS 0.5 MMOL/L/HR (5.2 MG/DL/HR).
TRATAMIENTO
INSULINA BASAL CORRIENTE
REINO UNIDO: CONTINUAR CON LA DOSIS DE INSULINA BASAL

HABITUAL DEL PACIENTE .
COMENZAR CON LA INSULINA BASAL BASADA EN EL PESO
DURANTE EL TRATAMIENTO DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA
AGUDA.
INSULINA BASAL , DOSIS DE 0.25 UNIDADES / KG.
TRATAMIENTO
INSULINA SUBCUTANEA DE ACCION RAPIDA
CRITERIOS:
- PACIENTE ALERTA
- TOLERAR LA INGESTA DE LÍQUIDOS ORALES (SIN NÁUSEAS /
VÓMITOS)
- PH> 7.0
- BICARBONATO ≥10 MMOL / L (≥10 MEQ/L)
TRATAMIENTO
DOSIS DE INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA
- BOLO INICIAL: 0.3 UNIDADES / KG BOLO

- MANTENIMIENTO: 0.2 UNIDADES / KG CADA 2 HORAS
SI LA BRECHA ANIÓNICA NO SE CIERRA DENTRO DE LAS 12

HORAS UTILIZANDO ESTE PROTOCOLO, EL PACIENTE DEBE
CAMBIARSE A UNA INFUSIÓN DE INSULINA INTRAVENOSA
TRATAMIENTO
REEMPLAZO DE FOSFATO
LA TERAPIA CON INSULINA DISMINUIRÁ EL FOSFATO, PERO LA

SOBRECORRECCIÓN PUEDE CAUSAR HIPOCALCEMIA.
REINO UNIDO: NO RECOMIENDA EL REEMPLAZO DE FOSFATO DE RUTINA:

SOLO SI EL PACIENTE PRESENTA SÍNTOMAS DE DEBILIDAD RESPIRATORIA
Y MÚSCULO ESQUELÉTICA.
ADA: RECOMIENDA 20-30 MMOL DE FOSFATO EN PACIENTES CON :

DISFUNCIÓN CARDÍACA, ANEMIA, DEPRESIÓN RESPIRATORIA O UNA
CONCENTRACIÓN DE FOSFATO INFERIOR A 0,32 MMOL / L (<1 MG /
DL).
TRATAMIENTO
USO DE BICARBONATO DE SODIO
REINO UNIDO: NO RECOMIENDA EL USO DE BICARBONATO EN NINGÚN

PACIENTE CON CETOACIDOSIS DIABÉTICA.
ADA :RECOMIENDA LA ADMINISTRACIÓN LENTA DE 100 MMOL (100 MEQ)

DURANTE DOS HORAS CUANDO EL PH SEA INFERIOR A 6,9
TRATAMIENTO
IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS CAUSAS SUBYACENTES Y
PREVENCIÓN DE LA RECURRENCIA DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA
- EVALUAR Y GESTIONAR LOS MOTIVOS DE LA FALTA DE ADHERENCIA A LA INSULINA
- CONSIDERAR REGÍMENES DE INSULINA ALTERNATIVOS.
- FACILITAR EL TRATAMIENTO O LOS SERVICIOS SOCIALES PARA PACIENTES CON

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS NO TRATADOS O MAL CONTROLADOS.
- REMITIR A LOS PACIENTES CON TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS O

ALCOHOL A PROGRAMAS DE TRATAMIENTO.
- TRATAR CAUSAS PRECIPITANTES: INFECCIÓN, ACCIDENTE CEREBROVASCULAR,

INFARTO DE MIOCARDIO O TRAUMA
TRANSICION DEL MANEJO
AGUDO
ADMINISTRACIÓN DE UNA INSULINA BASAL DE ACCIÓN PROLONGADA CON O SIN
INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA O CORTA AL MENOS DOS HORAS ANTES DE QUE SE
DETENGA LA INFUSIÓN DE INSULINA INTRAVENOSA.
INSULINA SUBCUTÁNEA BASADA EN EL PESO:
CALCULANDO DOSIS TOTAL DE 0.5-0.7 UNIDADES / KG / DÍA , ADMINISTRA 50% DE LA

DOSIS TOTAL COMO UNA INSULINA BASAL UNA VEZ AL DÍA Y DIVIDIENDO EL OTRO 50%
POR IGUAL ENTRE PRE DESAYUNO, ALMUERZO Y DOSIS DE INSULINA DE ACCIÓN
RÁPIDA ANTES DE LA CENA.
CRITERIOS DE RESOLUCION
COMPLICACIONES
RELACIONES AL MANEJO
EDEMA CEREBRAL
ANOMALIAS ELECTROLITICAS
- HIPOCALEMIA
- HIPERCALEMIA
- ACIDOSIS METABÓLICA HIPERCLORÉMICA SIN BRECHA ANIÓNICA
CARDIACAS, RESPIRATORIAS Y MUSCULARES

- INFARTO DE MIOCARDIO
- EDEMA PULMONAR EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA
SUBYACENTE -RABDOMIÓLISIS EN PACIENTES QUE PRESENTAN GRADOS DE
DESHIDRATACIÓN MÁS SEVEROS.
CETOACIDOSIS DIABETICA RECURRENTE

CD y Ehh

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CETOACIDOSIS

OLIVIA NAVA RODRIGUEZ

EXISTE UNA ELEVACIÓN DE HORMONAS CONTRARREGULADORAS:

• UNA TERCERA PARTE DE LOS CASOS PACIENTES

• LA INCIDENCIA EN GRAN BRETAÑA ES DE 3.6%

• 100 MILLONES DE PERSONAS EN EL MUNDO LA PADECEN

• INCIDENCIA ANUAL 4-8 EPISODIOS/1,000 PACIENTES/AÑO

• ES CAUSA DEL 20-30% DE LAS FORMAS DE PRESENTACIÓN

• LA TASA DE MORTALIDAD ES DEL MENOS DEL 5%

LIPOLISIS GLUCOGENOLISIS GLUCONEOGENESIS

> HIPERGLICEMIA < TFG DESHIDRATACION

> IONES PLASMATICOS < HCO3

SE ELIMINAN POR ORINA

Cartwright et alt , Toxigenic and Metabolic Causes of Ketosis and Ketoacidotic

- POBRE TURGENCIA DE PIEL

USE UNA SOLUCIÓN DE CLORURO DE SODIO AL 0.9%

ADA: 1000-1500 ML DE SOLUCIÓN SALINA NORMAL DURANTE LA

REINO UNIDO: 1000 ML DE SOLUCIÓN SALINA NORMAL DURANTE

• ADA: LOS PACIENTES CON UNA CONCENTRACIÓN DE SODIO

• REINO UNIDO: LA SOLUCIÓN SALINA NORMAL DEBE CONTINUARSE

• ADA: AGREGUE DEXTROSA AL 5% CUANDO LA

• REINO UNIDO: AGREGUE DEXTROSA AL 10%

• ADA: 20-30 MMOL (20-30 MEQ) DE POTASIO EN CADA LITRO

• REINO UNIDO: 40 MMOL (40 MEQ) EN CADA LITRO DE

LA INSULINA INTRAVENOSA NO DEBE INICIARSE HASTA DESPUÉS DEL

• ADA: ADMINISTRE INSULINA INTRAVENOSA A UNA DOSIS BASADA

• REINO UNIDO: ADMINISTRE INSULINA INTRAVENOSA REGULAR A

ADA: CUANDO LA GLUCOSA EN SANGRE ES <11 MMOL / L

REINO UNIDO: CONTINUAR CON LA DOSIS DE INSULINA BASAL

INSULINA BASAL , DOSIS DE 0.25 UNIDADES / KG.

- BOLO INICIAL: 0.3 UNIDADES / KG BOLO

SI LA BRECHA ANIÓNICA NO SE CIERRA DENTRO DE LAS 12

LA TERAPIA CON INSULINA DISMINUIRÁ EL FOSFATO, PERO LA

REINO UNIDO: NO RECOMIENDA EL REEMPLAZO DE FOSFATO DE RUTINA:

ADA: RECOMIENDA 20-30 MMOL DE FOSFATO EN PACIENTES CON :

REINO UNIDO: NO RECOMIENDA EL USO DE BICARBONATO EN NINGÚN

ADA :RECOMIENDA LA ADMINISTRACIÓN LENTA DE 100 MMOL (100 MEQ)

- EVALUAR Y GESTIONAR LOS MOTIVOS DE LA FALTA DE ADHERENCIA A LA INSULINA

- CONSIDERAR REGÍMENES DE INSULINA ALTERNATIVOS.

- FACILITAR EL TRATAMIENTO O LOS SERVICIOS SOCIALES PARA PACIENTES CON

- REMITIR A LOS PACIENTES CON TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS O

- TRATAR CAUSAS PRECIPITANTES: INFECCIÓN, ACCIDENTE CEREBROVASCULAR,

INSULINA SUBCUTÁNEA BASADA EN EL PESO:

CALCULANDO DOSIS TOTAL DE 0.5-0.7 UNIDADES / KG / DÍA , ADMINISTRA 50% DE LA

CARDIACAS, RESPIRATORIAS Y MUSCULARES

CETOACIDOSIS DIABETICA RECURRENTE

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