HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE DIABETICO

ALUMNO: SONIA MOROCHO TOVAR FECHA: 25/07/2021

NOMBRE YOLANDA TOVAR CI 0912284890

EDAD 55 TELEFONO 0990805380
SEXO FEMENINO ESCOLARIDAD UNIVERSIDAD
OCUPACION AMA DE CASA DIRECCION HORIZONTES DEL
GUERRERO

EDAD DE INICIO DE LA DIABETES 10 AÑOS

AÑOS DE ENFERMEDAD 45 AÑOS
MEDICINA QUE TOMA DM-2
METFORMINA 850 MG

MEDICINA QUE TOMA PARA HTA

VALSARTAN/HIDROCLOROTIAZIDA 350 MG
MEDICINA QUE TOMA PARA
LIPIDOS NO TOMA
OTRA MEDICINA NO TIENE

COMPLICACIONES DE LA DIABETES
AMPUTACION , CEGUERA, ACV - IAM – IRC
CUANTOS CONTROLES AL AÑO
(VISITAS AL MEDICO) CADA MES
MEDICO QUE LO ATIENDE GENERAL (X) DIABETOLOGO OTROS
ACTIVIDAD FISICA (minutos a la 1 VEZ AL DÌA SALE A CAMINAR
semana)
TABAQUISMO SI …….. UNIDADES ….
NO (X)

PRESION ARTERIAL 150/80

IMC (PESO /T2) 31.6

ELECTROCARDIOGRAMA INFORME: NO TIENE

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EXAMENES DE LABORATORIO

GLICEMIA AYUNO 135 MG/DL

HEMOGLOBINA GLICOCILADA 7,3

PERFIL LIPIDICO COLESTEROL TOTAL 165 MG/DL

LDL 130 MG/DL
HDL 30 MG/DL
TRIGLICERIDOS 200 MG/DL
CREATININA
0.65 ,G/DL
MICROALBUMINURIA Cociente microalbuminuria /creatinina
 microalbuminuria 24 h

NO TENEMOS
HEMOGRAMA NO TENEMOS

EX ORINA F-Q-S NO TENEMOS

EVALUACION RENAL CALCULAR AL FILTRACION GLOMERULAR

……………99,9……………….

EVALUACION FONDO DE OJO

OFTALMOLOGICA
 RETINOPATIA (NO PRESENTA)
 GLAUCOMA (NO PRESENTA)
 CATARATA (NO PRESENTA)

EVALUACION dolor quemante en los pies, dolor eléctrico, sensación de

NEUROPATIA toques eléctricos en los pies, sensación de piquetes en los
pies, adormecimiento de los pies, incremento de la
sensibilidad en los pies, sensación de dolor profundo

SI

NO .(X)

EVALUACION GRADO 0- 1-2-3-4-5

PIE DIABETICO 0
DISFUNCION
ERECTIL SI NO
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DIAGNOSTICOS

EVALUAR MEDIR DIAGNOSTICO

1. CONTROL Hemoglobina glicocilada  Mal control
METABOLICO Glicemia de ayuno  Buen
Glicemia postprandial control
 Normal
2. PESO DEL IMC (índice de masa corporal )  Sobrepeso
 Obesidad
PACIENTE

3. RIESGO
CARDIOVASCULA  Riesgo alto
R  Riesgo
CALCULAR RCV >= 32 % moderado
PRESION ARTERIAL 150/80  Riesgo bajo
COLESTEROL LDL 130  Hipertensión
arterial
 Dislipemia
 Tabaquismo
4. FUNCION RENAL Enfermedad
CALCULAR renal crónica
(KDIGO-2012)
FILTRACIÓN GLOMERULAR : Categorías
99,9 IFG(mlxmin/1,73
MICROALBUMINURIA + - m
G1 normal
>90
G2 Leve
60-90
G3a
moderada –
leve 45-60
G3b
moderada-
grave 30-44
G4 grave
15-29
Fallo renal
<15
5. COMPLICACIONE Ceguera ……NO  Retinopatía
S CRONICAS Disnea………NO…….  Cardiopatía
Angina de pecho -NO--- coronaria
Dolor en miembros inf,  ACV
………NO………  Neuropatías
Ulcera de pie ……………..  Pie diabético
……………………
NO……………………………………  Disfunción
eréctil
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TRATAMIENTO
Continuar con el tratamiento dado ya que la paciente se encuentra estable y no
se ve la necesidad de aumentar o cambiar medicamentos o dosis.
METFORMINA 850 MG se debe administrar después del almuerzo y merienda.
La paciente se siga ejercitando y que tenga una nutrición adecuada con bajas
cantidades de carbohidratos.
VALSARTAN 40 mg dos veces al día puede ser después del almuerzo y la
merienda.
Recomendación:
*La paciente debe estar midiendo sus niveles de glucosa cada día para saber si
se encuentra en las cantidades adecuadas.

EVOLUCION:
La paciente actualmente se encuentra en buen estado se debería mandar
hacer nuevos exámenes sobre la glucosa glicosilada, colesterol (LDL,
HDL y triglicéridos) para saber si aún se mantienen los valores igualmente la
creatinina por que hasta el momento no hay falla renal y así mantener el
bienestar de la paciente.