Asociación Argentina de Medicina Respiratoria

Sección Neumonología Clínica

Dr. Ernesto Prieto

Hospital Alemán

Algoritmo Diagnóstico del

Derrame Pleural
 Exudado: Criterios de Light
(2002)
• LDH pl/LDH s >0,6
• LDH pl >⅔ L.S. LDH s
• Colesterol > 60 mg/dl
• Colesterol > 43 mg/dl
• Col pl / Col s > 0,3
• Prot pl/Prot s > 0,5
• Alb s – alb pl ≤ 1,2 gr/dl
 Exudado: pedir:
• Físico-químico: LDH, proteínas, colesterol,
albúmina, glucosa

• Medir en suero LDH, proteínas totales, albúmina,

colesterol y glucosa

• pH: usar la máquina de medición de gases en

sangre y no el pHímetro

• Recuento celular diferencial

• Citología
 Derrame Pleural
Paraneumónico
T.K.Lim. Management pf parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in Pulmonary
Medicine 2001,7:193-197

M. Cohen, S.A. Sahn. Resolution of Pleural Effusions. Chest 2001; 119;5:1547-1562

G.J. Peek, S. Morcos, G. Cooper. The pleural cavity. BMJ 2000; 320: 1318-1321

O. Asencio de la Cruz, J. Blanco González et al. Tratamiento de los derrames pleurales

paraneumónicos. An Esp Pediatr 2001;54:272-282
T.K.Lim. Management of parapneumonic pleural effusion.
Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193-197
 Guía Orientativa
• Cuadro Clínico y radiológico
• pH
• Físico-químico
• Directo y Cultivo para Gérmenes Comunes
y Anaerobios
• Citología
 Derrame Paraneumónico no
Complicado
• pH > 7,20
• Glucosa > 60 mg/dl
• Tinción de Gram (-)
• Cultivos (-)
• LDH < 1000 UI/ml
• PMN entre 10.000 a 50.000/ml
• Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño
en Rx de decúbito lateral o por ecografía pleural
 Derrame Paraneumónico
Complicado
• pH < 7,20 (indica ↑ actividad bacteriana)
• Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ actividad
PMN)
• LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad
inflamatoria)
• PMN > 50.000/ml
 Empiema Pleural
• pH < 7,20 – 7,10
• Tinción de Gram (+)
• Presencia de pus
• Loculación
• LDH > 1.000 UI/ml
• Glucosa < 40 mg/dl
Colocación de Drenaje Quirúrgico

• Pus u olor pútrido

• Tinción de Gram (+)
• Cultivos (+)
• pH < 7,20
• Derrame pleural > ½ hemitórax
• Derrame loculado (por ecografía o TAC)
Derrame Pleural asociado a las
Enfermedades del Colágeno

AR
LES
Sarcoidosis
 Pleuresía Reumatoidea

• 5% (clínicamente significativo)
• Derrame pequeño a moderado, unilateral
• Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los
corticoides)
• LDH ↑
• Glucosa < 40 mg %
• pH < 7,20
 Lupus Eritematoso Sistémico

• Dolor torácico en el 45 % de los casos

• Incidencia: 16 al 37 %
• Más frecuente en sexo femenino
• Son pequeños y bilaterales
• Resuelven rápidamente con corticoides
• Dx: células LE, ANA pleural > 1,0
 Sarcoidosis
• Incidencia de derrame pleural: 0 – 5 %

• Se da sobre todo en los estadíos II y III

• Resuelven por lo general en 3 meses

• Dx: cuadro clínico y radiológico

 Derrame Pleural Maligno
S.A. Sahn. Malignant Pleural Effusions. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine
2001;22,6:607-615

G. Antunes, E. Neville. Management of malignant pleural effusions. Thorax 2000;55:981-

983

H.G.Colt. Thoracoscopy, Window to the Pleural Space. Chest 1999;116:1409-1415

R. Light. Pleural Effusion. N Engl J Med 2002, Vol 346;25: 1971-1977

 Causas más frecuentes:
• Cáncer de Pulmón: 40%

• Cáncer de Mama: 25%

• Cáncer de Ovario: 5%

• Cáncer Gástrico: 5%

• Linfoma: 10 %
 Punción Pleural Simple en
Derrames Neoplásicos
• Rendimiento diagnóstico:
70 %
• Sumando la Punción
Biopsia Pleural 80%,
prefiriéndose VATS
• Sospecha de Linfoma:
citometría de flujo
• Marcadores tumorales: -
(sensibilidad 50%)
• pH < 7,3 y Glucosa < 60
mg% son mal Pronóstico
 Amilasa Pleural
V. Villena, V. Pérez, F. Pozo. Amylase Levels in Pleural Effusions: Chest
2002;121:470-474

• Solicitarla ante sospecha de:

• Pancreatitis Aguda (4 al 20%)
• Pancreatitis Crónica
• Perforación Esofágica
• Amilasa pl / Amilasa s > 1,0
• Puede aumentar también en:
neumonía aguda
enfermedad maligna
embarazo ectópico complicado
hidronefrosis
cirrosis hepática
 Eosinofilia Pleural
• Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%)
- Hemotórax
- Neumotórax
• Enfermedades parasitarias: paragonimiasis
• Derrames malignos
• Infecciones micóticas: coccidoides, criptococcus, histoplasma
• Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina,
nitrofurantoína
• Derrame pleural por asbestosis
• Infarto pulmonar
• Churg Strauss
 Derrames Pleurales Hemáticos
• Cálculo: Hto pleural / Hto sérico

• Hto pl/Hto s < 0,1 no sospechoso

• Hto pl/Hto s 0,1 - 0,2%: CA, TEP, trauma
• Hto pl/Hto s > 0,5: Hemotórax
 Recuento Celular Diferencial
• Linfocitosis: 85 al 95 %
- TBC
- Linfoma
- Sarcoidosis
- Derrame Reumatoideo
- Sd. de Uñas Amarillas
- Quilotórax
- Carcinomatosis Pleural
(50%)
• Leucocitosis: procesos agudos
- Neumonía aguda
- TEP
 Derrame por Tuberculosis
• Incidencia: 4 al 23 %
• Linfocitosis: linfocitos pequeños
• Proteínas pleurales > 4 gr/dl
• Gucosa < 60 mg/dl
• Citología: > 5% de células mesoteliales sobre el total
• PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %)
• ADA > 40 UI (especificidad 99,6%)
• Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40
UI/ml
• BAAR (+) y Cultivos (+): 40%
Algorritmo Diagnóstico del
Derrame por TBC
 Quilotórax
• Color lechoso
• Triglicéridos > 110 mg/dl
• TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1
• Gold Standard: presencia de QM
• TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar
lipoproteínas
• Colesterol > 250 mg/dl =
Pseudoquilotórax