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ABORTO ESPONTÁNEO.

Dr. Ricardo San Martín T.


Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J.
Post Grado Depto Ginecología y Obstetricia.
Facultad de Medicina. Campus Oriente.
Universidad de Chile.
INTRODUCCION

• La reproducción humana: ”proceso ineficaz”

• Sólo el 57% de embarazos continúan luego de las 20


semanas de gestación

• De los fracasos, el 75% se produce antes de la


implantación y sólo se reconocen clínicamente el 25%
ABORTO ESPONTANEO
DEF INICION Y
CLASIFICACION

• Pérdida involuntaria del embarazo antes de que el


feto sea viable.

• Aborto precoz: ocurre antes de las 12 sm y


corresponde al 80%.

• Aborto tardío: ocurre después de las 12 sm.


ABORTO ESPONTANEO
DEF INICION Y
CLASIFICACION
• Según ecografía e histología es posible
subclasificar los abortos precoces en:
1. Huevos aberrantes o anembrionados
2. Muerte embriofetal precoz
• La mayoría de abortos precoces son embarazos
anembrionados o huevos aberrantes, en tanto la
mayoría de embarazos con feto ocurren en II trim.

Eiben B et al. Am J Hum Genet 1990; 47:656-663.


ABORTO ESPONTANEO
DEF INICION Y
CLASIFICACION
• La diferenciación entre estos dos tipos de aborto
es fundamental para precisar etiología y
pronóstico

• La falta de desarrollo de estructuras fetales define


un subgrupo de abortos genéticos, en tanto la
muerte embriofetal precoz es un fenómeno
multietiológico

Eiben B et al. Am J Hum Genet 1990; 47:656-663.


ABORTO ESPONTANEO
DEF INICION Y
CLASIFICACION
• Las mujeres que han abortado fetos normales
citogenéticamente necesitan estudio acusioso de
etiologías no genéticas de aborto

• La probabilidad de que abortos consecutivos sean


del mismo origen es del 70-85%.

Warburton D et al. Am J Hum Genet 1987;41:465-483.


RIESGO DE ABORTO
N° Abortos ocurridos Riesgo
sin otros hijos vivos de un aborto (%)
0
1 12.3
2 19.0
3 35.0
al menos 1 hijo vivo 47.0
0
1
2 12.3
3 23.7
Warburton d et al. Am J Hum 26.2
Genet 1964;16:1. 32.2
ABORTO ESPONTANEO
ETIOLOGIA
• Anomalías genéticas 50-60%
• Anomalías endocrinas 10-15%
• Cérvix incompetente 8-15%
• Implantación anormal de placenta 5-15%
• Separaciones corioamnioticas 5-10%
• Infecciones 3-5%
• Anomalías inmunológicas 3-5%
• Anomalías anatómicas uterinas 1-3%
• Causas desconocidas 3-5%

Arias F Pérdida precoz del embarazo Embarazo y parto de alto


ABORTO ESPONTANEO
ANOMALIAS GENETICAS
• Trisomías autosómicas 60%
• Monosomía X 25%
• Triploidías 15-20%
• Tetraploidías 3-6%
• Translocaciones 3-5%
• Inversiones

Eiben B et al. Am J Hum Genet 1990; 47:656-663.


ABORTO ESPONTANEO
ANOMALIAS GENETICAS
• Las anomalías cromosómicas se encuentran en un
80% de huevos aberrantes y en un 5-10% de los
abortos con muerte fetal precoz.

• En estos últimos casos predominan las trisomías


autosómicas y con menor frecuencia se ven
también las triploidías y monosomías X.

Eiben B et al. Am J Hum Genet 1990; 47:656-663.


ESPONTANEO ABORTO
ANOMALIAS ENDOCRINAS
• Deficiencia de progesterona

• Diabetes mellitus

• Alteraciones tiroideas

• Hiperandrogenismo

• Sd del ovario poliquístico

Tho PT et al. Fertil Steril 1979;32:389.


ABORTO ESPONTANEO
DEF ICIENCIA DE PROGESTERONA

• Es sobrediagnosticada y se sobreutiliza la
suplementación de progesterona

• La deficiencia de fase luteínica es más frecuente


en pacientes con abortos recurrentes que grupo
control

Balasch J et al. Hum Reprod 1986;1:145.


ABORTO ESPONTANEO
DEF ICIENCIA DE PROGESTERONA
• Diagnóstico requiere confirmación histológica de
endometrio fuera de fase por 2 ó más días de fase
secretora.

• En embarazo la unica forma de objetivar


insuficiencia lútea es valorando niveles
plasmáticos de sus hormonas

Hernandez Horta JL et al. Obstet Gynecol 1977;49:705-708.


ABORTO ESPONTANEO
DEF ICIENCIA DE PROGESTERONA

• Sin embargo la producción de progesterona por


cuerpo lúteo es pulsátil y tiene marcadas
fluctuaciones de niveles séricos.

• Diversos estudios han mostrado pobre correlación


entre nivel plasmático de progesterona y hallazgos
de biopsia endometrial

Filicori M et al. J Clin Invest 1984;73:1638


ABORTO ESPONTANEO
DEF ICIENCIA DE PROGESTERONA

• Además un factor confundente es el hecho de que


los huevos aberrantes cursan con niveles bajos de
progesterona

• En estos casos la baja concentración de


progesterona es el resultado de un aborto y no su
causa

Yuen BH et al. Obstet Gynecol 1981;57:207-214.


ABORTO ESPONTANEO
DEF ICIENCIA DE PROGESTERONA

• Se ha sugerido que la medición de 17 OH


progesterona podría ser un mejor marcador que la
progesterona.

• Esta permitió diferenciar las pacientes que


abortaron de las que no lo hicieron en embarazos
obtenidos con agentes inductores de la ovulación

Check JH et al. Int J Fertil 1990;35:112-115.


ABORTO ESPONTANEO
DEF ICIENCIA DE PROGESTERONA
• Progesterona provoca escasos efectos adversos en
la madre y diversos estudios han demostrado
ausencia de efectos teratogénicos

• Por estas razones se utiliza con frecuencia sin


intentar demostrar niveles séricos disminuidos

Balasch J et al.Hum Reprod 1986;1:145.


ABORTO ESPONTANEO
DEF ICIENCIA DE PROGESTERONA
• Suplementación con progesterona. Indicaciones:
Amenaza de aborto en
• 1. Postinducción de ovulación
• 2. Nivel sérico < 30 ng/ml en tres tomas
• 3. Aborto recurrente luego de haber descartado
otras etiologías

Check JH et al. Int J Fertil 1990;35:112-115.


ABORTO ESPONTANEO
DIABETES MELLITUS
• Las diabéticas con niveles elevados de glicemia y
Hb glicosilada en periodo periconcepcional y I
trim tienen riesgo 3-4 veces mayor de aborto
espontaneo.

• En tanto las con buen control metabólico tienen


riesgo similar a controles

Mills JL et al. N Engl J Med 1988;319:1617-1623.


ABORTO ESPONTANEO
HIPERANDROGENISMO
• Caracterizado por hirsurismo y niveles elevados
de testosterona y DHEAS
• El exceso de andrógenos causa disfunción del
cuerpo lúteo

• Badarau L et al. Rev Fr Gynecol Obstet 1972;67:685-697


ABORTO ESPONTANEO
SD DEL OVARIO POLIQUISTICO
• Parece ser que los niveles elevados de LH tienen
efecto nocivo sobre cuerpo lúteo

• La supresión hipofisiaria con agonistas liberadores


de gonadotrofinas seguida de administración de
hCG ha demostrado ser útil

• 20-21
ABORTO ESPONTANEO
INFECCION
• Suelen ser ascendentes y están facilitadas
por defecto cervical que facilita invación
uterina por flora vaginal
• Asociado a mecanismos del parto prematuro
y RPM
• Bacterias aisladas son mezcla de aerobios y
anaerobios con predominio de E. Coli y
estreptococo del grupo B
ABORTO ESPONTANEO
INFECCION
• También se ha demostrado el rol etiológico
de Mycoplasma hominis, Ureaplasma
urealiticum y Clamidia trachomatis.
• Infecciones hematógenas por varicela,
rubeola, parvovirus, listeria, toxoplasma,
citomegalovirus y treponema tienen
también rol etiológico estudiado.
ABORTO ESPONTANEO
ANOMALIAS ANATOMICAS UTERINAS

• Sinequias uterinas

• Anomalías mullerianas

• Exposición intrauterina a DES

• Cérvix incompetente
ANOMALIAS ANATOMICAS UTERINAS
Sinequias Uterinas
• Su asociación con aborto precoz es bien conocida
desde trabajo original de Asherman en 1947
• Generalmente causadas por infección intrauterina
combinada con traumatismo quirúrgico.
• Diagnóstico por histeroscopía
• Tratamiento disminuye sustancialmente tasa de
abortos
• 25
ANOMALIAS ANATOMICAS UTERINAS.
Anomalías Mullerianas.
• Utero tabicado, bicorne, doble, unicorne

• Causan aborto por mecanismo isquemico cuando


implantación ocurre en tabique el cual es
hipovascular

• Además se asocian a cérvix incompetente por lo


que se ha sugerido hacer cerclaje cervical
profiláctico a todas las embarazadas con
anomalías uterinas congénitas.
ANOMALIAS ANATOMICAS UTERINAS
Exposición Intrauterina A DES
• 70% de estas mujeres tienen útero hipoplásico
en forma de T y elevada frecuencia de abortos
tardíos y parto prematuro

• Frecuente asociación con cérvix incompetente


por lo que se recomienda cerclaje cervical
profiláctico.
ANOMALIAS ANATOMICAS UTERINAS
Incompetencia Cervical

• Causa pérdida de embarazos en II trim

• Origen congénito, asociado a MF


mullerianas y DES, o adquirido asociado a
traumatismo cervical.
INCOMPETENCIA CERVICAL
DIAGNOSTICO
• Pérdidas recurrentes en II trimestre.

• Dilatación cervical indolora y aumento del


volumen de flujo vaginal.

• Invaginación de membranas a canal cervical o


diametro OCI >23 mm con a ultrasonografía.

• Cérvix elástico en mujer no gestante que permite


paso de dilatador Hègar n° 8.

• 28
INCOMPETENCIA CERVICAL
TRATAMIENTO
• Cerclaje cervical entre las 12 y 16 semanas
• Técnica de Shirodcar
• Técnica de McDonald
• Cerclaje profiláctico vs de emergencia
• Complicaciones: corioamnionitis Y RPM
• Uso de antibioticoterapia
• 29
ABORTO ESPONTANEO
SEPARACIONES CORIOAMNIOTICAS
• Separación entre amnios y corion o entre corion y
decidua (hematoma subcoriónico).
• Generalmente en lado opuesto a placenta.
• Etiología desconocida.
• Tamaño de hematoma en US principal factor
pronóstico.
• 50-60% continúan gestación normal.
ABORTO ESPONTANEO
PLACENTACION DEFECTUOSA

• Por insuficiente invación trofoblástica de


arterias uterinas.

• Asociado con preeclampsia, RCIU , parto


prematuro y muerte fetal precoz.

• Mala evolución.
ABORTO ESPONTANEO
ALTERACIONES INMUNOLOGICAS

• Sd de anticuerpo antifosfolípido: grupo


mejor definido de abortos inmunológicos
• Anticuerpos antinucleares: asociado a
enfermedades del mesénquima
• Aloanticuerpos: postula el rechazo
inmunológico del feto por existencia de Ac
halotípicos en membranas ovulares
ALTERACIONES INMUNOLOGICAS
SD DE ANTICUERPO ANTIFOSFOLIPIDO

• Ac antifosfolípidos estan presentes en el 3-


5% de mujeres con pérdidas gestacionales
repetidas

• La frecuencia de aborto repetido o muerte


fetal en pacientes no tratadas supera el 90%

• 34
ALTERACIONES INMUNOLOGICAS
SD DE ANTICUERPO ANTIFOSFOLIPIDO

• Anticuerpos antifosfolípidos
1. Anticoagulante lúpico (ACL)
2. Ac anticardiolipina (AAC)
3. Ac del falso positivo para Lúes (BFP-ST)
4. Ac antifosfatidilserina
5. Ac antifosfatidiletanolamina
6. Ac antifosfatidilinositol
ALTERACIONES INMUNOLOGICAS
SD DE ANTICUERPO ANTIFOSFOLIPIDO
• La presencia de Ac antifosfolípido
se han asociado con:
1. Pérdidas recurrentes del embarazo
2. Preeclampsia (aparición precoz)
3. RCIU
4. Corea gravídico
5. Trombosis arterial y venosa
6. TIA
7. Migrañas
ALTERACIONES INMUNOLOGICAS
SD DE ANTICUERPO ANTIFOSFOLIPIDO
• La muerte fetal ocurre habitualmente entre
las 14 y 18 semanas causada por trombosis
masiva de vasos placentarios
• Placenta pequeña e hipoplásica
• 28% tienen trombosis de otros territorios
• Riesgo de insuficiencia respiratoria y
colapso cardiovascular postparto.
ALTERACIONES INMUNOLOGICAS
SD DE ANTICUERPO ANTIFOSFOLIPIDO

• El mecanismo de trombosis placentaria y


sistémica no esta dilucidado claramente

• Se teoriza que el Ac antifosfolípido interacciona


con el endotelio vascular inhibiendo la síntesis de
prostaciclina facilitando vasoconstricción y
agregación plaquetaria

• 38
ABORTO ESPONTANEO
CLINICA Y TRATAMIENTO.

• Siempre se debe sospechar la presencia de


embarazo no reconocido en toda mujer en
edad fértil con sangrado uterino anormal o
dolor
ABORTO ESPONTANEO
CLINICA Y TRATAMIENTO.
• Según sea la presentación clínica el aborto
espontáneo se clasifica en:
• Amenaza de aborto
• Aborto inevitable
• Aborto incompleto
• Aborto completo
• Aborto retenido
• Aborto séptico
CLINICA Y TRATAMIENTO
AMENAZA DE ABORTO
• Sangrado uterino con posibles contracciones
uterinas de leve intensidad
• OCI cerrado, cérvix blando y tamaño uterino
acorde con EG
• Conducta expectante. Confirmar embarazo
intrauterino por ex físico y US
• Descartar embarazo ectópico
• 50% continúa evolución
CLINICA Y TRATAMIENTO
ABORTO INEVITABLE
• Sangrado uterino y contracciones uterinas
• OCI permeable >8mm
• Tamaño uterino acorde con EG
• Conducta expectante
• Reposo
• Manejo del dolor
CLINICA Y TRATAMIENTO
ABORTO INCOMPLETO
• Sangrado uterino y contracciones
• Eliminación de tejido trofoblástico o
embrionario
• OCI abierto y tamaño uterino más pequeño
de lo esperado para la EG
• Conducta activa. Vaciamiento uterino
CLINICA Y TRATAMIENTO
ABORTO COMPLETO
• Historia de sangrado y contracciones uterinas, que
han disminuido o cesado
• Eliminación de tejido embrionario
• OCI abierto y tamaño uterino menor al esperado
para EG
• Manejo conservador si fase endometrial es < 10-
12 mm en ausencia de metrorragia
• Succión y curetaje
CLINICA Y TRATAMIENTO
ABORTO RETENIDO
• Definición: Embrión o feto muerto y retenido en
cavidad uterina.
• Pérdida de síntomas de embarazo
• OCI cerrado y tamaño uterino mas pequeño de lo
esperado para la EG
• Conducta activa. Dilatación cervical y
vaciamiento uterino
BIBLIOGRAFÍA.

• Wilcox AJ et al: Incidence of early loss of pregnancy. N Engl J Med


1988; 319: 189-194.
• Miller JF et al. Fetal loss after implantation: a prospective study.
Lancet. 1980; 2:554.
• Eiben B et al. Am J Hum Genet 1990; 47:656-663.
• Warburton D et al. Am J Hum Genet. 1987; 41:465-483.
• Arias F. Pérdida precoz del embarazo. Embarazo y parto de alto riesgo.
2a ed. 1995; 55-68.
• Balasch J et al. Hum Reprod. 1986; 1:145.